POLA JASNE NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

POLA JASNE NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Załącznik

do uchwały Nr XLVII/305/2013 Rady Miejskiej w Wołowie z dnia 26 czerwca 2013 r.

D-2

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

1. dzień – miesiąc - rok

na ____-____-________

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j.; Dz.

U. z 2012 r., poz. 391, z późn. zm.)

Składający: Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku.

Termin składania: Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r., albo w ciągu 14 dni od rozpoczęcia wytwarzania odpadów komunalnych lub w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.

Miejsce składania: Urząd Miejski w Wołowie, Rynek-Ratusz, 56-100 Wołów.

Sposób składania: W Punkcie Obsługi Interesanta lub pocztą na wyżej wskazany adres.

A. ORGAN, DO KTÓREGO NALEŻY ZŁOŻYĆ DEKLARACJĘ Burmistrz Gminy Wołów

Rynek-Ratusz 56-100 Wołów

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

2. Cel złożenia deklaracji (należy przekreślić właściwy kwadrat)

 złożenie deklaracji  korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ___-___-______)

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

3. Rodzaj podmiotu (należy przekreślić właściwy kwadrat)

 Właściciel nieruchomości  Współwłaściciel  Najemca, dzierżawca

 Użytkownik wieczysty  Zarządca nieruchomości wspólnej  Inny

D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna

4. Nazwisko 5. Pierwsze imię, drugie imię 6. PESEL

7. Nr telefonu - nieobowiązkowo 8. E-mail - nieobowiązkowo

9. Kraj: 10. Województwo: 11. Powiat:

12. Gmina: 13. Miejscowość: 14. Kod pocztowy:

15. Ulica: 16. Nr domu / Nr lokalu

D.2. Pozostałe podmioty

17. Nazwisko/a i imię/ona wspólników / Nazwa pełna/ 18. Nazwa skrócona

19. NIP 20. Nr KRS 21. Klasa PKD

22. Nr telefonu - nieobowiązkowo 23. E-mail - nieobowiązkowo

24. Kraj: 25. Województwo: 26. Powiat:

27. Gmina: 28. Miejscowość: 29. Kod pocztowy:

30. Ulica: 31. Nr domu / Nr lokalu

Osoby upoważnione do reprezentowania¹⁾, podstawa umocowania²⁾ i sposób reprezentacji³⁾: 32.

33.

34.

35.

36.

D.3. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż w części D.1. lub D.2.):

37. Kraj: 38. Województwo: 39. Powiat:

40. Gmina: 41. Miejscowość: 42. Kod pocztowy:

43. Ulica: 44. Nr domu / Nr lokalu

D.4. Adres nieruchomości, na której powstają odpady

45. Kraj: 46. Województwo: 47. Powiat:

48. Gmina: 49. Miejscowość: 50. Kod pocztowy:

51. Ulica: 52. Nr domu / Nr lokalu

1

) Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej.

2

) Należy wpisać podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnika ogólnego lub szczegółowego, pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł).

3

) Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie czy łącznie.

E. OŚWIADCZENIA

E.1. Oświadczam, że odpady z nieruchomości wymienionej w części D.4. zbierane będą w sposób:

53. Sposób zbierania (należy przekreślić właściwy kwadrat)

 ^selektywny  ^zmieszany

E.2. Oświadczam, że prowadzę na nieruchomości wymienionej w części D.4. następujący rodzaj działalności:

54. Opis rodzaju działalności:

...

...

...

E.3. Oświadczam, że na dzień złożenia deklaracji, ŚREDNIA ILOŚĆ ODPADÓW wytworzonych w ramach działalności prowadzonej na nieruchomości wymienionej w części E.2. WYNOSI:

Wskaźnik dla prowadzonej działalności

należy wybrać odpowiedni wariant

Wartość wskaźnika

Średnia ilość wytworzonych odpadów

miesięcznie

⁴⁾

[m

³

]

Obliczona

⁵⁾

ilość odpadów miesięcznie [m

³

]

b*c=d lub c=d ⁶⁾

a b

c

d

Liczba pracowników i uczniów szkół – liczba osób _55. 0,025 ^56.

Liczba pracowników i dzieci w przedszkolach i żłobkach –

liczba osób ^57. 0,03 ^58.

Powierzchnia całkowita lokali handlowych do 100 m² - na każde 10 m² powierzchni.

Wartość wskaźnika określa się w wysokości od 1 do 10

59. 0,1

60.

Powierzchnia całkowita lokali handlowych od 101 do 200 m² na każde 10 m² powierzchni.

Wartość wskaźnika określa się w wysokości od 11 do 20 61.

0,12 ^62.

Powierzchnia całkowita dużych (powyżej 200 m²) lokali handlowych, dyskontów, marketów, hurtowni itp. na każde 10 m².

Wartość wskaźnika określa się w wysokości od 21 wzwyż 63.

0,3

64.

Liczba pracowników punktów handlowych poza lokalem

(np. kiosk lub pawilon) o powierzchni do 20 m^{2 65.} 0,20 ^66.

Liczba miejsc konsumpcyjnych w lokalach

gastronomicznych - przedział od 6 do 40 miejsc ^67. 0,065 ^68.

Liczba miejsc konsumpcyjnych w lokalach

gastronomicznych - przedział powyżej 40 miejsc ^69. 0,06 ^70.

Punkty szybkiej konsumpcji – liczba miejsc

konsumpcyjnych do 5

-

_0,15 71.

Podmioty gospodarcze, biura i instytucje (przedział do 5

pracowników)

-

0,17 ^72.

Liczba pracowników podmiotów gospodarczych, biur

i instytucji (przedział powyżej 5 pracowników) ^73. 0,08 ^74.

Liczba łóżek i pracowników w hotelach, pensjonatach,

domach opieki, domach dziecka, szpitalach ^75. 0,1 ^76.

Przychodnie i gabinety lekarskie (przedział do 5

pracowników)

-

0,5 ^77.

Liczba pracowników w przychodniach i gabinetach

lekarskich (przedział powyżej 5 pracowników) ^78. 0,1 ^79.

Liczba osadzonych i pracowników w zakładzie karnym 80. 0,07 81.

Związki wyznaniowe, parafie, kościoły

-

0,5 82.

Liczba działek w ogródkach działkowych w okresie od 1

marca do 31 października ^83. 0,015 ^84.

4

) Zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Wołów, Uchwała Rady Miejskiej w Wołowie Nr XLVII/302/2013 z dnia 26.06.2013 r.

5

) Obliczenia należy wykonć z dokładnością do 2 miejsc po przecinku.

6

) c=d w przypadku wskaźnika dla punktów szybkiej konsumpcji, podmiotów gospodarczych i instytucji oraz przychodni i gabinetów lekarskich zatrudniających do 5 pracowników, związków wyznaniowych, parafii i kościołów, targowiska, cmentarzy.

Liczba działek w ogródkach działkowych w okresie od 1

listopada do końca lutego ^85. 0,002 ^86.

Liczba garaży _87. 0,03 ^88.

Targowisko miejskie w Wołowie

-

^50,00 89.

Cmentarze parafialne o powierzchni do 1,5 ha

-

^1,65 90.

Cmentarze parafialne o powierzchni od 1,5 do 3,0 ha

-

^2,2 91.

Cmentarze parafialne o powierzchni powyżej 3,0 ha

-

^3,3 92.

Cmentarz komunalny

-

^14,00 93.

SUMA

94.

E.4. Oświadczam, że OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI obliczona z uwzględnieniem poniższej liczby pojemników na nieruchomości wymienionej w części D.4. WYNIESIE:

Należy wybrać odpowiedni wariant.

POJEMNIKI należy wybrać

odpowiedni wariant, można wybrać łącznie pojemniki

o różnych pojemnościach

Pojemność pojemników

wyrażona w m³

Ilość odpadów miesięcznie

obliczona w części E.3.⁷⁾

[m³]

Liczba pojemników ⁸⁾

miesięcznie c / b = d

[szt.]

Stawka opłaty za jeden pojemnik

przy selektywnym

sposobie zbierania ⁹⁾

[zł]

Stawka opłaty za jeden pojemnik

przy zmieszanym

sposobie zbierania ¹⁰⁾

[zł]

Stawka opłaty za podstawienie

pojemnika ¹¹⁾ [zł]

Wysokość miesięcznej

opłaty [zł]

(d*e)+g=h lub (d*f)+g=h

a b c d e f g h

Odpady komunalne

Pojemnik 110 l 0,11 95. 96. 97.

Pojemnik 120 l 0,12 98. 99. 100.

Pojemnik 1100 l 1,1 101. 102. 103.

Pojemnik KP-5 5 104. 105. 106.

Pojemnik KP-7 7 107. 108. 109.

Dodatkowe odpady wytworzone w wyniku prowadzonej działalności

Pojemnik 110 l 0,11 ^{110. 111. 112.}

Pojemnik 120 l 0,12 ^{113. 114. 115.}

Pojemnik 1100 l 1,1 ^{116. 117. 118.}

Pojemnik KP-5 5 ^{119. 120. 121.}

Pojemnik KP-7 7 122. 123. 124.

SUMA

^{12) 125.}

Wysokość kwartalnej opłaty [SUMA h z pozycji 125 pomnożona przez 3]

^126.

7

) Należy przepisać wartość obliczoną w pozycji 94 w części E.3.

8

) Obliczenia należy wykonać z dokładnością do 2 miejsc po przecinku.

9

) Stawka opłaty przy selektywnym sposobie zbierania według Uchwały Rady Miejskiej w Wołowie Nr XLVII/303/2013 z dnia 26.06.2013 r.

1

0) Stawka opłaty przy zmieszanym sposobie zbierania według Uchwały Rady Miejskiej w Wołowie Nr XLVII/303/2013 z dnia 26.06.2013 r.

1

1) Dotyczy pojemników stanowiących własność przedsiębiorcy. Stawka opłaty za wybrany rodzaj pojemnika według Uchwały Rady Miejskiej w Wołowie Nr XXXVII/240/2012 z dnia 18.12.2012 r.

1

2) Uzyskaną kwotę zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych.

E.5. Podpis osoby wypełniającej deklarację

127. Imię 128. Nazwisko

129. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok)

___-___-______

130. Podpis (pieczątka) osoby składającej deklarację

POUCZENIE

W przypadku niewpłacenia kwoty z pozycji 126 w terminie lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r.

o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j.; Dz. U. z 2012 r., poz. 1015, z późn. zm.).

Zgodnie z art. 6o ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub uzasadnionych wątpliwościach co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

Opłatę należy uiścić na rachunek bankowy nr 37 1020 5226 0000 6102 0429 1613, Bank PKO B.P. o/Wołów w terminie: do 15 lutego br. za I kwartał, do 15 maja br. za II kwartał, do 15 sierpnia br. za III kwartał oraz do 15 listopada br. za IV kwartał, w tytule wpłaty podając adres nieruchomości z części D.4., na której powstają odpady.

F. ADNOTACJE URZĘDU

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...