WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W MYSZKOWIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

(1)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W MYSZKOWIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

Proszę o wypełnienie karty literami drukowanymi Proszę o przyjęcie dziecka:

I Wybór - do Przedszkola Nr…… ul. ………..

II Wybór - do Przedszkola Nr…… ul. ………..

III Wybór - do Przedszkola Nr…… ul. ………..

I. DANE DZIECKA:

Pesel

Nazwisko Imię / imiona

pierwsze………..

drugie ……….

Data urodzenia Miejsce urodzenia

Adres zamieszkania dziecka Adres zameldowania dziecka Miejscowość

Ulica Nr domu

II. CZAS POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU

Uwaga ! Od godz. 8.00 do godz. 13.00 to czas bezpłatny

Deklaruję, że dziecko będzie korzystało z usług przedszkola od dnia 1 września 2014r.

w następujących godzinach:

od godz. ……… do godz. …………., tj. ……… (ogółem liczba godz.)

Dziecko będzie korzystać z 2 posiłków: śniadania, obiadu,

III. DANE OSOBOWE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH

matka/opiekun prawny ojciec/opiekun prawny Nazwisko

Imię

Seria i numer dowodu osobistego

Adres zamieszkania:

 miejscowość

 ulica

Telefon kontaktowy

IV. Rodzina pełna, rodzina niepełna, rodzina zastępcza

( proszę podkreślić właściwą odpowiedź)

(2)

V. KRYTERIA USTAWOWE PRZYJĘCIA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO ( proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE )

Kryteria podstawowe

Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością.

TAK NIE

Dziecko matki/ ojca/ obojga rodziców, wobec którego orzeczono niepełnosprawność.

TAK NIE

Dziecko, którego rodzeństwo posiada niepełnosprawność.

TAK NIE

Dziecko z rodziny wielodzietnej.

TAK NIE

Dziecko osoby ( matki lub ojca) samotnie wychowującej.

TAK NIE

Dziecko objęte pieczą zastępczą.

TAK NIE

Kryteria dodatkowe

Dziecko, kontynuujące edukację w przedszkolu.

TAK NIE

Dziecko zamieszkałe w obwodzie szkoły podstawowej.

TAK NIE

Dziecko obojga rodziców pracujących zawodowo.

TAK NIE

Dziecko czteroletnie.

TAK NIE

Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do przedszkola.

TAK NIE VI. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI DEKLARACJI I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r.

Nr 101 poz. 926 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji. Administratorem danych jest dyrektor przedszkola jest dyrektor do którego dziecko uczęszcza Mam świadomość przysługującego prawa wglądu do treści danych oraz do ich poprawiania lub usunięcia.

Dane podaję dobrowolnie.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji.

Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

……….. ……….

/ podpis matki/ opiekuna prawnego/ / podpis ojca/ opiekuna prawnego/

UWAGA!

DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE KRYTERIÓW ZAWARTYCH W PUNKCIE V. - ODPOWIEDNIO W POSTACI.

 w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/ opiekunów prawnych dziecka,

 oryginał do wglądu dyrektora.

 wypełnionych oświadczeń (załączniki do niniejszego wniosku)

VII. DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ

Komisja Kwalifikacyjnej na posiedzeniu dnia ……… 2014r.

zakwalifikowała / nie zakwalifikowała w/w dziecko do oddziału przedszkolnego na …… godz. pobytu w przedszkolu i ... posiłki dziennie od dnia 1września 2014r.

Podpisy członków Komisji:

1. Przewodniczący: ………

2. Członek: ……….

(3)

OŚWIADCZENIE

O ZAMIESZKANIU NA OBSZARZE GMINY MYSZKÓW

Ja, ……….

/ imię i nazwisko matki/ opiekunki prawnej /

Ja, ……….

/ imię i nazwisko ojca/ opiekuna prawnego /

adres zamieszkania ……….

………..

dobrowolnie oświadczam/y, ze zamieszkuję/my na obszarze Gminy Myszków.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……….. ……….

OŚWIADCZENIE

WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA

Ja, ……….

/ imię i nazwisko matki/ opiekunki prawnej /

Ja, ……….

/ imię i nazwisko ojca/ opiekuna prawnego /

Oświadczam, iż dziecko ……….

zgłoszone do przedszkola na rok szkolny 2014/2015 jest członkiem rodziny wielodzietnej ^*, wraz z dzieckiem rodzina liczy ………. członków ( w tym: ………….. dzieci).

……….. ……….

* Rodzina wielodzietna: rodzina wychowująca troje i więcej dzieci

OŚWIADCZENIE

O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA

Imię i nazwisko rodzica/ prawnego opiekuna ………..

……… ………..……….

Adres zamieszkania rodzica/ prawnego opiekuna ………

………

Dobrowolnie oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko:………. ………

……….

i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/ matka dziecka.

……….. ……….

(4)

/ podpis matki/ opiekuna prawnego/ / podpis ojca/ opiekuna prawnego /

OŚWIADCZENIE

O ZATRUDNIENIU MATKI

Imię i nazwisko matki/ prawnego opiekuna ………

Adres zamieszkania matki/ prawnego opiekuna ………..

……….

Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona:

……….

/ nazwa i adres zakładu pracy/

……….

i pracuję od godz. ………. do godz. ……… .

Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby - danych u mojego pracodawcy.

………..

/ podpis matki/ opiekuna prawnego/

OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU OJCA

Imię i nazwisko ojca/ prawnego opiekuna ………

Adres zamieszkania ojca / prawnego opiekuna ………..

……….

Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona:

……….

/ nazwa i adres zakładu pracy/

……….

i pracuję od godz. ………. do godz. ……… .

Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby - danych u mojego pracodawcy.

……….

/ podpis ojca/ opiekuna prawnego/

Myszków, ………2014r.

(5)