Dyrektor Szkoły Podstawowej w Górze Puławskiej

(1)

Dyrektor

Szkoły Podstawowej w Górze Puławskiej

Wniosek

o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej

Szkoły Podstawowej im. 2 DP 1 Armii Wojska Polskiego w Górze Puławskiej na rok szkolny 2017/2018

Proszę o przyjęcie...ur...

( imiona i nazwisko kandydata ) ( data urodzenia )

w ... nr PESEL

do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej w Górze Puławskiej.

Adres zamieszkania rodziców i kandydata ¹:

Miejscowość………..

Kod pocztowy……… ul……… nr domu ……. nr mieszkania………...

I. Dane rodziców / opiekunów prawnych dziecka Dane matki/opiekunki prawnej:

...

( imię i nazwisko, adres poczty elektronicznej, numer telefonu kontaktowego)

...

Dane ojca/opiekuna prawnego:

. ...

( imię i nazwisko, adres poczty elektronicznej, numer telefonu kontaktowego)

...

1Zgodnie z art.25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

(2)

II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych²

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych³

1. Pierwszy wybór

………..

2. Drugi wybór

………..

3. Trzeci wybór

………

III. Informacja o spełnianiu kryteriów

Lp .

Kryterium

Liczba punktów

TAK/NIE Adnotacje komisji rekrutacyjnej

1. Kandydat uczęszczał do przedszkola w

obwodzie szkoły( załącznik nr 1) 5

2.

Rodzeństwo kandydata uczęszcza do danej szkoły i będzie uczęszczać w roku, którego dotyczy postępowanie rekrutacyjne

( załącznik nr 2)

4

3.

Rodzic/e, opiekunowie prawni są zatrudnieni lub prowadzą działalność gospodarczą lub prowadzą gospodarstwo rolne na terenie Gminy Puławy

( załącznik nr 3)

3

Łączna liczba punktów

Do wniosku dołączam oświadczenia potwierdzające spełnianie/niespełnianie wymienionych kryteriów oraz oświadczenie osób wykonujących władzę rodzicielską, pieczę zastępczą nad małoletnim lub sprawujących opiekę( załącznik nr 4).

Pouczenie

2Zgodnie z art. 20za. 1. Ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół.

3Zgodnie z art. 20 t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych.

(3)

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r.

o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).

2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek został złożony.

Oświadczenia wnioskodawcy

1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.⁴

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z

przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

……… …..………..

Data Czytelne podpisy obojga rodziców/ prawnych opiekunów kandydata

4Zgodnie z art. 233 par 1. Kodeksu Karnego- kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

(4)

DODATKOWE INFORMACJE ZBIERANE PRZEZ SZKOŁĘ

I. Podejmowanie decyzji w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia dziecka.

Oświadczam, że upoważniam/ nie upoważniam ( niepotrzebne skreślić) Szkołę do podejmowania decyzji w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia mojego dziecka.

………

data i czytelny podpis rodziców/ prawnych opiekunów

II. Kontrola czystości głowy dziecka

Oświadczam, że wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody ( niepotrzebne skreślić) na kontrolę czystości głowy mojego dziecka.

………..

III. Publikacji fotografii

Oświadczam, że wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody ( niepotrzebne skreślić) na publikowanie fotografii i informacji z życia ucznia na stronach internetowych placówki zawierających wizerunek lub imię i nazwisko mojego dziecka oraz publikacji w mediach, a także w ramach przekazywania informacji o pracy

dydaktyczno- wychowawczej.

………..

IV. Inne informacje o uczniu

Oświadczam, że odległość z domu do szkoły wynosi ……….km - uczeń będzie/ nie będzie (niepotrzebne skreślić) korzystał z dowożenia.

- uczeń będzie/ nie będzie (niepotrzebne skreślić) korzystał z obiadów w szkole.

- uczeń będzie/ nie będzie (niepotrzebne skreślić) korzystał ze świetlicy szkolnej.

………..

Oświadczenie

Proszę o zorganizowanie lekcji religii dla mojego dziecka ……….

Przez cały czas trwania nauki w szkole podstawowej TAK/ NIE

*niepotrzebne skreślić

………..

Szkołą rejonową dziecka jest...

...

( numer szkoły podstawowej i adres)

(5)

Dziecko odbyło wymagane przygotowanie przedszkolne w ………...

………...

Przyjmuję do wiadomości, że niezgłoszenie się dziecka w terminie 2 tygodni od rozpoczęcia roku szkolnego i nieusprawiedliwienie ww. terminie przyczyny nieobecności spowoduje skreślenie z listy przyjętych do placówki dzieci na dany rok szkolny.

………..

Oświadczenia rodzica składającego wniosek

Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

Góra Puławska, dn……….. ……… ………

Czytelny podpis matki/ opiekunki czytelny podpis ojca/ opiekuna

(6)

(7)

(8)

(9)