Kardiomiopatia przerostowa – co nowego w 2014 r.?
Hypertrophic cardiomyopathy
dr n. med. Anna Kaczyńska
Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Chorób Wewnętrznych i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
KARDIOMIOPATIA PRZEROSTOWA
Od opublikowania przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC), wspólnie z American College of Cardiology, poprzednich zaleceń dotyczących kardio- miopatii przerostowej minęła ponad dekada [1]. Doku- ment z 2003 r. sformułowany jest jako podsumowanie dotychczasowej wiedzy o kardiomiopatii i sposobach jej leczenia, ale wiedzy tej nie systematyzuje w formie sto- sowanych obecnie wytycznych opartych na dowodach naukowych. W 2011 r. połączone American College of Cardiology Foundation (ACCF) i American Heart Asso- ciation (AHA) ogłosiły swoje wytyczne [2]. Odpowiedzią na nie jest nowy dokument ESC [3].
Na wstępie pojawia się definicja kardiomiopatii przero- stowej. Zgodnie z obecnie stosowanym podziałem kar- diomiopatii zaleca się podejście fenotypowe, to znaczy, że o kardiomiopatii przerostowej mówi się, gdy występuje zwiększona grubość ściany lewej komory serca, niewyni- kająca tylko z jej nieprawidłowego obciążenia. Odstąpio- no od podkreślanego wcześniej stwierdzenia, że często występuje asymetria przerostu. W wytycznych amery- kańskich dodano zaś, że przed rozpoznaniem kardiomio- patii przerostowej należy wykluczyć choroby serca bądź inne choroby układowe, które mogłyby spowodować wy- żej opisaną przebudowę serca.
Właśnie tej kwestii dotyczy najmniej czytelna część ostatnich wytycznych.
Według ESC do rozpoznania wystarczy stwierdzenie fenotypowych cech kardiomiopatii przerostowej. Sama kardiomiopatia przerostowa może mieć natomiast bar- dzo różną etiologię. Do rozdziału dokumentu zatytuło- wanego Etiologia załączone są rycina (Figure 1) i 2 tabe- le internetowe (Web Table 2 i 3). Według nich u więk- szości pacjentów (40–60%) spełniających fenotypowe kryteria występuje mutacja w genach dla białek sarko- meru, u 25–30% pacjentów przyczyna przebudowy ser- ca jest nieznana, u 5–10% pacjentów stwierdza się zaś
„inne genetyczne i niegenetyczne” przyczyny powstania fenotypu kardiomiopatii przerostowej. Należą do nich zaburzenia metabolizmu, takie jak choroba Anderso- na-Fabry’ego, choroba Danona czy choroba związana z mutacją genu podjednostki γ2 kinazy aktywowanej AMP, w których dochodzi do spichrzania różnych sub- stancji w kardiomiocytach; choroby mitochondrialne, głównie związane z mutacjami genów białek łańcucha oddechowego, które jednak charakteryzują się również objawami pozasercowymi (nierzadko wręcz są one do- minujące), takimi jak np. w zespole MELAS (encefalo- patia mitochondrialna, kwasica mleczanowa, napady udaropodobne) czy MERF (padaczka miokloniczna, po- szarpane włókna mięśniowe).
W kolejnym akapicie wymienia się choroby nerwowo -mięśniowe, w tym miopatie i dystrofie, w przebiegu których może dojść do zajęcia serca, jednak z wystąpie- niem fenotypu nie tylko kardiomiopatii przerostowej, lecz także rozstrzeniowej lub restrykcyjnej.
W dalszej kolejności wyszczególniono zespoły, w któ- rych oprócz innych dysmorfii występują również fe- notypowe cechy kardiomiopatii przerostowej. Dziwi jeszcze bardziej zamieszczenie w rozdziale o etiologii kardiomiopatii przerostowej podrozdziału Choroby na- ciekowe i zapalne. Wymienia się tu amyloidozę, w której pogrubienie ściany serca ma związek z pozakomórko- wym odkładaniem się patologicznych białek. Z definicji nie stanowią one przerostu mięśnia sercowego (przerost to powiększenie komórek dotkniętego nim narządu), lecz powodują pogrubienie ściany. Wspomniano także o pogrubieniu ścian serca wywołanym obrzękiem i na- ciekiem komórkowym w zapaleniu mięśnia sercowego.
Następnie autorzy wycofują się ze stwierdzenia, że za- palenie mięśnia sercowego jest formą kardiomiopatii przerostowej, i wskazują, że należy je tylko uwzględnić w diagnostyce różnicowej.
Jeszcze bardziej niezrozumiałe jest zamieszczenie w rozdziale Etiologia zagadnienia przerostu serca u chorych z akromegalią, guzem chromochłonnym, u noworodków matek ze źle kontrolowaną cukrzycą czy w reakcji na stosowanie steroidów anabolicznych.
W poprzednich wytycznych ESC kardiomiopatię prze- rostową omawia się w kontekście choroby związanej z nieprawidłowością białek sarkomeru. W wytycznych ACCF/AHA główne przyczyny powstawania fenotypu pogrubienia ściany lewej komory są usystematyzowane znacznie bardziej czytelnie (ryc. 1).
niesarkomerowych, ale nie tych dotyczących defektów metabolizmu. Intuicyjnie taki właśnie podział wydaje się najbardziej słuszny klinicznie.
Widać to zresztą w dalszej części nowych wytycznych ESC, w których większość zaleceń odnosi się już tylko do grupy pacjentów z mutacjami genów białek sarkomeru.
Kolejny rozdział wytycznych poświęcony jest rozpozna- waniu kardiomiopatii przerostowej. We wstępnej ocenie ESC zaleca wykonać 12-odprowadzeniowe EKG oraz monitorowanie EKG metodą Holtera, głównie w celu wykrycia epizodów nieutrwalonego częstoskurczu ko- morowego (nsVT) i migotania przedsionków (klasa za- leceń I B). Różnicą w porównaniu z wcześniejszymi wy- tycznymi jest sugestia, aby rejestracja holterowska trwa- ła 48 h, a nie 24 h.
Następnie autorzy wytycznych omawiają rolę badania echokardiograficznego (tab. 1). Wskazują, aby pomiaru grubości ściany lewej komory dokonywać w rozkurczu, w sposób usystematyzowany w każdym segmencie, a do obrazowania wykorzystywać projekcję przymostkową w osi krótkiej. Podkreślają rolę prognostyczną wielkości lewego przedsionka i zalecają wykonywanie jego pomiaru w osi przednio-tylnej, ewentualnie uzupełniając go o po- miar indeksowanej objętości. Podobnie jak we wcześ- niejszych wytycznych ACCF/AHA, jako punkt odcię- cia dla rozpoznania zawężania w drodze odpływu lewej komory (LVOTO) podano wartość gradientu w drodze odpływu 30 mmHg, a jako wartość hemodynamicznie istotną 50 mmHg. Inaczej niż wytyczne amerykańskie, według których wskazane jest wykonanie obciążeniowej echokardiografii u wszystkich pacjentów z kardiomiopa- tią przerostową bez gradientu spoczynkowego w LVOT (klasa zaleceń IIa B), wytyczne ESC wskazują, że nale-
Rycina 1. Przerost lewej komory serca [2].
znane mutacje genów białek sarkomeru
substrat genetyczny nieznany bez zaburzeń metabolizmu bez zajęcia narządów pozasercowych
substrat genetyczny znany/nieznany
+ zaburzenia metabolizmu lub zajęcie narządów pozasercowych
kardiomiopatia przerostowa zespoły z przerostem lewej komory serca
W komentarzu do ryciny pojawia się zastrzeżenie, że pozycja „mutacje genów białek sarkomeru” może zostać w przyszłości uzupełniona także o mutacje genów białek
ży ją wykonać u pacjentów objawowych (klasa zaleceń I B), a u bezobjawowych jedynie rozważyć w sytuacjach szczególnych (klasa zaleceń IIb C).
Tabela 1. Echokardiografia w kardiomiopatii przerostowej [3].
Echokardiografia przezklatkowa u wszystkich
badanie spoczynkowe i próba Valsalvy w pozycji siedzącej, półleżącej, a następnie stojącej I B
pomiar grubości ściany w projekcji przymostkowej w osi krótkiej (wszystkie segmenty) I C
ocena funkcji rozkurczowej I C
echokardiografia wysiłkowa u objawowych pacjentów z gradientem spoczynkowym lub wywołanym
(próba Valsalvy, pozycja stojąca lub podanie azotanu krótkodziałającego) < 50 mmHg I B
u bezobjawowych, gdy obecność LVOTO ma wpływ na decyzje dotyczące stylu życia IIb C
echokardiografia z kontrastem w LK zamiast NMR, gdy występuje podejrzenie przerostu koniuszkowego lub tętniaka IIa C echokardiografia z kontrastem do tętnicy wieńcowej podczas ablacji alkoholowej przegrody międzykomorowej I B Echokardiografia przezprzełykowa
okołooperacyjnie przy miektomii I C
niejasny mechanizm LVOTO, duża niedomykalność mitralna, ocena zastawki mitralnej przed zabiegiem na przegrodzie IIa C podczas ablacji alkoholowej przegrody międzykomorowej, gdy jest słaba widoczność w badaniu przezklatkowym IIa C
Tabela 2. Rezonans magnetyczny w kardiomiopatii przerostowej [3].
doświadczenie pracowni w obrazowaniu serca I C
NMR z późnym wzmocnieniem kontrastowym dla rozpoznania, gdy słaba widoczność w echokardiografii przezklatkowej I B
do oceny anatomii serca, funkcji komór, zwłóknienia IIa B
gdy występuje podejrzenie przerostu koniuszkowego lub tętniaka IIa C
gdy występuje podejrzenie amyloidozy IIa C
przed ablacją alkoholową lub miektomią IIb C
Nowe zalecenia ESC podkreślają użyteczność obrazo- wania serca metodą rezonansu magnetycznego. Pada stwierdzenie, że badanie takie należy rozważyć już pod- czas wstępnej oceny pacjenta z kardiomiopatią przero- stową, jeśli tylko pozwalają na to możliwości finansowe danego ośrodka (tab. 2).
Według cytowanych badań, dla potwierdzenia rozpo- znania szczególnie istotne jest stwierdzenie ognisk póź- nego wzmocnienia kontrastowego w charakterystycznej dla kardiomiopatii przerostowej lokalizacji, to znaczy śródściennie w rejonach największego przerostu oraz w miejscach połączenia prawej i lewej komory serca.
Mimo istnienia danych o korelacji między występowa- niem późnego wzmocnienia a nagłym zgonem serco- wym, tylko wytyczne ACCF/AHA zalecają rozważenie wykonania NMR pod tym kątem u pacjentów, u których występują trudności w interpretacji klasycznych czynni- ków ryzyka kardiomiopatii przerostowej (klasa zaleceń IIb C).
W przypadku przeciwwskazań do wykonania NMR, ESC zaleca tomografię komputerową (klasa zaleceń IIa C).
Gdy występuje podejrzenie niesarkomerowych przyczyn kardiomiopatii przerostowej, zaleca się: NMR – w przy- padku amyloidozy ogólnie (klasa zaleceń IIa C), oraz scyntygrafię serca z 99mTc-DPD w przypadku amyloi- dozy TTR (klasa zaleceń IIa B). Gdy występuje podejrze- nie obecności spichrzania, naciekania lub zapalenia (tu ESC miało prawdopodobnie na celu różnicowanie przy- czyn pogrubienia ściany lewej komory), można rozwa- żyć biopsję miokardium (klasa zaleceń IIb C).
Obszerny rozdział wytycznych poświęcony jest bada- niom genetycznym. Każdemu pacjentowi z kardiomiopa- tią przerostową zaleca się profesjonalną poradę genetycz- ną (tab. 3). ESC kładzie nacisk na konieczność wykonania badań genetycznych u pacjentów spełniających kryteria rozpoznania kardiomiopatii przerostowej, zwłaszcza gdy umożliwi to kaskadowe badanie przesiewowe u ich krew-
nych – klasa zaleceń I B, w porównaniu z IIa B według ACCF/AHA. W tym samym celu rekomenduje się także badanie genetyczne tkanek osób zmarłych z autopsyj- nym rozpoznaniem kardiomiopatii przerostowej. Nato- miast wykonanie badań genetycznych u osób z niepew- nym rozpoznaniem i granicznym przerostem powinien rozważyć zespół specjalistów (klasa zaleceń IIa C). Po- dobnie jak we wcześniejszych zaleceniach ACCF/AHA, w zaleceniach ESC pozwala się zakończyć diagnostykę w kierunku kardiomiopatii przerostowej u krewnych pacjenta, u których nie stwierdzono tej samej co u niego mutacji (tab. 4). Podano również zalecaną częstotliwość badań kontrolnych u krewnych pacjenta z kardiomiopa- tią przerostową o nieznanym statusie genetycznym. Róż- nica w stosunku do zaleceń ACCF/AHA dotyczy badań przesiewowych dzieci – krewnych chorych z kardiomio- patią przerostową. W wytycznych europejskich zaleca się pierwszą ocenę u dzieci powyżej 10. r.ż., podczas gdy w amerykańskich – u dzieci powyżej 12. r.ż.
Poza tym ESC sygnalizuje problem: czy nosiciel mutacji bez cech fenotypowych kardiomiopatii przerostowej jest osobą zdrową czy chorą? Według tegorocznych wytycz- nych u pacjenta z mutacją bez fenotypu można rozważyć
zezwolenie na uprawianie sportu, ale po uwzględnieniu rodzaju mutacji i dyscypliny sportowej oraz przy regu- larnej kontroli kardiologicznej (klasa zaleceń IIb C). Wy- tyczne jednak nie precyzują, które mutacje mają jedno- znacznie charakter „mutacji groźnych” (wspomniane są jedynie mutacje genu dla troponiny T), a które sporty – status „bezpiecznych” lub „bezpieczniejszych”.
W dalszej części wytycznych podsumowane są strategie oceny objawów u pacjentów z kardiomiopatią przerosto- wą (tab. 5).
Wskazania do wykonania koronarografii lub angio-CT naczyń wieńcowych są podobne jak w przypadku pa- cjentów bez kardiomiopatii. Koronarografię wykonuje się ponadto obligatoryjnie w ramach oceny warunków do ablacji alkoholowej przegrody międzykomorowej.
Obrazowanie naczyń wieńcowych u osób z kardio- miopatią przerostową ESC rekomenduje w przypadku występowania bólów w klatce piersiowej i co najmniej pośredniego prawdopodobieństwa istnienia choroby wieńcowej. W wytycznych ACCF/AHA u osób z bólami w klatce piersiowej i niskim prawdopodobieństwem cho- roby wieńcowej zaleca się wykonanie badania SPECT
Tabela 4. Badania genetyczne u krewnych pacjentów z kardiomiopatią przerostową [3].
badanie genetyczne kaskadowe u dorosłych krewnych 1˚ pacjenta ze znaną mutacją I B
EKG i ECHO oraz długotrwała obserwacja u krewnych 1˚ z tą samą mutacją co u pacjenta I C
krewni 1˚ bez ww. mutacji nie wymagają obserwacji, ale powinni się zgłosić, jeśli wystąpią u nich objawy lub pojawią się
nowe informacje w rodzinie IIa B
EKG i ECHO u dorosłych krewnych 1˚, gdy u pacjenta nie stwierdzono mutacji lub badania nie wykonano
(co 2–5 lat; co 6–12 miesięcy, jeśli stwierdzane są odchylenia) IIa C
badanie genetyczne u dzieci > 10. r.ż. pacjenta ze znaną mutacją IIa C
EKG i ECHO u dzieci > 10. r.ż. krewnych 1˚, gdy status genetyczny jest nieznany (co 1–2 lata w 10.–20. r.ż., a następnie co 2–5 lat) IIa C
< 10. r.ż., gdy występuje wczesny początek choroby w rodzinie, obecne są objawy kardiologiczne u dziecka lub pacjent zgłasza
chęć uprawiania sportu IIb C
Tabela 3. Badania genetyczne w kardiomiopatii przerostowej [3].
porada genetyczna dla każdego pacjenta I B
profesjonalny zespół IIa C
badanie genetyczne u pacjentów spełniających kryteria kardiomiopatii, gdy umożliwi to badanie przesiewowe u krewnych I B
certyfikowane laboratorium I C
badanie genetyczne w celu potwierdzenia rozpoznania specyficznych przyczyn przerostu I B
badanie genetyczne u pacjentów z niepewnym rozpoznaniem kardiomiopatii, po ocenie przez specjalistę IIa C badanie genetyczne tkanek pacjentów z rozpoznaniem autopsyjnym kardiomiopatii, aby umożliwić badanie przesiewowe u krewnych IIa C
lub PET z oceną perfuzji miokardium; ich prawidłowy wynik wyklucza chorobę wieńcową w tej grupie (klasa zaleceń IIa C).
W celu oceny tolerancji wysiłku (w tym reakcji ciśnienia tętniczego) ESC zaleca raczej wykonanie badania spiro- ergometrycznego, a w przypadku gdy nie jest ono do- stępne – próby wysiłkowej. W obecnych wytycznych nie podkreśla się już roli próby wysiłkowej w ocenie ryzyka nagłego zgonu sercowego, jak to miało miejsce w wytycz- nych ACCF/AHA (klasa zaleceń IIa B).
Na odnotowanie zasługuje także pojawienie się w wy- tycznych wskazań do zastosowania wszczepianego re- jestratora pętlowego EKG. Ze względu na uwagę, jaką w nowych wytycznych zwraca się na konieczność wykry- wania epizodów migotania przedsionków u pacjentów z kardiomiopatią, należy rozważyć wszczepienie reje- stratora, gdy kołatania serca występują u pacjenta często, a nie udało się zarejestrować arytmii w czasie 48-godzin- nej rejestracji EKG metodą Holtera (klasa zaleceń IIb C).
Niewyjaśnione, niepowstałe w mechanizmie wazowa- galnym, omdlenie u osoby z kardiomiopatią przerosto-
wą może być spowodowane epizodem częstoskurczu komorowego, a więc stanowi istotny czynnik ryzyka nagłego zgonu sercowego. Jeśli po podstawowej ocenie kardiologicznej (tab. 6) przyczyna omdlenia pozostaje nadal niewyjaśniona, to zgodnie z wytycznymi ESC na- leży wszczepić u pacjenta rejestrator pętlowy, ale tylko gdy jest on ogólnie w grupie małego ryzyka wystąpienia nagłego zgonu sercowego. W przeciwnym razie należy rozważyć wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (in- formacja w tekście, bez podania klasy zalecenia).
W dalszej części wytycznych znajdują się usystematyzo- wane zalecenia dotyczące postępowania w różnych obja- wach u pacjentów z kardiomiopatią przerostową.
Generalnie uważa się, że gradient w drodze odpływu lewej komory (spoczynkowy lub prowokowany) nie- przekraczający 50 mmHg nie powinien być istotny he- modynamicznie. U pacjentów z gradientem powyżej 50 mmHg, który wywołuje objawy, jako lek I rzutu reko- menduje się β-adrenolityk w maksymalnej tolerowanej dawce (tab. 7). Obecnie ESC, ze względu na brak danych z badań większych grup pacjentów, nie faworyzuje żad- nego leku z tej grupy. Jako lek II rzutu zaleca się werapa- Tabela 5. Ocena objawów u pacjentów z kardiomiopatią przerostową [3].
koronarografia u dorosłych po NZK, z sVT, z dławicą w klasie CCS > 3 I C
koronarografia lub CT naczyń wieńcowych, gdy występują dławica w klasie CCS < 3 i pośrednie prawdopodobieństwo choroby wieńcowej
lub po rewaskularyzacji IIa C
koronarografia lub CT naczyń wieńcowych u pacjentów > 40. r.ż. przed zabiegami na przegrodzie międzykomorowej IIa C
cewnikowanie serca przed przeszczepieniem serca lub wspomaganiem mechanicznym LK I B
cewnikowanie serca do oceny LVOTO i ciśnienia napełniania LK u pacjentów objawowych, gdy badania nieinwazyjne są niekonkluzywne IIb C spiroergometria u pacjentów z ciężkimi objawami przed przeszczepieniem serca lub wspomaganiem mechanicznym LK I B spiroergometria, ew. próba wysiłkowa w celu oceny tolerancji wysiłku i reakcji ciśnienia skurczowego u wszystkich IIa B spiroergometria, ew. próba wysiłkowa w celu oceny tolerancji wysiłku u pacjentów objawowych przed zabiegami
na przegrodzie międzykomorowej IIa C
48-godz. EKG metodą Holtera, gdy występuje częste kołatanie serca I C
wszczepienie rejestratora pętlowego EKG, gdy występuje częste kołatanie serca i nie znaleziono przyczyny w EKG metodą Holtera IIb C badanie elektrofizjologiczne u pacjentów z udokumentowaną arytmią nadkomorową przetrwałą/nawracającą lub z preekscytacją
w celu ablacji I C
badanie elektrofizjologiczne u wybranych pacjentów z objawowym, monomorficznym sVT w celu ablacji IIb C
nie stosować programowanej stymulacji komór w celu oceny ryzyka NZK III C
Tabela 6. Postępowanie w omdleniach u pacjentów z kardiomiopatią przerostową [3].
EKG, echokardiografia spoczynkowa i wysiłkowa, próba wysiłkowa, 48-godz. EKG metodą Holtera I C wszczepienie rejestratora pętlowego EKG, gdy występują nawracające omdlenia, ale jest małe ryzyko NZK IIa C
mil lub połączenie dizopiramidu z β-adrenolitykiem lub werapamilem. Trzecim wyborem jest diltiazem (tab. 7).
Wytyczne europejskie pozycjonują wyżej niż amerykań- skie diltiazem (klasa zaleceń IIa C vs IIb C) i połączenia dizopiramidu (klasa zaleceń I B vs IIa B). Natomiast zarówno wytyczne ESC, jak i ACCF/AHA są zgodne, że u osób z kardiomiopatią przerostową z zawężaniem w drodze odpływu lewej komory, niepowodującym jed- nak objawów klinicznych, korzyść z leczenia β-adreno- litykiem lub werapamilem jest słabo udokumentowana (klasa zaleceń IIb C).
W przypadku niepowodzenia farmakoterapii w objawo- wym zawężaniu drogi odpływu rekomenduje się wyko- nanie zabiegu redukującego grubość przegrody między- komorowej (tab. 8). Sposób przeprowadzenia zabiegu, a zatem czy ma to być zabieg chirurgiczny, czy ablacja alkoholowa (w wytycznych wspomina się także o donie- sieniach dotyczących alternatywnych metod embolizacji gałęzi przegrodowej i o bezpośredniej ablacji endoka- witarnej), autorzy wytycznych pozostawiają do decyzji zespołu terapeutycznego, powołując się na brak danych z badań, które mogłyby preferować jedną z procedur.
Jest to stanowisko odmienne od stanowiska ACCF/AHA, które w swoich wytycznych jako postępowanie I rzutu zaleca miektomię (klasa zaleceń IIa B). Ablację alkoholo- wą zaleca, gdy istnieją przeciwwskazania do zabiegu kar- diochirurgicznego (klasa zaleceń IIaB), i dopuszcza jako opcję, gdy takie są preferencje pacjenta (klasa zaleceń IIb B). Za graniczną dla skuteczności ablacji alkoholowej uznaje grubość przegrody międzykomorowej powyżej 30 mm (klasa zaleceń IIb C). W wytycznych zarówno euro- pejskich, jak i amerykańskich podano także wymagania dotyczące liczby wykonywanych procedur redukcji gru- bości przegrody międzykomorowej, które muszą speł- niać operator i ośrodek, aby zapewnić bezpieczne lecze- nie pacjentom z kardiomiopatią przerostową.
Stymulacja dwujamowa serca jako metoda postępowa- nia w objawowym zawężaniu w drodze odpływu się nie sprawdziła. Zarówno wytyczne ESC, jak i ACCF/AHA wskazują, że takie postępowanie można rozważyć, jeśli pacjent ma przeciwwskazania do wykonania jakiego- kolwiek zabiegu redukującego grubość przegrody mię- dzykomorowej (klasa zaleceń IIb C). Z drugiej strony, ze względu na to, że u części pacjentów z zawężaniem sty-
Tabela 8. Postępowanie zabiegowe w zawężaniu drogi odpływu lewej komory serca [3].
zabieg na przegrodzie międzykomorowej, gdy gradient spoczynkowy lub prowokowany wynosi > 50 mmHg i występują objawy
niewydolności serca w klasie NYHA III–IV, mimo optymalnej terapii I B
gdy gradient spoczynkowy lub prowokowany wynosi > 50 mmHg i występują omdlenia wysiłkowe, mimo optymalnej terapii IIa C miektomia, gdy współistnieją inne nieprawidłowości (niedomykalność mitralna, nieprawidłowa budowa mięśni brodawkowatych) I C naprawa lub wymiana zastawki mitralnej, gdy niedomykalność mitralna jest większa niż umiarkowana i nie wynika tylko z SAM,
gdy gradient spoczynkowy lub prowokowany wynosi > 50 mmHg i występują objawy IIa C
stymulacja przedsionkowo-komorowa u wybranych, objawowych pacjentów z gradientem > 50 mmHg i rytmem zatokowym,
gdy występują przeciwwskazania do zabiegów na przegrodzie międzykomorowej lub duże ryzyko bloku przedsionkowo-komorowego IIb C u objawowych pacjentów z gradientem > 50 mmHg, rytmem zatokowym i wskazaniami do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora
wszczepić kardiowerter-defibrylator z opcją stymulacji IIb C
Tabela 7. Farmakoterapia w zawężaniu drogi odpływu lewej komory serca [3].
u pacjentów objawowych:
lek I rzutu: β-adrenolityk, nierozszerzający naczyń, w max. tolerowanej dawce I B
werapamil, jeśli są przeciwwskazania do β-adrenolityku I B
disopiramid + β-adrenolityk/werapamil I B
disopiramid w monoterapii (ostrożnie w migotaniu przedsionków) IIb C
diltiazem, jeśli są przeciwwskazania do β-adrenolityku i werapamilu IIa C
u pacjentów bezobjawowych:
β-adrenolityk lub werapamil IIb C
mulacja dwujamowa przynosi subiektywną poprawę wy- dolności fizycznej, wytyczne ACCF/AHA zalecają, żeby w przypadku gdy pacjent ma już wszczepiony stymula- tor DDD z innych powodów, zoptymalizować jego usta- wienia w celu uzyskania preekscytacji koniuszka prawej komory (klasa zaleceń IIa B).
Zalecane postępowanie z pacjentami z kardiomiopatią przerostową w schyłkowej fazie, gdy rozwija się dysfunk- cja skurczowa, jest podobne jak w niewydolności serca powstałej z innej przyczyny (tab. 9), to znaczy należy stosować β-adrenolityk, inhibitor konwertazy angioten- syny/bloker receptora dla angiotensyny i antagonistę aldosteronu w celu poprawy rokowania oraz diuretyki w celu zmniejszenia nasilenia objawów. W przypadku braku poprawy rekomenduje się również zastosowanie terapii resynchronizującej (przy spełnionych pozosta- łych kryteriach), wspomagania mechanicznego lewej ko- mory serca i przeszczepienia serca.
W przypadku niewydolności serca z zachowaną funkcją skurczową w kardiomiopatii przerostowej bez zawęża- nia w drodze odpływu lewej komory w wytycznych za- leca się postępowanie mające na celu redukcję ciśnienia rozkurczowego w lewej komorze i poprawę jej napełnia- nia za pomocą β-adrenolityku, werapamilu lub diltiaze- mu z małą dawką diuretyku. W przypadku oporności na leczenie farmakologiczne można także rozważyć przesz- czepienie serca.
Należy wspomnieć, że w tabeli dotyczącej wskazań do przeszczepienia serca w kardiomiopatii przerostowej wymieniono także oporne na leczenie częstoskurcze ko- morowe (klasa zaleceń IIa B).
Obszerny rozdział wytycznych poświęcony jest migota- niu przedsionków. Stanowi on dobre podsumowanie ist- niejącego stanu wiedzy.
U pacjentów z kardiomiopatią przerostową, wraz z po- większaniem się lewego przedsionka, wzrasta ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. Natomiast sama kardiomiopatia jest czynnikiem ryzyka wystąpienia po- wikłań zakrzepowo-zatorowych w migotaniu. Dlatego w wytycznych jasno zalecono aktywne poszukiwanie epizodów migotania przedsionków u pacjentów z kar- diomiopatią przerostową i powiększonym lewym przed- sionkiem (≥ 45 mm) za pomocą 48-godzinnej rejestracji EKG metodą Holtera, powtarzanej co 6–12 miesięcy (klasa zaleceń IIa C).
Ponieważ czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo-za- torowych w populacji ogólnej i u pacjentów z kardio- miopatią przerostową są różne (m.in. większe ryzyko u mężczyzn), ESC nie zaleca stosowania w tej grupie skali CHA2DS2VASc. Zaleca natomiast włączenie an- tykoagulantu bezterminowo, jeśli przyczyna migotania przedsionków jest nieusuwalna (tab. 10). Dopuszczalne jest stosowanie bezpośrednich inhibitorów trombiny lub aktywnego czynnika X (aproksymacja danych).
Przed zastosowaniem antykoagulantu lub leku przeciw- płytkowego można ocenić ryzyko krwawienia za pomo- cą skali HAS-BLED.
W przypadku strategii kontroli częstości serca w migota- niu przedsionków w kardiomiopatii przerostowej zaleca się te same leki co w populacji ogólnej, tj. β-adrenolityk, werapamil lub diltiazem (klasa zaleceń I C). Z leków an-
Tabela 9. Postępowanie w niewydolności serca u pacjentów z kardiomiopatią przerostową bez zawężania w drodze odpływu [3].
klasa NYHA II–IV i EF > 50%
β-adrenolityk, werapamil, diltiazem IIa C
diuretyk pętlowy lub tiazydowy w małej dawce IIa C
w celu zmniejszenia objawów EF < 50%
ACE-I/ARB + β-adrenolityk IIa C
w celu poprawy rokowania
diuretyk pętlowy w małej dawce, gdy klasa NYHA II–IV IIa C
gdy nadal klasa NYHA II–IV, antagonista aldosteronu + ACE-I/ARB + β-adrenolityk IIa C
w celu poprawy rokowania
digoksyna w celu kontroli rytmu w migotaniu przedsionków IIb C
terapia resynchronizująca, gdy brak poprawy po lekach, klasa NYHA II–IV, EF < 50%, gradient < 30 mmHg, LBBB > 120 ms IIb C urządzenie wspomagające LK w schyłkowej niewydolności serca jako pomost do przeszczepienia IIb C przeszczepienie serca, gdy EF < 50% i klasa NYHA III–IV mimo optymalnego leczenia lub oporne VT IIa B
przeszczepienie serca, gdy klasa NYHA III–IV i występuje dysfunkcja rozkurczowa IIb B
tyarytmicznych przy przywracaniu rytmu zatokowego i zapobieganiu nawrotom migotania przedsionków reko- menduje się tylko amiodaron (klasa zaleceń odpowiednio IIa C/B). Wytyczne ACCF/AHA dopuszczały zastosowa- nie sotalolu, dofetilidu lub dronedaronu, zwłaszcza u pa- cjentów zabezpieczonych wszczepionym kardiowerte- rem-defibrylatorem (klasa zaleceń IIb C).
Najwięcej zmian względem poprzednich wytycznych występuje w rozdziale dotyczącym nagłych zgonów ser- cowych w kardiomiopatii przerostowej. Jest to najczęst- sza przyczyna zgonu w tej grupie pacjentów. Autorzy wytycznych ACCF/AHA w ocenie zagrożenia nagłym zgonem sercowym zalecali poszukiwanie tak zwanych pewnych, to jest o udowodnionym znaczeniu, czynni- ków ryzyka (nagły zgon sercowy u krewnych I stopnia, wystąpienie migotania komór lub utrwalonego często- skurczu komorowego u pacjenta, grubość ściany lewej komory > 30 mm, występowanie epizodów nieutrwalo- nego częstoskurczu komorowego, występowanie niewy- jaśnionych omdleń, spadek ciśnienia podczas wysiłku, oceniany w czasie próby wysiłkowej; klasa zaleceń IIa B) oraz czynników modyfikujących ryzyko (obecność zawężania w drodze odpływu lewej komory serca, obec- ność późnego wzmocnienia kontrastowego w NMR, obecność mutacji „dużego ryzyka”, obecność więcej niż 1 mutacji, obecność tętniaka koniuszka lewej komory serca; klasa zaleceń IIb C).
W tegorocznych wytycznych ESC ocena ryzyka opiera się na danych z wieloośrodkowego badania HCM-Risk -SCD opublikowanego w 2014 r. [4]. Badaniem objęto ponad 3500 pacjentów powyżej 16. r.ż. z kardiomiopatią przerostową, ale „sarkomerową”, z wykluczeniem cho- rób metabolicznych i naciekowych oraz zespołów gene- tycznych. Opracowano model oceny 5-letniego ryzyka wystąpienia nagłego zgonu sercowego u osób bez wy- wiadu nagłego zatrzymania krążenia czy utrwalonego częstoskurczu komorowego (tab. 11). Na stronie inter- netowej ESC dostępny jest kalkulator, za pomocą któ- rego po wprowadzeniu danych pacjenta można obliczyć ryzyko.
Do modelu nie weszły nieprawidłowa reakcja ciśnienia tętniczego na wysiłek oraz indukowane wysiłkiem zawę- żenie w drodze odpływu lewej komory, natomiast włą-
Tabela 11. Model oceny 5-letniego ryzyka wystąpienia nagłego zgonu sercowego u osób z kardiomiopatią prze- rostową bez wywiadu nagłego zatrzymania krążenia czy utrwalonego częstoskurczu komorowego [4].
wiek w momencie oceny [lata]
NZK u > 1 krewnego 1˚ < 40. r.ż. lub NZK u krewnego 1˚ z rozpoznaną kardiomiopatią przerostową [tak/nie]
max. grubość ściany LK [mm]
wymiar lewego przedsionka [mm]
max. gradient w LVOT spoczynkowy lub w próbie Valsalvy [mmHg]
nsVT w EKG metodą Holtera > 24-godzinnym [tak/nie]
niewyjaśnione omdlenie [tak/nie]
Tabela 10. Postępowanie w migotaniu przedsionków u pacjentów z kardiomiopatią przerostową [3].
gdy występuje migotanie przedsionków – warfaryna/acenokumarol z INR 2–3 I B
gdy występuje trzepotanie przedsionków – warfaryna/acenokumarol z INR 2–3 I C
ocena HAS-BLED przed włączeniem antykoagulantu lub leku przeciwpłytkowego IIa B
ASA 75–100 mg + klopidogrel 75 mg, gdy pacjent nie chce stosować doustnych antykoagulantów IIa B
inhibitor trombiny lub Xa, gdy nie można zastosować warfaryny/acenokumarolu I B
jeśli przyczyna migotania przedsionków nie jest usuwalna – dożywotnia antykoagulacja I C
kardiowersja elektryczna lub farmakologiczna (amiodaron i.v.), gdy czas trwania migotania przedsionków jest krótki IIa C amiodaron w celu kontroli częstości serca w migotaniu przedsionków lub zapobiegania nawrotom migotania przedsionków po kardiowersji IIa B β-adrenolityk, werapamil lub diltiazem w celu kontroli częstości serca w przetrwałym/utrwalonym migotaniu przedsionków I C ablacja, gdy niepowiększony jest lewy przedsionek i są przeciwwskazania do leków antyarytmicznych lub objawy oporne na leczenie IIa B ablacja łącza przedsionkowo-komorowego, gdy brak możliwości kontroli częstości serca lekami oraz brak możliwości przywrócenia
i utrzymania rytmu zatokowego IIb C
+ stymulator DDD z możliwością zmiany trybu w napadowym migotaniu przedsionków lub stymulator VVIR
w utrwalonym migotaniu przedsionków I C
+ CRT-P, gdy EF < 50% IIb C
ablacja podczas miektomii, gdy występuje objawowe migotanie przedsionków IIb C
czono gradient w drodze odpływu jako zmienną ciągłą oraz wielkość lewego przedsionka.
Ponieważ w obserwowanej grupie nie było wielu przy- padków ekstremalnego przerostu lewej komory, kalku- lator należy stosować ostrożnie u pacjentów z grubością ściany lewej komory > 35 mm. Niewyjaśniona pozostaje również kwestia, jak traktować pacjentów po zabiegach redukcji przegrody międzykomorowej.
ESC zaleca ocenę ryzyka nagłego zgonu sercowego za pomocą kalkulatora HCM-Risk-SCD w momencie roz- poznania kardiomiopatii przerostowej i ponowną ocenę co 1–2 lata lub w razie zmiany stanu klinicznego (klasa zaleceń I B).
W wytycznych ESC nie poświęca się wiele miejsca mu- tacji „wysokiego ryzyka”. Już wytyczne ACCF/AHA po- ruszały ten problem. Jednak większość mutacji w genach białek sarkomerowych to mutacje prywatne, występują- ce tylko w badanej rodzinie, i dlatego trudno je powiązać ze zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu.
W prewencji nagłego zgonu sercowego w kardiomio- patii przerostowej należy uwzględnić sytuacje mogące sprzyjać wystąpieniu groźnych dla życia arytmii. Auto- rzy wytycznych ESC jednoznacznie zalecają pacjentom unikanie współzawodnictwa sportowego (klasa zale- ceń I C), definiowanego jako regularne treningi i udział w zawodach sportowych. Wytyczne ACCF/AHA w tej kwestii są bardziej rozbudowane. Według nich pacjen- ci z kardiomiopatią przerostową, również po wszcze- pieniu kardiowertera-defibrylatora i po zabiegach re- dukujących grubość przegrody międzykomorowej, nie powinni uprawiać wyczynowo dyscyplin sportu o dużej intensywności, nie są dla nich natomiast przeciwwska- zane dyscypliny o małej intensywności, np. golf i kręgle (klasa zaleceń IIa C). Następnie do wytycznych załączo- na jest tabela z podziałem rekreacyjnie uprawianych dyscyplin sportu, z zaznaczeniem aktywności dozwolo- nych dla osób z kardiomiopatią przerostową (klasa za- leceń IIa C).
W prewencji wtórnej, to znaczy u pacjentów po zre- suscytowanym nagłym zatrzymaniu krążenia w mecha- nizmie migotania/trzepotania komór lub po epizodzie utrwalonego częstoskurczu komorowego przebiegają- cym z omdleniem lub zaburzeniami hemodynamicz-
nymi, należy wszczepić kardiowerter-defibrylator, jeśli przewidywany czas przeżycia pacjenta wynosi ponad rok (klasa zaleceń I B).
W prewencji pierwotnej autorzy wytycznych ACCF/
AHA zalecali wszczepienie kardiowertera-defibrylatora w przypadku obecności jednego z 3 pewnych czynni- ków ryzyka: nagłego zgonu sercowego w wywiadzie ro- dzinnym, wystąpienia niewyjaśnionego omdlenia bądź stwierdzenia grubości ściany lewej komory > 30 mm (klasa zaleceń IIa C), bądź wystąpienia nieutrwalonego częstoskurczu komorowego lub spadku ciśnienia tętni- czego w czasie wysiłku, ale łącznie z obecnością innego z czynników ryzyka pewnych lub modyfikujących (klasa zaleceń IIa C). Jeśli nieutrwalony częstoskurcz komoro- wy lub spadek ciśnienia wystapiły samodzielnie, wska- zania do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora były mniej pewne (klasa zaleceń IIb C).
W tegorocznych wytycznych ESC, opierających się na kalkulatorze ryzyka, ryzyko to dzieli się na duże > 6%, średnie 4–6% i małe < 4%.
Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora zaleca się przy dużym ryzyku (klasa zaleceń IIa B), a można je rozważyć przy ryzyku pośrednim (klasa zaleceń IIb B).
W przypadku pacjentów z wyliczonym małym ryzykiem nagłego zgonu sercowego wytyczne ESC są niejedno- znaczne. Generalnie nie zaleca się w tej grupie wszcze- pienia kardiowertera-defibrylatora. Można je rozwa- żyć (klasa zaleceń IIb B), gdy „występują inne czynniki o udokumentowanym znaczeniu prognostycznym oraz uwzględniono ryzyko powikłań i wpływu kardiowerte- ra-defibrylatora na tryb życia, status socjoekonomiczny i zdrowie psychiczne pacjenta i sugerują one korzyść ze wszczepienia kardiowertera-defibrylatora”. W tekście wytycznych wspomniane są tylko czynniki „o poten- cjalnym znaczeniu prognostycznym”, takie jak liczne przypadki nagłych zgonów u młodych członków rodzi- ny i nieprawidłowa reakcja ciśnienia tętniczego podczas wysiłku. Ten punkt wytycznych wydaje się jednak niedo- precyzowany.
Ponieważ pacjenci z kardiomiopatią przerostową, któ- rym wszczepia się kardiowerter-defibrylator, to zwykle ludzie młodzi, przed zabiegiem obligatoryjnie należy poinformować ich o wpływie urządzenia na ich dalsze życie. Postępowanie w przypadku wystąpienia objawo-
wych arytmii komorowych i nadkomorowych jest po- dobne jak po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora z innych wskazań (tab. 12).
Po raz pierwszy ESC wspomina o możliwości wszczepie- nia u pacjenta z kardiomiopatią przerostową, wymagają- cego kardiowertera-defibrylatora, ale nie stymulacji, urzą- dzenia z elektrodami podskórnymi, a nie wszczepianymi przezżylnie (S-ICD Boston Scientific, klasa zaleceń IIb C).
W podsumowaniu ESC proponuje plan programu opie- ki nad pacjentem z rozpoznaną kardiomiopatią przero- stową, odstępy czasowe między wizytami kontrolnymi i zalecane w monitorowaniu badania (tab. 13).
I C). Preferowanym β-adrenolitykiem jest metoprolol.
W dodatku internetowym znajduje się tabela z charak- terystyką leków stosowanych w chorobach sercowo -naczyniowych i ich profil bezpieczeństwa w ciąży oraz w okresie karmienia piersią.
Ponadto w wytycznych znajduje się tabela przedstawiają- ca różnicowanie kardiomiopatii przerostowej i przerostu lewej komory serca w nadciśnieniu tętniczym, a w dodat- ku internetowym bardzo rozbudowana tabela z różnico- waniem kardiomiopatii przerostowej i serca sportowca.
Podsumowując, tegoroczne wytyczne ESC dotyczące kardiomiopatii przerostowej stanowią rzetelny przegląd
Tabela 13. Plan programu opieki nad pacjentem z rozpoznaną kardiomiopatią przerostową [3].
EKG i echokardiografia przezklatkowa co 12–24 miesiące u pacjentów stabilnych I C
EKG i echokardiografia przezklatkowa, gdy występują nowe objawy I C
48-godz. EKG metodą Holtera co 12–24 miesiące (co 6–12 miesięcy, gdy lewy przedsionek > 45 mm i rytm zatokowy) lub gdy pacjent zgłasza
kołatanie serca I C
NMR co 5 lat (co 2–3 lata, gdy choroba jest postępująca) IIb C
próba wysiłkowa co 2–3 lata (co rok, gdy choroba jest postępująca) IIa C
spiroergometria co 2–3 lata (co rok, gdy choroba jest postępująca) IIb C
EKG, echokardiografia przezklatkowa i EKG metodą Holtera po 1–3 miesiącach oraz po 6–12 miesiącach po zabiegu na przegrodzie międzykomorowej Tabela 12. Postępowanie po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora [3].
po wszczepieniu ICD β-adrenolityk i/lub amiodaron, gdy występują objawowe arytmie komorowe lub wyładowania mimo optymalnej
terapii i programu ICD I C
badanie elektrofizjologiczne i ablacja, gdy występują nieadekwatne wyładowania ICD z powodu miarowych arytmii nadkomorowych I C
Ostatnie 2 rozdziały wytycznych dotyczą sytuacji szcze- gólnych w kardiomiopatii przerostowej.
Autorzy, omawiając problem ciąży i porodu u pacjen- tek z kardiomiopatią, odwołują się do klasyfikacji WHO chorób sercowo-naczyniowych dla kobiet planujących ciążę i ciężarnych [5]. Klasyfikacja ta, zalecana przez ESC, pomaga ocenić, czy ciąża niesie ze sobą ryzyko za- ostrzenia choroby sercowo-naczyniowej lub ryzyko zgo- nu matki. W przypadku ciąży u kobiety z kardiomiopatią przerostową ESC zaleca kontynuację leczenia β-adreno- litykiem, jeśli był on stosowany przed ciążą (klasa zale- ceń IIa C), i dołączenie go, jeśli u pacjentki dotychczas bezobjawowej w ciąży wystąpią objawy (klasa zaleceń
stanu wiedzy na temat tej patologii. Ich słabą stroną jest rozdział dotyczący etiologii. To zresztą konsekwencja przyjętego przez ESC stanowiska dotyczącego podziału kardiomiopatii. Ponieważ większość badań w kardiomio- patii przerostowej (w tym badania HCM-Risk-SCD pro- mowane w tegorocznych wytycznych ESC) obejmowała pacjentów z „klasyczną postacią”, to znaczy z mutacjami genów dla białek sarkomeru, wytyczne ESC tak napraw- dę dotyczą tylko tej grupy. Ciekawą nowością jest zalece- nie dotyczące stosowania kalkulatora w celu oceny ryzy- ka nagłego zgonu sercowego. Być może będzie on stano- wić lepsze narzędzie niż proste sumowanie pojedynczych czynników ryzyka i czynników modyfikujących, jakie do- tychczas zalecano w wytycznych ACCF/AHA.
STRESZcZENIE
W 2014 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wydało nowe zalecenia dotyczące diagnostyki i postępowania w kardiomiopatii przerostowej. Artykuł stanowi podsumowanie najistotniejszych zmian w podejściu do kardiomio- patii przerostowej względem poprzednich wytycznych ESC z 2003 r. i ostatnich wytycznych amerykańskich z 2011 r.
Słowa kluczowe: kardiomiopatia przerostowa, wytyczne, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne
AbSTRAcT
In 2014 European Cardiac Society has issued the new guidelines on the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy (HCM). This article summarizes the most important changes in the approach to HCM, in compari- son to ESC Guidelines from 2003 and the latest American Guidelines from 2011.
Key words: hypertrophic cardiomyopathy, guidelines, European Cardiac Society
ADRES DO KORESPONDENcJI
dr n. med. Anna Kaczyńska Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Chorób Wewnętrznych i Angiologii,
Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel.: (22) 599-28-28 e-mail: kaczan76@poczta.onet.pl
Piśmiennictwo:
1. American College of Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Com- mittee for Practice Guidelines. Eur. Heart J. 2003; 24(21): 1965-1991.
2. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Founda- tion/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 24(24): e783-831.
3. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: The Task Force for the Diagnosis and Management of Hyper- trophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2014; 35(39): 2733-2779.
4. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD). O’Mahony C., Jichi F., Pavlou M. et al.;
Hypertrophic Cardiomyopathy Outcomes Investigators. Eur. Heart J. 2014; 35(30): 2010-2020.
5. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2011; 32(24): 3147-3197.
