1
INFORMACJA DOTYCZĄCA ZASAD KORZYSTANIA Z USŁUG ŚWIADCZONYCH PRZEZ PRZEDSZKOLE MIEJSKIE NR 140 W ŁODZI
PRZY UL. GEN. KAZIMIERZA PUŁASKIEGO 12 W REŻIMIE EPIDEMIOLOGICZNYM
1. Dane dziecka:
Imię i nazwisko
………
PESEL ……….………
Adres zamieszkania :
Miejscowość ……… Ulica ……….Nr domu ………
Nr lokalu ……… Kod pocztowy ……… poczta ………..
2. Dane rodziców/ prawnych opiekunów Imię i nazwisko matki / prawnej opiekunki
………
PESEL matki / prawnej opiekunki …..……….……Data urodzenia ………
Adres zamieszkania matki / prawnej opiekunki :
Kraj ………Województwo ………Gmina ………
Miejscowość ……… Ulica ……….Nr domu ………..
Nr lokalu ……… Kod pocztowy ……… poczta ………
Nr telefonu* ……….Adres e-mail* ………
Imię i nazwisko ojca / prawnego opiekuna
……….
PESEL ojca / prawnego opiekunka ………Data urodzenia ………
Adres zamieszkania ojca / prawnego opiekuna
………..
Kraj ………Województwo ………Gmina ………
Miejscowość ……… Ulica ……….Nr domu ………..
Nr lokalu ……… Kod pocztowy ……… poczta ………..
Nr telefonu* ……….Adres e-mail* ………
3. Dni kiedy dziecko będzie uczęszczać do przedszkola ……….
4. Grupa do której dziecko zostało zakwalifikowane pracuje: (proszę właściwą odpowiedź podkreślić):
1) LIPIEC 6.30 – 16.30
• 6.30 – 16.30
• 7.45 – 15.45 2) SIERPIEŃ:
• 6.30 – 16.30
• 7.45 – 15.45
5. Dziecko będzie korzystać z wyżywienia w liczbie 3 posiłków dziennie tj. śniadanie, obiad , podwieczorek.
6. Dodatkowe ważne informacje o dziecku: (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie)
...
2
...
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO :
• przestrzegania postanowień Statutu Przedszkola nr 140 w Łodzi
• przestrzegania Regulaminu Pracy Przedszkola nr 140 w reżimie epidemiologicznym
• przestrzegania Regulaminu korzystania z wyżywienia w Przedszkolu Miejskim nr 140
• podawania do wiadomości Przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach
• uiszczania opłat za Przedszkole w terminie do 15-ego kolejnego miesiąca 2020 r
• przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną nauczycielce na piśmie zapewniającą dziecku bezpieczeństwo.
• przyprowadzania i odprowadzania dziecka zgodnie z organizacją pracy przedszkola w reżimie epidemiologicznym
OŚWIADCZAM, ŻE:
• Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Pracy Przedszkola nr 140 w Łodzi w reżimie epidemiologicznym (dostępny na stronie http://www.pm140lodz.wikom.pl/
• Oświadcza, że wspólnie z dzieckiem przeanalizowałem w/w Regulamin przygotowując dziecko do pobytu w przedszkolu w reżimie sanitarnym.
• Oświadczam , iż zapoznaliśmy się z wytycznymi GIS https://gis.gov.pl/wp-
content/uploads/2020/05/Wytyczne-GIS-%c5%bc%c5%82obki-przedszkola-Pierwsza- aktualizacja.pdf
PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI:
1) Opłata za żywienie wynosi: 2 zł śniadanie, 6 zł obiad, 2 zł podwieczorek
2) Należności za wychowanie przedszkolne i wyżywienie należy wpłacać w terminie określonym w Statucie przedszkola na konto: 85 1560 0013 2030 7738 2000 0005
3) Dochodzenie należności budżetowych z tytułu nieuiszczanych opłat za korzystanie z wychowania przedszkolnego i opłat za wyżywienie następuje na podstawie Ustawy o postępowaniu
egzekucyjnym w administracji (Dz.U z 2018r. poz. 11314 z póź. zm.) .
Podpisy rodziców (prawnych opiekunów):
……… Łódź, dnia………..
/PRAWNA OPIEKUNKA/ /PRAWNY OPIEKUN/
Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych, dla których administratorem danych jest Przedszkole Miejskie nr 140
zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE) uprzejmie informujemy, że:
1. Administratorem danych osobowych jest Przedszkole Miejskie nr 140 z siedzibą w Łodzi przy ul.
gen. Kazimierz Pułaskiego 12, 91-033 Łódź, tel.: 426516538, e-mail: kontakt@pm140.elodz.edu.pl 2. Inspektorem ochrony danych w Przedszkolu Miejskim nr 140 jest Pani Dorota Wojtuś, adres e-mail:
kontakt@secretum.eu
3. Podanie danych osobowych jest warunkiem koniecznym do realizacji zadań Przedszkola.
Ogólną podstawę do przetwarzania danych stanowi art. 6 ust. 1 lit. a i b ogólnego rozporządzenia.
Szczegółowe cele przetwarzania danych zostały wskazane w następujących przepisach:
3
a. ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2019 r. poz. 1481, 1818 i 2197);
b. ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo oświatowe (Dz.
U. z 2019 r. poz. 1148, 1078, 1287, 1680, 1681, 1818, 2197 i 2248 oraz z 2020 r. poz. 374);
4. Dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom, uprawnionym do ich otrzymania na podstawie obowiązujących przepisów prawa, a ponadto odbiorcom danych w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, tj. podmiotom świadczącym usługi pocztowe, kurierskie, usługi informatyczne, bankowe, ubezpieczeniowe. Dane osobowe mogą być również przekazywane do państw trzecich, na podstawie szczególnych regulacji prawnych, w tym umów międzynarodowych.
Dane osobowe mogą być również przekazane osobom wymienionym w § 4 umowy w celu realizacji zajęć, o których mowa w tym przepisie.
5. Dane osobowe będą przetwarzane, w tym przechowywane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2018 r., poz. 217 ze zm.) przez okres niezbędny do realizacji wskazanych powyżej celów przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa.
6. W przypadku przetwarzania danych na podstawie wyrażonej zgody posiada Pani/Pan prawo do:
a. dostępu do treści swoich danych, na podstawie art.15 ogólnego rozporządzenia;
b. sprostowania danych, na podstawie art. 16 ogólnego rozporządzenia;
c. usunięcia danych, na podstawie art. 17 ogólnego rozporządzenia;
d. ograniczenia przetwarzania, na podstawie art. 18 ogólnego rozporządzenia;
e. wniesienia sprzeciwu, na podstawie art. 21 ogólnego rozporządzenia.
Prawa te są wykonywane przez Panią/Pana również względem tych osób, w stosunku do których sprawowana jest prawna opieka.
7. W przypadku, w którym przetwarzanie danych odbywa się na podstawie wyrażonej zgody, przysługuje Pani/Panu prawo do jej cofnięcia, w dowolnym momencie, w formie, w jakiej została ona wyrażona. Od tego momentu Pani/Pana dane nie będą przez nas przetwarzane.
8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych.
9. Gdy podanie danych osobowych wynika z przepisów prawa, jest Pani/Pan zobowiązana(y) do ich podania. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości świadczenia usług.
10. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
Podpisy rodziców (prawnych opiekunów):
……… ……… Łódź, dnia ………..
/PRAWNA OPIEKUNKA/ /PRAWNY OPIEKUN/
OŚWIADCZENIE RODZICÓW DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO DO PREDSZKOLA PODCZAS STANU EPIDEMII COVID 19 W POLSCE
...
imię i nazwisko dziecka
My, niżej podpisani ...
(imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych)
• Wyrażamy zgodę na mierzenie temperatury naszemu dziecku podczas jego pobytu na terenie Przedszkola.
...
Podpisy rodziców/prawnych opiekunów dziecka (czytelne)
4
• Wyrażamy zgodę na szybki kontakt pod numerem telefonu
………, w przypadku pojawienia się objawów chorobowych u naszego dziecka.
...
Podpisy rodziców/prawnych opiekunów dziecka (czytelne)
• Oświadczamy, że w przyprowadzając dziecko jest zdrowe, a żadna osoba z jego codziennego otoczenia nie choruje i nie przebywa na kwarantannie.
...
Podpisy rodziców/prawnych opiekunów dziecka (czytelne)
1. Powyższe zgody obowiązują przez czas trwania epidemii lub stanu epidemicznego koronawirusa. Pomiary temperatury ciała nie są rejestrowane.
2. Jestem świadomy/ -ma, iż powyższe zgody mogę wycofać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
……… ………
Data i czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego Data i czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego
Klauzula informacyjna
Działając w oparciu o art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm.), zwanego dalej „RODO”,
niniejszym informuję, iż:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przedszkole Miejskie nr 140 w miejscowości Łódź reprezentowane przez Dyrektora - Katarzynę Piaskowską
2. Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych Osobowych, z którym kontakt można uzyskać za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem: kontakt@secretum.eu
3. Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu zapewnienia bezpieczeństwa i zdrowia osób przebywających na terenie placówki Administratora w związku z wprowadzeniem na terytorium Rzeczpospolitej stanu epidemii koronawirusa (COVID-19).
4. Administrator przetwarza dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e) RODO (tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym), w związku z wprowadzeniem na terytorium Rzeczpospolitej szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych. Dane osobowe dotyczące pomiaru temperatury ciała przetwarza są na podstawie dobrowolnej zgody
rodzica/opiekuna prawnego dziecka na przetwarzanie szczególnej kategorii danych osobowych, tj. na podstawie art. 9 ust. 1 lit a) RODO.
5. Dane osobowe nie będą przekazywane jakimkolwiek odbiorcom, z wyjątkiem sytuacji wystąpienia zakażenia koronawirusem, wówczas Administrator może być zobowiązany do przekazania informacji odpowiednim służbom sanitarnym lub medycznym, czy innym podmiotom publicznym w zakresie i granicach obowiązującego prawa.
6. Dane osobowe zebrane w powyższym oświadczeniu będą przechowywane nie dłużej niż do końca roku
5
szkolnego 2019/2020 r. Dane osobowe dotyczące pomiaru temperatury ciała nie będą w żaden sposób utrwalane, rejestrowane, przechowywane, ani archiwizowane.
7. Przysługuje Pani/Panu prawo:
a. żądania dostępu do danych oraz ich sprostowania,
b. ograniczenia przetwarzania lub usunięcia danych osobowych, c. przenoszenia danych osobowych,
d. zgłoszenia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w razie dopuszczenia się przez Administratora naruszenia obowiązków z zakresu ochrony danych osobowych.
8. Administrator nie będzie przekazywać danych osobowych do państw trzecich poza obszar EOG, jak również do organizacji międzynarodowych.
9. Administrator nie stosuje zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania.
10. Podanie danych jest dobrowolne, jednak jest warunkiem umożliwiającym Administratorowi
podejmowanie działań zmierzających do zapewnienia bezpieczeństwa i zdrowia osób przebywających na terenie placówki Administratora.
Zapoznałem/zapoznałam się z treścią klauzuli informacyjnej.
……… ………
Data i czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego Data i czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego
