Wniosek – zezwolenie na prowadzenie robót w pasie drogowym
……….. dnia ………2021r.
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia w celu prowadzenia robót w pasie drogowym.
1. Nazwa i adres jednostki wnioskującej / wykonawcy:
..………...
..………...
..………...
2. Cel zajęcia………...
………..
………..
3. Rodzaj elementu zajętego pasa drogowego z podaniem powierzchni zajęcia w:
do 20% szerokości jezdni………
do 50% szerokości jezdni………
100% szerokości jezdni………
pobocze………..
chodnik ………..
inne ………
* Uwaga do ustalania wielkości zajętej powierzchni pasa drogowego:
Teren zajętego pasa drogowego obejmuje cały plac budowy, czyli obszar wykopów, odkładu urobku, składowania urobku oraz składowania innych materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt budowlany, pojazdy, barakowozy, jak również powierzchnię zajętą pod drogi objazdowe i dojazdowe do placu budowy.
4. Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń nie związanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku prowadzonych robót:
rodzaj urządzenia ………średnica …………..długość ……….
rodzaj urządzenia ………średnica …………..długość ……….
rodzaj urządzenia ………średnica …………..długość ……….
Łączna powierzchnia urządzeń wbudowanych (m2) ……….
5. Termin zajęcia………
6. Inwestor:
a/ nazwa jednostki……….
b/ adres………
c/ telefon………..
7. Wykonawca zakresu rzeczowego:
a/ nazwa jednostki……….
b/ adres………
c/ telefon………..
8. Zatwierdzony projekt tymczasowej organizacji ruchu lub oświadczenie o zabezpieczeniu robót jeżeli roboty nie wpływają na ruch drogowy
9. Zajęcie pasa drogowego - Dane płatnika:
a/ nazwa jednostki……….
b/ adres………
c/ telefon………..
10. Osoba odpowiedzialna za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie terenu budowy
a/ nazwa jednostki……….
b/ adres………
c/ telefon służbowy……….
11. Do wniosku zgodnie z § I pkt. 3, 4, 5 i 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 sierpnia 2016r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz.
U. poz. 1264) należy dodać następujące załączniki:
a/ plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego przewidzianego do zajęcia z podaniem jego wymiarów w skali 1:500,
b/ oświadczenie o posiadaniu pozwolenia na budowę lub zgłoszenia,
c/ zatwierdzony, przez właściwy organ zarządzający ruchem - Wydział Komunikacji Starostwa Powiatowego w Kościerzynie projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów, pieszych lub informację o sposobie zabezpieczenia robót, w przypadku gdy nie jest
wymagany projekt organizacji ruchu albo oświadczenie o zabezpieczeniu robót jeśli nie wpływają one na ruch drogowy
d/ harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót).
e/ oświadczenie kto będzie płatnikiem za pozostawione w pasie drogowym urządzenia f/ w przypadku ustanowienia pełnomocnika – oryginał lub poświadczony odpis
pełnomocnictwa
g/ dowód uiszczenia opłaty skarbowej 17 zł (w przypadku ustanowienia pełnomocnictwa)
h/ uzgodnienie dokumentacji – kserokopia decyzji z mapą
i/ pisemne oświadczenie Inwestora, o wykonaniu ewentualnego przełożenia
wbudowanego urządzenia na swój koszt, w przypadku przebudowy drogi powiatowej j/ pisemne określenie i oświadczenie płatnika o zgodzie na wniesienie opłaty za zajęcie
pasa drogowego na czas wykonywania robót
k/ pisemne określenie i oświadczenie płatnika o zgodzie na wnoszenie corocznych opłat za umieszczenie w pasie drogowym urządzenia będącego przedmiotem niniejszego zezwolenia
Podpis wnioskodawcy
……….
Uwaga:
w toku postępowania zarząd (zarządca) drogi winien sprawdzić czy została wydana decyzja uzgadniająca lokalizację urządzeń w pasie drogowym
………dnia………..
……….
……….
……….
(dane Inwestora)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że jako właściciel urządzenia wbudowanego w pas drogowy drogi powiatowej nr ………… ( działka nr ………… obręb ……….), zobowiązuję się do:
- przełożenia wbudowanego przyłączenia na swój koszt, w przypadku przebudowy, budowy lub remontu drogi powiatowej nr …………G w miejscowości …….………….. gmina ………..….
- uiszczenia corocznych opłat za umieszczenie urządzenia w pasie drogowym od dnia wbudowania na czas nieokreślony
………
(podpis)
* oświadczenie wypełnia wyłącznie właściciel wbudowanego urządzenia
………dnia………2021r
……….
……….
……….
(dane Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że jako Wykonawca / Inwestor* wyrażam zgodę na wniesienie opłat za zajęcie pasa drogowego na czas wykonywania robót w ciągu drogi powiatowej nr ……..G (działka nr …………..
obręb ………) w miejscowości ……… w ramach prac związanych z
……….………
………
(podpis)
* niepotrzebne skreślić
Kościerzyna dnia ………2021r.
OŚWIADCZENIE
o zabezpieczeniu prowadzonych robót
Zgodnie z § 1 pkt 5 ppkt 1 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 01 sierpnia 2016 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. z 2016r poz.1264), oświadczam, że prowadzone roboty związane z
……….... w ciągu
drogi powiatowej nr ………… G w miejsc. ……….. nie wymagają zatwierdzonego projektu organizacji ruchu i zostaną zabezpieczone w następujący sposób : ...
………
…...
Załącznik:
schemat graficzny oznakowania terenu.