Combined pulmonary fibrosis and emphysema

(1)

www.pneumonologia.viamedica.pl

ARTYKUŁ REDAKCYJNY

115

Adres do korespondencji:

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Jan Kuś, I Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, ul. Płocka 26, 01–138 Warszawa, e-mail: j.kus@igichp.edu.pl

Praca wpłynęła do Redakcji: 12.01.2009 r.

Jan Kuś

I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Współistnienie samoistnego włóknienia płuc i rozedmy

Combined pulmonary fibrosis and emphysema

Pneumonol. Alergol. Pol. 2009; 77: 115–117

Samoistne (idiopatyczne) włóknienie płuc (SWP) jest bardzo dobrze scharakteryzowane pod względem zaburzeń czynnościowych, zmian w obrazie radiologicznym płuc, w badaniu mikrosko- powym wycinków miąższu płuca, objawów, prze- biegu i rokowania. Dzięki temu można było opra- cować międzynarodowe wytyczne, które zawierają precyzyjne kryteria diagnostyczne umożliwiające trafne rozpoznanie SWP bez wykonywania biopsji płuca u większości chorych. Wśród głównych kryteriów rozpoznania, które muszą być spełnio- ne, wymienia się zaburzenie wentylacji typu re- strykcyjnego, czyli obniżenie pojemności życiowej (VC, vital capacity) [1]. Już ponad 30 lat temu Cry- stal i wsp. stwierdzili, że nie zawsze występują zaburzenia restrykcyjne u chorych na SWP [2].

Zjawisko to było po raz pierwszy dokładniej zba- dane przez grupę Tunrer-Warwick, która zwróciła uwagę na chorych na SWP z objawami dużej dusz- ności i znacznym obniżeniem wskaźnika zdolno- ści dyfuzyjnej (DLCO, carbon monoxide diffusing capacity). Otóż mieli oni zaskakująco dobre wskaź- niki objętościowe płuc: VC, natężoną pojemność życiową (FVC, forced vital capacity), całkowitą pojemność płuc (TLC, total lung capacity) i obję- tość wydechową pierwszosekundową (FEV1,forced expiratory volume in one second). Średnie pomia- rów w grupie 8 chorych przekraczały 90% warto- ści należnej dla każdego z tych wskaźników, czyli według aktualnych, wyżej wspomnianych wytycznych, chorzy ci nie spełnialiby kryteriów rozpoznania SWP. W tym czasie była już dostępna to- mografia komputerowa wysokiej rozdzielczości

(TKWR), za pomocą której autorzy wykazali, że u wszystkich badanych, oprócz cech typowych dla samoistnego włóknienia w dolnych polach płuc, występowały cechy zaawansowanej rozedmy gór- nych płatów [3]. Należy dodać, że wszyscy chorzy to osoby palące papierosy. Wykazano więc, że współistnienie rozedmy i SWP może powodować, że zaburzenia restrykcyjne typowe dla choroby śródmiąższowej nie występują. Od tego czasu po- jawiło się więcej doniesień, opartych zwykle na materiale kilku – kilkunastu chorych, które wska- zywały na związek między występowaniem rozedmy i śródmiąższowego włóknienia płuc [4–9].

Autorzy amerykańscy z Mayo Clinic, którzy analizowali wyniki badań czynnościowych płuc u blisko 40 000 chorych, znaleźli występowanie obniżenia DLCO przy prawidłowych wskaźnikach objętościowych (TLC i RV [residual volume]) u mniej niż 0,5% przypadków.

Poszukując przyczyn tego typu zaburzeń, stwierdzili, że najczęstszą z nich, bo występującą aż u 22% badanych, było współistnienie rozedmy i śródmiąższowego włóknienia płuc [10]. W badaniu Wellsa poświęconym zależnościom między wynikami badań czynnościowych w samoistnym włóknieniu płuc a rozległością zmian w obrazie TKWR wykazano, że aż 20% chorych na SWP mia- ło cechy rozedmy w obrazie TKWR [11]. Autorzy japońscy, którzy oceniali wartość TKWR w rozpo- znawaniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), stwierdzili, że u 7,5% chorych z rozpo- znaniem POChP na podstawie badań czynnościo- wych występowały w ww. badaniu zmiany typo-

(2)

Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 2, strony 115–117

116 www.pneumonologia.viamedica.pl

CPFE są znacznie większe niż u chorych z wystę- powaniem każdej z tych chorób z osobna, o podob- nej rozległości. Szczególnie uwidacznia się to w skróceniu dystansu w 6-minutowym teście chodu, obniżeniu DLCO i we wzroście ciśnienia w tętni- cy płucnej [4, 8]. Odwrotnie rzecz się ma w odnie- sieniu do wskaźników objętości, głównie VC. Ro- zedma zmniejsza sprężystość płuc i wpływa na wskaźniki objętościowe w sposób przeciwstawny do włóknienia, które zwiększa sprężystość, czyli zmniejsza podatność płuc. Stąd u chorych na CPFE obniżenie VC jest niewielkie, mniejsze niż można się spodziewać na podstawie oceny rozległości zmian o typie włóknienia na podstawie TKWR.

DLCO jest pośrednim miernikiem transportu tle- nu ze światła pęcherzyków płucnych do krwinki czerwonej. W niewielkim uproszczeniu można powiedzieć, że obniżenie tego wskaźnika u chorych z zaburzeniami obturacyjnymi wskazuje na rozedmę, natomiast u chorych z restrykcją — na zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej na skutek włóknienia. Wpływ rozedmy i włóknienia płuc na DLCO jest addytywny, ponieważ w oby- dwu tych procesach dochodzi do zmniejszenia powierzchni wymiany gazowej [10]. Tłumaczy to bardzo dobrze głębokie upośledzenie DLCO u chorych na CPFE.

Patogeneza CPFE, podobnie jak patogeneza rozedmy i SWP występujących osobno nie są jesz- cze dokładnie poznane. Rozedma jest wynikiem uszkodzenia, natomiast włóknienie płuc jest pro- cesem naprawczym. Istnieją przypuszczenia, że ten sam czynnik, który uszkadza płuca, może pro- wadzić do rozwoju rozedmy lub włóknienia płuc.

Nie jest wiadomo, co determinuje przebieg reakcji w kierunku rozedmy u jednych, a w kierunku włóknienia u innych chorych. U części chorych obydwie te patologie współwystępują. Już ponad 25 lat temu wykazano w badaniach na zwierzętach, że ten sam czynnik, którym w tym modelu do- świadczalnym był chlorek kadmu podawany do- tchawiczo chomikom, wywoływał włóknienie płuc, jeżeli był podawany sam, lub rozedmę płuc, jeżeli był podawany razem z inhibitorem syntezy kolagenu i elastyny [9]. Późniejsze badania wska- zują, że równoczesne występowanie rozedmy i śródmiąższowego włóknienia płuc ma złożoną patogenezę i może być związane, między innymi, z aktywnością wielu mediatorów, w tym czynnika martwicy guza alfa (TNFa), metaloproteinazy MMP-12, obniżeniem ekspresji czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF, vascular endothelial growth factor) i nadekspresją interlekiny 1b [13].

Nie istnieją żadne opublikowane prospektyw- ne badania na temat sposobu i wyników leczenia we dla włóknienia płuc, które zgodnie z kryteria-

mi wytycznych American Thoracic Society/Europe- an Respiratory Society (ATS/ERS) należało zakwa- lifikować jako odpowiadające zwykłemu śródmiąż- szowemu zapaleniu płuc (UIP, usual interstitial pneumonia), co klinicznie odpowiada SWP [1, 7].

Prace te nie wyjaśniały, który z procesów: włók- nienie czy rozedma, wystąpił wcześniej, czy może obydwa wystąpiły równocześnie. Opublikowana kilka lat później praca Hawatari i wsp. na materiale chorych poddanych długiej obserwacji, którzy

— podobnie jak w poprzednich pracach — wszyscy byli „ciężkimi” palaczami, wskazuje, że naj- pierw występuje rozedma. Śródmiąższowe włók- nienie płuc pojawiło się u tych chorych później, średnio 5 lat po rozpoznaniu rozedmy [5].

Największy materiał chorych, u których wy- stępowała równocześnie rozedma i śródmiąższo- we włóknienie płuc, został zgromadzony przez Cottina. Zebrał on 61 chorych i na podstawie ba- dań tej grupy bardzo dobrze scharakteryzował zaburzenia czynnościowe i nieprawidłowości w obrazie radiologicznym płuc. W przypadkach, w któ- rych wykonano biopsję płuca, zmiany oceniane mikroskopowo najczęściej odpowiadały obrazowi UIP. W opinii Cottina należy na tej podstawie wy- różnić nową chorobę, która została przez tego au- tora nazwana combined pulmonary fibrosis and emphysema (CPFE), czyli współwystępowanie włóknienia i rozedmy płuc [4]. Przypadek opisa- ny przez Kosacką i wsp. w bieżącym numerze PiAP ma wszystkie najważniejsze cechy tej nowo wyod- rębnionej choroby [6].

Częstość występowania śródmiąższowego włóknienia płuc u chorych na rozedmę wynosiła w materiale Hiwatari 6% i była 200 razy większa niż w ogólnej populacji [5]. Obserwacje te przema- wiają za tym, że współistnienie rozedmy i śród- miąższowego włóknienia płuc nie jest przypadko- we. Może więc istnieć wspólne ogniwo w patoge- nezie rozedmy i włóknienia. Możliwe, że jest nim palenie tytoniu, ponieważ wszyscy chorzy dotych- czas opisani przez różnych autorów byli „ciężki- mi” palaczami.

Rozedma płuc jest definiowana jako trwałe zwiększenie przestrzeni powietrznej płuc w czę- ści dystalnej do oskrzelików końcowych przy jed- noczesnym braku cech włóknienia. Zwiększenie przestrzeni powietrznej jest, między innymi, wynikiem destrukcji ścian pęcherzyków płucnych i woreczków pęcherzykowych (12). Współistnienie rozedmy u chorych na SWP i inne choroby śród- miąższowe ma istotny wpływ na wyniki badań czynnościowych, w tym na wskaźniki objętościo- we. Pewne zaburzenia czynnościowe u chorych na

(3)

Jan Kuś, Współistnienie samoistnego włóknienia płuc i rozedmy

117

www.pneumonologia.viamedica.pl CPFP. Najważniejsze jest zaprzestanie palenia.

Cottin stosował leczenie glikosteroidami, u części chorych kojarzonymi z innymi lekami immuno- supresyjnymi. Leczenie to miało niewielki wpływ na przebieg choroby [4]. U większości chorych zmiany w dolnych płatach mają wygląd plastra miodu, a w biopsji najczęściej spotyka się obraz UIP. U ta- kich chorych, po wnikliwym rozpatrzeniu wskazań i przeciwwskazań, można podjąć próbę leczenia immunosupresyjnego zgodnie z aktualnymi wytycz- nymi dla SWP [1]. Większość chorych będzie wy- magać przewlekłej tlenoterapii, część z nich może być zakwalifikowana do przeszczepienia płuc.

Piśmiennictwo

1. American Thoracic Society/European Respiratory Society In- ternational Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am. J. Respr. Crit. Care Dis.

2002; 165: 277–304.

2. Crystal R.G., Fulmer J.D., Roberts W.C., Moss M.L., Line B.R., Reynolds H.Y. Clinical, histologic, radiographic, physiologic, scintigraphic, cytology and biochemical aspects. Ann. Intern.

Med. 1976; 85: 769–788.

3. Wiggins J., Strickland B., Turner-Warwick M. Combined cryp- togenic fibrosing alveolitis and emphysema: the value of high resolution computed tomography in assessment. Respir. Med.

1990; 84: 365–369.

4. Cottin V., Nines H., Delaval P-Y. i wsp. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur.

Respir. J. 2005; 26: 586–593.

5. Hiwatari N., Shimura S., Takishima T. Pulmonary emphysema followed by pulmonary fibrosis of undetermined cause. Respi- ration 1993; 60: 354–358.

6. Kosacka M., Brzecka A., Jankowska R. i wsp. Współistnienie włóknienia i rozedmy płuc — opis przypadku i przegląd litera- tury. Pneumonol. Alergol. Pol. 2009; 77: 205–210.

7. Kurashima K., Takayanagi N., Sato N. i wsp. High resolution CT and bronchial reversibility test for diagnosing COPD.

Respirology 2005; 10: 316–322.

8. Mura M., Zompatori M., Pacilli A.M., Fasano L., Schiavina M., Fabbri M. The presence of emphysema further impairs physiologic function in patients with idiopathic pulmonary fibrosis.

Respiratory Care 2006; 51: 257–265.

9. Niewoehner D.E., Hoidal J.R. Lung fibrosis and emphysema; di- vergent responses to common injury? Science 1982; 217: 359–360.

10. Auden J.F, Zisman D.A., Mobin S.I. i wsp. Retrospective study pulmonary function tests in patients presenting with isolated reduction in single-breath diffusion capacity: implications for the diagnosis of combined obstructive and restrictive lung di- sease. Mayo Clin. Proc. 2007; 82: 48–54.

11. Wells A.U., Desai S.R., Rubens M.B. i wsp. Idiopathic pulmonary fibrosis. A composite physiologic index derived from di- sease extent observed by computed tomography. Am. J. Respir.

Crit. Care Med. 2003; 167: 962–969.

12. Pare J.A.P., Fraser R.G. Diseases of the airways. Pulmonary emphysema. W: Pare J.A.P., Fraser R.G., Synopsis of diseases of the chest. Saunders Comp. Philadelphia, London, Toronto 1983;

540–553.

13. Lundblad L., Thomson-Figueroa J., Sullivan M. i wsp. Com- bined pulmonary fibrosis and emphysema: an experimental and clinically relevant phenotype. From the authors. Am. J. Respir.

Crit. Care Med. 2005; 172: 1605–1606.