SZKOLENIE (proszę zaznaczyć właściwe) Mój biznes w sieci Rolnik w sieci Kultura w sieci. Mężczyzna. niższe niż podstawowe ponadgimnazjalne podstawowe

Pełen tekst

(1)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt Nr POPC.03.01.00-00-0095/18 pt. „Akademia kompetencji cyfrowych dla mieszkańców województw: pomorskiego, warmińsko-mazurskiego, podlaskiego”

Umowa nr:

Tytuł projektu:

SZKOLENIE (proszę zaznaczyć właściwe)

 Rodzic w Internecie  Mój biznes w sieci

 Moje finanse i transakcje w sieci  Rolnik w sieci

 Działam w sieciach społecznościowych  Kultura w sieci

 Tworzę własną stronę internetową (blog) Miejsce odbywania się szkoleń:

Termin szkolenia:

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię

Nazwisko PESEL

Wiek w momencie przystąpienia do projektu (w latach)

Płeć  Kobieta  Mężczyzna

Wykształcenie  niższe niż podstawowe  ponadgimnazjalne

 podstawowe  policealne

 gimnazjalne  wyższe

Województwo Powiat

Gmina Miejscowość

Ulica Nr

domu/lokalu Kod pocztowy

Telefon e-mail

Data rozpoczęcia udziału w

projekcie:……….. Data zakończenia udziału w

projekcie:……….

Oświadczam, że (proszę zaznaczyć X kategorie, które Pani/Pana dotyczą): TAK NIE Jestem osoba niepełnosprawną

Posiadam stopień niepełnosprawności – jeśli dotyczy

tak nie

……… ……….

(Miejscowość, data) (Czytelny podpis)

Hajnówka (on-line) 12-13.11.2020

Podlaskie

12.11.2020 13.11.2020

Hajnówka, 12.11.2020

9/95/2019

Akademia kompetencji cyfrowych dla mieszkańców Białowieży

(2)

………, …….………

(Miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, ja niżej podpisany/a

………

(Pesel nr……….………..) oświadczam, że jestem osobą zamieszkującą Gminę ……….. położoną na terenie województwa pomorskiego, warmińsko-mazurskiego, podlaskiego tj. pod adresem:

………

………...………i nie brałem/łam udziału w szkoleniu realizowanym z naboru POPC.03.01.00-IP.01-00-003/17

………

Czytelny podpis …….………

(Miejscowość, data)

Hajnówka, 12.11.2020

Hajnówka, 12.11.2020

(3)

………., ………

(Miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO

Ja niżej podpisany/a

………, legitymujący/a się dokumentem tożsamości nr ……….

wydanym przez……….………..

(Pesel nr ………), który okazałem/łam składając niniejsze oświadczenie pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 270 § 1 Kodeksu karnego, w brzmieniu:

„Kto, w celu użycia za autentyczny, podrabia lub przerabia dokument lub takiego dokumentu jako autentycznego używa, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.”

oświadczam, że posiadam aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, potwierdzone dokumentem wydanym przez………..……

dnia ……… który okazałem/łam składając niniejsze oświadczenie.

………. ……….

Składający oświadczenie Przyjmujący oświadczenie

Hajnówka, 12.11.2020

(4)

OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z OBOWIĄZKIEM INFORMACYJNYM ODBIORCY OSTATECZNEGO

W związku z przystąpieniem do projektu pt. „……….” (nr umowy

………..) w ramach projektu Nr POPC.03.01.00-00-0095/18 pt. „AKADEMIA KOMPETENCJI CYFROWYCH DLA MIESZKAŃCÓW WOJEWÓDZTW: POMORSKIEGO, WARMIŃSKO-MAZURSKIEGO, PODLASKIEGO” oświadczam, że:

1. Administratorem przekazanych danych osobowych w ramach realizacji ww. projektu jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.

2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz.U.UE L. 119.1 z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020 (POPC) na podstawie:

1) w odniesieniu do zbioru „Program Operacyjny Polska Cyfrowa”:

a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.

ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),

b) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności

finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.);

2) w odniesieniu do zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”:

a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013r.

ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego

b) Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,

c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020,

d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1),

Akademia kompetencji cyfrowych dla mieszka ń ców Bia ł owie ż y

9/95/2019

(5)

e) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470-486).

3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn.

„………..………” (nr umowy ………..) w ramach projektu Nr POPC.03.01.00-00-0095/18 pt. „AKADEMIA KOMPETENCJI CYFROWYCH DLA MIESZKAŃCÓW WOJEWÓDZTW: POMORSKIEGO, WARMIŃSKO-MAZURSKIEGO, PODLASKIEGO”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno -promocyjnych w ramach POPC.

4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej tj. Centrum Projektów Polska Cyfrowa ul. Spokojna 13a, 01-044 Warszawa, beneficjentowi projektu, tj. Międzynarodowy Instytut Outsourcingu ul. Zofii Nałkowskiej 21, 82-300 Elbląg, grantobiorcy tj. Gminie

……….., partnerowi grantobiorcy tj.

………. Przekazane dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Przekazane dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach POPC.

5. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia i realizacji projektu, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.

6. Przekazane dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

7. Przekazane dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.

8. Przekazane dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.

9. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

10. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

11. Z Inspektorem Ochrony Danych można skontaktować się wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iod@miir.gov.pl lub na adres poczty……… (gdy ma to zastosowanie – należy podać dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych u Grantobiorcy).

…..……… ………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

Hajnówka, 12.11.2020

Akademia kompetencji cyfrowych dla mieszka ń ców Bia 9/95/2019 ł owie ż y

Bia ł owieza, ul. Sportowa 1, 17-230 Bia ł owie ż a

FWZR, ul. Hafciarska 11, 04-704 Warszawa

(6)

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH WRAŻLIWYCH ODBIORCY OSTATECZNEGO W związku z przystąpieniem do projektu pt. „……….” (nr umowy

oświadczam, że:

1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020, mający siedzibę przy ul.

Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.

2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 9 ust. 2 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz.U.UE L. 119.1 z późn.

zm.) – dane osobowe wrażliwe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020 (POPC).

3. Moje dane osobowe wrażliwe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Akademia

wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach POPC.

4. Moje dane osobowe wrażliwe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej tj.

Centrum Projektów Polska Cyfrowa ul. Spokojna 13a, 01-044 Warszawa, beneficjentowi projektu, tj.

Międzynarodowy Instytut Outsourcingu ul. Zofii Nałkowskiej 21, 82-300 Elbląg, grantobiorcy tj.

Gminie ……….., partnerowi grantobiorcy tj. ………. Przekazane dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Przekazane dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach POPC.

5. Podanie danych osobowych wrażliwych jest dobrowolne.

6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

7. Przekazane dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.

8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, złożenia skargi do organu nadzorczego: Prezesa Urzędu ochrony danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa

…..……….…… ……….………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU ...) w ramach projektu Nr POPC.03.01.00-00-0095/18 pt. „AKADEMIA KOMPETENCJI

CYFROWYCH DLA MIESZKAŃCÓW WOJEWÓDZTW: POMORSKIEGO, WARMIŃSKO-MAZURSKIEGO, PODLASKIEGO”

kompetencji cyfrowych dla mieszkańców województw pomorskiego, warmińsko-mazurskiego, podlaskiego”

nr POPC.03.01.00-00-0095/18”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia

Akademia kompetencji cyfrowych dla mieszkańców Białowieży 9/95/2019

Bia ł owieza, ul. Sportowa 1, 17-230 Bia ł owie ż a FWZR, ul. Hafciarska 11, 04-704 Warszawa

Hajnówka, 12.11.2020

Obraz

Updating...

Cytaty

Updating...

Powiązane tematy :