... ( data wpływu kompletnego wniosku)

...

( data wpływu kompletnego wniosku)

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE

ul. Mickiewicza 1 Tel. 56 49 847 69 pcpr-brodnica.bip.net.pl

87-300 Brodnica e-mail: sekretariat.pcpr@brodnica.com.pl

WNIOSEK

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( osoby niepełnosprawnej)

Imię i nazwisko ...

Adres zamieszkania ...

...

Data urodzenia ... Pesel ...

Telefon ...

II. Dane przedstawiciela ustawowego (małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego Imię i nazwisko ... PESEL ...

Adres zamieszkania ...

Telefon ...

III. Posiadane orzeczenie* ważne do ...

1. - znaczny stopień niepełnosprawności, inwalida I grupy, osoba o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji, osoba o stałej albo długotrwałej

niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. - osoba w wieku do 16 lat zaliczona do osób niepełnosprawnych

3. - umiarkowany stopień niepełnosprawności, inwalida II grupy, osoba o całkowitej niezdolności do pracy

4. - lekki stopień niepełnosprawności, inwalida II grupy, osoba częściowo niezdolna do pracy, osoba o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym

IV. Przedmiot dofinansowania ...

...

V. Oświadczam, że jestem osobą samotnie prowadzącą gospodarstwo i mój przeciętny miesięczny dochód netto, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi ... zł.

VI. Przyznane dofinansowanie wypłacić*:

□ przelewem na rachunek bankowy wnioskodawcy/ opiekuna prawnego/ osoby upoważnionej

□ przelewem na rachunek bankowy wystawcy faktury

□ wypłata w kasie Starostwa Powiatowego w Brodnicy Nazwa właściciela rachunku bankowego:

...

Nazwa banku: ...

Numer rachunku: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ VI. Oświadczam, że

- uprzedzony/a o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1,2,3 i art. 233 § 1-3 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu Karnego ( Dz. U. 2018, poz. 1600.) – dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni, - zapoznałem/am się z zasadami dotyczącymi dofinansowania i zawartym we wniosku pouczeniem.

... ...

Data Podpis wnioskodawcy*/ Przedstawiciela

ustawowego */ Pełnomocnika

* właściwe zaznaczyć

Załączniki do wniosku:

1. Kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art.1, art.5 pkt 1a lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2018, poz. 511), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed

1 stycznia 1998r.

2. Kserokopię przyznanego limitu z Narodowego Funduszu Zdrowia

3. Fakturę określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup, wraz z potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i bądź środki pomocnicze, albo kopie zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin realizacji zlecenia od momentu przyjęcia go do realizacji.

Pouczenie:

1. Podstawa do uzyskania refundowanego przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego jest zlecenie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego ( upoważnionego zgodnie z obowiązującymi przepisami).

2. Zlecenie na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wymaga, przed przyjęciem do realizacji potwierdzenie przez NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy oddział wojewódzki.

3. Zgłoszenia zlecenia do ewidencji i potwierdzenia do realizacji dokonuje świadczeniobiorca lub inna osoba w jego imieniu – osobiście lub droga pocztową

4. Z potwierdzonym przez oddział NFZ zleceniem należy udać się do sklepu bądź firmy, gdzie chcemy je zrealizować.

5. Dokumentem potwierdzającym zakup przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego jest faktura VAT .

6. O dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane na podstawie odrębnych przepisów mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli średni miesięczny dochód netto obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek, nie przekracza kwoty:

a) 50% przeciętnego wynagrodzenia na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym, b) 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej.

7. Wysokość dofinansowania zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wynosi:

a) do 100% udziału własnego osoby niepełnosprawnej, w limicie ceny ustalonym na podstawie odrębnych przepisów, jeżeli taki udział jest wymagany,

b) do 150% sumy kwoty limitu, o którym mowa w lit. a), wyznaczonego przez kasę chorych oraz wymaganego udziału własnego osoby niepełnosprawnej w zakupie tych przedmiotów i środków, jeżeli cena zakupu jest wyższa niż ustalony limit.

……….

podpis wnioskodawcy

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW I LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM

Ja niżej podpisany(a) ...zamieszkały(a)

... ...niniejszym oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby :

L.p. Imię i nazwisko

Stopień pokrewieństwa

wobec Wnioskodawcy

Źródło dochodu

Przeciętna miesięczna wysokość dochodu netto* w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

RAZEM

Oświadczam, także że:

1. przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę** w moim gospodarstwie domowym wynosi ……...zł

słownie złotych: ...

2. świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, który brzmi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym.

..., dnia...r. ...

Miejscowość

Samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) – Wnioskodawca posiada własne stałe dochody, utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.

Wspólne gospodarstwo domowe – należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.

Przeciętny miesięczny dochód * – /dochód z tytułu pracy, świadczenia emerytalno - rentowe, dochód z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych/

pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń

emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób.

** przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę

pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym

z Wnioskodawcą

=

łączny przeciętny miesięczny dochód netto wykazany w wierszu „Razem” w tabeli niniejszego Oświadczenia

liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli niniejszego Oświadczenia

Brodnica, dnia ………..

KLAUZULA INFORMACYJNA

dotycząca przetwarzania danych osobowych w PCPR w Brodnicy w związku z udzielaniem dofinansowania ze środków PFRON

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (dalej „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Państwa danych osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Brodnicy

Administrator (ADO) Inspektor ochrony danych (IOD)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Brodnicy.

• adres: ul. Mickiewicza 1, 87 - 300 Brodnica,

• telefon: (56) 49- 847- 69

• e-mail: sekretariat.pcpr@brodnica.com.pl

• adres: ul. Mickiewicza 1, 87 - 300 Brodnica

• e-mail: iod.pcpr@brodnica.com.pl

1. Podstawa prawna oraz cel przetwarzania danych Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie:

⎯ art. 6 ust 1 lit. c RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na ADO, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych,

⎯ art. 6 ust.1 lit. b RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy,

⎯ art. 6 ust 1 lit. a RODO - Pani/Pana dobrowolna zgoda (np. w przypadku podania numeru telefonu w celu ułatwienia kontaktu w związku z prowadzonym postępowaniem).

Celem przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest weryfikacja wniosku oraz ewentualne przyznanie lub odmowa wypłaty dofinansowania do jednego z poniższych zadań, o które się Pani/Pan ubiega:

⎯ zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,

⎯ zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny,

⎯ uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych,

⎯ likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych,

⎯ wsparcia wynikającego z programu „Aktywny Samorząd”.

2. Okres przechowywania danych Pana/Pani dane osobowe i/lub podopiecznego będą przetwarzane przez okres rozpatrzenia wniosku o przyznanie dofinansowania, wykonywania czynności związanych z realizacją składanego wniosku, a następnie przez okres, w którym mogą ujawnić się roszczenia związane z realizacją umowy, czyli przez okres 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym zawarta została umowa dofinansowania.

3. Kto może być odbiorcą Państwa danych? Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty, realizujące zadania ze środków PFRON oraz inne uprawnione do uzyskania danych, gdy wystąpią z takim żądaniem w oparciu o stosowną podstawę prawną.

4. Prawa osoby, której dane dotyczą Na zasadach określonych w RODO przysługuje Pani/Panu prawo

⎯ dostępu do treści swoich danych,

⎯ ich sprostowania,

⎯ cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (dotyczy numeru telefonu). Zgodę można wycofać w każdym czasie, zwracając się z wnioskiem do Administratora.

⎯ wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych., gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

5. Dane nie będą podlegały profilowaniu i nie będą przekazywane państwom trzecim i organizacjom międzynarodowym.

6. Obowiązek podania danych Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, niemniej niezbędne do rozpatrzenia wniosku oraz ewentualnego zawarcia umowy/przyznania dofinansowania. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

………

Podpis wnioskodawcy