Copyright © 2015 Via Medica ISSN 1897–3590
Bezobjawowa hiperurykemia w praktyce lekarza rodzinnego
Asymptomatic hyperuricemia in primary health care
STRESZCZENIE
Wstęp. Znaczne rozpowszechnienie chorób powiązanych z hiperurykemią obserwuje się w wielu rozwiniętych krajach. Choroba ta występuje także wśród społeczeństwa polskiego.
Wczesna diagnoza i wdrożenie odpowiedniego leczenia na poziomie podstawowej zdrowotnej stanowią istotny element prewencji chorób układu kostno-stawowego, sercowo-naczynio- wego, moczowego, cukrzycy, zespołu metabolicznego i otyłości.
Cel pracy. Artykuł przedstawia najnowsze doniesienia na temat roli hiperurykemii w rozwoju innych chorób oraz opisuje wybrane aspekty diagnostyki i leczenia tej choroby w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.
Skrócony aktualny stan wiedzy. Artykuł został oparty na najnowszych informacjach z lite- ratury medycznej na temat postępowania w bezobjawowej hiperurykemii.
Podsumowanie. Hiperurykemia jest powiązana z występowaniem wielu chorób i stanowi czynnik ryzyka zwiększonej śmiertelności, głównie u kobiet. Edukacja zdrowotna, wczesna diagnostyka oraz leczenie hiperurykemii na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej są głównymi działaniami mającymi na celu prewencję chorób powiązanych z hiperurykemią.
Prezentowane dane mogą być pomocne dla wszystkich osób zaangażowanych w promocję zachowań prozdrowotnych i profilaktykę chorób.
Forum Medycyny Rodzinnej 2015, tom 9, nr 4, 335–343
słowa kluczowe: bezobjawowa hiperurykemia, podstawowa opieka zdrowotna, medycyna rodzinna ABSTRACT
Introduction. Significant prevalence of diseases associated with hyperuricemia is observed in many developed countries. This disease also occurs in the Polish population. Early diagnosis and the implementation of appropriate treatment at the primary care level is an important element of the prevention of bone and joint diseases, cardiovascular diseases, urinary tract diseases, diabetes, metabolic syndrome, obesity.
Purpose. The article presents the latest reports on the role of hyperuricemia in the development of other diseases and describes some aspects of diagnosis and treatment at the primary care level.
Abbreviated present state of knowledge. The article was based on the latest information from the medical literature on the treatment of asymptomatic hyperuricemia.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Krzysztof Kanecki
Zakład Opieki Zdrowotnej, Katedra Medycyny Społecznej,
Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Oczki 3, 02–007 Warszawa tel. +48 501929235 faks: +48 22 6215256 e-mail: kanecki@mp.pl
Krzysztof Kanecki, Piotr Tyszko
Zakład Opieki Zdrowotnej, Katedra Medycyny Społecznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
WSTĘP
Hiperurykemia stanowi główny czynnik etiolo- giczny dny moczanowej i kamicy moczanowej.
W ostatnich latach wiele dowodów wskazuje na to, że hiperurykemia może odgrywać ważną rolę w patogenezie wielu chorób, w tym nadci- śnienia tętniczego, innych chorób sercowo-na- czyniowych, zespołu metabolicznego. Ponadto wskazywano na pozytywną korelację poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi z nadci- śnieniem tętniczym, otyłością, dyslipidemią, hiperglikemią i opornością na insulinę [1–4].
Bezobjawowa hiperurykemia dotyczy osób z podwyższonym poziomem kwasu moczowe- go w surowicy krwi, bez obecności objawów chorób przebiegających z odkładaniem krysz- tałów kwasu moczowego. Należy wspomnieć, że nie ma powszechnie przyjętej definicji hi- perurykemii. W odniesieniu do fizykoche- micznych cech kwasu moczowego w surowicy, definicja hiperurykemii powinna odpowiadać granicy rozpuszczalności kwasu moczowego w płynach ustrojowych, czyli stężeniu, powyżej którego następuje stan przesycenia. Hiperu- rykemia tak zdefiniowana odpowiada stężeniu kwasu moczowego w surowicy krwi powyżej 7 mg/dl (416 µmol/l).
Celem pracy jest wskazanie roli hiperury- kemii w rozwoju chorób oraz dokonanie ana- lizy istotnych aspektów diagnostyki i leczenia bezobjawowej hiperurykemii w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. W przypadku osób z objawową hiperurykemią, spełniają- cych kryteria rozpoznania dny moczanowej, mogą mieć zastosowanie aktualne zalecenia diagnostyki i postępowania w przypadku dny moczanowej ustalone przez European League
Summary. Hyperuricemia is associated with the presence of many diseases and it is the risk factor for increased mortality, mainly in women. Health education, early diagnosis and treatment of hyperuricemia at the primary care level are the main actions aimed at prevention of diseases associated with hyperuricemia. The presented data can be useful for all people involved in the promotion of healthy behaviors and disease prevention.
Forum Medycyny Rodzinnej 2015, tom 9, nr 4, 335–343
key words: asymptomatic hyperuricemia, primary health care, family medicine
Against Rheumatism (EULAR) [5, 6]. W pracy pominięto inne wskazania do leczenia hiper- urykemii, takie jak hiperurykemia wywołana farmakoterapią, chemioterapią lub radiote- rapią nowotworów, hiperurykemia związana z zaburzeniami enzymatycznymi. W tych przy- padkach leczenie jest powszechnie akcepto- wane, a stosowne zalecenia są ujęte w charak- terystykach produktów leczniczych.
W codziennej praktyce lekarskiej warto wspomnieć o czynnikach ryzyka hiperuryke- mii, które mogą stanowić większą grupę niż czynniki ryzyka rozwoju dny moczanowej.
Wśród najważniejszych grup czynników ry- zyka hiperurykemii można wymienić nastę- pujące:
1. zespół metaboliczny, nadwaga, nadciśnie- nie tętnicze,
2. stosowane leki (diuretyki, kwas acetylo- salicylowy w małych dawkach, cyklospo- ryna),
3. nadużywanie alkoholu, nieprawidło- wa dieta,
4. pacjenci po przeszczepach narządowych, 5. płeć męska, kobiety w wieku pomenopau-
zalnym, zaawansowany wiek,
6. predyspozycja genetyczna (hiperuryke- mia pierwotna),
7. choroby nowotworowe i ich leczenie, 8. choroby i stany kliniczne powodujące
zmniejszenie wydalania kwasu moczowe- go przez nerki,
9. inne stany, między innymi nadmierny wysi- łek fizyczny, padaczka, nadczynność przy- tarczyc, niedoczynność tarczycy, toksyny.
Zalecenia EULAR przypominają o tym, że u chorego, u którego rozpoznaje się dnę
337 moczanową, należy szukać schorzeń towa-
rzyszących [5, 6]. Podobne zalecenia można także odnieść do osób z hiperurykemią, co w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej może przyczyniać się do wczesnego wykrycia i leczenia chorób towarzyszących.
HIPERURYKEMIA JAKO CZYNNIK RYZYKA DNY MOCZANOWEJ
W przypadku hiperurykemii bezobjawowej może minąć nawet kilkadziesiąt lat, zanim wy- stąpią objawy. W wyniku długotrwałego pod- wyższenia poziomu kwasu moczowego w suro- wicy sole tego kwasu odkładają się w tkankach, szczególnie w stawach, powodując upośle- dzenie ich funkcji oraz dolegliwości bólowe.
Odkładające się sole kwasu moczowego mogą indukować stan zapalny w stawach, w szczegól- ności wyzwalać objawy dny moczanowej.
Dna moczanowa jest najczęstszą zapal- ną chorobą stawów, prowadzi do destrukcji stawów, ograniczenia aktywności fizycznej, niepełnosprawności, wielu powikłań, cechuje się wyższą śmiertelnością w odniesieniu do śmiertelności w populacji ogólnej.
Dna moczanowa może być pierwotna, uwarunkowana genetycznie i często występu- jąca rodzinnie. U jej podłoża leży zaburzenie metaboliczne, powodujące zwiększone wy- twarzanie kwasu moczowego w organizmie lub zmniejszone wydalanie kwasu moczowego przez nerki.
Wtórna postać dny jest wywołana przez inne choroby lub niektóre rodzaje terapii, które powodują zwiększone wytwarzanie kwasu moczowego (na przykład niedokrwi- stość, białaczka, chemioterapia i radiotera- pia nowotworów) lub zmniejszone wydalanie kwasu moczowego przez nerki (na przykład przewlekłe choroby nerek, kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy lub ograniczonego spo- żywania pokarmów, przyjmowanie niektórych leków moczopędnych).
Do pewnego rozpoznania dny moczano- wej wymagane jest wykrycie kryształów mo- czanu sodu w próbce płynu stawowego lub
aspiracie z guzka dnawego. Postępowanie takie powinno być wykonywane rutynowo, po- nieważ stosowanie leczenia zmniejszającego stężenie kwasu moczowego w surowicy z re- guły prowadzone jest przez całe życie. Z dru- giej strony, ze względu na trudności związane z diagnostyką inwazyjną, dopuszczalne jest ustalenie rozpoznania dny moczanowej na podstawie obrazu klinicznego i wyników ba- dań obrazowych.
Ryzyko wystąpienia objawów klinicznych związanych z hiperurykemią, w szczególności dny moczanowej, podwyższa się w zależno- ści od nasilenia samej choroby. W badaniu dotyczącym 2046, początkowo zdrowych mężczyzn, obserwowanych przez 14,9 roku, wśród osób z wyjściowym poziomem kwasu moczowego w surowicy 9 mg/dl lub więcej, roczna częstość występowania dny moczano- wej wynosiła 4,9 procent, 0,5 procent do po- ziomu kwasu moczowego 7,0 do 8,9 mg/dl oraz 0,1 procent dla stężenia kwasu moczowego poniżej 7,0 mg/dl. Dla osób z poziomem kwasu moczowego 9 mg/dl lub więcej, łączna częstość występowania dny moczanowej osiągnęła 22%
po pięciu latach [7].
W literaturze wskazywano także na wy- stępowanie zmian patologicznych zarówno w obrębie stawowych, jak i pozastawowych struktur wśród klinicznie bezobjawowych osób fizycznych [8].
Obecny podział dny moczanowej opiera się na objawach klinicznych dny moczanowej.
Obecnie są proponowane nowe kryteria po- działu dny moczanowej, powiązane z okre- śleniem zaawansowania zmian tkankowych powodowanych przez hiperurykemię [9].
Nowy podział podkreśla aspekty patologicz- ne hiperurykemii, jako czynnika sprawczego odkładania się kryształów kwasu moczowego w okresie bezobjawowym.
HIPERURYKEMIA JAKO CZYNNIK RYZYKA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Od dawna wskazywano na podwyższony po- ziom kwasu moczowego w surowicy krwi osób
z nadciśnieniem tętniczym [10]. Kolejne do- niesienia dotyczące tego problemu, oparte już na dużych grupach chorych, potwierdziły istnienie zależności pomiędzy hiperurykemią a nadciśnieniem tętniczym [11–13]. Częstość hiperurykemii w nadciśnieniu tętniczym wy- nosi według różnych autorów od 3 do 54%
i — w większości doniesień — kilkakrotnie przewyższa analogiczne wartości w populacji ogólnej, które wynoszą od 0,5 do 14% [9–12].
W nadciśnieniu tętniczym leczonym częstość hiperurykemii jest większa (30–58%), w po- równaniu z nadciśnieniem tętniczym niele- czonym (3–38%), co może dowodzić wpływu niektórych leków hipotensyjnych na poziom kwasu moczowego w surowicy [11, 12]. Su- gerowano także możliwy hipotensyjny wpływ leku allopurinol [14]. Inni autorzy zaobser- wowali, że hiperurykemia zwiększa ryzyko rozwoju nadciśnienia i jego powikłań u osób normotensyjnych [15, 16] i może być przesłan- ką do rozwoju nadciśnienia tętniczego.
Stwierdzono dodatnią zależność pomię- dzy poziomem kwasu moczowego a nerko- wym i obwodowym oporem naczyniowym oraz stopniem zaawansowania zmian na dnie oka u chorych z nadciśnieniem tętniczym [17].
Chorzy na nadciśnienie tętnicze z towarzyszą- cą hiperurykemią wykazują częściej przerost lewej komory i gorsze rokowanie, w porówna- niu z osobami z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym i niższymi wartościami kwasu mo- czowego w surowicy krwi [18, 19].
Jak ważna jest rola kwasu moczowego w patogenezie rozwoju nadciśnienia tętniczego świadczy także fakt, że wytyczne europejskich towarzystw: nadciśnieniowego i kardiologicz- nego, sugerują rutynowe oznaczanie stężeń kwasu moczowego w surowicy krwi u wszyst- kich chorych z nadciśnieniem tętniczym.
Sugerowano, że około 90% przypadków nadciśnienia tętniczego wśród dzieci jest zwią- zanych z hiperurykemią [20]. W randomizo- wanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo, badaniu wskazywano, że leczenie allopurinolem może powodować normaliza-
cję ciśnienia tętniczego krwi u osób w wieku 11–17 lat [21]. W innym randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu, przeprowadzonym wśród otyłych nastolatków z ciśnieniem tętniczym krwi powyżej normy, ale bez rozpoznanego nadciśnienia tętniczego, obserwowano hi- potensyjny efekt leków obniżanych poziom kwasu moczowego [22].
Metaanaliza 10 badań obserwacyjnych (738 pacjentów), w których oceniano wpływ leczenia allopurinolem na ciśnienie tętnicze krwi, wykazały istotne 3,3 i 1,3 mm Hg ob- niżenie odpowiednio ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi [23]. Jednak w innym badaniu, wykorzystującym bardziej obostrzo- ne kryteria doboru wyników stwierdzono, że dane z dotychczasowych badań są niewystar- czające, aby polecać ten sposób leczenia [24].
Dodatkowo, analiza wyników dwóch du- żych prospektywnych badań wskazywała na związek przyczynowy między wskaźnikiem masy ciała i stężeniem kwasu moczowego w su- rowicy i sugerowała, że wskaźnik masy ciała jest czynnikiem odpowiedzialnym za obserwowany związek między poziomem kwasu moczowego a ciśnieniem tętniczym krwi lub występowa- niem choroby niedokrwiennej serca [25].
Na koniec należy wspomnieć, że wśród leków hipotensyjnych losartan i antagoniści kanału wapniowego mają właściwości uryko- zuryczne i sugerowano, że z tego powodu leki te mogą mieć bardziej efektywne działanie hi- potensyjne [26].
HIPERURYKEMIA JAKO CZYNNIK RYZYKA CHORÓB SERCOWO-NACZYNIOWYCH
Podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy stanowi niezależny czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. W ba- daniu obejmującym 1017 osób z udowodnioną angiograficznie chorobą niedokrwienną serca ryzyko śmiertelności było powiązane z pozio- mem kwasu moczowego, a kwas moczowy po- został niezależnym silnym czynnikiem ryzyka śmiertelności, także po skorygowaniu wyni-
339 ków na obecność innych uznanych czynników
ryzyka [27]. W innych obserwacjach długofa- lowych także wskazywano na kwas moczowy jako czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczy- niowych [28].
W analizie retrospektywnej, której pod- dano 1760 chorych z niewydolnością serca, stosowanie wyższych (300 mg/d) dawek allo- purinolu powodowało zniesienie niekorzyst- nego wpływu kwasu moczowego na układ ser- cowo-naczyniowy i obniżenie śmiertelności, w porównaniu z grupą, w której stosowano niższe dawki allopurinolu (< 300 mg/d) [16].
Kwas moczowy może posiadać także zna- czenie prognostyczne w odniesieniu do ryzyka zgonu z przyczyn sercowych u pacjentów po przebytym udarze mózgu [29]. Hiperuryke- mia ma także istotny związek z rokowaniem u pacjentów z niewydolnością krążenia bez przewlekłej choroby nerek [30].
Wyniki podwójnie zaślepionego rando- mizowanego badania wskazywały, że allopu- rinol może być dobrze tolerowanym i bez- piecznym lekiem przeciw objawom niedo- krwienia mięśnia serca u pacjentów z dławicą piersiową [31].
Dane z przeglądów systematycznych i metaanaliz, określających ryzyko choroby niedokrwiennej serca związanego z hiperury- kemią (26 badań obejmujących 402 997 osób dorosłych), wskazywały, że hiperurykemia może nieznacznie zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, niezależnie od trady- cyjnych czynników ryzyka [31].
Podobną metaanalizę przeprowadzono dla hiperurykemii i udaru mózgu (16 badań, 238 449 dorosłych), pokazując, że hiperury- kemią nieznacznie zwiększa ryzyko występo- wania udaru mózgu i zgonu, niezależnie od znanych czynników ryzyka [32].
HIPERURYKEMIA W CHOROBACH NEREK W przypadku pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wskazywano na pozytywne efekty far- makoterapii ukierunkowanej na obniżenie poziomu kwasu moczowego. W prospektyw-
nym, randomizowanym, kontrolowanym ba- daniu wskazywano, że leczenie allopurinolem znacznie obniża poziom kwasu moczowego w surowicy krwi u chorych z hiperurykemią i łagodną lub umiarkowaną przewlekłą cho- robą nerek. Jego stosowanie jest bezpieczne i pomaga zachować funkcję nerek w okresie 12 miesięcy leczenia, w porównaniu z grupą kontrolną [33]. W innym prospektywnym ran- domizowanym badaniu allopurinol zmniej- szał stężenie białka C-reaktywnego i spowal- niał postęp przewlekłej choroby nerek [34].
W prospektywnym randomizowanym ba- daniu dotyczącym pacjentów z białkomo- czem w przebiegu nefropatii cukrzycowej, spowodowanej cukrzycą typu 2, allopurinol istotnie redukował wielkość proteinurii po czterech miesiącach leczenia niskimi daw- kami allopurinolu (100 mg dziennie) [35].
Warto dodać, że w analizie post hoc badania RENAAL donoszono, że stosowanie losar- tanu wiązało się z obniżeniem poziomu kwa- su moczowego u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nefropatią [36]. W odniesieniu do prze- wlekłej choroby nerek w stadium 3.–5. hi- perurykemia była wskazywana jako czynnik ryzyka zgonu z wszystkich przyczyn i zdarzeń sercowo-naczyniowych [37].
W polskim badaniu na stosunkowo nie- wielkiej grupie 28 pacjentów z przewlekłą chorobą nerek z zastosowaniem przez sześć tygodni diety o niskiej zawartości fruktozy, stwierdzono istotne zmniejszenie insuliny w surowicy krwi na czczo i biomarkerów za- palnych oraz tendencji do redukcji kwasu moczowego w surowicy i ciśnienia tętniczego krwi [38]. Dieta taka może stanowić ważny element postępowania niefarmakologicznego wśród pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.
W najnowszych badaniach wskazywano, że długoterminowa skuteczna kontrola kwa- su moczowego w surowicy może zmniejszyć wydalanie albumin z moczem, obniżać po- ziom kreatyniny w surowicy, zwiększać GFR u pacjentów z cukrzycą typu 2 i bezobjawową hiperurykemią [39].
HIPERURYKEMIA W INNYCH CHOROBACH I STANACH KlINICZNYCH
Przede wszystkim należy podkreślić, że pod- wyższone stężenie kwasu moczowego może być związane z wcześniejszą śmiertelnością, zwłaszcza u kobiet [31, 40].
Ustalono także, że u pacjentów z cukrzycą typu 2 kwas moczowy w surowicy był ściśle związany z poziomem ciśnienia skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi [41].
Wysoki poziom kwasu może być powiązany z możliwością rozwoju cukrzycy u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym oraz dyslipide- mią [42]. Co ciekawe, donoszono, że osoby chore na cukrzycę mogą mieć niższe ryzyko wystąpienia dny moczanowej, niezależnie od innych czynników ryzyka [43].
Ważne jest, aby wspomnieć, że kwas mo- czowy może odgrywać również pozytywną rolę w organizmie człowieka. Istnieją sugestie, że kwas może częściowo zastąpić rolę kwasu askorbinowego jako przeciwutleniacza u lu- dzi [44–46]. U ludzi kwas moczowy może od- grywać rolę przeciwutleniacza chociaż może wykazywać także odmienne właściwości [45, 46].
Dane epidemiologiczne wskazują, że kwas moczowy może mieć znaczenie w przypadku chorób neurologicznych. Mózg jest wrażliwy na stres oksydacyjny, ze względu na wysoką szybkość metabolizmu i wysokie poziomy nienasyconych kwasów tłuszczowych. Za- tem, zwiększona peroksydacja lipidów może być wyjaśnieniem zależności pomiędzy obni- żonym poziomem kwasu moczowego w su- rowicy i zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, takimi jak stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, choroba Alzheimera.
Pacjenci ze stwardnieniem rozsianym najczę- ściej nie mają podwyższonego stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi [47].Wskazywa- no także na związek niealkoholowej choroby wątroby i hiperurykemii [48]. Hiperurykemia może być także powiązana ze stopniem stłusz- czenia wątroby i słabą odpowiedzią na lecze- nie u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C [49].
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE
Istnieją bardzo ograniczone dane na temat efektów leczenia hiperurykemii bezobja- wowej.
Wskazywano, że leczenie bezobjawowej hiperurykemii allopurinolem może być sku- teczne w zapobieganiu zdarzeniom naczynio- wym [50]. Z drugiej strony donoszono także, że nie ma obecnie wystarczających empirycz- nych dowodów potwierdzających, że leczenie bezobjawowej hiperurykemii może zapobiec dnie moczanowej, chorobom nerek czy wystą- pieniu zdarzeń sercowo-naczyniowych [51].
W przeciwieństwie do powszechnej opinii, że u pacjentów z dną moczanową lub hiperu- rykemią istnieje zwiększone ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, rzeczywiste ryzyko rozwoju tych chorób jest albo niewiel- kie (hiperurykemia) albo słabo zbadane (dna moczanowa) [52].
Należy także podkreślić, że nieprawidłowe stosowanie inhibitorów oksydazy ksantynowej związane jest głównie z leczeniem bezobjawo- wej hiperurykemii oraz w przypadku leczenia chorób sercowo-naczyniowych [53]. Należy zwrócić szczególną uwagę na wskazania lecze- nia farmakologicznego. Wdrożenie leczenia lekami obniżającymi może wiązać się z możli- wością wystąpienia objawów ubocznych. Przy- kładowo do najczęstszych objawów ubocznych leczenia allopurinolem można zaliczyć wysyp- kę skórną, reakcje nadwrażliwości, wymioty, nudności, bezobjawowe zwiększenie aktyw- ności enzymów wątrobowych. Ewentualne roszczenia pacjentów w związku z powikła- niami leczenia lekiem allopurinol mogą być uzasadnione w kontekście stosowania leku poza powszechnie przyjętymi wskazaniami.
W podstawowej opiece zdrowotnej należy dołożyć wszelkich starań do oceny przyczyn hiperurykemii bezobjawowej, wdrożenia od- powiedniej diagnostyki różnicowej w kierun- ku wtórnych przyczyn hiperurykemii. Należy także ocenić dotychczasowe leczenie i pod- jąć próbę, o ile to możliwe, eliminacji leków zwiększających poziom kwasu moczowego.
341 Do najczęstszych leków mogących powodo-
wać hiperurykemię należą diuretyki tiazydo- we, pętlowe, cyklosporyna, kwas acetylosa- licylowy.
Właściwe leczenie bezobjawowej hiperu- rykemii powinno opierać się zatem głównie na postępowaniu niefarmakologicznym, a w okre- ślonych przypadkach powinno być uzupełnione leczeniem farmakologicznym. Najważniejszy- mi celami tego postępowania, tak jak w przy- padku innych składowych zespołu metabolicz- nego, jest wyeliminowanie jego podstawowych przyczyn, to jest otyłości brzusznej, zbyt małej aktywności fizycznej, nadużywania alkoholu i nieprawidłowej diety. Dodatkowo należy wskazać inne możliwości leczenia niefarma- kologicznego, jak odpowiednia podaż płynów, bezwzględne unikanie głodówek.
Wśród polskich zaleceń dotyczących po- stępowania diagnostycznego i terapeutyczne- go w chorobach wywołanych przez b wskazy- wano na potrzebę leczenia bezobjawowej hi- perurykemii przy stężeniu kwasu moczowego w surowicy powyżej 12 mg% (720 µmol/l) lub gdy wydalanie kwasu moczowego z moczem przekracza 1100 mg na dobę, lub doszło do zespołu rozpadu nowotworu [54]. Postępowa- nie takie wydaje się uzasadnione w kontekście zwiększonego ryzyka występowania chorób powiązanych z hiperurykemią. W praktyce lekarza rodzinnego odpowiednie decyzje od- nośnie do leczenia bezobjawowej hiperury- kemii należy opierać na zaleceniach polskich i europejskich towarzystw naukowych.
PODSUMOWANIE
Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej od- grywają znaczącą rolę w diagnostyce i lecze- niu pacjentów z hiperurykemią bezobjawową.
Znajomość szerokiego zakresu możliwych oddziaływań kwasu moczowego na organizm człowieka umożliwia podjęcie wcześniejszego ukierunkowanego postępowania diagnostycz- nego, wdrożenie właściwego leczenia i pod- jęcie działań mających na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób powiązanych
z hiperurykemią. Wśród sposobów lecze- nia niefarmakologicznego można wymienić edukację pacjenta, zmianę stylu życia, nor- malizację masy ciała, ograniczenie spożywa- nia alkoholu, dietę niskopurynową, leczenie usprawniające, odpowiednią dzienną podaż płynów, unikanie głodówek. W praktyce le- karza rodzinnego odpowiednie decyzje odno- śnie do leczenia bezobjawowej hiperurykemii należy opierać na zaleceniach polskich i eu- ropejskich towarzystw naukowych. Prezen- towane dane mogą być również pomocne dla wszystkich osób zaangażowanych w promocję zdrowia i profilaktykę chorób.
P I Ś M I E N N I C T W O
1. Yoo T.W., Sung K.C., Shin H.S. i wsp. Relationship betwe- en serum uric acid concentration and insulin resistance and metabolic syndrome. Circ. J. 2005; 69: 928–933.
2. Onat A., Uyarel H., Hergenç G. i wsp. Serum uric acid is a determinant of metabolic syndrome in a po- pulation-based study. Am. J. Hyperten. 2006; 19:
1055–1062.
3. Kawada T., Otsuka T., Katsumata M., Suzuki H. Serum uric acid is significantly related to the components of the metabolic syndrome in Japanese workingmen.
J. Cardiomet. Syndr. 2007; 2: 158–162.
4. Bhole V., Choi J.W., Kim S.W., de Vera M., Choi H.
Serum uric acid levels and the risk of type 2 diabetes:
a prospective study. Am. J. Med. 2010; 123: 957–961.
5. Zhang W., Doherty M., Pascual E. i wsp. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I:
Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2006; 65:
1301–1311.
6. Zhang W., Doherty M., Bardin T. i wsp. EULAR evi- dence based recommendations for gout. Part II:
Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis.
2006; 65: 1312–1324.
7. Campion E.W., Glynn R.J., DeLabry L.O. Asympto- matic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am. J. Med. 1987; 82:
421–426.
8. Pineda C., Amezcua-Guerra L.M., Solano C. i wsp.
Joint and tendon subclinical involvement suggestive of gouty arthritis in asymptomatic hyperuricemia: an ultrasound controlled study. Arthritis Res. Ther. 2011;
13: R4.
9. Dalbeth N., Stamp L. Hyperuricemia and gout: time for a new staging system? Ann. Rheum. Dis. 2014;
73: 1598–1600.
10. Stanton J.R., Freis E.D. The serum uric acid concen- tration in essential hypertension. Proceedings of the
Society for Experimental Biology and Medicine So- ciety for Experimental. Biology and Medicine 1947;
66: 193.
11. Breckenridge A. Hypertension and hyperuricaemia.
Lancet 1966; 1: 15–18.
12. Bulpitt C.J. Serum uric acid in hypertensive patients.
Br. Heart J. 1975; 37: 1210–1215.
13. Cannon P.J., Stason W.B., Demartini F.E., Sommers S.C., Laragh J.H. Hyperuricemia in primary and renal hypertension. N Engl. J. Med. 1966; 275: 457–464.
14. Kanbay M., Ozkara A., Selcoki Y. i wsp. Effect of treat- ment of hyperuricemia with allopurinol on blood pres- sure, creatinine clearence, and proteinuria in patients with normal renal functions. Int. Urol. Nephrol. 2007;
39: 1227–1233.
15. Krishnan E., Kwoh C.K., Schumacher H.R., Kuller L.
Hyperuricemia and incidence of hypertension among men without metabolic syndrome. Hypertension 2007;
49: 298–303.
16. Lee J.E., Kim Y.G., Choi Y.H., Huh W., Kim D.J., Oh H.Y.
Serum uric acid is associated with microalbuminuria in prehypertension. Hypertension 2006; 47: 962–967.
17. Levinson D.J., Sorensen L.B. Renal handling of uric acid in normal and gouty subject: evidence for a 4-component system. Ann. Rheum. Dis. 1980; 39:
173–179.
18. Alderman M.H. Uric acid and cardiovascular risk.
Current opinion in pharmacology. 2002; 2: 126–130.
19. Tykarski A., Oko-Sarnowska Z., Skoluda A. Kwas moczowy a nadciśnienie tętnicze. IV. Zależność po- między stężeniem kwasu moczowego w surowicy a zaawansowaniem zmian naczyniowych i przerostu mięśnia sercowego w nadciśnieniu tętniczym pier- wotnym. Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej 1991; 86: 183–188.
20. Feig D.I., Johnson R.J. Hyperuricemia in childho- od primary hypertension. Hypertension 2003; 42:
247–252.
21. Feig D.I., Soletsky B., Johnson R.J. Effect of allopu- rinol on blood pressure of adolescents with newly diagnosed essential hypertension: A randomized trial.
JAMA 2008; 300: 924–932.
22. Soletsky B., Feig D.I. Uric acid reduction rectifies prehypertension in obese adolescents. Hypertension 2012; 60: 1148–1156.
23. Agarwal V., Hans N., Messerli F.H. Effect of allopurinol on blood pressure: a systematic review and meta- -analysis. J. Clin. Hypertens. 2013; 15: 435–442.
24. Gois P.H., Souza E.R. Pharmacotherapy for hyperu- ricemia in hypertensive patients. The Cochrane Da- tabase of Syst. Rev. 2013; 1: CD008652.
25. Palmer T.M., Nordestgaard B.G., Benn M. i wsp. As- sociation of plasma uric acid with ischaemic heart di- sease and blood pressure: mendelian randomisation analysis of two large cohorts. BMJ (Clinical research ed). 2013; 347: f4262.
26. Choi H.K., Soriano L.C., Zhang Y., Rodriguez L.A.
Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population ba- sed case-control study. BMJ (Clinical research ed).
2012; 344: d8190.
27. Bickel C., Rupprecht H.J., Blankenberg S. i wsp. Se- rum uric acid as an independent predictor of mortality
in patients with angiographically proven coronary ar- tery disease. Am. J. Cardiol. 2002; 89: 12–17.
28. Fang J., Alderman M.H. Serum uric acid and cardio- vascular mortality the NHANES I epidemiologic follow- -up study, 1971–1992. National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2000; 283: 2404–2410.
29. Wong K.Y., MacWalter R.S., Fraser H.W., Crombie I., Ogston S.A., Struthers A.D. Urate predicts subsequ- ent cardiac death in stroke survivors. European Heart Journal 2002; 23: 788–793.
30. Filippatos G.S., Ahmed M.I., Gladden J.D. i wsp. Hy- peruricaemia, chronic kidney disease, and outcomes in heart failure: potential mechanistic insights from epidemiological data. Eur. Heart J. 2011; 32: 712–720.
31. Kim S.Y., Guevara J.P., Kim K.M., Choi H.K., Heitjan D.F., Albert D.A. Hyperuricemia and coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Ar- thritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 170–180.
32. Kim S.Y., Guevara J.P., Kim K.M., Choi H.K., Heitjan D.F., Albert D.A. Hyperuricemia and risk of stroke:
a systematic review and meta-analysis. Arthritis and Rheumatism 2009; 61: 885–892.
33. Siu Y.P., Leung K.T., Tong M.K., Kwan T.H. Use of al- lopurinol in slowing the progression of renal disease through its ability to lower serum uric acid level. Ame- rican Journal Of Kidney Diseases: the official journal of the National Kidney Foundation 2006; 47: 51–59.
34. Goicoechea M., de Vinuesa S.G., Verdalles U. i wsp.
Effect of allopurinol in chronic kidney disease pro- gression and cardiovascular risk. Clinical Journal of the American Society of Nephrology: CJASN 2010;
5: 1388–1393.
35. Momeni A., Shahidi S., Seirafian S., Taheri S., Kheiri S. Effect of allopurinol in decreasing proteinuria in type 2 diabetic patients. Iranian J. Kidney Dis. 2010;
4: 128–132.
36. Miao Y., Ottenbros S.A., Laverman G.D. i wsp. Effect of a reduction in uric acid on renal outcomes during losartan treatment: a post hoc analysis of the reduc- tion of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan Trial. Hypertension 2011; 58: 2–7.
37. Liu W.C., Hung C.C., Chen S.C. i wsp. Association of hyperuricemia with renal outcomes, cardiovascular disease, and mortality. Clin. J. Am. Soc Nephrol 2012;
7: 541–548.
38. Brymora A., Flisinski M., Johnson R.J., Goszka G., Stefanska A., Manitius J. Low-fructose diet lowers blo- od pressure and inflammation in patients with chronic kidney disease. Nephrology, dialysis, transplanta- tion: official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association.
2012; 27: 608–612.
39. Liu P., Chen Y., Wang B., Zhang F., Wang D., Wang Y.
Allopurinol treatment improves renal function in pa- tients with type 2 diabetes and asymptomatic hype- ruricemia: a three years of randomized parallel-con- trolled study. Clin. Endocrinol. 2014; doi: 10.1111/
cen.12673. [Epub ahead of print].
40. Juraschek S.P., Tunstall-Pedoe H., Woodward M.
Serum uric acid and the risk of mortality during 23 years follow-up in the Scottish Heart Health Extended Cohort Study. Atherosclerosis 2014; 233: 623–629.
343
41. Rafieian-Kopaei M., Behradmanesh S., Kheiri S., Nasri H. Association of serum uric acid with level of blood pressure in type 2 diabetic patients. Iranian J.
Kidney Dis. 2014; 8: 152–154.
42. Jiao Z., Gao H.L., Li H. i wsp. [Pre-diabetes mellitus influenced by hyperuricemia]. Zhonghua liu xing bing xue za zhi = Zhonghua liuxingbingxue zazhi. 2013;
34: 725–727.
43. Rodriguez G., Soriano L.C., Choi H.K. Impact of diabetes against the future risk of developing gout.
Annals of the Rheumatic Diseases. 2010; 69: 2090–
–2094.
44. Choi H.K., Mount D.B., Reginato A.M. Pathogenesis of gout. Annals of Internal Medicine 2005; 143: 499–516.
45. Bobulescu I.A., Moe O.W. Renal transport of uric acid:
evolving concepts and uncertainties. Adv. Chronic Kidney Dis. 2012; 19: 358–371.
46. So A., Thorens B. Uric acid transport and disease.
J. Clin. Invest. 2010; 120: 1791–1799.
47. Alvarez-Lario B., Macarron-Vicente J. Is there anything good in uric acid? QJM 2011; 104: 1015–1024.
48. Petta S., Camma C., Cabibi D., Di Marco V., Craxi A.
Hyperuricemia is associated with histological liver damage in patients with non-alcoholic fatty liver di- sease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2011; 34: 757–766.
49. Petta S., Macaluso F.S., Camma C., Marco V.D., Ca- bibi D., Craxi A. Hyperuricaemia: another metabolic
feature affecting the severity of chronic hepatitis be- cause of HCV infection. Liver international: official journal of the International Association for the Study of the Liver. 2012; 32: 1443–1450.
50. Akkineni R., Tapp S., Tosteson A.N. i wsp. Treatment of asymptomatic hyperuricemia and prevention of vascular disease: a decision analytic approach.
J. Rheumatol. 2014; 41: 739–748.
51. Vinik O., Wechalekar M.D., Falzon L., Buchbinder R., van der Heijde D.M., Bombardier C. Treatment of asymptomatic hyperuricemia for the prevention of gouty arthritis, renal disease, and cardiovascular events: a systematic literature review. J. Rheumatol.
Supplement. 2014; 92: 70–74.
52. van Durme C., van Echteld I.A., Falzon L., Aletaha D., van der Heijde D.M., Landewe R.B. Cardiova- scular risk factors and comorbidities in patients with hyperuricemia and/or gout: a systematic review of the literature. J. Rheumatol. Supplement. 2014; 92:
9–14.
53. Pasina L., Brucato A.L., Djade C.D. i wsp. Inappropria- te prescription of allopurinol and febuxostat and risk of adverse events in the elderly: results from the REPOSI registry. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2014; 70: 1495–1503.
54. Zimmermann-Górska I. Diagnosis and therapy of crystal-induced diseases. Reumatologia 2012; 50:
177–180.
