KrzysztofCISZOWSKI1
Aneta MIĘTKA-CISZOWSKA2
Zaburzenia świadomości: stan wegetatywny i
stan minimalnej świadomości
'Klinika Toksykologii i Chorób
Środowiskowych Wydziału Lekarskiego CollegiumMedicumUniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie po. Kierownika Kliniki:
Dr n. med. Piotr Hydzik
2Oddział Toksykologii i ChoróbWewnętrznych z Pododdziałem Detoksykacji
Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera wKrakowie Ordynator Oddziału:
Drn. med.Barbara Groszek
Dodatkowe słowa kluczowe:
zaburzenia świadomości stan wegetatywny
stan minimalnej świadomości uszkodzeniemózgu zatrucie
Additional key words:
consciousness disorders vegetativestate
minimally conscious state brain injury
poisoning
dres do korespondencji:
rn- med. Krzysztof Ciszowski
mika Toksykologii i Chorób Środowiskowych UJ CM
'531 Kraków,ul.Śniadeckich 10 le| /faks: (12)424-89-02
e'rr|ail: wt_poohatek@wp. pl
Uszkodzenie mózgu w wyniku nie
dotlenienia, urazu, udaru, zatrucia i innych procesów patologicznych może prowadzić do przewlekłych zaburzeń świadomości w postaci stanu wege
tatywnego (VS) lub stanu minimalnej świadomości (MCS). VS jest stanem określającym pacjentów, którzy wy- budzili się już ze śpiączki, otwierają oczy spontanicznie lub na polecenie, ale nadal nie są świadomi siebie ani swojego otoczenia, wykazując tylko odruchowe odpowiedzi motoryczne.
MCS jest stanem, w którym pacjenci nie są jeszcze w stanie konsekwent
nie się komunikować, ale też nie są już w VS, gdyż wykazują ewidentne objawy świadomości siebie samych i otoczenia. W pracy omówiono kryteria diagnostyczne, etiologię oraz postę
powanie diagnostyczne i leczenie VS i MCS.
Stan wegetatywny
Definicja i podział kliniczny
Termin „stan wegetatywny” (VS) ozna
cza ciało organiczne zdolne do wzrastania i rozwoju, ale pozbawione odczuwania i myślenia. Do medycyny termin ten został wprowadzony przez Bryana Jennetta i Freda Plumaw 1972 roku na określenie pacjentów, którzy wybudzili się ze śpiączki, tj. otwierają oczy spontanicznie lub na polecenie, ale nadal nie są świadomi siebie ani swojego otoczenia, tj. wykazują tylko odruchowe odpowiedzi motoryczne [33, 54]. W Euro
pie na określenie pacjentów z rozległym uszkodzeniem mózgu, którzy jednak nie spełniali kryteriów śpiączki, używano już od lat 60. XX wieku terminu „zespół apaliczny", który wszakże nie oznaczał całkowitego i definitywnego odłączenia anatomicznego od struktur kory nowej [24, 59].
VS stanowi stan przejściowy na dro
dze odzyskiwania świadomości po ostrym uszkodzeniu OUN lub też jest stanem prze
wlekłym po znacznych uszkodzeniach [23].
W zależności od czasu trwania wyróżnia się przetrwały VS, gdy trwa on powyżej 1.
miesiąca od ostrego uszkodzenia mózgu, oraz permanentny VS, gdy trwa powyżej 3. miesięcy od nieurazowego uszkodzenia mózgu, a powyżej 12 miesięcy od urazo
wego uszkodzenia mózgu [7, 33, 54]. Termin
„permanentny" oznacza raczej rokowanie niż konkretne rozpoznanie i świadczy o mniejszym prawdopodobieństwie wyzdro
wienia. Niektórzy autorzy preferują określać
Brain injury due to hypoxia, trauma, stroke, poisoning, and other patholo
gical conditions may result in chronic disorders of consciousness in the form of vegetative state (VS) or mini
mally conscious state (MCS). VS is a condition defining patients who have awaken from coma, open eyes spon
taneously or on command, but still are not aware of themselves or their envi
ronment, showing only a reflex motor responses. MCS is a condition in which patients are not able to communicate consistently, but they are not already in the VS, because of evident signs of awareness of themselves and the environment. The paper discusses the diagnostic criteria, etiology as well as diagnostic procedures and treatment of VS and MCS
permanentny VS w kontekście jego etiologii i czasu trwania, unikając posługiwania się przymiotnikiem „permanentny" [23]. Mając również na uwadze negatywne konotacje terminu „stan wegetatywny" [39], ostatnio wprowadzono na jego określenie termin
„zespołu czuwania bez odpowiedzi” (unre
sponsive wakefulness syndrome, UWS) [24, 34].
Etiologiai epidemiologia
Częstość występowania VS lub zespołu apalicznego wśród pacjentów hospitali
zowanych szacuje się w Europie na 0, 5-2 przypadków na 100 000 populacji rocznie.
Wśród nich 30% stanowią pacjenci po urazowym uszkodzeniu OUN, natomiast pozostałe 70% to osoby z krwotokami śródczaszkowymi, guzami, niedokrwieniem mózgu w wyniku zatrzymania krążenia oraz stany końcowe niektórych postępujących schorzeń neurologicznych [59]. VS obser
wowano również jako powikłanie niektórych zatruć, m. in.: tlenkiem węgla [1, 28, 52], rtęcią [19], lekami hipoglikemizującym!
[31, 46], sarinem [63], srebrem koloidalnym [43], insektycydami fosforoorganicznymi [64], metanolem [30], siarkowodorem [51], a także krwawienia podpajęczynówkowego wywołanego ukąszeniem przez pszczołę [13]. Na podstawie przytoczonych przypad
ków łatwo zauważyć, że wystąpienie VS u pacjentów zatrutych rzadko jest efektem bezpośredniego działania neurotoksyczne- go ksenobiotyku, ale raczej stanowi skutek
zaburzeń indukowanych przez czynniki toksyczne, jak niedotlenienie, kwasica metaboliczna, hipoglikemia, zatrzymanie krążenia czy krwawienie do OUN.
Podłoże anatomopatologiczne stanu wegetatywnego
U pacjentów z VS uszkodzenie mózgu dotyczy polimodalnych okolic kojarzenio
wych kory mózgowej (obustronne okolice przedczołowe, pole Broca, okolice cie- mieniowo-skroniowe i ciemieniowe tylne, przedklinek) [7]. Z patofizjologicznego punktu widzenia „czynnościowe rozłączenie”
rozległych szlaków asocjacyjnych korowo- korowych (między boczno-czołowymi a przyśrodkowo-tylnymi okolicami kory) oraz korowo-wzgórzowo-korowych (między nieswoistymi jądrami wzgórza a boczną i przyśrodkową częścią kory czołowej) może prowadzić do VS [7, 32]. Stwierdzono, że przywrócenie czynnościowych połączeń sieci czołowo-ciemieniowej oraz jej połączeń korowo-wzgórzowo-korowych wiąże się z wychodzeniem z VS [32]. Brak świadomości u pacjentów z VS wynika prawdopodobnie z uszkodzenia okolic korowych wyższego rzędu. Jak dowodzą badania, drażnienie impulsami elektrycznymi odczuwane jako bodźce bólowe u pacjentów będących w VS, powodowało aktywację śródmózgowia, przeciwstronnego wzgórza i pierwotnej kory czuciowej, podczas gdy okolice wyższego rzędu odpowiedzialne za percepcję bólu, tj. drugorzędowa kora czuciowa, kora wyspy, tylnej części płata ciemieniowego i przedniej części zakrętu obręczy, nie były aktywowane. Podobnie drażnienie bodź
cami słuchowymi powodowało aktywację pierwszorzędowej kory słuchowej, natomiast polimodalne okolice wyższego rzędu były nieaktywne [7, 32]. Obserwacje te potwier
dzają także, iż polimodalne okolice koja
rzeniowe kory mózgowej są niezbędnym substratem anatomicznym do właściwego funkcjonowania świadomości.
U pacjentów z VS istnieją różnice histopatologiczne dotyczące lokalizacji uszkodzenia OUN zależnie od czynnika etiologicznego. U chorych po urazowych uszkodzeniach mózgu dominują rozlane zmiany w obrębie istoty białej, zwane rozla
nym uszkodzeniem aksonalnym, natomiast uszkodzenia hipoksemiczno-ischemiczne dotyczą głównie neuronów kory mózgu i wzgórza, przy proporcjonalnie mniejszych zmianach w pniu mózgu, z uwagi na jego mniejsze zapotrzebowanie metaboliczne i tym samym mniejszą wrażliwość na niedotlenienie/niedokrwienie [2]. Charak
terystyczne cechy anatomopatologiczne obserwowane w anoksycznym VS obejmują wieloogniskową martwicę blaszkową kory mózgowej, rozlaną leukoencefalopatię i obustronną martwicę wzgórza, natomiast VS w następstwie tępego urazu głowy przedstawiał w obrazie anatomopatolo- gicznym rozlane uszkodzenie istoty białej z utratą neuronów w obrębie wzgórza i hipokampa [33].
Kryteria diagnostyczne stanu wege
tatywnego
W Stanach Zjednoczonych Multi-Society Task Force on Persistent Vegetative State
w 1994 [44], zaś w Wielkiej Brytanii Royal College of Physicians Working Group w 1996 [49] opracowały kryteria rozpoznawa
nia i leczenia pacjentów z VS. W oparciu o wspomniane zalecenia, kryteria przetrwa
łego VS obejmują niżej wymienione cechy, spośród których wszystkie, poza ostatnim, muszą być spełnione [2,33,58]:
- brak świadomości siebie samego i otoczenia;
- niezdolność do interakcji z innymi osobami;
- brak trwałej, powtarzalnej, celowej i wolicjonalnej odpowiedzi behawioralnej na bodźce wzrokowe, słuchowe, dotykowe i bólowe;
- brak rozumienia języka lub ekspresji;
- zachowane cykle snu - czuwania;
- zachowane funkcje autonomiczne i podwzgórzowe pozwalające na długie przeżycie przy pomocy medycznej i pielę
gniarskiej;
- nietrzymanie stolca i moczu;
- zachowane odruchy z nerwów czasz
kowych.
Pacjent z przetrwałym VS może wykazy
wać szereg zachowań, a mianowicie [2]:
- cykle snu - czuwania z oczami za
mkniętymi i następnie otwartymi;
- spontaniczne oddychanie;
- mruganie powiekami i „wędrujące"
ruchy gałek ocznych; oczopląs; krótkie i nieoczekiwane wodzenie wzrokiem;
- wypowiadanie dźwięków, ale nie słów;
- grymas pod wpływem bólu, zmiana ekspresji twarzy;
- ziewanie, ruchy żucia żuchwą, poły
kanie śliny;
- niecelowe ruchy kończyn, wyginanie pleców w łuk, pozycja kończyn z odkoro- wania;
- zgięcie z wycofaniem kończyny pod wpływem bodźca bólowego;
- zwracanie na krótko oczu i głowy w stronę dźwięku lub ruchu;
- reakcja przestrachu (odruch wzdry
gnięcia) na bodziec słuchowy;
- mioklonie z przestrachu;
- erekcje związane ze snem.
Rycina 1
Różnicowanie stanów klinicznych związanych z zaburzeniami świadomości.
Differentiation of consciousnessdisorders.
Diagnostyka różnicowa irokowanie w zespolewegetatywnym
Rozpoznanie VS oraz jego różnicowanie z innymi zespołami klinicznymi zaburzeń świadomości, głównie MCS i zespołem zamknięcia, opiera się na ustalonych kryteriach klinicznych. Rozpoznanie VS można przeprowadzić według algorytmu przedstawionego na rycinie 1 [20]. Jako narzędzia diagnostyczne, monitorujące i rokownicze u pacjentów z VS służą rozmaite skale, m. in. Sensory Modality Assessment Technique (SMART), Wessex Head Injury Matrix (WHIM), Disorders of Consciousness Scale (DOCS) i JFK Coma Recovery Scale (CRS-R) [2,54].
Rokowanie u pacjentów z VS zależy w dużej mierze od etiologii uszkodzenia OUN oraz jego rozległości ujawnionej w niektórych badaniach neuroobrazowych.
Zasadniczo VS wywołany urazem mózgu rokuje lepiej niż wywołany uszkodzeniem hipoksyczno-ischemicznym [2]. W VS o etiologii urazowej czynnikami prognostycz
nymi były wiek i uprzednio istniejące deficyty neurologiczne w okresie przed urazem oraz mruganie powiekami pod wpływem bodźca uszkadzającego, współistniejące powikła
nia, poszerzenie komór mózgowych, punk
tacja za odpowiedź motoryczną w skali GCS oraz spontaniczne ruchy gałek ocznych w okresie pourazowym [10]. W VS o etiologii poanoksycznej czynnikami rokowniczymi były wiek pacjenta, stan kliniczny (oceniany w skali Disability Rating Scale oraz Coma Recovery Scale - Revised) i czuciowe po
tencjały wywołane w nerwie pośrodkowym [16]. Dłuższy okres pozostawania w VS zmniejsza szansę na ostateczny powrót świadomości oraz zwiększa śmiertelność z 70% po 3 latach pozostawania w VS do 84% po 5 latach [2].
Badania dodatkowe w zespole we getatywnym
Diagnostykę VS można wspomóc liczny
mi badaniami dodatkowymi, w tym elektrofi- zjologicznymi i neuroobrazowymi.
Konwencjonalny zapis elektroence-
596 K. Ciszowski, A. Miętka-Ciszowska
falograficzny (EEG) z powierzchni skóry gtowy u pacjentów w przetrwałym VS może czasami wykazywać brak widocznej aktyw
ności korowej, jednakże większość zapisów przedstawia aktywność niskonapięciową, wolną, nieregularną i niereagującą na bodź
ce sensoryczne. Nie obserwuje się również zmienności dobowej zapisu, mimo iż pacjent może klinicznie wykazywać zachowany cykl snu - czuwania [2,60]. Stopniowy powrót zawartości świadomości wiąże się z przy
wróceniem rytmu a w zapisie EEG [25].
Badanie potencjałów wywołanych ma ograniczone znaczenie diagnostyczne i rokownicze u chorych z VS. Słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu (BAER) są zwykle zachowane wskazując na oszczę
dzenie neuronów pnia mózgu przez proces chorobowy, natomiast korowe potencjały wywołane (CERP) bodźcami sensomoto- rycznymi i słuchowymi mogą być zarówno obecne, jak i nieobecne [2,42]. Obustronny brak potencjałów wywołanych w ciągu 6 godzin [5] do tygodnia [2] po uszkodzeniu mózgu sugeruje niekorzystne rokowanie co do powrotu świadomości u chorych z VS.
Badania neuroobrazowe przy pomocy tomografii komputerowej (CT) oraz obrazo
wania rezonansu magnetycznego (MRI) u pacjentów z VS wykazują rozległy zanik kory mózgu i wzgórza, który nasila się w miarę upływu miesięcy i lat [2]. Obrazowanie CT u pacjentów w przetrwałym VS o etiologii hipoksemicznej wykazało, że późne zmiany charakteryzują się znacznym powiększe
niem komór mózgu nieproporcjonalnym do zaniku korowego, zaś ogniska zawałów tkanki mózgowej występują głównie w strefie granicznej oraz strefie unaczynienia tętnicy tylnej mózgu [8]. Badanie metodą dyfuzyj
nego rezonansu magnetycznego (DWI) wykonane w ciągu tygodnia po uszkodzeniu hipoksemiczno-ischemicznym mózgu mogą mieć znaczenie rokownicze - obecność roz
ległych, symetrycznych okolic ograniczonej dyfuzji, zwłaszcza w istocie białej półkul mózgowych jest wczesnym objawem o złym rokowaniu [15].
Badanie metodami obrazowania czyn
nościowego, jak tomografia emisji pozy
tronowej (PET) i czynnościowy rezonans magnetyczny (fMRI), pomagają w roz
różnieniu pacjentów z VS od pacjentów z innymi zespołami klinicznymi zaburzeń świadomości [2]. Badania z użyciem PET wykazały u pacjentów z VS obniżenie pod
stawowego metabolizmu spoczynkowego kory mózgowej o około 40-50% w porów
naniu z wartościami prawidłowymi w stanie czuwania [4,36,50]. Dodatkowo pacjenci z przetrwałym VS (>1 miesiąca od uszkodze
nia) w porównaniu z ostrym VS (o czasie trwania <1 miesiąca) wykazywali istotnie mniejsze tempo metabolizmu korowego w zakresie wszystkich okolic kory, z wyjątkiem Płata czołowego. Obserwacja ta, zdaniem autorów, odzwierciedla postępującą utratę czynności korowej po anoksycznym uszko
dzeniu mózgu, która odpowiada postępują
cemu zwyrodnieniu neuronów typu Waltera 1 łranssynaptycznemu obserwowanym w badaniu neuropatologicznym [50]. Badania u pacjentów z VS wykazują również, 2e zaburzenie metabolizmu korowego glu
kozy ma charakter uogólniony i jednorodny
w przypadku uszkodzenia anoksycznego mózgu, natomiast urazowe uszkodzenie mózgu powoduje ogniskowe zmniejszeniem metabolizmu korowego i podkorowego w miejscach pierwotnego działania urazu [4]. Zaburzenie metabolizmu korowego w takich przypadkach wynika nie tylko z czynnościowego zahamowania procesów metabolicznych w neuronach, ale również z ich nieodwracalnego, strukturalnego uszkodzenia i utraty [26]. Wychodzenie z VS zwykle wiąże się ze zwiększeniem aktywności metabolicznej mózgu, jednak w niektórych przypadkach pacjenci wychodzili z VS i odzyskiwali świadomość pomimo, że globalne tempo metabolizmu glukozy w ich mózgach pozostawało na poziomie takim, jaki był w VS. Obserwacja ta dowodzi, że odzyskiwanie świadomości w czasie wycho
dzenia z VS wiąże się raczej z modyfikacją regionalnej dystrybucji aktywności metabo
licznej niż wznowieniem ogólnej aktywności metabolicznej mózgu [7,33].
Postępowanieterapeutyczne Leczenie pacjentów w VS jest czteropo- ziomowe: (1) zaawansowane technologicz
nie leczenie, w tym mechaniczna wentylacja, dializy, resuscytacja krążeniowo-oddecho
wa; (2) leki i inne powszechnie stosowane formy terapii, w tym antybiotykoterapia, czy suplementacja tlenu; (3) odżywianie i na
wadnianie; (4) opieka pielęgniarska i domo
wa w celu zapewnienia osobistej godności i higieny pacjenta. Dla każdego z pacjentów z przetrwałym lub permanentnym VS lekarz wspólnie z personelem pielęgniarskim i rodziną powinien określić indywidualny za
kres poziomu terapii [44]. Przy zapewnieniu właściwej opieki medycznej oraz sztucznego karmienia i nawadniania, chorzy z VS mogą przeżyć wiele lat [33].
Leczenie długofalowe pacjentów pozo
stających w przetrwałym VS jest w głównej mierze oparte o czynności pielęgnacyjne.
Pacjenci ci wymagają założenia czasowej tracheostomii dla polepszenia skuteczności toalety dróg oddechowych [58]. Nawracają
ce zakażenia układu oddechowego i zapa
lenia płuc są jedną z częstszych przyczyn zgonów chorych z VS, zatem wymagają wczesnego wdrożenia stosownej antybio- tykoterapii [44].
Żywienie pacjentów z VS może odbywać się przez zgłębnik żołądkowy, permanentną gastrostomię lub jejunostomię [17,44,58].
Prawidłowe odżywienie i nawodnienie cho
rego z VS jest istotne nie tylko dla komfortu życia, ale również dla przetrwania, a jego zaprzestanie prowadzi do zgonu chorego w ciągu 10-14 dni, gdyż chorzy z VS nie sygnalizują uczucia głodu lub pragnienia [44]. Wskaźnikiem prawidłowego odżywania jest zachowanie prawidłowej masy ciała [17], zaś objawami odwodnienia u chorych z VS są: wysuszenie skóry i śluzówek jamy ustnej i spojówek, obrzęki twarzy, hipotensja systemowa, fluktuacje stanu przytomności, a następnie zapadnięcie w śpiączkę [44].
Skóra pacjentów wymaga skrupulatnej dbałości z uwagi na duże ryzyko odleżyn u chorych przewlekle leżących. Fizykotera
pia powinna zmniejszyć ryzyko powstania przykurczów, gdy czas trwania zaburzeń świadomości jest krótki, aczkolwiek utrwa
lone przykurcze pojawiają się już po roku trwania VS i trudno im zapobiec [44,58].
Spastyczność kończyn jest zwykle nasilona i wymaga agresywnego leczenia [2].
Pęcherz moczowy neurogenny typu hipertonicznego wymaga zacewnikowania i stosowania leków antycholinergicznych celem ułatwienia opróżniania pęcherza, aby zmniejszyć refluks pęcherzowo-moczowo- dowy i ryzyko zakażeń dróg moczowych [58]. W przypadku zakażenia dróg moczo
wych należy wcześnie wdrożyć odpowiednią antybiotykoterapię [44].
Leczenie internistyczne jest złożone i na ogół akcentowane przez leczenie współistniejących zakażeń i zmian skórnych z przerwaniem jej ciągłości (np. odleżyny, owrzodzenia), z których niektóre mogą stanowić zagrożenie dla życia, o ile nie są leczone agresywnie [58].
Próby usprawnienia odpowiedzi chorego z VS na stymulację, choć intuicyjnie wydają się zasadne, jak dotychczas nie przyniosły zadowalających efektów [2]. Programy stymulacji czuciowej, obejmujące muzykę, głosy, obrazy wizualne, zapachy i dotyk są szeroko stosowane [29,41,61], jednak systematyczne badania przeglądowe nie wniosły na razie przekonujących dowodów na ich jednoznaczną skuteczność [37,57].
Ostatnie prace w tym zakresie wskazują, że nie pojedynczy bodziec, ale bogactwo emocjonalne i złożoność bodźców środo
wiska mogą odgrywać rolę w wywoływaniu aktywnych zachowań u chorych z VS [12].
Próby głębokiej stymulacji mózgu bodź
cami elektrycznymi (w tym wzgórza i tworu siatkowatego śródmózgowia) za pomocą technik chirurgicznych także nie przyniosły niezaprzeczalnych korzyści w usprawnieniu stanu świadomości chorych z VS [2], choć wynik tego leczenia może ulec poprawie po odpowiedniej selekcji kandydatów do terapii na podstawie kryteriów elektrofizjologicz- nych [18,62].
Próby farmakoterapii u pacjentów z VS były podejmowane z różnymi lekami. Wyka
zano, że leki dopaminergiczne (amantady- na, lewodopa, bromokryptyna, apomorfina), które wzmacniają podstawową aktywność prążkowia, mogą pomóc w podniesieniu stopnia świadomości i usprawnieniu różnych chorych po ciężkim uszkodzeniu mózgu [23,27].
Spośród innych leków, podejmowano próby stosowania dekstroamfetaminy, trójcy- klicznych leków przeciwdepresyjnych, lamo- tryginy, baklofenu i in. w leczeniu zaburzeń świadomości u chorych z VS [2,48]. Dodanie inhibitora zwrotnego wychwytu serotoniny może wzmocnić plastyczność neuronalną, jednak brak jest silnych dowodów na takie ich działanie w odniesieniu do pacjentów z zaburzeniami świadomości [23]. Zolpidem, agonista receptorów GABAa, wykazał skuteczność w poprawie świadomości u pacjentów z rozlanym uszkodzeniem mózgu [9,14]. Mechanizm jego działania w tym zakresie polega na aktywacji kory mózgo
wej, bezpośrednio lub pośrednio, poprzez hamowanie w obrębie części wewnętrznej gałki bladej hamujących wyładowań wzgó- rzowo-korowych [23]. Pomimo dostępności do pewnego zasobu leków usprawniających świadomość, potrzebne są dalsze badania
wskazujące, którzy chorzy mogliby odnieść największą korzyść z takiego leczenia [18].
Stan
minimalnej
świadomości DefinicjaStan minimalnej świadomości (MCS) jest stanem, w którym pacjenci nie są jesz
cze zdolni konsekwentnie się komunikować, ale też nie są już w VS, gdyż wykazują ewi
dentne objawy świadomości siebie samych i otoczenia [7,54]. Przejawy świadomości są niestałe i ograniczone, niekiedy trudne do uchwycenia i wyrażają się w postaci spełniania prostych poleceń, udzielania gestami lub werbalnie odpowiedzi typu „tak/
nie”, zrozumiałej mowy lub zachowań celo
wych w odpowiedzi na bodźce środowiska, niebędących tylko prostymi odruchami [2,7].
Trudności w odróżnieniu obrazu klinicznego VS i MCS mogą wynikać z tego, że te dwie jednostki nozologiczne stanowią pewną ciągłość na drodze wychodzenia pacjenta ze śpiączki do stanu pełnej świadomości, a ich granice są wyznaczone określonymi kryteriami behawioralnymi. Co więcej, świadomość pacjentów z MCS nie zawsze jest „minimalna”, dlatego niektórzy autorzy postulują raczej posługiwanie się terminem
„stan z minimalną zdolnością do reagowa
nia" (minimally responsive state) zamiast
„stan minimalnej świadomości” [2].
Etiologia i epidemiologiastanu mini
malnej świadomości
Chociaż nad samym MCS prowadzone są dalsze badania mające na celu ścisłe i jednoznaczne określenie metod diagno
stycznych, to szacuje się, że jedna trzecia pacjentów z permanentnym VS przejawia oznaki MCS, zaś w samych Stanach Zjednoczonych żyje obecnie w tym stanie około 100 000 pacjentów [56]. Najczęstszą przyczyną MCS jest urazowe uszkodzenie mózgu, gdyż rozwija się u 10-15% osób z ciężkim uszkodzeniem OUN. Przyczyny nieurazowe MCS u dorosłych obejmują uszkodzenie hipoksemiczno-ischemiczne w wyniku zatrzymania krążenia, udaru lub zapalenia mózgu i opon mózgowo- rdzeniowych, natomiast rzadko są zejścio
wym etapem chorób neurodegeneracyjnych (Alzheimera, Parkinsona, Huntingtona) [2]. Rzadko MCS może wystąpić w prze
biegu zatruć; obserwowano jego rozwój u pacjentki z opóźnioną leukoencefalopatią hipoksyczno-ischemiczną po 4 miesiącach od zatrucia tlenkiem węgla [45].
Podłoże anatomopatologiczne Badania anatomopatologiczne i obra
zowe wykazały, że spektrum uszkodzeń OUN u pacjentów z MCS jest podobne do uszkodzeń u pacjentów z VS, przy czym zachowana została wystarczająca ilość neuronów i połączeń między korą mózgu, wzgórzem i ośrodkami aktywującymi pnia mózgu odpowiedzialna za pewien poziom reaktywności behawioralnej [23]. U pa
cjentów z MCS obserwowano obecność uszkodzeń wzgórza, które dotyczyło głów
nie jąder grzbietowo-przyśrodkowych oraz brzusznych tylnych [2].
Kryteria diagnostyczne stanumini
malnej świadomości
Kryteria diagnostyczne MCS zostały opracowane przez zespół ekspertów podczas konferencji Aspen Neurobeha- vioral Conference w 2002 roku i obejmują [3,21,33,58]:
- globalnie upośledzoną odpowiedź (reaktywność);
- ograniczoną ale dostrzegalną świado
mość siebie samego i otoczenia poprzez istnienie jednego lub więcej z poniższych zachowań:
a) spełnianie prostych poleceń, b) słowna lub gestykulacyjna odpowiedź na pytania „tak/nie”,
c) zrozumiała werbalizacja;
- zachowanie celowe, tzn. ruchy lub za
chowania afektywne, które są uwarunkowa
ne istotnymi bodźcami ze strony środowiska, a nie są tylko prostymi odruchami.
Potencjalny repertuar zachowań u pa
cjentów z MCS obejmuje [2,3,33,58]:
- spełnianie prostych poleceń;
- odpowiedzi gestykulacyjne „tak/nie”;
- zrozumiałą werbalizację;
- wokalizację lub gesty w bezpośredniej reakcji na zawartość językową pytania;
- sięganie po przedmioty, które wskazuje na wyraźną zależność między lokalizacją przedmiotu a kierunkiem sięgania;
- dotykanie i trzymanie przedmiotu w sposób, który jest dostosowany do rozmiaru i kształtu przedmiotu;
- wodzenie wzrokiem za poruszającym się bodźcem;
- uśmiech lub płacz stosowny do emo
cjonalnej zawartości językowej lub wizu
alnej, ale nie do afektywnie obojętnych tematów lub bodźców.
Wobec szerokiego repertuaru poten
cjalnych zachowań u pacjentów z MCS wyróżniono dwie podkategorie, tj. MCS+ i MCS-. MCS+ oznacza chorych z wysokiego stopnia odpowiedziami behawioralnymi, ta
kimi jak np. spełnianie poleceń, zrozumiała werbalizacja lub niefunkcjonalna komunika
cja; natomiast MCS- oznacza pacjentów z zachowanymi odpowiedziami behawioralny
mi niskiego stopnia, jak np. wodzenie wzro
kiem, lokalizacja bodźca uszkadzającego, płacz lub śmiech w odpowiedzi na bodźce emocjonalne [6].
Diagnostyka różnicowa i rokowanie Różnicowanie MCS z VS może nastrę
czać poważnych trudności, o czym świadczy fakt błędnego rozpoznania VS u 30-40%
pacjentów będących w istocie w MCS [55].
Postawienie właściwego rozpoznania ma ogromne znaczenie terapeutyczne, rodzi poważne konsekwencje prawne, a także stanowi problem społeczno-ekonomiczny [40]. Nierozpoznanie MCS może sprzyjać przedwczesnemu zakończeniu terapii, utracie możliwości nawiązania komunikacji, nierozwijaniu zdolności czynnościowych i poznawczych pacjenta oraz brakowi rozpoznania i leczenia bólu. Odwrotnie, nierozpoznanie VS może prowadzić do sta
wiania fałszywie optymistycznych rokowań oraz stosowania nadmiernie długiego lub agresywnego leczenia. Do narzędzi klinicz
nych najlepiej identyfikujących pacjentów z MCS należy skala CRS-R, która cechuje się
bardzo dobrą walidacją treści oraz dobrą standaryzacją [55]. Algorytm ułatwiający rozpoznanie MCS oraz wychodzenie z niego przedstawiono na rycinie 1 [20].
Rokowanie u pacjentów z MCS jest lepsze niż chorych z VS, ponieważ poprawa stanu świadomości jest bardziej prawdo
podobna niż w przypadku pacjentów z VS, aczkolwiek niektórzy pacjenci mogą pozo
stawać w tym stanie w sposób permanentny (trwały) [2,23,54]. Jak dotychczas nie usta
lono interwałów czasowych definiujących
„permanentny” MCS [33]. Wychodzenie z MCS jest definiowane jako zdolność komu
nikowania się lub posługiwania się przed
miotami w sposób funkcjonalny [7,33,54].
Rokowanie jest lepsze w przypadku MCS o etiologii urazowej niż nieurazowej (anok- sycznej) [33]. W grupie chorych z MCS w wyniku ostrego urazowego uszkodzenia mózgu 40% odzyskało pełną świadomość w ciągu 12 tygodni, natomiast do 50% uzy
skało czynnościową niezależność w ciągu 1 roku [2].
Badania dodatkowe w diagnostyce stanu minimalnej świadomości
Badania dodatkowe elektrofizjologiczne i neuroobrazowe mają również znaczenie w diagnostyce MCS, chociaż dane uzyskane za ich pomocą nie są jeszcze tak bogate jak dla VS, z uwagi na relatywnie młody charakter MCS jako odrębnej jednostki nozologicznej.
Badanie EEG u pacjentów z MCS wyka
zuje rozlane lub ogniskowe zwolnienie w za
kresie aktywności 0 lub 5, które w większości przypadków zachowuje reaktywność na bodźce zewnętrzne [2,11]. Nieprawidłowości w zapisie EEG zależą od rodzaju i lokaliza
cji uszkodzenia mózgu prowadzącego do MCS, obejmując także rozlaną dezorgani
zację zapisu w postaci braku, zmniejszenia lub zwiększenia aktywności dominującego rytmu tylnego oraz zmniejszenia lub nie
obecności wrzecion snu [11].
Istnieje niewiele doniesień dotyczących zachowania się potencjałów wywołanych u chorych z MCS. Jedno z badań wykazało, że w badaniu słuchowych potencjałów wywo
łanych, komponenta P300 była zachowana u wszystkich chorych z MCS, aczkolwiek wykazywała ona opóźnienie zarówno w grupie MCS, jak i VS w porównaniu z grupą zdrowych ochotników [47].
Badania czynnościowe (PET i fMRI) u pacjentów z MCS wykazują umiarkowanie większą aktywację sieci neuronalnych w porównaniu do pacjentów z VS. Spo
czynkowy metabolizm kory mózgowej u chorych z MCS jest obniżony tylko nie
znacznie powyżej poziomu obserwowanego u chorych z VS, jednak wykazuje większą aktywność w zakresie kory przyśrodkowej powierzchni płata ciemieniowego oraz tylnej części zakrętu obręczy [35]. Badanie fMRI u pacjentów z MCS po stymulacji bodźcem głosowym wykazało aktywację okolic koro
wych związanych z percepcją mowy [53].
Inne badania również wykazały, że złożone bodźce głosowe powodują rozległą aktywa
cję sieci neuronalnych u pacjentów z MCS, czego zaś nie obserwowano u chorych w VS [32]. Badanie PET z zastosowaniem bodź
ców bólowych u chorych z MCS wykazało
598 K. Ciszowski, A. Miętka-Ciszowska
aktywację kory mózgowej przedniej części zakrętu obręczy i kory wyspy odpowiedzial
nych za emocjonalną percepcję bólu, co dowodzi, że chorzy z MCS wymagają sto
sowania leków przeciwbólowych, pomimo że behawioralnie nie potrafią komunikować swoich odczuć [24].
Postępowanie terapeutyczne Leczenie pacjentów z MCS jest bardzo podobne do opisanego powyżej dla pacjen
tów z VS. Chorzy po wypisaniu z oddziału intensywnej terapii wymagają tego samego zakresu opieki medycznej i pielęgnacyjnej jak chorzy w śpiączce i VS, włączając w to częste zmiany ułożenia, zakres ćwiczeń ruchowych, toaletę drzewa oskrzelowego, dbałość o skórę, czynność jelit i pęcherza moczowego oraz właściwe odżywianie.
Wszyscy chorzy wymagają założenia ga- strostomii celem odżywania i niemal wszy
scy potrzebują wykonania tracheostomii dla zapewnienia drożności dróg oddechowych, aczkolwiek nie wymagają już mechanicznej wentylacji. Idealnym miejscem pobytu cho
rych z MCS jest oddział neurorehabilitacji, gdzie chorzy mogą mieć zapewnioną kom
pleksową opiekę medyczną i rehabilitacyjną, w tym terapeutów językowych dla chorych z MCS wymagających indywidualnych syste
mów komunikacji [2].
Dostępne dane wskazują, że stymulacja sensoryczna może być skuteczna w popra
wie behawioralnej reaktywności pacjenta w MCS [12,38]. Skuteczność w poprawie świadomości przyniosła u tych chorych także głęboka stymulacja wzgórza [22].
Postępowanie farmakologiczne u cho
rych z MCS jest zbliżone do tego w VS [48]. Lewodopa i amantadyna są skuteczne zwłaszcza u pacjentów z objawami par- kinsonizmu, przy czym większe korzyści z takiego leczenia osiągną prawdopodobnie pacjenci z MCS niż VS [2]. Należy pamiętać, że na poprawę stanu świadomości rzutują także inne leki stosowane u chorych z MCS czy VS, jak antycholinergiczne, antyhista- minergiczne, barbiturany, benzodiazepiny, niektóre leki przeciwpadaczkowe i miore- laksacyjne [23].
Piśmiennictwo
1. Abe M., HaraY.: Acase onan apallic syndrome as observedafter an acutecarbon monoxide toxicosis.
FukuokaIgakuZasshi 1963, 54,1057.
2. Bernat J.L.: Chronic disordersof consciousness.
Lancet 2006,367,1181.
3. Bernat J.L.: Current controversies instatesof chronicunconsciousness.Neurology 2010, 75, Suppl. 1,S33.
4- Beuthien-Baumann B., Holthoff V.A., Rudolf J.:
Functional imaging of vegetativestate applying single photon emission tomography and positron emission tomography. Neuropsychol. Rehabil. 2005,15,276.
5- Brunko E., Zegers de Beyl D.: Prognostic value of early cortical somatosensory evokedpotentials after resuscitation from cardiac arrest.Electroencephalogr.
Clin.Neurophysiol. 1987,66,15.
6- Bruno M.A., Vanhaudenhuyse A., Thibaut A. et al.: From unresponsive wakefulness to minimally conscious PLUSandfunctional locked-in syndromes:
recentadvances in our understandingof disordersof consciousness. J. Neurol.2011,258,1373.
'■ Cavanna A.E., Shah S., Eddy C.M. et al.: Conscio
usness: aneurological perspective. Behav.Neurol.
2011, 24,107.
8. Chu N.S.: Early and late CTmanifestations in the Persistent vegetative state due to cerebral anoxia
ischemia.J.Formos. Med. Assoc. 1993, 92, 697.
9. Clauss R., Nel W.:Druginducedarousal from the permanentvegetative state. NeuroRehabilitation 2006,21,23.
10. Danze F., Veys B., Lebrun T. et al.: Prognostic fac
torsof post-traumatic vegetative states: 522 cases.
Neurochirurgie 1994,40,348.
11. De Salvo S., Bramanti P., Marino S.: Clinical diffe rentiation and outcome evaluation in vegetative and minimallyconscious state patients:the neurophysio
logical approach. Fund.Neurol. 2012, 27,155.
12. Di Stefano C., Cortesi A., Masotti S. et al.: Increased behaviouralresponsiveness withcomplex stimulation in VS and MCS: preliminary results.Brain Inj. 2012, 26,1250.
13. Dikici S., Aydin L.Y., Saritas A. et al.: An unusual presentation of bee sting: subarachnoid hemorrhagia.
Am. J. Emerg. Med. 2012, 30,1663.e5.
14. Du B., Shan A., Zhang Y. et al.: Zolpidem Arouses Patients inVegetative State After Brain Injury:Qu
antitative Evaluation and Indications.Am.J. Med.
Sei. 2013, Mar 4 [Epub aheadof print] doi: 10.1097/
MAJ.0b013e318287c79c.
15. Els T., Kassubek J., Kubalek R., Klisch J.: Diffusion- weighted MRI duringearlyglobal cerebral hypoxia: a predictor for clinical outcome?Acta Neurol.Scand.
2004,110,361.
16. Estraneo A., Moretta P., Loreto V. et al.: Predictors ofrecovery ofresponsiveness inprolonged anoxic vegetative state. Neurology 2013, 80,464.
17. Finch H.: Nutritionand hydration for the vegetative state andminimally conscious state patient. Neurop
sychol. Rehabil. 2005,15, 537.
18. Georgiopoulos M., Katsakiori P., Kefalopoulou Z.
et al.: Vegetative state and minimally conscious state:
a reviewofthe therapeuticinterventions.Stereotact.
Fund. Neurosurg.2010,88,199.
19. Gerstenbrand F., Hamdi T., Kothbauer P. et al.:
Apallic syndrome in chronic mercury poisoning. Eur.
Neurol. 1977,15,249.
20. Giacino J.T.: Theminimally conscious state: defining the borders ofconsciousness. Prog.Brain Res.
2005,150,381.
21. Giacino J.T., Ashwal S., Childs N. et al.: The minimallyconsciousstate: definition anddiagnostic criteria. Neurology 2002,58,349.
22. Giacino J.T., Fins J.J., Machado A., Schiff N.D.:
Central thalamic deepbrain stimulation to promote recovery from chronic posttraumatic minimally conscious state: challenges and opportunities.
Neuromodulation 2012,15, 339.
23. Goldfine A.M., Schiff N.D.: Consciousness:its neurobiology and the major classes of impairment.
Neurol.Clin.2011,29, 723.
24. Gosseries O., Bruno M.A., Chatelle C.: Disorders of consciousness: what'sin a name?NeuroRehabi litation 2011,28,3.
25. Hansotia P.L.: Persistent vegetative state. Review and report of electrodiagnostic studies in eightcases.
Arch.Neurol. 1985,42,1048.
26. Heiss W.D.: PET in comaand in vegetative state.
Eur. J. Neurol. 2012,19,207.
27. Hirschberg R., Giacino J.T.: Thevegetativeand minimally conscious states:diagnosis,prognosis and treatment.Neurol.Clin.2011,29,773.
28. Kawasaki T., Konishi H., Uema T. et al.: A case of completerecovery fromthe intervalform of carbon monoxidepoisoning withapallicsyndrome treated with oxygen underhighpressure and its EEG fin
dings. Seishin Shinkeigaku Zasshi 1982,84,77.
29. Keller I., Hülsdunk A., Müller F.: Theinfluence of acoustic and tactile stimulation on vegetative parameters and EEG in persistent vegetative state.
Fund. Neurol.2007,22,159.
30. Kuteifan K„ Oesterle H., Tajahmady T. et al.:
Necrosis and haemorrhage of the putamen in methanol poisoningshown on MRI. Neuroradiology 1998,40,158.
31. Langauer-Lewowicka H., Zuchowska B., Zajqc- N^dza M.: Cerebral bioelectric activity disorders in acute intoxicationwith hypoglycemic agents.Neurol.
Neurochir. Pol. 1979,13,147.
32. Laureys S.: The neuralcorrelateof(un)awareness:
lessons from the vegetativeslate. Trends Cogn. Sei.
2005, 9, 556.
33. Laureys S„ Boly M„ Moonen G., Maquet P.: Coma, [in]: Squire L.R. (ed.): Encyclopediaof Neuroscience.
Academic Press,London,UK, 2009.
34. Laureys S., Celesia G.G., Cohadon F. et al.: Eu
ropean Task Force on Disorders of Consciousness:
Unresponsive wakefulness syndrome:a new name forthe vegetative state orapallicsyndrome. BMC Med. 2010,8, 68.
35. Laureys S., Faymonville M.E., Ferring M. et al.:
Differencesinbrainmetabolism between patients in coma, vegetative state, minimally consciousstate, andlocked-insyndrome. Eur. J.Neurol. 2003,10, Suppl. 1,224.
36. Laureys S., Lemaire C., Maquet P. et al.: Cerebral metabolismduringvegetative state andafter recovery to consciousness. J. Neurol.Neurosurg. Psychiatry.
1999, 67,121.
37. Lombardi F., Taricco M., De Tanti A. et al.: Sensory stimulationfor brain injured individuals in coma or vegetativestate. Cochrane Database Syst. Rev.
2002, 2, CD001427,13.
38. Lotze M., Schertel K., Birbaumer N., Kotchoubey B.: A long-term intensive behavioral treatment study in patients withpersistent vegetative state or minimal
ly consciousstate. J. Rehabil. Med. 2011,43, 230.
39. Machado C., Estevez M., Carrick F.R. et al.: Vege tativestate is apejorative term. NeuroRehabilitation 2012,31,345.
40. Machado C., Korein J.: Persistent vegetative and minimally conscious states. Rev. Neurosci. 2009, 20, 203.
41. Magee W.L.: Music therapywith patientsin low awareness states: approaches to assessment and treatment in multidisciplinary care. Neuropsychol.
Rehabil. 2005,15,522.
42. Marosi M., Prevec T, Masala C. et al.: Event- related potentials invegetative state.Lancet 1993, 341,1473.
43. Mirsattari S.M., Hammond R.R., Sharpe M.D. et al.: Myoclonicstatus epilepticus following repeated oral ingestionof colloidal silver. Neurology2004, 62,1408.
44. Multi-Society Task Force on PVS: Medical aspects ofthe persistent vegetative state: partsIand II. N.
Eng. J. Med. 1994,330,1499,1572.
45. Nzwalo H., Sa F., Cordeiro I. et al.: Delayed hypoxic-ischemic leukoencephalopathy. BMJCase Rep.2011, Sep 19, doi:pii: bcr0620114344.10.1136/
bcr.06.2011.4344.
46. Palatnick W., Meatherall R.C., Tenenbein M.:
Clinical spectrum ofsulfonylurea overdose and experience with diazoxidetherapy.Arch.Intern. Med.
1991,151,1859.
47. Perrin F., Schnakers C., Schabus M. et al.: Brain responsetoone's own namein vegetative state, minimallyconsciousstate,andlocked-insyndrome.
Arch. Neurol.2006,63,562.
48. Pistoia F., Mura E., Govoni S. et al.: Awakeningsand awareness recovery in disorders ofconsciousness: is there a role for drugs?CNSDrugs. 2010,24, 625.
49. Royal College of Physicians Working Group: The permanentvegetative state. Review by aworking group convened bythe Royal College of Physicians andendorsedby the Conference of Medical Royal Colleges and their faculties of the United Kingdom.
J. R. Coll. Physicians Lond.1996, 30,119.
50. Rudolf J., Ghaemi M., Ghaemi M. et al.: Cerebral glucose metabolism inacute and persistentvegetati ve state. J. Neurosurg. Anesthesiol. 1999,11,17.
51. Sanz-Gallen P., Nogue S., Palomar M. et al.: Acute poisoning caused byhydrogensulphide: clinical fe
atures of3 cases.An. Med. Interna 1994,11,392.
52. Sato H., Tanaka T., Kasai K., Tanaka N.: An autopsy case of acute carbon monoxidepoisoning after a long-term vegetative state. Am.J.Forensic Med.
Pathol. 2012, 33,341.
53. Schiff N.D., Rodriguez-Moreno D., Kamal A. et al.:
fMRIreveals large-scale networkactivation in mini mally consciouspatients. Neurology 2005, 64, 514.
54. Schnakers C.: Clinical assessment of patients with disorders of consciousness. Arch. Ital. Biol. 2012, 150,36.
55. Seel R.T., Sherer M., Whyte J. et al.: Assessment scalesfor disorders ofconsciousness: evidence-ba
sedrecommendations for clinical practice and rese
arch. Arch.Phys. Med. Rehabil. 2010,91,1795.
56. Sobczak K., Janaszczyk A.: Kontrowersje wokół neurologicznego kryterium śmierci mózgu. Forum Medycyny Rodzinnej 2012, 6,182.
57. Tolle P., Reimer M.: Do weneedstimulation programs asa partofnursing care for patientsin „persistent vegetativestate"? A conceptual analysis.Axone
2003, 25,20.
58. Wijdicks E.F., Cranford R.E.: Clinical diagnosis of prolonged statesof impaired consciousness in adults.
MayoClin. Proc. 2005,80,1037.
59. Wild, von K., Laureys S.T., Gerstenbrand F. et al.:
The vegetative state - asyndrome in search of a name. J.Med. Life. 2012,5,3.
60. Wilson J.A., Nordal H.J.: EEG in connection with
coma. Tidsskr.Nor.Laegeforen 2013,133,53.
61. Wilson S.L., Powell G.E., Brock D., Thwaites H.: Vegetativestate and responsesto sensory stimulation: an analysis of 24 cases.Brain Inj. 1996, 10, 807.
62. Yamamoto T., Katayama Y., Kobayashi K. et al.:
Deep brain stimulationfor the treatment of vegetative state. Eur. J. Neurosci. 2010, 32,1145.
63. Yanagisawa N., Morita H., Nakajima T.: Sarin experiences in Japan: acutetoxicity andlong-term effects. J. Neurol. Sci. 2006, 249, 76.
64. Yen D.H., Yien H.W., Wang L.M. et al.: Spectral analysisof systemic arterial pressureand heart ratesignals ofpatients withacuterespiratory failure induced bysevere organophosphate poisoning. Cril Care Med. 2000, 28, 2805.
600 K. Ciszewski, A. Miętka-Ciszowsk
