Zapalenie kości skroniowej jako powikłanie wysiękowego zapalenia ucha środkowego – opis przypadku
Petrositis as a complication of otitis media with effusion – a case report
Robert Bartoszewicz, Emilia Karchier, Elżbieta Niemczyk, Jacek Sokołowski, Kazimierz Niemczyk
Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk
Article history: Received: 20.04.2018 Accepted: 27.05.2018 Published: 30.06.2018
STRESZCZENIE: Autorzy przedstawili przypadek 15-letniej pacjentki z zapaleniem kości skroniowej w przebiegu wysiękowego zapale- nia ucha środkowego. Zapalenie piramidy kości skroniowej, którego rzadką przyczyną rozwoju jest wysiękowe za- palenie ucha środkowego, występuje u dzieci sporadycznie, w większości w starszej grupie wiekowej. Podejrzenie zapalenia kości skroniowej wymaga wykonania badań radiologicznych: RM, TK. W przypadku rozwiniętych objawów zapalenia kości wyłączne leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne. Niezbędne jest leczenie operacyjne z zasto- sowaniem różnych dostępów chirurgicznych, zapewniających radykalne usunięcie zmian zapalnych, w tym dojścia przez środkowy dół czaszki.
SŁOWA KLUCZOWE: wysiękowe zapalenie ucha, zapalenie kości skroniowej, postepowanie operacyjne
ABSTRACT: Authors presented a case of 15-year-old girl diagnosed with otitis media with effusion complicated by petrositis. Oti- tis media with effusion is not a common cause of petrositis. The condition occurs mostly in adults, rarely in pediat- ric population. Patients with suspected petrositis require magnetic resonance and computed tomography imaging.
Conservative treatment is not sufficient when symptoms appear. Surgical treatment is essential in order to complete removal of inflamed tissues. A few surgical approaches are recommended (e.g. middle fossa approach).
KEYWORDS: otitis media with effusion, petrositis, postoperative management
WSTĘP
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (otitis media secretoria, OMS) jest chorobą zapalną wyściółki ucha środkowego, charak- teryzującą się gromadzeniem wysiękowego płynu w przestrze- niach powietrznych, bez towarzyszących objawów ostrego za- palenia ucha i przy zachowanej błonie bębenkowej [1]. Ta postać zapalenia charakteryzuje się zaleganiem wysięku surowiczego (rzadkiego, wodnistego), wysięku śluzowego (gęstego, ciągną- cego się) lub wysięku śluzowo-ropnego. Podział kliniczny OMS obejmuje: ostre wysiękowe zapalenie ucha środkowego (z cza-
sem trwania do 3 tygodni), podostre wysiękowe zapalenie ucha środkowego (od 3 tygodni do 3 miesięcy) oraz przewlekłe wysię- kowe zapalenie ucha środkowego (trwające powyżej 3 miesięcy).
Przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha może być następstwem ostrego zapalenia ucha środkowego lub występować bez udo- kumentowanego epizodu infekcyjnego. W każdym przypadku należy ocenić czynniki predysponujące do powstania OMS, w tym wady podniebienia i twarzoczaszki, choroby alergiczne, zapalenia zatok przynosowych, zaburzenia drożności nosowej części gardła w wyniku przerośniętego migdałka [2].
go zapalenia ucha. Ponownie po zabiegu wystąpił intensywny ropotok, który leczono zachowawczo. W roku 2014 wystąpił jeszcze jeden epizod wysiękowego zapalenia ucha pomimo le- czenia farmakologicznego. Dotychczasowy przebieg choroby oraz zmienna skuteczność leczenia były podstawą do wyko- nania rezonansu magnetycznego. Wynik badania wskazywał na możliwość procesu rozrostowego w obrębie piramidy kości skroniowej: ubytek w górnej ścianie piramidy ze wzmocnie- niem kontrastowym opon mózgowo-rdzeniowych bez cech naciekania mózgu (ryc.1). W obliczu nawracających epizodów OMS i braku postępów leczenia pacjentka zgłosiła się do Klini- ki Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Przy przyjęciu pacjentka, w stanie ogólnym dobrym, uskarża- ła się przede wszystkim na umiarkowany niedosłuch, okreso- we kłucia oraz pobolewanie lewego ucha i umiarkowane bóle głowy. W badaniu neurologicznym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego.
W badaniu laryngologicznym: migdałki średniej wielkości, syme- tryczne, z cechami przewlekłego zapalenia, nosogardło z cecha- mi powiększenia migdała gardłowego, drożność nosa zachowa- na. Ucho prawe: przewód słuchowy szeroki, prawidłowy, błona bębenkowa zachowana w całości, bez kieszonek retrakcyjnych, z refleksem. Ucho lewe: przewód słuchowy szeroki, błona bę- benkowa zachowana w całości, z cechami atrofii (stan po wie- lokrotnym drenażu), mało przejrzysta, z cechami przekrwienia wzdłuż rękojeści młoteczka, z cechami płynu zalegającego za zachowaną błoną bębenkową. W badaniu otoskopowym nie stwierdzono obecności nieprawidłowej tkanki za błoną bęben- kową. Wykonano przedoperacyjną audiometrię tonalną (ryc. 2).
W badaniu TK kości skroniowych stwierdzono całkowite wy- pełnienie komórek wyrostka sutkowatego oraz rozległą destruk- cję blaszek kostnych. Widoczna jest destrukcja bocznej ściany wyrostka oraz rozległa destrukcja stropu (ryc. 3, 4).
Przewlekłe OMS zwiększa ryzyko zmian strukturalnych błony bębenkowej i ucha środkowego – stałe ujemne ciśnienie jest przyczyną powstawania kieszonek retrakcyjnych, atelektazji błony bębenkowej oraz przewlekłego perlakowego zapalenia ucha. Postępowaniem w wysiękowym zapaleniu ucha środko- wego jest drenaż wentylacyjny. Adenotomia zalecana jest przy współistnieniu dodatkowych objawów w postaci niedrożności nosa czy przewlekłego stanu zapalnego nosogardła.
Do częściej występujących następstw drenażu wentylacyjnego należą: ropotok, zablokowanie światła drenu, ziarnina w miej- scu wprowadzenia drenu, przemieszczenie drenu do jamy bę- benkowej [3]. Zapalenie kości skroniowej należy do rzadkich powikłań wysiękowego zapalenia ucha.
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka l. 15 hospitalizowana w Klinice ORL WUM do lecze- nia operacyjnego ze wstępnym rozpoznaniem guza piramidy kości skroniowej po stronie lewej. Dotychczasowy przebieg choroby: dziecko leczone w miejscu zamieszkania z powodu nawracających epizodów infekcji górnych dróg oddechowych oraz nawracających ostrych zapaleń uszu. Po każdym epizo- dzie ostrego zapalenia stwierdzany był utrzymujący się przez dłuższy czas niedosłuch typu przewodzeniowego w uchu le- wym spowodowany obecnością wysięku. Wysiękowe zapalenia ucha leczone zachowawczo ze zmienną skutecznością. Wobec utrzymującego się wysięku dziecko skierowano do jednego z ośrodków do leczenia operacyjnego, drenażu wentylacyjnego ucha lewego, a zabieg wykonano w roku 2013. W trakcie ho- spitalizacji nie wykonywano adenotomii i tonsillektomii. Po zabiegu obserwowano nasilony ropotok z operowanego ucha, który ustąpił dopiero po usunięciu drenażu i leczeniu farma- kologicznym. Kolejny epizod pogorszenia słuchu i kolejny dre- naż wentylacyjny w roku 2014 z powodu objawów wysiękowe- Ryc. 1. Badanie RM, projekcja czołowa, ubytek w górnej ścianie piramidy.
Wzmocnienie opon mózgowo-rdzeniowych, brak cech naciekania mózgu. Ryc. 2. Przedoperacyjne badanie słuchu - audiometria tonalna.
Histopatologiczne badanie śródoperacyjne wykazało fragmen- ty tkanki kostnej z naciekiem złożonym z komórek wykazu- jących cechy atypii i prawdopodobnie ziarniny resorpcyjnej.
Końcowy wynik był przedstawiony po przebadaniu całości pobranego materiału. W ostatecznym badaniu potwierdzo- no obecność fragmentów tkankowych zawierających ogniska kostniny przemieszanej z ogniskami ziarniny resorpcyjnej, po- nadto stwierdzono pola nowo utworzonej tkanki kostnej, ziar- niny zapalnej i tkanki łącznej. Obraz morfologiczny wskazał na zmianę odczynową/zapalną.
Okres pooperacyjny prawidłowy, niepowikłany, pacjentka wy- pisana z kliniki w 7. dobie po operacji. Badanie kontrolne po miesiącu nie wykazało cech wysiękowego zapalenia ucha środ- kowego. W badaniu otoskopowym nie stwierdzono odchyleń Z uwagi na rozległość procesu zaplanowano leczenie opera-
cyjne uwzględniające dwa jednoczesne dojścia chirurgiczne – dostęp przez środkowy dół czaszki oraz dostęp przez antroma- stoidektomię z histopatologicznym badaniem śródoperacyjnym uzyskanego materiału. Wykonana kraniotomia skroniowa o wymiarach 3 × 3 cm pozwoliła zidentyfikować kolejne punkty topograficzne, w tym nerw skalisty większy, kanał półkolisty górny, nerw twarzowy, tętnicę oponową środkową. Uwidocz- niono powierzchnię przednią piramidy kości skroniowej oraz niszczący ją w okolicy pokrywki jamy bębenkowej kruchy guz o szaro-czerwonym zabarwieniu. Radykalne usunięcie resztek guza z jamy wyrostka sutkowatego i jamy bębenkowej wymaga- ło wykonania antromastoidektomii. Ubytek podstawy czaszki został zaopatrzony autogennymi tkankami, operacja przebie- gła bez wczesnych i późnych powikłań.
Ryc. 3. Badanie TK, projekcja czołowa. Wypełnienie komórek wyrostka sutkowatego lewego. Rozległa destrukcja blaszek kostnych. Destrukcja bocznej ściany wyrostka sutkowatego lewego u.
Ryc. 4. Badanie TK, projekcja osiowa. Rozległa destrukcja stropu piramidy kości
skroniowej lewej. Ryc. 5. Pooperacyjne badanie słuchu – audiometria tonalna. Badanie wykonano
miesiąc po operacji.
Valtonen i wsp. [8] w obserwowanej grupie 291 dzieci z OMS stwierdzili konieczność wykonania powtórnego zabiegu dre- nażu wentylacyjnego z powodu nawrotu dolegliwości w 5%
przypadków, a w 3,2% konieczne było trzykrotne założenie drenażu wentylacyjnego. Zwrócono uwagę, że grupa dzieci z wysiękowym zapaleniem i z wywiadem wcześniejszego dre- nażu była bardziej narażona na ropotok niż grupa dzieci po drenażu z powodu nawracających epizodów ostrego zapalenia ucha środkowego. Wystąpienie ropotoku po pierwszym dre- nażu było przyczyną szybszego wydalania kolejnego drenu i ponownej konieczności wykonania zabiegu.
Jednym z częstszych powikłań drenażu wentylacyjnego jest ropotok uszny, występujący wtórnie po infekcji górnych dróg oddechowych bądź na skutek przejścia infekcji przez dren wentylacyjny. W analizowanej przez Valtonena i wsp. [8] gru- pie dzieci pomimo wielokrotnego drenażu i utrzymującego się ropotoku z objawami rozwijającego się zapalenia wyrostka sutkowatego u 3 (1,1%) pacjentów konieczne było wykonanie szerokiej antromastoidektomii.
Nawracające wysiękowe zapalenie ucha i drenaż wentylacyjny wykonany ponadtrzykrotnie są wskazaniem do antromastoidek- tomii z tympanotomią tylną i ponownym założeniem drenażu na okres 1–3 miesięcy. Okres pooperacyjnej obserwacji powi- nien wynosić 3 lata [9]. Na podstawie własnych obserwacji Long i wsp. [10] wnioskują, że objawy nawracającego OMS trwające dłużej niż 2 lata oraz 3 lub więcej zabiegów drenażu wenty- lacyjnego w wywiadzie są wskazaniem do antromastoidekto- mii z ponownym założeniem drenażu wentylacyjnego. Czas obserwacji po zabiegu powinien wynosić od 3 do 6 miesięcy.
Przedstawiony przypadek 15-letniej dziewczyny z przewlekłym ropotokiem, nawracającym po każdym drenażu wentylacyj- nym ucha środkowego, wskazuje na małą skuteczność kolej- nych zabiegów, a jednocześnie stosowane leczenie farmako- logiczne tylko spowalniało dynamikę procesu chorobowego, nie likwidując przyczyny, której podłożem było rozwijające się zapalenie kości skroniowej. Dojście przez środkowy dół czasz- ki pozwoliło na usunięcie zmian zapalnych w obrębie szczytu piramidy, a jednoczasowa antromastoidektomia umożliwi- ła radykalne usunięcie zapalnie zmienionej tkanki w obrębie wyrostka sutkowatego.
Podejrzenie rozwijających się powikłań wymaga wykonania badań obrazowych. Cechą charakterystyczną w badaniu TK będzie roz- pad istoty beleczkowej komórek powietrznych kości skroniowej.
Obrazy MR T-1 zależne z kontrastem są ważne dla oceny rozwoju powikłań wewnątrzczaszkowych. Diagnostyka różnicowa zapale- nia kości skroniowej wymaga uwzględnienia szeregu patologii, w tym ziarniniaka cholesterolowego, perlaka wrodzonego, kłębcza- od stanu prawidłowego, wykonano kontrolne badanie słuchu
– audiometrię tonalną (ryc. 5).
OMÓWIENIE
Najczęstszym następstwem ostrego zapalenia ucha środko- wego jest niedosłuch przewodzeniowy wynikający z zalegania wysiękowego płynu za zachowaną błoną bębenkową. Zwykle ma on charakter przemijający, jednak w niektórych przypad- kach wymaga długotrwałego postępowania ze względu na nawrotowość choroby oraz potencjalne powikłania wysięko- wego zapalenia ucha środkowego [4]. Wskazaniem do drena- żu wentylacyjnego ucha są nawracające ostre zapalenia ucha środkowego: 3 epizody w ciągu 6 miesięcy lub 4 nawroty w ciągu roku; wysiękowe zapalenie ucha u dzieci leczone przez okres 3 miesięcy, przebiegające z niedosłuchem typu przewo- dzeniowego, rezerwą ślimakową 20–30 dB i obecnością tym- panogramu typu B; występowanie kieszeni retrakcyjnych, bę- dących skutkiem długotrwałego ujemnego ciśnienia w jamie bębenkowej; dysfunkcja trąbki słuchowej manifestująca się niedosłuchem, zaburzeniami równowagi, zawrotami głowy, szumami usznymi, przebiegająca bez zalegania wydzieliny w jamie bębenkowej [4, 5].
Prawidłowo wykonany drenaż wentylacyjny zmniejsza czę- stość występowania ostrych zapaleń uszu, poprawia upo- wietrzenie ucha środkowego i wyrównuje ciśnienie w jamie bębenkowej, wpływa na cofanie się objawów chorobowych i poprawę słyszenia utrzymującą się długi czas, zapobiega nawrotom wysięku w uchu oraz przejściu choroby w pro- ces przewlekły.
Rodzaj zastosowanego drenu (długotrwała i krótkotrwała wen- tylacja) oraz dobór techniki zabiegowej (paracenteza klasycz- na, laserowa) w każdym przypadku powinny być wybrane na podstawie indywidualnych wskazań [6].
Na szczególną uwagę zasługują przypadki nawracającego wy- siękowego zapalenia z objawami uporczywego ropotoku po wykonanym drenażu wentylacyjnym. Współwystępowanie z wyciekiem ropnym bólu zlokalizowanego za okiem i pro- mieniującego do skroni, okolicy ciemieniowej, nasilającego się szczególnie wieczorem i w nocy, światłowstrętu, osłabie- nia oraz zniesienia odruchów spojówkowego i rogówkowe- go może być związane z podrażnieniem zwoju trójdzielnego i sugerować rozwój powikłań wewnątrzskroniowych, w tym zapalenia piramidy kości skroniowej. W dobie obecnej ta jed- nostka chorobowa rozpoznawana jest rzadko ze względu na skuteczność leczenia farmakologicznego stanów zapalnych w obrębie ucha środkowego [7].
nasilający się szczególnie wieczorem i w nocy, światłowstręt, osłabienie i zniesienie odruchów spojówkowego i rogówkowe- go mogą być związane z podrażnieniem zwoju trójdzielnego i sugerować zapalenie piramidy kości skroniowej. W każdym przypadku podejrzenia zapalenia kości skroniowej konieczne jest wykonanie badań radiologicznych: RM, TK.
W przypadku rozwiniętych objawów zapalenia kości wyłącz- ne leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne. Niezbędne jest leczenie operacyjne z zastosowaniem różnych dostępów chi- rurgicznych, zapewniających radykalne usunięcie zmian za- palnych, w tym dojścia przez środkowy dół czaszki.
ka opuszki żyły szyjnej, torbieli śluzowej szczytu piramidy kości skroniowej (rzadko) oraz nowotworów podstawy czaszki, w tym mięsakochrzęstniaka, struniaka, przerzutów [7].
PODSUMOWANIE
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest rzadką przyczyną rozwoju zapalenia piramidy kości skroniowej. Zapalenie pirami- dy kości skroniowej sporadycznie występuje u dzieci, w więk- szości w starszej grupie wiekowej. Ropotok, ból zlokalizowany za okiem i promieniujący do skroni, ból okolicy ciemieniowej,
Piśmiennictwo
1. Cai T., McPherson B.: Hearing loss in children with otitis media with ef- fusion: a systematic review. Int J Audiol. 2017; 56 (2): 65–76.
2. Walker R.E., Bartley J., Flint D., Thompson J.M., Mitchell E.A.: Determi- nants of chronic otitis media with effusion in preschool children: a case- -control study. BMC Pediatr. 2017, 6; 17 (1): 4.
3. Yaman H., Yilmaz S., Alkan N., Subasi B., Guclu E., Ozturk O.: Shepard grommet tympanostomy tube complications in children with chronic otitis media with effusion. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 ;267 (8): 1221–1224.
4. The Otitis Media Guideline Panel. Managing otitis media with effusion in young children. Pediatrics. 1994; 94: 766–773.
5. Kogan M.D., Overpeck M.D., Hoffman H.J., Casselbrant M.L.: Factors Associated With Tympanostomy Tube Insertion Among Preschool-Aged Children in the United States. American Journal of Public Health. 2000;
90 (2): 245–250.
6. Ciuman R.R.: Middle ear drainage and ventilation: indications, complica- tions and their treatment. Laryngorhinootologie. 2016; 95 (3): 171–177.
7. Harnsberger H.R.:, Kość skroniowa 100 rozpoznań. Medipage, Warsza- wa, 2006.
8. Valtonen H., Qvarnberg Y., Nuutinen J.: Tympanostomy in young chil- dren with recurrent otitis media. A long-term follow-up study. J Laryngol Otol. 1999; 113 (3): 207–211.
9. Zhang Z.G., Fan S.C., Chen S.J., Zheng Y.Q., Chen Q.X., Chen Y.B.: Clinical significance of intact canal wall mastoidectomy combined with facial recess opening in the treatment of secretory otitis media of children. Chinese jo- urnal of otorhinolaryngology head and neck surgery. 2010; 45 (9): 729–731.
10. Long X., Feng X., Zhang T., Xie M.: Mastoidectomy and ventilation tube placement for refractory secretory otitis media. Journal of clinical otorhi- nolaryngology, head, and neck surgery. 2011; 25 (13): 590–592.
Word count: 1340 Tables: – Figures: 5 References:10
Access the article online: DOI: 10.5604/01.3001.0012.0985 Table of content: https://otorhinolaryngologypl.com/issue/11162 Corresponding author: dr Robert Bartoszewicz; Department of Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland;
e-mail: rbartoszewicz@wum.edu.pl
Copyright © 2018 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.
Cite this article as: Bartoszewicz R., Karchier E., Niemczyk E., Sokołowski J., Niemczyk K.: Petrositis as a complication of otitis media with effusion – a case report; Pol Otorhino Rev 2018; 7(2):55-59
