DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Pełen tekst

(1)

Strona 1 z 6

Załącznik nr 2

DEKLARACJA UCZESTNICTWA

w projekcie

„CZAS ZAWODOWCÓW-WIELKOPOLSKIE KSZTAŁCENIE ZAWODOWE”

NR PROJEKTU: POKL. 09.02.00 – 30 – 001/ 12

realizowanym przez Lidera Projektu - Samorząd Województwa Wielkopolskiego/Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego/

Departament Edukacji i Nauki/ oraz Politechnikę Poznańską Partnera Projektu w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.2 Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa zawodowego deklaruję chęć uczestnictwa w wyżej wymienionym projekcie.

Projekt realizowany jest w okresie: od 01 lipca 2012r. do 30 września 2015r.

Uczeń/ Uczennica ……….

Szkoły……….

w………..

…..……… ………..

MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU*

………

PODPIS RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO*

(2)

Strona 2 z 6 Zadanie nr 4

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

Dane podstawowe uczestnika/uczestniczki 1 Imię i nazwisko:

2 Data urodzenia: 3 Obywatelstwo:

Adres zamieszkania uczestnika/uczestniczki

4 Ulica: 5 Nr domu/lokalu:

6 Miejscowość: 7 Kod pocztowy:

8 Telefon kontaktowy stacjonarny/komórka:

9 Adres poczty elektronicznej:

Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1 - 7 są zgodne z legitymacją szkolną:

Seria: Numer: wydana przez:

w albo innym dowodem tożsamości:

Określenie statusu na rynku pracy:

10 osoby nieaktywne zawodowo w tym uczące się TAK NIE

Dane kontaktowe rodzica/opiekuna prawnego

11 Imię i nazwisko

12 Telefon kontaktowy:

komórka/stacjonarny 13 Adres poczty

elektronicznej (e-mail)

14 Adres do korespondencji (jeśli inny niż

uczestnika/uczestniczki)

Konto bankowe (w celu zwrotu kosztów dojazdów, odzieży roboczej uczestnika/uczestniczki)

Nr konta Imię i nazwisko właściciela konta

(uczestnik/rodzic/opiekun prawny*)

Miejscowość i data: podpis rodzica lub opiekuna* podpis uczestnika/uczestniczki*

______________________________ _______________________________ ______________________________

(3)

Strona 3 z 6

ANKIETA - ZAKRES DANYCH PRZEKAZYWANYCH DO SYSTEMU PEFS

Lp. Nazwa

1 Tytuł projektu: CZAS ZAWODOWCÓW – WIELKOPOLSKIE KSZTAŁCENIE ZAWODOWE

2 Nr projektu POKL.09.02.00-30-001/12

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt PRIORYTET IX 4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt DZIAŁANIE 9.2

Dane osób, które otrzymują wsparcie w ramach EFS

Dane uczestnika

1 Imię (imiona): 4 Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) :

2 Nazwisko: 5 PESEL:

3 Płeć: Kobieta mężczyzna 6 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną TAK NIE Dane kontaktowe

7 Ulica: 8 Nr domu: 9 Nr lokalu:

10 Miejscowość: 11 Kod pocztowy:

12 Powiat: 13 Obszar: miejski wiejski

14 Województwo: 15 Telefon stacjonarny/komórkowy (wystarczy podać jeden):

16 Adres poczty elektronicznej:

Dane dodatkowe

17 Wykształcenie : GIMNAZJALNE X

18 Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:

Nieaktywny zawodowo X w tym uczący się/ kształcący się X Szczegóły wsparcia

19

Rodzaj przyznanego wsparcia

Staże/praktyki/przygotowanie zawodowe Doradztwo (WSDEZ)

Stypendium stażowe

20 Data rozpoczęcia udziału w projekcie. ...

(dzień -miesiąc -rok)

(4)

Strona 4 z 6

21 Data zakończenia udziału w projekcie: ...

(dzień -miesiąc -rok)

22 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa TAK NIE

„Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych;

tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)”.

Dane te wprowadzane są do systemu PEFS (

Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego

), którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania.

……… ……….. ………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA PODPIS UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU* PODPIS RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO*

(5)

Strona 5 z 6

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

W związku z przystąpieniem do projektu „Czas zawodowców –wielkopolskie kształcenie zawodowe”

Nr POKL. 09.02.00-30-001/12 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.

2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Czas zawodowców – wielkopolskie kształcenie zawodowe”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL);

4) Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL.

……… … ……….. ………..

MIEJSCOWOŚĆ I DATA PODPIS UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU* PODPIS RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO*

*W przypadku osób niepełnoletnich wszystkie dokumenty podpisuje uczestnik/uczestniczka oraz rodzic/opiekun prawny.

W przypadku osób pełnoletnich wszystkie dokumenty podpisuje tylko uczestnik/uczestniczka projektu.

(6)

Strona 6 z 6

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE WIZERUNKU

W związku z przystąpieniem do projektu „Czas zawodowców –wielkopolskie kształcenie zawodowe”

Nr POKL. 09.02.00-30-001/12

wyrażam zgodę na utrwalanie i wykorzystanie mojego wizerunku utrwalonego podczas realizacji projektu, która obejmuje:

a. dokonywanie nagrań audio/wideo, wykonanie zdjęć

b. bezterminowe wykorzystanie zgromadzonych materiałów opisanych w pkt. a na następujących polach eksploatacji:

1) publikacja,

2) wprowadzenie do obrotu,

3) utrwalenie i zwielokrotnianie wszelkimi technikami w tym poligraficznymi, cyfrowymi wideo i innymi na dowolnym nośniku danych (sporządzenie egzemplarza, który mógłby służyć publikacji),

4) digitalizacja,

5) dodanie oprawy multimedialnej, 6) wprowadzenie do pamięci komputera, 7) sporządzenie wydruku komputerowego,

8) zwielokrotnienie poprzez druk lub nagranie na nośniku magnetycznym lub optycznym,

9) wypożyczenie lub udostępnienie zwielokrotnionych egzemplarzy,

10) publiczne udostępnianie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym (m.in. udostępniania w Internecie), 11) rozpowszechnianie za pomocą prasy i telewizji,

12) rozpowszechnianie w postaci pliku elektronicznego

13) w oryginalnej (polskiej) wersji językowej i w tłumaczeniu na języki obce, wraz z prawem do dokonywania opracowań, przemontowań i zmian układu, na terytorium Polski oraz poza jej granicami a także upoważnia Zamawiającego do wykonywania zależnego prawa autorskiego.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieograniczone w czasie, nieodpłatne utrwalanie i publiczne rozpowszechnianie – na terytorium kraju i poza jego granicami – mojego wizerunku - w zakresie wynikającym z niniejszego oświadczenia:

……… … ……….. ………..

MIEJSCOWOŚĆ I DATA PODPIS UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU* PODPIS RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO*

*W przypadku osób niepełnoletnich wszystkie dokumenty podpisuje uczestnik/uczestniczka oraz rodzic/opiekun prawny.

W przypadku osób pełnoletnich wszystkie dokumenty podpisuje tylko uczestnik/uczestniczka Projektu.

Obraz

Updating...

Cytaty

Updating...

Powiązane tematy :