• Nie Znaleziono Wyników

Wspomaganie decyzji w medycynie

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Wspomaganie decyzji w medycynie"

Copied!
52
0
0

Pełen tekst

(1)

Automatyczne indeksowanie

i wyszukiwanie informacji klinicznej i wyszukiwanie informacji klinicznej

Bartosz Kukawka, Szymon Wilk

Seminarium ISWD, 9 listopada 2010

(2)

Plan

 EBM – evidence-based medicine

 Definicja

 Źródła i repozytoria

 Słowniki i inne narzędzia

 Wykorzystanie EBM w praktyce

Wielkopolskie Centrum Telemedycyny

 Wielkopolskie Centrum Telemedycyny

 Opis projektu

 Wykorzystanie EBM w ramach projektu

 Zaproponowane rozwiązanie

 Projekt i implementacja

 Eksperymenty

 Podsumowanie

(3)

Wspomaganie decyzji w medycynie

 Potrzeba zaawansowanych „narzędzi” wspomagających podejmowanie decyzji

 Zróżnicowane postępowanie w podobnych przypadkach

 Rosnąca liczba możliwych sposobów postępowania

 Włączenie pacjentów do procesu decyzyjnego

 Włączenie pacjentów do procesu decyzyjnego

 Rozwiązanie

 Medical decision making (MDM)

 Evidence-based medicine (EBM)

medycyna oparta na dowodach/faktach

Polski Instytut EBM: http://ebm.org.pl/

(4)

MDM

 Podejście bazujące na analizie decyzji (decision analysis, DA)

 Wnioskowane statystyczne

 Wnioskowanie bayesowskie

 Teoria użyteczności

 Dłuższy staż niż EBM, ale bardziej ograniczone wykorzystanie

 Dłuższy staż niż EBM, ale bardziej ograniczone wykorzystanie praktyczne

EBM has become a major curricular movement within academic medicine while MDM has remained the interest of a relatively small scholarly community. Its core technique, decision analysis (DA), is used primarily by health policy analysts.

Elstein AS. On the origins and development of evidence-based medicine and medical decision making. Inflamm Res 2004;53 Suppl 2:S184-9.

(5)

EBM

 ACQ (answerable clinical question) – PICO

 P The patient’s problem

 I The clinical intervention contemplated

Rozumne, celowe, proste zastosowanie najnowszych i najbardziej rzetelnych danych naukowych w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki zdrowotnej nad indywidualnym pacjentem.

 I The clinical intervention contemplated

 C Compare the contemplated intervention with at least one relevant alternative

 O The clinical outcome of interest. The standard used to compare the interventions.

CIRT (clinical information retrieval technology) – technologia wspierająca EBM

Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312(7023):71-2.

(6)

The Cochrane Library

 Uznane źródło dowodów dla EBM/CIRT

 Tworzona przez The Cochrane Collaboration i zarządzana przez Wiley Inc.

 Dostęp na zasadach komercyjnych – darmowy dostęp w Polsce wstrzymany (małe zainteresowanie)

Polsce wstrzymany (małe zainteresowanie)

 Obejmuje 8 baz, m.in.

 Cochrane Database of Systematic Reviews

 Cochrane Central Register of Controlled Trials

 Health Technology Assessment Database



http://www.thecochranelibrary.com/

(7)

The Cochrane Library

(8)

Przegląd systematyczny

 Opracowanie podsumowują wyniki wielu badań (publikacji) na wybrany i dobrze zdefiniowany temat

 Weryfikowane przez zespół recenzentów

 Publikacja ISI impact factor ~ 5.65

 Stała struktura opracowania

 Stała struktura opracowania

 Cześć tekstowa z prezentacją problemu i podsumowaniem wyników

 Analiza dostępnych danych

(9)

Przegląd systematyczny

(10)

MEDLINE/PubMed

MEDLINE

 Biomedyczna baza

bibliograficzna (cytowania i streszczenia) utrzymywana przez U.S. NLM

PubMed

 Wyszukiwarka dla MEDLINE

 Uzupełniająca baza danych

 Odnośniki do pełnych tekstów (części) prac

 Tematyka wykraczająca poza medycynę i ochronę zdrowia (np. biofizyka, chemia)

 Indeksowana przy użyciu terminów MeSH

 18 mln cytowań (od 1945), 5400 czasopism, 39 języków

(części) prac

 Cytowania prac zgłoszonych do PubMed Central

 Cytowania oczekujące na indeksowanie w MEDLINE

 Cytowania spoza zakresu tematycznego MEDLINE (np. astrofizyka)

 Ponad 20 mln cytowań

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

(11)

PubMed

(12)

MeSH

Medical Subject Headings

 Słownik (kartoteka) terminów biomedycznych przeznaczonych do indeksowania publikacji opracowana przez U.S. NLM

 Pierwsza publikacja w 1954 r. (Subject Heading Authority List)

 Pierwsze „oficjalne” wydanie w 1960 r.

 Corocznie uaktualniany, poprawiany i rozszerzany: 5 700

 Corocznie uaktualniany, poprawiany i rozszerzany: 5 700 terminów w pierwszym wydaniu, 26 140 w najnowszym)

 Typy terminów

 Deskryptor (Main Heading) pojęcie biomedyczne

 Kwalifikator (Subheading) doprecyzowanie znaczenia deskryptora

 Rekord uzupełniający (Supplementary Concept Record) lek lub inna substancja chemiczna

(13)

MeSH

(14)

MeSH.PL

 Polska wersja słownika MeSH

 Opracowywana przez Bibliotekę Główną AM (od 1997 r.) i Bibliotekę Główną Collegium Medicum UJ (od 1999 r.)

 Obecnie dostępna wersja oparta na MeSH z 2007 r. – 24 360 deskryptorów, brak kwalifikatorów

deskryptorów, brak kwalifikatorów

http://www.mesh.pl/

http://slownik.mesh.pl/

(15)

MeSH.PL

(16)

SNOMED CT

Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms

 Słownik terminów biomedycznych oryginalnie opracowany przez College of Amercian Pathologists (CAP)

 Obecnie utrzymywany i rozpowszechniany przez International Health Terminology Standards Development Organization

(IHTSDO) (IHTSDO)

 Aktywnie rozwijany – obecna wersja zawiera 311 000 pojęć

 Standard wymiany informacji (treści) w systemach klinicznych zaproponowany przez U.S. Healthcare Information Technology Standards Panel

 Brak wersji polskiej

http://www.ihtsdo.org/snomed-ct/

(17)

UMLS Metathesaurus

 Baza danych (meta-słownik) łącząca wiele biomedycznych słowników, kartotek, standardów kodowania itp.

 Hierarchia pojęć oraz powiązania między pojęciami pochodzącymi z różnych źródeł i w różnych językach

 Rozwijany przez U.S. NLM jako część UMLS (Unified Medical

 Rozwijany przez U.S. NLM jako część UMLS (Unified Medical Language System)

http://www.nlm.nih.gov/research/umls/

(18)

UMLS Metathesaurus

(19)

MetaMap

 System do analizy tekstów biomedycznych w języku angielskim rozwijany przez U.S. NLM

 Wykorzystuje techniki przetwarzania języka naturalnego do wykrywania w tekstach terminów z UMLS Metathesaurus

 Podstawowy element systemu Medical Text Indexer (MTI)

 Podstawowy element systemu Medical Text Indexer (MTI) używanego przez NLM do (prawie-)automatycznego

indeksowania publikacji medycznych

 Możliwość wykorzystania we własnych zastosowaniach

Aronson AR, Lang FM. An overview of MetaMap: historical perspective and recent advances. J Am Med Inform Assoc 2010;17(3):229-36.

http://mmtx.nlm.nih.gov/

(20)

MetaMap

Tylko MeSH Wszystkie

dostępne słowniki

(21)

CIRT w praktyce

 Samodzielne systemy wspomagające EBM (repozytoria + wyszukiwarki) bezużyteczne w praktyce

 Konieczność integracji EBM z istniejącymi systemami EPR/EHR i automatyczne wyszukiwanie dokumentów

 Potencjalnie pozytywny wpływ zintegrowanych rozwiązań na

 Potencjalnie pozytywny wpływ zintegrowanych rozwiązań na podejmowane decyzje, ale niejednoznaczne wyniki testów

 Konieczność dalszych badań i testów klinicznych

Pluye P, Grad RM, Dunikowski LG, Stephenson R. Impact of clinical information- retrieval technology on physicians: a literature review of quantitative, qualitative and mixed methods studies. Int J Med Inform 2005;74(9):745-68.

Bakken S, Currie LM, Lee NJ, Roberts WD, Collins SA, Cimino JJ. Integrating evidence into clinical information systems for nursing decision support. Int J Med Inform 2008;77(6):413-20.

(22)

InfoButtons

 Odsyłacze z systemów typu EHR/EPR do potencjalnie interesujących informacji w zewnętrznych repozytoriach

 Definiowane przez ekspertów ( InfoButton Manager) i

wykorzystujące mechanizm wyszukiwania poszczególnych repozytoriów

repozytoriów

 Standaryzacja API w ramach konsorcjum HL7 – robocza wersja standardu z 2010 r.

Cimino JJ. An integrated approach to computer-based decision support at the point of care. Trans Am Clin Climatol Assoc 2007;118:273-88.

http://www.infobuttons.org/

(23)

InfoButtons

(24)

InfoButtons

http://www.clineguide.com/

(25)

Integracja CIRT z CPOE

 Rozbudowa systemu CPOE o moduł wspierający EBM (treści dostarczane przez BMJ)

 Dzieci z zapaleniem oskrzeli hospitalizowane na oddziale niemowlęcym w CHEO,

niemowlęcym w CHEO, 330 pacjentów w teście

 Wprowadzenie CIRT obniżyło

zużycie antybiotyków (35% 22%)

King WJ, Le Saux N, Sampson M, Gaboury I, Norris M, Moher D. Effect of point of care information on inpatient management of bronchiolitis. BMC Pediatr 2007;7:4.

(26)

MET3

 Integracja z MET3-AE (wspomaganie diagnozowania i leczenia dzieci z astmą)

 Automatyczne indeksowanie i wyszukiwanie istotnych dokumentów z The Cochrane Library

 Mapowanie pojęć wykorzystywanych lokalnie do terminów ze

 Mapowanie pojęć wykorzystywanych lokalnie do terminów ze standardowych słowników (MeSH/SNOMED CT)

 Wykorzystanie UMLS Metathesaurus oraz MetaMap

 Dobre wyniki we wstępnych eksperymentach, w kolejnym etapie ocena działania systemu przez lekarzy

O'Sullivan D, Wilk S, Michalowski W, Farion K. Automatic indexing and retrieval of encounter- specific evidence for point-of-care support. J Biomed Inform 2010;43(4):623-31.

(27)

MET3

Identyfikacja standardowych terminów Identyfikacja dodatkowych terminów

Prezentacja istotnych dokumentów

(28)

Wielkopolskie

Centrum Telemedycyny (WCT)

 Wspólny projekt PCSS, UM w Poznaniu i PP

 Platforma dla zaawansowanych usług telemedycznych

 Telekonsultacja

 Teleedukacja

 Wspomaganie decyzji

 Wspomaganie decyzji

 Raportowanie dla nadzoru specjalistycznego

 Pilotażowe wdrożenie i praktyczna weryfikacja

 26 szpitali (Wielkopolska) i 7 oddziałów klinicznych UM

 Chirurgia urazowa i urazy wielonarządowe

http://www.telemedycyna.wlkp.pl/

(29)

Formularz opisu przypadku

 Opis pacjenta, diagnoza oraz podjęte leczenie

 Rozbudowana hierarchia atrybutów klinicznych (drzewo klasyfikacji) (drzewo klasyfikacji)

(30)

Diagram wytycznych postępowania

 Sformalizowane przedstawienie zalecanego postępowania w przypadku specyficznego urazu (grupy urazów)

 Reprezentacja w formie algorytmu/schematu blokowego

 Standaryzacja postępowania, wspomaganie decyzji i edukacja

(31)

Cele pracy

 System wyszukiwania i pozyskiwania zasobów medycznych dla aktualnego kontekstu (formularz przypadku, diagram

wytycznych)

 Wykorzystanie ogólnych i specjalistycznych repozytoriów

 Obsługa zróżnicowanych typów zasobów

 Obsługa zróżnicowanych typów zasobów

 Artykuły

 Zdjęcia

 Algorytmy medyczne

 Stworzenie uniwersalnego interfejsu do wielu repozytoriów

(32)

Repozytoria specjalistyczne

 AO Foundation – “setki zabiegów

chirurgicznych wyjaśnione krok po kroku…”

 Medal.org – “ponad 14400 skal, wskaźników i innych algorytmów…”

 Trauma.org – “materiały edukacyjne i

 Trauma.org – “materiały edukacyjne i

informacyjne dla specjalistów od urazów…”

(33)

Przykładowy scenariusz

1. Lekarz kieruje zapytanie o dokumenty dotyczące pewnego obrażenia pacjenta z rejestru przypadków

2. Wybrane obrażenie jest mapowane na powiązany termin (jeden lub wiele) MeSH

MeSH ID D01924

Polski termin Wstrząśnienie mózgu Angielski termin Brain concussion

(34)

Przykładowy scenariusz

3. System wyszukuje dokumentów powiązanych z terminem

“brain concussion” (MeSH ID = D01924) we wszystkich repozytoriach

4. System łączy wyniki zapytań i zwraca listę odnośników do odpowiednich stron WWW (repozytoriów)

odpowiednich stron WWW (repozytoriów)

Trauma.org (5)

Acute management of traumatic brain…

Glasgow Comma Score

AOFundation.org (0) Medal.org (0) PubMed (5)

Concussion care: simple strategies, … Neuropathology. A late hit for …

(35)

Automatyczne dopasowywanie terminów MeSH

 Algorytm automatycznie dopasowuje jeden lub więcej terminów MeSH do węzła drzewa klasyfikacji

 Działanie algorytmu:

 Budowa indeksu wszystkich terminów występujących w słowniku MeSH.PL

MeSH.PL

 Dla każdego węzła drzewa klasyfikacji obrażeń tworzone jest zapytanie

 Zapytanie pozwala odnaleźć pasujące deskryptory MeSH

 Wybierane są najlepiej dopasowane deskryptory

 Mechanizmy poprawiające skuteczność:

 Lematyzacja

 Pomijanie słów pospolitych

Gabryszak P. Wspomaganie decyzji medycznych poprzez rozszerzanie zapytań do bazy przypadków referencyjnych i artykułów naukowych. Praca magisterska. PP 2009.

(36)

Automatyczne dopasowywanie terminów MeSH

głowa i szyja

obrażenia^2 mózgoczaszki^2 sklepienie^3 czaszki^3

złamanie^4 czaszki^4 złamanie^5 linijne^5

Indeks złamanie^5 linijne^5

(37)

Projekt systemu

Indeks

AO Foundation

Medal.org

WCT/TeleMed

Crawler Indexer

PubMed Trauma.org Wyszukiwarka

?

WCT

Inny kontekst…

(38)

Crawler – Heritrix 3.0

 Stworzony i rozwijany przez Internet Archive

 Bogata funkcjonalność:

 Obsługa wielu typów zawartości

zawartości

 Kontrola zakresu

 Wielowątkowość

 Odporność na awarie

 Automatyczne uwierzytelnianie

 Java, open-source

http://crawler.archive.org/

(39)

Crawler – modyfikacje

 Obsługa różnych technologii prezentacji danych

 Trauma.org – HTML

 Medal.org – ASP.NET

 AO Foundation – Flash (sitemap)

 „Pomijanie” ograniczeń części serwisów

 „Pomijanie” ograniczeń części serwisów

 Wyrażenia języka XPath do określania lokalizacji treści na stronach WWW

 Zwięzłe, czytelne i precyzyjne

 Łatwe do modyfikacji

(40)

Crawler – modyfikacje

<div class="article">

<div class="article-meta“>

<h1>Chest Radiograph of a Patient Shot in the Chest with an Arrow</h1>

<h2>Dr Mudassir, October 20, 2010</h2>

</div>

//div[@class=’article-meta ’]/h1/text()

Chest Radiograph of a Patient Shot in the Chest with an Arrow

(41)

Indexer – detekcja terminów MeSH

 MetaMap 2009

 Możliwość przygotowania własnego słownika

 Wykorzystanie fragmentów gotowych słowników z UMLS

 Tworzenie od podstaw

 Różny stopień filtrowania

 Różny stopień filtrowania

 Strict

 Relaxed

 Własny słownik terminów MeSH kilkukrotnie szybsze indeksowanie

(42)

Indexer – indeksowanie

 Apache Lucene

 Silnik wyszukiwarki pełnotekstowej

 Indeksowanie i wyszukiwanie z podziałem na pola (tytuł, autor, treść, itp.)

 Sortowanie wyników wyszukiwania wg adekwatności (model wektorowy)

wektorowy)

 Analizator i zestaw filtrów wykorzystujących MetaMap

 Przejrzysta i elastyczna implementacja

 Możliwość zmiany poszczególnych kroków algorytmu

http://lucene.apache.org/

(43)

Retriever – PubMed

 Entrez Programming Utilities (eUtils)

 Skrypty CGI:

http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/esearch.fcgi?db=pubmed&

term=cancer&reldate=60&datetype=edat&retmax=100&usehistory=y

 Web Service – SOAP

 Web Service – SOAP

 C# i Visual Basic

 Java



(44)

Retriever – indeks

 Wyszukiwanie w indeksie – rozszerzanie zapytań

 Przeformułowanie zapytania w celu poprawy skuteczności

 Dopisywanie bardziej szczegółowych deskryptorów MeSH

 Stosowane również przez wyszukiwarkę PubMed

„Wounds, Penetrating”

"Wounds, Penetrating” "Decapitation" "Eye Injuries, Penetrating"

"Head Injuries, Penetrating" "Wounds, Gunshot" "Wounds, Stab"

"Needlestick Injuries"

(45)

Eksperyment

 Cel – porównanie skuteczności przy wykorzystaniu:

 Różnych słowników

 Różnych mechanizmów rozszerzania zapytań

 Wykorzystane miary:

 Precision@10

 Precision@10

 MAP@10 (mean average precision)

(46)

Eksperyment

 Inspirowany TREC–9 Filtering Track

 Text REtrieval Conference (TREC) – konferencja poświęcona information retrieval

 Filtering Track poświecony budowaniu profili użytkownika skutecznie rozróżniających dokumenty istotne od nieistotnych

Kolekcja OHSUMED

 Kolekcja OHSUMED

 Zapytania: pojedyncze terminy MeSH z indeksu eksperckiego

 Dokumenty adekwatne: zawierające dany termin MeSH wśród słów kluczowych przypisanych przez ekspertów

Robertson S., Hull D.A. The TREC-9 Filtering Track Final Report.

NIST SPECIAL PUBLICATION SP, 25–40, 2001

(47)

Kolekcja OHSUMED

 Podzbiór bazy MEDLINE

 Wszystkie publikacje z 270 czasopism w latach 1987-1991

 Łącznie ok. 350 000 pozycji, każda pozycja zawiera:

 Tytuł

 Abstrakt

 Abstrakt

 Terminy MeSH przypisane przez ekspertów

 106 zapytań w języku naturalnym z przypisanymi zbiorami adekwatnych dokumentów

 Problemy z subiektywnymi ocenami istotności dokumentów

(48)

Kolekcja OHSUMED

.U

87049089 .S

Am J Emerg Med 8703; 4(6):501-3 .M

Adult; Aircraft/*; Altitude/*; Blood Gas Monitoring, Transcutaneous/*MT; Conjunctiva/*ME;

Female; Human; Male; Monitoring, Physiologic/*MT; Regression Analysis; Transportation of Patients/*MT.

.T

Transconjunctival oxygen monitoring as a predictor of hypoxemia during helicopter transport.

.P

JOURNAL ARTICLE.

JOURNAL ARTICLE.

.W

As the use of helicopters for air transport of critically ill patients increases, the availability of monitoring devices for physiological parameters during flight becomes

important. It has long been known that arterial PO2 (PaO2) decreases during unsupplemented, non-pressurized flight. In this study, the authors examined the use of the transconjunctival oxygen (cjO2) monitor for assessing the adequacy of arterial oxygenation during helicopter flight in four healthy volunteers. Arterial PaO2 as measured by conventional blood gas analysis was compared with cjO2 at ground level, 5,000 feet, and 10,000 feet altitude. Mean PaO2 dropped significantly from 93.5 to 81.5 to 58.5 mm Hg, respectively (P less than 0.001, analysis of variance with repeated measures). Mean cjO2 also decreased significantly from 63.8 to 52.0 to 34.8 mm Hg, respectively (P less than 0.001, analysis of variance with repeated measures). Within individual subjects, cjO2 was an accurate predictor of PaO2 (P less than 0.001, multiple regression analysis). The relationship between cjO2 and PaO2 was linear with a regression coefficient of 1.147. The authors conclude that the transconjunctival O2 monitor may be useful for monitoring the adequacy of arterial oxygenation during helicopter flight in hemodynamically stable patients. The results of study also support the use of supplemental oxygen in all patients subjected to helicopter transport.

.A

Shufflebarger C; Jehle D; Cottington E; Martin M.

(49)

Wyniki eksperymentu

MAP@10 simple qe 0.25 qe 0.5 qe 1.0 qe 1/(d+1) qe 1/2^d qe 1/n

full strict 0,4057 0,4326 0,4316 0,4268 0,4331 0,4352 0,4351

mesh relaxed 0,3743 0,4007 0,3998 0,3954 0,4008 0,4021 0,4025

mesh strict 0,3736 0,3989 0,3981 0,3937 0,3990 0,4006 0,4010

mesh strict 0,3736 0,3989 0,3981 0,3937 0,3990 0,4006 0,4010

P@10 simple qe 0.25 qe 0.5 qe 1.0 qe 1/(d+1) qe 1/2^d qe 1/n

full strict 0,3942 0,3971 0,3970 0,3969 0,3971 0,3973 0,3974

mesh relaxed 0,3756 0,3836 0,3835 0,3834 0,3836 0,3836 0,3838

mesh strict 0,3749 0,3824 0,3822 0,3822 0,3823 0,3824 0,3825

(50)

TeleMed

 Gromadzenie informacji o przypadkach pacjentów w ramach chirurgii urazowej

 Wyszukiwanie podobnych przypadków

 Wyszukiwanie artykułów w PubMed

 Aplikacja internetowa, Java, GWT

 Aplikacja internetowa, Java, GWT

Walczak D. System wspomagania decyzji medycznych w oparciu o bazę przypadków referencyjnych. Praca magisterska. PP 2008.

(51)

Demonstracja

(52)

Plany na przyszłość

 Integracja z portalem WCT

 Testy praktyczne i ocena przez użytkowników

 Bardziej złożone formy zapytań (wybór kilku obrażeń)

 Bardziej zaawansowane procedury budowy zapytań, uzależnione od źródła/repozytorium

uzależnione od źródła/repozytorium

 Własny indeks dla publikacji z PubMed (ograniczenia dostępnej wyszukiwarki)

Cytaty

Powiązane dokumenty

bas – na dole, poniżej, nisko bisti – ubierać się, nosić ubrania bisti dritu – dobrze się ubierać bisti sabi – świetnie się ubierać bokadu, bokadu – po trochu, powoli

Struktura głównej strony (www.cap.org) serwisu internetowego CAP nie odbiega od typowego układu sto- sowanego w przypadku towarzystwa skupiającego repre- zentantów danej

rozważanych jest jednak wiele różnych funkcji celu, dlatego znane są także prace, które wykorzystują więcej niż jedną funkcję celu, co prowadzi do problemu wielo-...

Chemioterapia neoadiuwantowa — chemiote- rapia stosowana przed leczeniem chirurgicz- nym lub radioterapią o założeniu radykalnym w celu zmniejszenia masy guza i umożliwienia

Zaproponowane podejście do podejmowania decyzji strategicznych przyj- muje, że zaspokajanie potrzeb interesariuszy będzie miało bezpośredni wpływ na wzrost zasobów

1) w przypadku kandydatów, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art.. 3, mają jednakową wartość. W przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym

- uzasadnia, dlaczego Jezus jest koniecznym przewodnikiem ludzi w trakcie pielgrzymki do domu Boga Ojca;. -

- rozwija umiejętność wypowiadania się w mowie na tematy poruszane na zajęciach, związane z poznawanymi tekstami biblijnym;. - zna przesłanie wybranych