Załącznik nr 7 do SIWZ ...
/pieczęć firmowa Wykonawcy/
Wykaz
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres
prowadzenia jest krótszy w tym okresie.
„dostawa urządzeń medycznych – laparoskopu z instrumentarium i diatermii chirurgicznej”
Lp. Podmiot zlecający zamówienie
Nazwa zadania rodzaj dostaw wykonywanych przez Wykonawcę
Wartość dostaw wykonanych przez
Wykonawcę (brutto)
Okres realizacji od ... do … (m-c, rok) i miejsce
realizacji
Dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w dostawy zostały wykonane z należytą starannością np. referencje.
... dn. ... ...
/podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy/
