Ocena ryzyka upadku u osób starszych przebywających
na oddziale rehabilitacyjnym
The assessment of the risk of falls in elderly subjects
on rehabilitation ward
Adrianna Maria Borowicz1, Katarzyna Wieczorowska-Tobis2
1 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej im. R. Kocha w Wolsztynie 2 Zakład Geriatrii i Gerontologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
Streszczenie
Wstęp. Upadki należą do wielkich problemów geriatrycznych. Mogą prowadzić do złamań, a w konsekwencji
nawet do śmierci. W związku z tym zmniejszenie ryzyka upadku u osób starszych jest jednym z wyzwań współ-czesnej geriatrii. Celem przeprowadzonych badań była ocena wpływu rehabilitacji szpitalnej na ryzyko upadku u starszych pacjentów. Materiał i metody. U 100 hospitalizowanych osób starszych wykonano ocenę sprawności w zakresie czynności życia codziennego przy pomocy skali Barthel, a także analizę chodu i równowagi przy pomocy skali Tinetti, dzięki której można ocenić ryzyko upadków. Dodatkowo, oceniano subiektywną ocenę sprawności w skali VAS. Badania wykonywano dwukrotnie - w momencie rozpoczęcia pobytu na oddziale rehabilitacyjnym i na zakończenie usprawniania. Wyniki. Analiza wyników w skali Tinetti wykazała, że wśród ocenianych chorych średnia poprawa wyniosła 1,6 ± 2,6 punktów (p< 0,0001). Średnia poprawa w zakresie sprawności funkcjonalnej, oceniana w skali Barthel, wyniosła 3,0 ± 9,7 punktów (p< 0,0001). Stwierdzono istnienie zależności pomiędzy wynikami uzyskanymi w skali Tinetti, a subiektywną oceną sprawności dokonywaną przez pacjentów (p< 0,0001; r = 0,4194). Podobnej zależności dla wyników w skali Barthel nie stwierdzono. Wnioski. Rehabilitacja szpitalna chorych starszych korzystnie wpływa zarówno na ich samodzielność, jak i na ryzyko upadków. Geriatria 2011;
5: 13-18.
Słowa kluczowe: upadki, rehabilitacja, skala Tinetti Summary
Introduction. Falls are geriatric giants. They can result in fractures and death. That is why the decrease its
risk is a very important issue in geriatric medicine. The aim of this study was the assessment of risk of falls in elderly individuals hospitalized at rehabilitation ward. Material and methods. In 100 patients the risk of falls was assessed with Tinetti scale and the activity of daily living - with Barthel index. Additionally, the independence was measured based on visual-analogue scale (VAS). The assessment was done twice, just after hospitalization and just before the discharge. Results. Both the results of Tinetti scale and of Barthel index were better at the end of hospitalization (1.6 ± 2.6 points - p< 0.0001 and 3.0 ± 9.7 points, respectively). The positive correlation was found between the risk of falls and VAS results (p< 0.0001; r = 0.4194). However, VAS results did not correlate with Barthel index. Conclusions. Rehabilitation at the hospital has positive influence on independence and risk of falls in elderly. Geriatria 2011; 5: 13-18.
Keywords: falls, rehabilitation, Tinetti scale
Otrzymano/Submitted: 02.01.2011 • Poprawiono/Corrected: 02.03.2011 • Zaakceptowano/Accepted: 06.03.2011 © Akademia Medycyny
i jej związek ze sprawnością w zakresie czynności życia codziennego. Dokonano również analizy zależności pomiędzy wynikami uzyskiwanymi przez analizowa-nych chorych w skali Tinetti i w skali Barthel, a subiek-tywną oceną sprawności dokonywaną przez pacjenta.
Materiał i metody
■ Charakterystyka grupy badanej
Do badań kwalifikowane były osoby hospitalizo-wane na Oddziale Fizjoterapii i Rehabilitacji SPZOZ im. R. Kocha w Wolsztynie. Kryteriami włączenia były: • ukończenie 65 roku życia,
• brak znaczniejszych zaburzeń funkcji poznaw-czych, czyli uzyskanie w skali Mini-Mental State Examination (MMSE) minimum 19 punktów (oznaczało to, iż pacjenci byli w stanie na pewno zrozumieć polecenia fizjoterapeuty),
• chęć wzięcia udziału w badaniach i wyrażenie świadomej zgody na udział.
Założono, że liczebność grupy badanej będzie wynosiła 100. Podczas wstępnej kwalifikacji 45 pacjen-tów nie zostało włączonych do badań.
W badaniach uczestniczyło 75 kobiet i 25 męż-czyzn w wieku od 65 do 99 lat (średnia 71,5 ± 5,7 lat). Chorzy przebywali na oddziale średnio 28,0 ± 7,9 dni. Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci, u których głów-nym problemem rehabilitacyjgłów-nym były zmiany zwyrod-nieniowe w obrębie stawów (61 osób). Z powodu udaru mózgu leczonych było 24 pacjentów, a urazy stanowiły przyczynę hospitalizacji u 15 osób. Pacjenci podczas hospitalizacji brali swoje stałe leki (średnio 2,9 ± 6,0).
Chorzy przebywający na oddziale rehabilitacyj-nym byli usprawniani pod kątem swojego głównego schorzenia, z przyczyny którego wymagali postę-powania fizjoterapeutycznego. Nie byli objęci spe-cjalnym programem mającym na celu zmniejszenie ryzyka upadku.
■ Metodyka badań
U osób, które zostały zakwalifikowane do badań wykonywano ocenę równowagi i chodu przy pomocy skali Tinetti, a także sprawności w zakresie czyn-ności życia codziennego przy pomocy skali Barthel. Dodatkowo wykonano subiektywną ocenę sprawności przy pomocy skali wizualno-analogowej (VAS). Badanie wykonano dwukrotnie: na początku pobytu na oddziale (pierwsza lub druga doba - badanie I) i na jego zakończe-nie (przedostatni lub ostatni dzień - badazakończe-nie II).
Wstęp
Obecnie coraz liczniejszą grupę pacjentów na oddziałach rehabilitacyjnych stanowią osoby star-sze. Rehabilitacja ma na celu odzyskanie utraconych funkcji organizmu lub też, jak to ma często miejsce w geriatrii, utrzymanie sprawności funkcjonalnej jak najdłużej na jak najlepszym poziomie. Jednak reha-bilitacja starszych chorych musi zawsze uwzględniać, poza schorzeniem podstawowym, z którego przyczyny trafiają oni na oddział rehabilitacyjny, wiele nakłada-jących się schorzeń współistnienakłada-jących, utrudnianakłada-jących proces leczenia fizjoterapeutycznego (np. cukrzyca, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze). Sytuację dodatkowo komplikuje fakt występujących tzw. wiel-kich problemów geriatrycznych, do których należą m.in. upadki [1,2].
Upadkom u starszych chorych poświęca się wiele uwagi, gdyż mogą w sposób znaczący pogarszać spraw-ność i jakość życia chorych. Są one często bezpośrednią przyczyną złamań (np. w okolicy szyjki kości udowej, w okolicy przedramienia). Wielu pacjentów właśnie z powodu ograniczenia sprawności po złamaniu tra-fia na oddział rehabilitacyjny. Złamania mogą nawet prowadzić do śmierci [3]. Uważa się, że urazy, które wynikają z upadków, są piątą co do częstości wystę-powania, przyczyną zgonów osób po 65 roku życia [4]. Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia upadku u starszych chorych należą między innymi: a) osłabienie siły mięśniowej w kończynach dolnych
(co może mieć związek np. z sarkopenią lub z dłu-gotrwałym unieruchomieniem),
b) zaburzenia chodu, często o wieloczynnikowej etio-logii,
c) upadki występujące w przeszłości,
d) stosowanie sprzętu wspomagającego chód (kule, balkonik),
e) problemy ze wzrokiem,
f) wielolekowość (stosowanie pięciu leków jedno-cześnie lub więcej),
g) przyjmowanie niektórych leków (np. leków uspo-kajających, przeciwdepresyjnych, nasennych, hipotensyjnych - w tym diuretyków) [5-7]. Tak więc, ocena pacjenta starszego po przyjściu na oddział rehabilitacji powinna zawierać ocenę ryzyka upadku, po to, aby w miarę możliwości to ryzyko zmniejszyć.
Celem przeprowadzonych badań była ocena wpływu rehabilitacji szpitalnej na ryzyko upadków
Skala Tinetti umożliwia ocenę ryzyka upadku [8]. W części poświęconej równowadze, ocenie podlegają czynności takie jak: równowaga w pozycji siedzącej, wstawanie z krzesła, równowaga zaraz po wstaniu i podczas stania, próba trącania przy otwar-tych i zamknięotwar-tych oczach, obrót o 360° oraz siadanie. W części poświęconej chodowi analizuje się: w jaki sposób pacjent rozpoczyna chód, jak wygląda długość i wysokość kroku, a także jego symetria, jak wygląda ścieżka chodu, jak wygląda praca tułowia i w jaki spo-sób pacjent ustawia stopy podczas chodu.
Pacjent może uzyskać w części dotyczącej równo-wagi maksymalnie 16 punktów, a w części dotyczącej chodu 12 punktów - w sumie 28 punktów. Wynik poni-żej 26 punktów oznacza istnienie problemu. Natomiast uzyskanie mniej niż 19 punktów oznacza, że pacjent ma 5-krotnie wyższe ryzyko upadku, niż osoba, która uzyskała 28 punktów.
Skala Barthel ocenia następujące umiejętności: spożywanie posiłków, przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie), utrzymanie higieny osobistej, korzystanie z toalety, mycie i kąpiel całego ciała, poruszanie się po powierzchniach płaskich, wschodzenie i schodzenia po schodach, ubieranie i rozbieranie się, panowanie nad oddawaniem moczu i stolca. Maksymalnie można uzyskać 100 punktów. Otrzymanie wyniku w przedziale od 86 do 100 punk-tów oznacza, że stan pacjenta jest „lekki”, od 21 do 85 punktów oznacza, że stan pacjenta jest „średnio ciężki”, natomiast wynik od 0 do 20 punktów oznacza, że stan pacjenta jest „bardzo ciężki”.
Do subiektywnej oceny sprawności użyto 10 punktowej skali VAS.
■ Analiza statystyczna
W przeprowadzonej analizie statystycznej zmienne ilościowe przedstawiono jako średnie wraz z odchyleniem standardowym. Dla porównania uzy-skanych wyników przed i po terapii, zastosowano test Wilcoxona dla par zmiennych powiązanych. Z kolei
liczebność podgrup spełniających zdefiniowany waru-nek w obrębie analizowanej grupy porównano przy pomocy testu Fischera. Za poziom istotny statystycznie przyjęto wartość p< 0,05.
Wyniki
Osoby starsze biorące udział w badaniu uzyskały w skali MMSE średnio 26,2 ± 3,0 punktów. Wśród nich znalazło się 55 pacjentów, którzy uzyskali wynik prawidłowy (30-27 punktów). Łagodne zaburzenia poznawcze bez otępienia stwierdzono u 30 osób (26-24 punkty), a u 15 - stwierdzono otępienie lekkiego stopnia (wynik 23-19 punktów).
Szczegółowe wyniki uzyskane przez badanych w skali Tinetti podczas I i II oceny przedstawiono w tabeli 1.
Średnia poprawa uzyskana w części dotyczącej równowagi wynosiła 0,8 ± 1,5 punktów (p< 0,0001). Najwięcej osób uzyskało poprawę podczas wykony-wania obrotu (16 osób). Kolejnym elementem, który uległ poprawie była próba trącania wykonywana przy otwartych oczach (poprawa u 12 pacjentów).
W zakresie funkcji chodu uzyskano również poprawę istotną statystycznie (średnia poprawa wynio-sła 0,8 ± 1,4 punktów; p< 0,0001). W części dotyczącej chodu najwięcej osób uzyskało poprawę w zakresie pracy tułowia (13 pacjentów). Kolejnymi elementami, które uległy poprawie była ciągłość chodu (9 osób) i ścieżka chodu (9 osób).
Analiza całościowa skali Tinetti wykazała, że wśród ocenianych chorych średnia poprawa wyniosła 1,6 ± 2,6 punktów (p< 0,0001; rycina 1). Po przyjęciu na oddział u 35 osób odnotowano wynik poniżej 19 punktów (5-krotnie wyższe ryzyko upadku), a na zakończenie - u 29. Tak więc, u 6 osób odnotowano więc zmniejszenie ryzyka upadku, ale liczebność grupy osób ze zwiększonym ryzykiem upadku przed i po hospitalizacji nie różniła się istotnie statystycznie. Wynik poniżej 26 punktów (istnienie ryzyka upadku) Tabela 1. Wyniki uzyskane przez pacjentów starszych w skali Tinetti podczas badania I wykonanego po
przyjęciu na oddział i badania II - tuż przed wypisem
Tinetti – równowaga Tinetti – chód Tinetti - suma
Badanie I Badanie II Badanie I Badanie II Badanie I Badanie II
Średnia 12,1 12,9 8,2 9,0 20,4 22,0
Odchylenie
stwierdzono u 69 osób w badaniu I i 66 - w badaniu II (liczebność porównywalna).
Skala Tinetti - suma
Badanie I Badanie II 0 10 20 30 p<0,0001 Liczba punktó w
Rycina 1. Porównanie wyników uzyskanych przez analizowane osoby w skali Tinetti – suma, podczas badania I wykonanego po przyjęciu na oddział i badania II - tuż przed wypisem
W skali Barthel podczas badania I pacjenci uzy-skali średni wynik 90,8 ± 15,3 punktów, w tym 49 osób miało maksymalną liczbę punktów. Na zakończenie hospitalizacji średni wynik wynosił 93,8 ± 9,9 punktów, w tym maksymalną liczbę punktów uzyskały 52 osoby. Liczebność osób uzyskujących 100 punktów w skali Barthel była w obydwu badaniach porównywalna. Średnia poprawa w zakresie sprawności funkcjonalnej, oceniana w skali Barthel, wyniosła 3,0 ± 9,7 punktów i była istotna statystycznie (p< 0,0001; rycina 2).
p<0,0001 Skala Barthel Badanie I Badanie II 0 20 40 60 80 100 Liczba punktó w
Rycina 2. Porównanie wyników uzyskanych przez analizowane osoby w skali Barthel podczas badania I wykonanego po przyjęciu na oddział i badania II - tuż przed wypisem I i II badania
Stwierdzono istnienie zależności pomiędzy wyni-kami uzyskanymi w skali Tinetti, a subiektywną oceną sprawności dokonywaną przez pacjentów (p< 0,0001; r = 0,4194; rycina 3). Podobnej zależności dla wyników w skali Barthel nie stwierdzono. Nie stwierdzono również zależności pomiędzy wynikami uzyskanymi w skali Barthel a wynikami uzyskanymi w skali Tinetti (suma). 0 5 10 15 0 10 20 30 p<0,0001 r=0,4194 VAS sprawność Skala T inetti (suma)
Rycina 3. Związek pomiędzy wynikami uzyskanymi przez analizowanych w skali Tinetti, a wynikami uzyskanymi w skali VAS dotyczącej sprawności
Dyskusja
Celem pobytu starszych pacjentów na oddziale rehabilitacyjnym jest uzyskanie poprawy sprawności, jak również zmniejszenie bólu, który towarzyszy wielu chorobom. Rehabilitacja pacjenta starszego powinna być prowadzona indywidualnie, ukierunkowana na istniejące zaburzenia, co jest zgodne z polskim mode-lem kompleksowej rehabilitacji, przedstawionym przez prof. Wiktora Degę [9], jak również zgodne z wytycz-nymi dotyczącymi opieki geriatrycznej [10].
W analizowanej grupie, podczas pobytu na oddziale rehabilitacyjnym wyniki w skali Barthel poprawiły się w sposób istotny statystycznie, co prze-kłada się na zmniejszenie zależności w czynnościach dnia codziennego. Wg Elphick i wsp. poprawa w skali Barthel o 1 punkt prowadzi do 9% poprawy spraw-ności [11].
W badaniach własnych, u każdych 2 na 3 chorych ryzyko upadków było zwiększone. Według danych epi-demiologicznych przynajmniej raz w roku upada 33% osób powyżej 65 roku życia mieszkających we własnych domach i aż 50-67% pensjonariuszy domów opieki [12].
Tak wysoki odsetek chorych z zaburzeniami równo-wagi i/lub chodu w badaniach własnych wydaje się mieć związek z wielochorobowością i wielolekowością. Jednak związku ryzyka upadków z wielochorobowością w przedstawionych badaniach nie oceniano. Znacznego nasilenia wielolekowości nie stwierdzono, ale nie można wykluczyć stosowania przez chorych leków z grup bezpośrednio zwiększających ryzyko upadku.
W skali Tinetti w badaniu II odnotowano poprawę przynajmniej o 1 punkt u 50% badanych. Średnia poprawa była istotna statystycznie, zarówno w zakresie chodu i równowagi, jak i oceny sumarycznej. Protas i wsp. również odnotowali pozytywne rezultaty po zastosowaniu indywidualnie dobranych ćwiczeń chodu i równowagi w okresie 4 tygodni, w zmniejszeniu ryzyka upadku [13]. Być może dłuższe stosowanie ćwi-czeń przyczyniłoby się do uzyskania jeszcze lepszych rezultatów. Można się spodziewać, że wtedy grupy chorych ze zwiększonym ryzykiem upadku istotnie by się zmniejszyła. Podkreślić należy, że analizowani chorzy nie byli objęci specjalnym programem mającym na celu zmniejszenie ryzyka upadku.
W przeglądzie badań przeprowadzonym przez Costello i Edelsteina wykazano, iż ćwiczenia stoso-wane jako jedyny środek leczniczy znacząco zmniej-szają liczbę upadków. Autorzy metaanalizy zalecają ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową w połączeniu z ćwiczeniami równoważnymi lub treningiem wpły-wającym na wytrzymałość. Powinny być one wyko-nywane przynajmniej trzy razy w tygodniu przez 30 minut i trwać co najmniej 12 tygodni [14]. Wg Żaka i wsp. z największym wzrostem zagrożenia upadkiem są związane takie czynności jak: wstawanie, siadanie, zapoczątkowanie chodzenia i obracanie się [15]. Można się więc spodziewać, że usprawnienie w zakresie
któ-rejkolwiek z tych czynności przyniesie zysk w postaci poprawy sprawności.
Brak zależności pomiędzy wynikami uzyskanymi w skali Barthel i w skali Tinetti, a także pomiędzy wynikami uzyskiwanymi w skali Barthel a subiek-tywną oceną sprawności, może być spowodowany tym, iż analizowane osoby były stosunkowo sprawne i wiele z nich otrzymało w skali Barthel na początku pobytu na oddziale wynik maksymalny. Ich wynik nie mógł więc się poprawić. Natomiast pacjenci zauważyli pozytywne zmiany w zakresie chodu i równowagi, co przełożyło się na ich lepszą subiektywną ocenę spraw-ności. Nie można tez wykluczyć, że ma tu znaczenie, związana z wysiłkiem fizycznym, poprawa nastroju. Pod wpływem wysiłku fizycznego dochodzi bowiem do wytwarzania endorfin w organizmie [16]. Powodują one poprawę samopoczucia.
Wnioski
1. U analizowanych podczas pobytu na oddziale rehabilitacyjnym uzyskano poprawę w zakresie wykonywania czynności życia codziennego. 2. U połowy osób usprawnianych, średnio przez
okres 4 tygodni odnotowano poprawę w zakresie funkcji chodu i/lub równowagi przynajmniej o 1 punkt w skali Tinetti.
3. Poprawa sprawności chodu i równowagi była związana z subiektywną lepszą oceną sprawności. Adres do korespondencji:
Adrianna Maria Borowicz
ul. Lipowa 2 m. 3; 64-200 Wolsztyn Tel.: + 48 660 918 262
E-mail: ada-borowicz@wp.pl
Piśmiennictwo
1. Jakrzewska-Sawińska A, Rajska-Neumann A, Sawiński K, Wieczorowska-Tobis K. Występowanie wybranych wielkich zespołów
geriatrycznych u pacjentów w starszym wieku leczonych w Hospicjum Domowym. Geront Pol 2004;12:84-8.
2. Wojszel B, Bień B. Wielkie problemy geriatryczne jako przyczyna upośledzenia sprawności osób w późnej starości. Geront Pol 2001;9:32-8. 3. Ojo F, Snih Al S, Ray AL, Raji MA, Markides KS. History of fractures as predictor of subsequent hip and nonhip fractures among older
Mexican Americans. J Natl Med Assoc 2007;99:412-8.
4. Skalska A, Walczewska J, Ocetkiewicz T. Wiek, płeć i aktywność fizyczna osób zgłaszających upadki oraz okoliczności ich występowania. Rehab Med 2003;7:49-53.
5. Pijnappels M, Burg (P) JCE, Reeves ND, Dieën JH. Identification of elderly fallers by muscle strength measures. Eur J Appl Physiol 2008;102:585-92.
6. Woolf AD, Akesson K. Preventing fractures in elderly people. BMJ 2003;327:89-95.
7. Thornby MA. Równowaga i upadki u osłabionej starszej osoby: przegląd literatury. Rehab Med 1997;1:11-8.
8. Kędziora-Kornatowska K, Biercewicz M. Upadki i zaburzenia lokomocji. Wieczorowska-Tobis K, Talarska D (red.). Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne. Warszawa: PZWL 2008. str. 247-54.
9. Dega W. Kształtowanie się modelu rehabilitacji w Polsce. W: Dega W (red.). Ortopedia i rehabilitacja, t.1. Warszawa: PZWL; 1983. 10. Derejczyk J, Grodzicki T, Jakrzewska-Sawińska A, Jóźwiak A, Klich A, Wieczorowska-Tobis K. Standardy świadczenia usług medycznych
w specjalności geriatria. Geront Pol 2005;13:67-83.
11. Elphick H.L, Mankad K, Madan S, Parker C, Liddle BJ. The determinants of successful in-hospital rehabilitation in people aged 90 years and older. Gerontology 2007;53:116-20.
12. Skalska A, Fedyk-Łukasik M, Walczewska J. Upadki w wieku podeszłym – przypadek czy objaw choroby. www.unipharm.pl/artykuly/ wiek_podeszly/WK_upadki.pdf .
13. Protas EJ, Wang Ch, Harris C. Usefulness of an individualized balance and gait intervention programme based on the problem-oriented assessment of mobility in nursing Home residents. Disabil Rehabil 2001;23:192-8.
14. Costello E, Edelstein JE. Aktualne dane na temat zapobiegania upadkom w środowisku życia osób starszych – przegląd jednoczynnikowych i wieloczynnikowych programów interwencyjnych. Rehab Med 2009;13:33-51.
15. Żak M, Skalska A, Ocetkiewicz T. Upadki osób w starszym wieku – ocena zmiany ryzyka dokonywana po roku od upadku. Rehab Med 2004;8:19-22.
16. Daniel M, Martin A.D, Carter J. Opiate receptor blockade by naltrexone and mood state after acute physical activity. Br J Sports Med 1992;26:111-5.
