POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

D-1 ¹

^/4

1. Nr dokumentu Załącznik

do uchwały nr XIX/176/2020 Rady Gminy Chełm z dnia 27 maja 2020 r.

D-1

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa

prawna: Ustawa z dnia 13 wrzesnia 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2019 r., poz. 2010 z późn. zm.).

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych, osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych będących właścicielami nieruchomości, a także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością.

Termin składania:

Deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości mieszkaniowej pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości niezamieszkanej odpadów komunalnych, albo też w razie wystąpienia zmian wpływających na wysokość opłaty - w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. W przypadku zmiany stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - deklarację składa właściciel nieruchomości wobec którego uprzednio została wydana decyzja określająca wysokość opłaty.

Miejsce składania:

Wójt Gminy Chełm ul. Gminna 18, 22-100 Pokrówka.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

2. Nazwa i adres siedziby wójta,

WÓJT GMINY CHEŁM ul. Gminna 18, 22-100 Pokrówka

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):



1.Pierwsza deklaracja - powstanie obowiązku od (data) ...………...



2. Zmiana danych zawartych w deklaracji - zmiana danych od (data) ...………



3. Korekta deklaracji ...

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):

□

1. właściciel

□

2. współwłaściciel

□

3. użytkownik wieczysty

□

4.inny podmiot władający nieruchomością (np. najemca, dzierżawca)

□

5. spółdzielnia mieszkaniowa/wspólnota mieszkaniowa

D. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

* - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

5. Rodzaj właściciela nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat):



1. osoba fizyczna



2. osoba prawna



3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej Wypełnia właściciel/ współwłaściciel (dotyczy pkt. 6, 8, 10, 12, 14, 16) Wypełnia współwłaściciel (dotyczy pkt. 7, 9, 11, 13, 15, 17)

6. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 7. Nazwa pełna * / Nazwisko **

8. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię ** 9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **

10. Numer PESEL ** 11. Numer PESEL **

12. NIP (jeżeli obowiązuje skłądającego deklarację) 13. NIP (jeżeli obowiązuje skłądającego deklarację)

14. Imię ojca ** 15. Imię ojca **

16. Imię matki ** 17. Imię matki **

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

D-1 2

^/4

D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

18. Kraj 19. Województwo 20. Powiat

21. Gmina 22. Ulica 23. Nr domu 24. Nr lokalu

25. Miejscowość 26. Kod pocztowy 27. Poczta

28. Nr telefonu 29. Adres e-mail

E. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE E.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI (dotyczy części G pkt. 1, 2, 3, 4)

30. Adres

E.2. TYTUŁ PRAWNY

(zaznaczyć właściwy kwadrat) 31. Rodzaj własności



1.własność



2. współwłasność

32. Rodzaj posiadania samoistnego



1.posiadanie



2. współposiadanie 33. Rodzaj użytkowania



1.użytkowanie wieczyste



2. współużytkowanie

34. Rodzaj posiadania zależnego



1.posiadanie



2. współposiadanie

F. OŚWIADCZENIE O KOMPOSTOWANIU

35. (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Oświadczam, że kompostuję bioodpady powstające na ww. nieruchomości w kompostowniku przydomowym

TAK  NIE 

(dotyczy nieruchomości zamieszkałych zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi)

G. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE OPŁAT

(wybrać opcję właściwą dla danej nieruchomości)

1. Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych

36. Oświadczam, że na terenie nieruchomości zamieszkałej, określonej w części E niniejszej deklaracji - zamieszkuje:

...(liczba mieszkańców)

Wyliczenie miesięcznej opłaty:

A. za odpady komunalne wynosi:

 przy liczbie mieszkańców od 1 do 4 wynosi: ……… X ……… = ……….…….… zł

( liczba mieszkańców) (stawka opłaty) (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty)

 przy liczbie mieszkańców od 5 i 6 wynosi: ……… X ……… = ……….…….… zł

( liczba mieszkańców) (stawka opłaty) (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty)

 przy liczbie mieszkańców od 7 i każdego następnego wynosi: ……… X ……… = ……….…….… zł

( liczba mieszkańców) (stawka opłaty) (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty)

Razem wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi …………..…... zł (słownie ………)

2. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

D-1 ³

^/4

2. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne

37. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone są:

..………...

(liczba i rodzaj pojemników dla określonych m² powierzchni lokalu) ...

Wyliczenie miesięcznej opłaty:

Rodzaje pojemników Stawka opłaty za pojemnik

Liczba pojemników

miesięcznie

Wysokość miesięcznej opłaty (iloczyn liczby pojemników oraz stawki opłaty za pojemnik) 1. pojemnik (worek) o pojemności

110 – 140 L

2. pojemnik o pojemności 240 L 3. pojemnik o pojemności 1100 L 4. pojemnik o pojemności 2200 L 5. pojemnik o pojemności 7000 L

Łączna wysokość opłaty miesięcznej

Suma: ...

(Słownie ………...)

3 . Dotyczy właścicieli nieruchomości, których część nieruchomości, stanowi nieruchomość o której mowa w pkt 1, a część nieruchomości, o której mowa w pkt 2.

38.Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji, odpady komunalne powstają w sposób określony w pkt 1 i 2 Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi, wynosi

...zł (należy wpisać sumę opłat z punktu 1 i 2)

(słownie ...)

4. Dotyczy właścicieli nieruchomości, na której znajduje się domek letniskowy lub wykorzystywanej na cele rekreacyjno- wypoczynkowe, użytkowanej jedynie przez część roku, należy wypełnić jeżeli jest inny niż w części D.2.

a) dla nieruchomości, na której znajduje się domek letniskowy.

... X ... = ...

(liczba nieruchomości) (ryczałtowa stawka opłaty) (ryczałtowa wysokość opłaty) (słownie...)

b) dla innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe jedynie przez część roku.

Odpady z terenu nieruchomości zbierane i odbierane będą w sposób selektywny.

... X ... = ...

(liczba nieruchomości) (ryczałtowa stawka opłaty) (ryczałtowa wysokość opłaty) (słownie ...)

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

D-1 4

^/4

H. ŁĄCZNA KWOTA OPŁATY (suma opłat z części G pkt.1,2,3,4)

Kwota miesięcznej opłaty (oblicza i wpisuje właściciel nieruchomości) – zgodnie z treścią aktualnie obowiazującej uchwały Rady Gminy Chełm w sprawie wyboru metod ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawek tej opłaty

39.

………zł………gr

I. OŚWIADCZENIE O WYSYŁANIU INFORMACJI DROGĄ ELEKTRONICZNĄ

40. (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji w formie elektronicznej

TAK  NIE 

J. PODPIS WŁAŚCICIELA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA

41. Imię 42. Nazwisko

43. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 44. Podpis (pieczęć) właściciela lub osoby władającej nieruchomością/ osoby reprezentującej

K. PODPIS WSPÓŁWŁAŚCICIELA

45. Imię 46. Nazwisko

47. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 48. Podpis (pieczęć) współwłaściciela lub osoby władającej nieruchomością

L. ADNOTACJE WÓJTA

49. Uwagi organu

50. Data (dzień - miesiąc - rok) 51. Podpis przyjmującego formularz

Pouczenie

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2019 r., poz. 1438).

Objaśnienia:

* dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi

** dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi

1) Numer PESEL wpisują właściciele nieruchomości będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości

2) W przypadku składania jednej deklaracji przez współwłaścicieli deklarację wypełniają i podpisują współwłaściciele.

3) W przypadku nieruchomości będącej przedmiotem małżeńskiej wspólności ustawowej deklarację wypełniają i podpisują oboje małżonkowie.

4) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Chełm deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.

5) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Chełm nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana.

Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.

6) Stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna uchwała Rady Gminy Chełm.

7) Załącznik nr 1do deklaracji D-1 – Klauzula informacyjna RODO

Załącznik nr 1 do deklaracji D-1

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dalej „RODO” informuję, iż:

1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy Chełm jest Wójt Gminy Chełm.

Adres kontaktowy: 22 - 100 Pokrówka, ul. Gminna 18.

2. Kontakt z inspektorem ochrony danych możliwy jest pod nr tel.: 82 575 02 49 lub pod adresem e-mail:

iod@gminachelm.pl

3. Pana/i dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na administratorze wynikających z przepisów ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa, ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego oraz przepisów wykonawczych do w/w aktów prawnych.

4. Podstawą prawną przetwarzania Pana/i danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO.

5. Pana/i dane osobowe przekazywane będą wyłącznie organom lub podmiotom uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmiotom przetwarzającym dane w imieniu administratora danych.

6. Dane osobowe przetwarzane będą przez okres 5 lat z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w odrębnych przepisach zgodnie z kategoriami archiwalnymi, o których mowa w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.

7. Posiada Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo do ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia i prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania danych.

8. Podanie danych osobowych jest warunkiem ustawowym.

9. Przysługuje Panu/i prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy przetwarzanie danych osobowych dokonywane jest z naruszeniem przepisów o ochronie danych.

10. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej, nie będą

przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegały profilowaniu.