WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD

...

Data złożenia wniosku i nr sprawy

WNIOSEK

o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu

„AKTYWNY SAMORZĄD”

Wniosek powinien być wypełniony w sposób czytelny i bez skreśleń. We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać „nie dotyczy”.

W przypadku, gdy we wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać

„W załączeniu – załącznik nr …”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny być sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

Właściwe zaznaczyć poprzez wstawienie znaku X w polu

□

.

Moduł II

Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY – należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY

Imię ………..…….…… Nazwisko ………..……….……….

PESEL

Dowód osobisty seria numer

wydany w dniu - - r. przez ………..……….

Płeć: kobieta mężczyzna

Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne wspólne

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

Kod pocztowy - ……….. Miejscowość ……….………

(poczta)

Ulica ………. Nr domu ……… Nr m. …….………..

Powiat ……….. Województwo ……….. miasto wieś

Zamieszkuje od ……….…… z zamiarem stałego pobytu tak nie Pod wskazanym adresem skoncentrowane są interesy życiowe wnioskodawcy tak nie

DANE KONTAKTOWE

Tel. stac. (z kier.) tel. komórkowy email (o ile dotyczy):……….

ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

Kod pocztowy - ……… Miejscowość ……….

(poczta)

Ulica ………. Nr domu ……… Nr m. ………….…..

Powiat ……….. Województwo ……….. miasto wieś

2. INFORMACJE O DZIECKU/PODOPIECZNYM – będącego osobą niepełnosprawną – o ile dotyczy DANE PERSONALNE DZIECKA/PODOPIECZNEGO

Imię ………..… Nazwisko ……….

PESEL

Pełnoletni tak nie Płeć: kobieta mężczyzna

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

Kod pocztowy - ……….. Miejscowość ……….………

(poczta)

Ulica ………. Nr domu ……… Nr m. …….………..

Powiat ……….. Województwo ……….. miasto wieś

Zamieszkuje od ……….…… z zamiarem stałego pobytu tak nie Pod wskazanym adresem skoncentrowane są interesy życiowe podopiecznego tak nie

DANE KONTAKTOWE DZIECKA/PODOPIECZNEGO

Tel. stac. (z kier.) tel. komórkowy email (o ile dotyczy):……….

ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

Kod pocztowy - ……… Miejscowość ………...…………..

(poczta)

Ulica ………. Nr domu ……… Nr m. ….…………..

Powiat ……….. Województwo ……….. miasto wieś

3. INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON (w przypadku wyczerpania miejsca, informację należy podać w osobnym załączniku)

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie

Czy Wnisokodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PCPR w Leżajsku: tak nie Jeśli tak:

1. Rodzaj zobowiązania: ………...………..

2. Kwota: ……… zł (słownie:…...) Czy Wnioskodawca lub podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem,

w którym złożony został wniosek o dofinansowanie

TAK NIE

Zadanie w ramach którego udzielono wsparcia

Przedmiot dofinansowania

Beneficjent (imię i nazwisko osoby,

która uzyskała dofinansowanie)

Numer i data zawarcia

umowy

Termin rozliczenia

Kwota przyznana (w zł)

Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy

(w zł)

Razem uzyskane dofinansowanie:

4. STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

□

całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji

□

znaczny stopień

□

I grupa inwalidzka

□

całkowita niezdolnośc do pracy

□

umiarkowany stopień

□

II grupa inwalidzka

Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:

□

okresowo do ………....

□

bezterminowo

Niepełnosprawność istnieje:

□

od urodzenia

□

od roku ………...

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

□

narząd ruchu

□

narząd wzroku

□

narząd słuchu

□

epilepsja

□

ogólny stan zdrowia

□

niepełnosprawność sprzężona

□

inne przyczyny ………

5. AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA

□

nie zatrudniony/a – od dnia ……….…..…….

□

bezrobotny/a

□

poszukujący/a pracy

□

nie dotyczy

□

zatrudniony/a – od dnia ………..…… do dnia ………..……….

□

na czas nieokreślony

□

inny, jaki: ………..……….

□

stosunek pracy na podstawie umowy o pracę

□

stosunek pracy na podstawie powołania, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę

□

umowa cywilnoprawna

□

staż zawodowy

Nazwa pracodawcy: ………..………..

Adres miejsca pracy: ………..…….

tel. kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: ……….…...

□

działalność gospodarcza

Nr NIP ……….

□

na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr ……… dokonanego w urzędzie: ………….……….………….

□

inna, jaka i na jakiej podstawie: ………..………...

□

działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności: ………

ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE

□

podstawowe

□

gimnazjalne

□

zawodowe

□

średnie ogólne

□

średnie zawodowe

□

policealne

□

wyższe

□

inne, jakie:

………..…………...………

6. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA

Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia:

□

Tak

□

Nie

Jeśli „TAK”, poniższą Tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:

□

jednolite studia magisterskie

□

studia pierwszego

stopnia

□

studia drugiego stopnia

□

studia podyplomowe

□

studia doktoranckie

□

nauka w kolegium pracowników służb społecznych

□

nauka w kolegium nauczycielskim

□

nauka w

nauczycielskim kolegium języków obcych

□

nauka w szkole policealnej

□

nauka na uczelni zagranicznej

□

staż zawod. za granicą w ramach programów UE

□

przeprowadzenie przewodu

doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich)

Okres trwania nauki w szkole ……….. (ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów …………

Nauka odbywa się w systemie:

□

stacjonarnym

□

niestacjonarnym

□

nie dotyczy Wnisokodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu:

□

tak

□

nie

Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia:

□

tak

□

nie

Pełna nazwa szkoły: ………

Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy

Powiat Województwo Nr telefonu adres htttp://www

□

tak

□

nie

Wydział Kierunek nauki Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie:

Rok nauki Semestr nauki Kierunek zamawiany w ramach rządowego programu kierunków zamawianych

(lista Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego)

□

tak

□

nie

7. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA (na półrocze) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne

szkoły lub na poszczególne kierunki

Koszt (w zł) Dofinansowanie (stpendium) z innych

niż PFRON źródeł*

Kwota wnioskowana (w zł)

Opłata za naukę (czesne): ………**

Opłata za naukę (czesne): ………**

Opłata za naukę (czesne): ………**

Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego – w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia Razem

* tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania

** należy wpisać kierunek studiów/nauki

8. UZASADNIENIE WNIOSKU WSKAZUJĄCE NA ZWIĄZEK UDZIELENIA DOFINANSOWANIA Z MOŻLIWOŚCIĄ REALIZACJI CELÓW PROGRAMU

9. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE

Średnia ocen: ………, w skali:

□

– (od 1 do 5)

□

– innej, jakiej: ……….

Przez średnią ocen należy rozumieć średnią wyliczoną z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (jako średnią arytmetyczną), na podstawie wszystkich ocen uzyskanych w roku akademickim (szkolnym) poprzedzającym rok akademicki (szkolny), którego dotyczy wniosek (wszystkie udokumentowane oceny z egzaminów i zaliczeń);

w przypadku studentów pobierających naukę na pierwszym roku studiów drugiego stopnia, brana jest pod uwagę średnia ocen z ostatniego roku studiów pierwszego stopnia

Niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności).

Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności.

□

nie

□

tak:

□ 2 przyczyny □ 3 przyczyny niepełnosprawności Dane rachunku bankowego wnioskodawcy* (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)

numer rachunku bankowego:

10. ŹRÓDŁO INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU „AKTYWNY SAMORZĄD”

□

– firma handlowa

□

– media

□

– Realizator programu (PCPR w Leżajsku)

□

– PFRON

□

– inne, jakie: ………

OŚWIADCZAM, ŻE:

1) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,

2) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl

3) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa wokreślonych w programie także w dniu podpisania umowy,

4) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,

5) w ciągu ostatnich trzech lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i roziązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:

□

tak -

□

nie,

6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy uczelni/szkoły, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.

……….., dnia - - r. ……….………

Miejscowość podpis Wnioskodawcy*

* Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis – zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.

11. ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU

Nazwa załącznika

WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU

(należy zaznaczyć właściwie)

Dołączono

do wniosku Uzupełniono

Data uzupełnienia

/uwagi 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

(lub orzeczenia równoważnego)

□ □

2. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku)

□ □

3. Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do formularza wniosku) – wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu

□ □

4. Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich – dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego.

Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 2 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych – osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole.

□ □

5. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej – wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu.

□ □

6. W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni – wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości).

□ □

7. Oświadczenie o nie ubieganiu się o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON (sporządzone wg wzoru

określonego w załączniku nr 3 do wniosku)

□ □

8. Inne załączniki (należy wymienić):

□ □

9.

□ □

10.

□ □

11.

□ □

Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie w ramach programu „Aktywny samorząd”

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

Ja niżej podpisany(a): ………..

(imię i nazwisko Wnioskodawcy)

zamieszkały(a)*: ……….

(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)

Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa

z Wnioskodawcą

Przeciętny miesięczny dochód

Dane dotyczące Wnioskodawcy:

1.

Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego:

2.

3.

4.

5.

RAZEM

Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (Ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, j.t. Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn.

zm.), podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił:

Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

Równocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……….., dnia ………..r. ……….………

Miejscowość podpis Wnioskodawcy*

* Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis – zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.

………. zł/osobę

Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie w ramach programu „Aktywny samorząd” Moduł II

………..

pieczęć szkoły/uczelni

ZAŚWIADCZENIE

wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb PCPR w Leżajsku Pan/Pani ………

PESEL

rozpoczął(ęła) naukę/ kontynuuje naukę* w:

………..

………..

(pełna nazwa uczelni/szkoły, wydział, kierunek)

Rok nauki ……… semestr nauki ………..

Czy Pan/Pani powtarzał(a) rok nauki: □ tak □ nie Czy Pan/Pani korzysta z przerwy w nauce: □ tak □ nie

Okres zaliczeniowy w szkole: □ semestr □ rok akademicki (szkolny) Nauka odbywa się w systemie: □ stacjonarnym □ niestacjonarnym

Forma kształcenia:

□ jednolite studia magisterskie □ studia pierwszego stopnia □ studia drugiego stopnia

□ studia podyplomowe □ studia doktoranckie □ kolegium pracowników służb społecznych

□ kolegium nauczycielskie □ nauczycielskie kolegium języków obcych

□ szkole policealnej

□ staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej Nauka jest odpłatna: □ tak □ nie

Wysokość kwoty czesnego za jedno półrocze** (w odniesieniu do ww. Studenta) wynosi: ……….. zł Czesne ww. Studenta w bieżącym półroczu jest dofinansowane: □ nie □ tak – ze środków**:

1. ……… w wysokości: ………...…… zł 2. ……… w wysokości: ………...… zł Średnia ocen uzyskana w poprzednim roku akademickim (szkolnym) ……….. **

(średnia ocen wyliczona, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, jako średnia arytmetyczna, na podstawie wszystkich ocen uzyskanych w poprzednim roku akademickim/szkolnym – wszystkie oceny z egzaminów i zaliczeń wpisane do indeksu)

Obowiązująca na uczelni skala ocen ……….

Organizacja roku akademickiego (szkolnego) …………./………… r. w jednym półroczu:

Data rozpoczęcia semestru (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia semestru (dzień, miesiąc, rok)

Data rozpoczęcia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok) Data rozpoczęcia obowiązkowych praktyk ** (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia obowiązkowych praktyk ** (dzień, miesiąc, rok)

* niepotrzebne skreślić

** jeżeli dotyczy

data, podpis: ……….………..

podpis pracownika jednostki organizacyjnej Szkoły

Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie w ramach programu „Aktywny samorząd”

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany(a): ………..

(imię i nazwisko Wnioskodawcy)

zamieszkały(a)*: ……….

(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)

oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę w roku bieżącym ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego).

……….

Data i podpis Wnioskodawcy

Załącznik nr 4 do wniosku o dofinansowanie w ramach programu „Aktywny Samorząd”

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEŻAJSKU

ORAZ PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ¹

……….., dnia ………

………

(imię i nazwisko)

………

(ulica, nr domu, nr mieszkania)

………

(miejscowość, nr kodu)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego²:

………..

(Imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)

przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Leżajsku, ul. M. C. Skłodowskiej 8 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

Równocześnie oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz przysługującej mi możliwości poprawiania, aktualizacji i usuwania.

……….

Data i podpis

Uwaga: Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w programie „Aktywny samorząd”.

1 Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie – inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do PFRON przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie.

2 O ile dotyczy – niepotrzebne skreślić