Physiotherapy after Total Ankle Replacement in a patient with haemophilia – a case study

(1)

Kazuistyka/Case report

Fizjoterapia po zabiegu endoprotezoplastyki stawu skokowego u pacjenta chorego na hemo ﬁlię – opis przypadku

Physiotherapy after Total Ankle Replacement in a patient with haemophilia – a case study

Klaudia Gleb

^1,

*, Adam Zawojski

²

, Joanna Zdziarska

³

, Wojciech Szwarczyk

⁴

1ZakładErgonomiii FizjologiiWysiłkuFizycznego,Wydział NaukoZdrowiu,UniwersytetJagiellońskiCollegium Medicum,kierownik:drhab.n.med.JanBilski,Kraków,Polska

2OddziałChirurgiiUrazowej,OrtopediiiRehabilitacji,KrakowskieCentrumRehabilitacjiiOrtopedii,kierownik:

drn.med.JerzyJaworski,Kraków,Polska

3KlinikaHematologiiSzpitalaUniwersyteckiegowKrakowie,kierownik:prof.drhab.AleksanderSkotnicki, Kraków,Poland

4KlinikaRehabilitacji,WydziałNaukoZdrowiu,UniwersytetJagiellońskiCollegiumMedicum,kierownik:

drn.med.WojciechSzwarczyk,Kraków,Polska

informacje o artykule

Historiaartykułu:

Otrzymano:18.03.2015 Zaakceptowano:18.06.2015 Dostępneonline:30.06.2015

Słowakluczowe:

hemoﬁlia

stawskokowy

ﬁzjoterapia

rehabilitacja

Keywords:

Haemophilia

Anklejoint

Physiotherapy

Rehabilitation

abstract

Introduction: Haemophilia manifestsitself withspontaneousandposttraumatic bleeds, mostoftentojoints,muscles,visceraandCentralNervousSystem(CNS),causingdege- nerativechanges.Advancedarthropathyoftheanklejoint occurseveninyoungadults withhaemophilia.Theaimofthisstudywastopresentthephysiotherapyprocessand itseffectafterTotalAnkleReplacement(TAR)oftheanklejoint inapatientwithhae- mophilia. Material and methods: A 42-year-old patient with moderate haemophilia Baftertotalanklereplacementoftheanklejoint attendedphysiotherapyina day-care ward setting.The AOFASScale (American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle- hindfoot scale)has been usedto assess the effectivenessofthe treatment, VAS scale (Visual Analog Scale) to assess level of pain, TUG test (Timed Up and Go) to assess dynamicandstaticbalance,therangeofmotionintheanklejointwasmeasuredusing goniometerandthemusclestrengthwasassessedwithusingLovettscale.Conclusions:

Functionoftheanklejointsigniﬁcantlyimproved,thelevelofpaindecreasedandtime neededtocompletetheTUGtestshortened.Therangeofmotionaswellasstrengthof themusclesactingontheanklejointimprovedslightly.

*Autordokorespondencji: Zakład Ergonomiii FizjologiiWysiłkuFizycznego Instytut Fizjoterapii UniwersytetJagiellońskiCollegium Medicum,ul.Grzegórzecka20,31-531Kraków,Polska.Tel.:+48124219351.

Adresemail:klaudia.gleb@gmail.com(K.Gleb).

ContentslistsavailableatScienceDirect

Acta Haematologica Polonica

journal homepage:www.elsevier.com/locate/achaem

http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2015.06.001

zo.o.Allrightsreserved.

(2)

Wstęp

Hemofilia jest rzadką chorobą dziedziczną, sprzężoną z chromosomem X. Niedobór czynnika krzepnięcia (VIII whemofiliitypuA,IX whemofiliitypuB)sprawia, żeczop płytkowy, powstającyw konsekwencjiuszkodzenia tkanek, niejestwystarczającowzmocnionyfibryną,czegoskutkiem jest nadmierna tendencja do krwawień. Wyróżnia się trzy postacie hemofilii: ciężką (aktywność czynnika VIII lub IX poniżej1% normy),umiarkowaną(aktywność czynnikaVIII lub IX w przedziale 1–5% normy) i łagodną (aktywność czynnikaVIIIlubIX>5–50%normy)[1].

Klinicznie hemofilia objawia się spontanicznymi lub pourazowymiwylewamikrwi,najczęściejdostawów,mięśni, narządów wewnętrznych i centralnego układu nerwowego (CUN) [2]. W wyniku krwawień dostawowych dochodzi do rozwinięcia się artropatii hemofilowej. Krew znajdująca się w stawie wywołuje stan zapalny błony maziowej, który z koleiprzyczyniasiędowystąpienia kolejnychwylewów– jesttotakzwanebłędnekoło(vicious cycle)[3].Jednocześnie zmianywobrębienarząduruchustanowiągłównąprzyczynę niepełnosprawnościosóbchorychnahemofilię[4].

Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawu skoko- wegowystępująjużumłodychdorosłychchorychnaciężką, aniekiedyrównieżumiarkowanąpostaćhemoﬁlii.Pierwsze krwawieniadostawowe pojawiająsięzazwyczajwtedy, gdy dziecko uczy sięchodzić. Powtarzające sięwielokrotnie na przestrzeni lat doprowadzają do nieodwracalnych zmian w strukturach stawowych [5]. W badaniu przedmiotowym stawuskokowegoobserwujesięznaczneograniczenie(ażdo całkowitegobraku)zgięciapodeszwowegoigrzbietowego,co wynika ze zmian w stawie skokowym górnym. Procesy degeneracyjneobejmująrównież stawskokowydolny(staw skokowo-piętowy, staw skokowo-piętowo-łódkowy), utrud- niając bądź uniemożliwiając ruchy inwersji/ewersji i pronacji/supinacji. Dodatkowo kość piętowa często występuje w ustawieniu szpotawym (varus) w stosunku do kości skokowej,cozkoleiskutkujerotacjąwkierunkukoślawości (valgus)wstawieskokowymgórnym[6].

Zmianydegeneracyjnewstawieskokowymmająznaczący wpływ na jakość życia chorego nie tylko ze względu na ograniczenia funkcjonalne nimi spowodowane, ale przede wszystkim ból, który ostatecznie przypieczętowuje decyzję owykonaniuzabieguchirurgicznego[6].Gdyleczenienieope- racyjne (farmakologiczne, rehabilitacja) bądź chirurgiczne (artroskopowe/otwarte oczyszczenie stawu, osteotomia ko- rekcyjna nadkostkowa –supramalleolar oosteotomyforrealign- ment) nie przynoszą spodziewanych efektów, rozważa się wykonanieartrodezystawuskokowego(anklefusion;AF)bądź endoprotezoplastyki(TotalAnkleReplacement;TAR)[7–10].

Protezastawu skokowegoskładasięz elementów meta- lowych: piszczelowego i skokowego oraz znajdującej się między nimi wkładki polietylenowej (Ryc. 1). W trakcie operacji możliwy jest odpowiedni dobór rozmiaru tych elementów i ich osadzenie w miejsce przyciętych końców stawowychkościpiszczelowejiskokowej[11,12].

Celem pracy byłoprzedstawienie wpływu postępowania ﬁzjoterapeutycznego na możliwości funkcjonalne pacjenta, ból w stawie skokowym, ogólną mobilność, równowagę

statycznąidynamiczną,zakresruchomościwstawieskoko- wym oraz siłę mięśni działających na ten stawu pacjenta chorego nahemoﬁlię,uktóregowykonanozabieg endoprotezoplastyki.

Materiał i metody

42-letnipacjentzumiarkowanąpostaciąhemoﬁliiB(aktyw- ność czynnika IX 1,2%), 10 tygodni po zabiegu alloplastyki stawu skokowego prawego (04.2014) został przyjęty do oddziałudziennegorehabilitacjicelemusprawniania.Pacjent pozaokresamiproﬁlaktykipooperacyjnejbyłleczonykoncen- tratami czynnika IX w schemacie „na żądanie” (w dzieciń- stwieosoczemświeżomrożonym).Przebyłlicznekrwawienia dodużychstawów,któredoprowadziłydoartropatiistawów skokowych, kolanowych, biodrowych oraz łokciowych.

W 2010 r. wykonano u niego zabieg alloplastyki stawu biodrowegoprawego,aw2012r.stawukolanowegoprawego.

Nie cierpiał nainne choroby pozakamicąnerkową.Przebył cholecystektomię laparoskopową 8 lat wcześniej oraz sku- teczneleczenieprzewlekłegozapaleniawątrobytypuC 6lat wcześniej.

Pacjent poruszał się za pomocą dwóch kul łokciowych.

Stwierdzono nieprawidłowy wzorzec chodu: brak kontaktu piętyprawejz podłożemw związkuzprzykurczemzgięcio- wym w stawie biodrowym prawym, przykurczem zgięcio- wymorazszpotawościąkolanaprawego,atakżeskróceniem prawego ścięgna Achillesa, brak fazy przetoczenia stopy oraz odbicia. Czas trwania fazy podporu na stopie prawej był znacznie krótszy w stosunku do stopy lewej. Chód określono jako zapadający, ze względu na skrócenie czyn- nościowe kończyny dolnej prawej. Pacjent sygnalizował znaczną bolesność po stronie bocznej stawu skokowego prawego podczas fazy podporu, w konsekwencji czego Ryc.1–ZdjęcieRTGboczneia-pstawuskokowegopo zabieguTAR

Fig.1–AnklejointX-ray:sideviewandPA(Posteriorto Anterior)afterTAR

(3)

bardziej obciążał boczny brzeg stopy (bierny ruch pronacji również był bolesny). Po dłuższym przebywaniu w pozycji siedzącej bądź leżącej pacjent zgłaszał brak możliwości natychmiastowego obciążenia prawejstopy – aby chódbył możliwy,koniecznebyłostopniowanie obciążania.Wteście timedupandgo(TUG)[13]pacjentuzyskałwynikwskazujący naobniżenie sprawnościﬁzycznej (Tab.I). Zakresyruchów wstawieskokowymoraz ocenęsiłymięśnidziałającychna staw skokowy zawarto w tabeli I. Zaawansowanie zmian

artropatycznych w stawie skokowym oceniono za pomocą skaliPetterssonana12punktów(Ryc.2).

Opisprocesuusprawniania

Poprzeprowadzeniuszczegółowegobadaniaortopedycznego oraz ustaleniu wspólnego dla pacjenta i terapeuty celu rehabilitacji rozpoczęto proces usprawniania, którego cha- rakterystykęprzedstawiono wtabeli II.Pacjentuczestniczył wrehabilitacji3razywtygodniuprzez5tygodni,przyczym czas trwania jednej sesji wynosił 1,5 godziny. Po 4 tygodniach przerwycykl powtórzono(ponownie3razy w tygod- niuprzezokres5tygodni).Wtrakciekażdejsesjirehabilita- cjipacjentpodawałsobiekoncentratczynnikaIXwschema- cie proﬁlaktycznym, w dawce 27–40 j/kg co 2 dni. Nie obserwowanowtymczasiekrwawieńdostawówaniinnych powikłańkrwotocznych.

Pozakończeniupierwszejseriizabiegówponownieprze- prowadzono badanie ortopedyczne, którego wyniki zapre- zentowano w tabeli I. Po upływie 15 tygodni od zabiegu endoprotezoplastyki pacjent odrzucił jedną kulę. Po 16 tygodniach odzabiegu podjąłpróbę poruszaniasiębez kul po płaskim irównym terenie,jednakżeprzejście dłuższego dystansu (500m) powodowało znaczny dyskomfortspowo- dowanybólem.

W20tygodniupozabieguoperacyjnymrozpoczętodrugą sesjęrehabilitacyjną,która,podobnie jakpoprzednio, odby- wała się 3 razy w tygodniu i trwała od 1,5 do 2 godzin.

W dalszymciągustosowanomobilizacjębliznypooperacyj- nej (Ryc. 3), mobilizację ścięgna Achillesa (Ryc. 4, 5) oraz technikimanualne(Ryc.6,7,8)wceluzwiększeniazakresu TabelaI–Wynikibadaniaortopedycznegonaróżnychetapachprocesurehabilitacji

TableI–Resultsoftheorthopaedicexaminationonvariousstagesofrehabilitationprocess

Rodzajbadania Przedrozpoczęciem

rehabilitacji

Po1turnusie rehabilitacyjnym

Po2turnusie rehabilitacyjnym

BólmierzonyzapomocąskaliVAS 7 7 5

Czas(mierzonywsekundach)wteścieTimedUpandGo (TUG)

17,6 16,68 11,23

Zgięciewstawiekolanowym(wstopniach,mierzone goniometrem)

87 90 93

Wyprostwstawiekolanowym(wstopniach,mierzone goniometrem)

-20 -15 -12

Zgięciegrzbietowe(wstopniach,mierzonegoniometrem) 1 2 3

Zgięciepodeszwowe(wstopniach,mierzone goniometrem)

3 5 5

Ewersja/inwersja(wstopniach,mierzonegoniometrem) Brakruchu Brakruchu Brakruchu Pronacja/supinacja(wstopniach,mierzonegoniometrem) Brakruchu Brakruchu Brakruchu Siłamięśniprostownikówstawukolanowegomierzonaza

pomocąskaliLovetta

5 5 5

Siłamięśnizginaczystawukolanowego(skalaLovetta) +4 +4 +4

Siłamięśnizginaczypodeszwowychstawuskokowego (skalaLovetta)

1 2 2

Siłamięśnizginaczygrzbietowychstawuskokowego (skalaLovetta)

1 2 2

Siłamięśnipronatorówstawuskokowego–mięśnie strzałkowe(skalaLovetta)

Skurczmięśnia niezauważalny

Skurczmięśnia niezauważalny Siłamięśnisupinatorówstawuskokowego–mięśnie

piszczelowe(skalaLovetta)

Skurczmięśnia niezauważalny

Ryc.2–ZdjęcieRTGboczneia-pstawuskokowegoprzed zabiegiemTAR

Fig.2–AnklejointX-ray:sideviewandPA(Posteriorto Anterior)beforeTAR

(4)

ruchomościw stawie skokowym, a także relaksację poizo- metryczną, której celem było uzyskanie poprawy zakresu ruchomości w stawie kolanowym. Dodatkowo rozpoczęto treningchodubezkul(Ryc.10),nadystansachdłuższychniż 1kmpacjentużywał1kuliłokciowej.Niestety,zewzględuna utrzymujący się przykurcz zgięciowy w stawie kolanowym oraz przykurcz zgięciowy w stawiebiodrowym, niemożliwe było uzyskanie poprawy w zakresie poszczególnych faz chodu.Wyeliminowaniebólu postronie bocznej stawusko- kowegopozwoliłopacjentowinaobciążaniecałejpowierzchni podeszwowejstopy,aczasobciążeniazrównałsięzczasem obciążeniastopylewej.Kontynuowanoćwiczeniarównowagi ipropriocepcjizwykorzystaniemdyskówsensomotorycznych (Ryc. 9), a także ćwiczenia wzmacniające mięśnie kończyn

dolnych i ćwiczenia czynne wolne (Ryc. 11, 12). Uzyskane wynikiprzedstawionowtabeliI.

Pozakończeniudrugiejsesjirehabilitacjipacjentporuszał się bez kul na dystansie > 500 m, bez dolegliwości bólo- wych. Mógł powrócić do wykonywania pracy zawodowej (pracaumysłowo-ﬁzyczna),choćwielogodzinneprzebywanie w pozycji stojącej wywoływało obrzęk w okolicy stawu skokowegoorazdyskomfortspowodowanybólem(VAS-5).

Wyniki i omówienie

Nawracające krwawienia w obrębie stawu skokowego uchorychnahemoﬁlięprowadządoprzewlekłegozapalenia TabelaII–Procedurywykonywanepodczasprocesurehabilitacji

TableII–Proceduresexecutedduringtherehabilitationprocess

Procedura Charakterystykawykonanejprocedury

Mobilizacjablizny pooperacyjnej

Podłużne,poprzeczneorazskośnerozciąganietkanekwokółblizny

Mobilizacjastawu skokowego

Wykorzystanietechnikterapiimanualnejwceluzwiększeniazakresuruchówzgięciapodeszwowegoi grzbietowego,pronacji,supinacji

Mobilizacjaścięgna Achillesa

Rozciąganie,rozcieranieiprzełamywanie Rozciąganiemięśnia

trójgłowegołydki

Pacjentwleżeniuprzodem,kończynadolnazgiętawstawiekolanowymdo458.Terapeutalewąrękąprostuje nogę,pacjenttenruchoporuje,terapeutaprawąrękąbiernierozciągamięsieńtrójgłowyłydki,począwszydo ścięgnaAchillesawstronędołupodkolanowego

Rowerektreningowy Czastrwania10minut,bezobciążenia

Orbitrek Czastrwania10minut

Ćwiczenianadyskach sensomotorycznych

Ćwiczeniarównowagi,koordynacji,propriocepcji,atakżezwiększającezakresruchomościwstawieskokowym (zgięciegrzbietoweipodeszwowe,pronacjęisupinację).Ćwiczeniatemożnarównieżwykonywaćz

wyłączeniemkontroliwzrokowej

Ćwiczeniaizometryczne ZwykorzystaniemtaśmyTheraBand–oporowaniezgięciapodeszwowegoigrzbietowego

Ćwiczeniaczynne Ćwiczeniazwykorzystaniemprzyborów(piłkaośrednicy65cm,taśmaTRX)wceluwzmocnieniamięśni kończyndolnych

Relaksacja poizometryczna

Próbazwiększeniazakresuzgięciaizmniejszeniaprzykurczuzgięciowegowstawiebiodrowymikolanowym

Reedukacjaprawidłowego wzorcachodu

Zwykorzystaniemporęczy,kijkówdonordicwalking,naukawchodzeniaischodzeniazeschodów,chodzenie tyłem

Ryc.3–Mobilizacjabliznypooperacyjnej Fig.3–Mobilizationofthepost-operativescar

Ryc.4–MobilizacjaścięgnaAchillesa Fig.4–MobilizationoftheAchillestendon

(5)

błony maziowej, jej przerostu i neowaskularyzacji, co w mechanizmie tak zwanego błędnego koła (vicious cycle) doprowadza do ponownych wylewów [10, 14]. Odkąd kon- centratyczynnikówkrzepnięciastałysięwPolscedostępne, pojawiła się możliwość leczenia domowego (początkowo wschemacienażądanie,z biegiemczasurównieżprofilak- tycznego).Od2008 rokuudziecizciężkąpostaciąhemofilii AiB stosujesięprofilaktykępierwotną,co oznacza,żetak poważnekonsekwencjehemofilii,jakieobserwujemyucho- rychurodzonych przed2008rokiem,nie będąjuż występo- wać.Profilaktykawtórnauwszystkichchorychnahemofilię o ciężkim przebiegu klinicznym jest możliwa dopiero od 2014 roku [15], stąd nawet u młodych dorosłych stwierdza się znaczne zmiany zwyrodnieniowe stawów, wymagające leczeniaoperacyjnego.

Leczeniechirurgicznezaawansowanychzmianzwyrodnie- niowych stawu skokowego w głównej mierze opiera się na jegousztywnieniulubzastąpieniuelementamiprotezy.Lite- ratura dotycząca artrodezy i alloplastyki stawu skokowego

uchorychnahemoﬁlięjestograniczona,dotyczyniewielkiej liczby pacjentów, a czas obserwacji z reguły był krótki.

Dyskusja,któraz tychmetod jestbardziej efektywna,wciąż pozostajeotwarta[7,16].Wydajesię,żezajmowanestanowi- skowkwestiiprzewagijednegoleczenianaddrugimwynika zdoświadczeńwłasnychautorów.

Ryc.5–MobilizacjaścięgnaAchillesa Fig.5–MobilizationoftheAchillestendon

Ryc.6–Mobilizacjastawuskokowego Fig.6–Mobilizationoftheanklejoint

Ryc.8–Rozciąganiemięśniatrójgłowegołydki Fig.8–Stretchingofthetricepsofthecalf

Ryc.7–Mobilizacjastawuskokowego Fig.7–Mobilizationoftheanklejoint

(6)

Uzyskane wynikirehabilitacjiw opisywanym przypadku pacjenta wskazują napoprawę możliwości funkcjonalnych, redukcjębóluoraznieznacznąpoprawęzakresuruchomości w stawie skokowym. Niemożliwe jest porównanie tych wynikówzinnymidoniesieniami,ponieważ,wedługwiedzy autorów,kwestiata niebyładotądporuszanaw literaturze.

WbadaniuprzeprowadzonymprzezStraussiwsp.opisano rezultat 11 TARu 10 pacjentów, z których 8 miało postać ciężką hemoﬁlii, 2 umiarkowaną [10]. Celem badania była ocena efektów alloplastyki stawu skokowego w krótkim i nieco dłuższym okresie po zabiegu u pacjentów w koń- cowym stadium artropatii hemoﬁlowej i ze współistnieją- cymnosicielstwemwirusazapaleniawątrobytypuCiwirusa HIV. Zarówno AOFAS score, jak i nasilenie bólu w skali VASuległyistotnejstatystyczniepoprawie,coprzełożyłosię napozytywnąocenęprzezpacjentówwłasnegostanuzdro- wia. Poprawa zakresu ruchu w stawie (ROM) nie była statystycznie istotna. Podobne wyniki przedstawili Barg i wsp. [17]. Celem pracy była ocena niezbyt odległych

efektów alloplastyki stawu skokowego przy użyciu protezy składającejsięz trzechelementów.Wykonano10 zabiegów TAR u 8 pacjentów, a czas obserwacji pozabiegu wyniósł średnio5,6roku.Doocenyprzedzabiegiemimonitorowania postępów po zabiegu wykorzystano skalę AOFAS, w której wykazano znaczną poprawęze średnio 38 punktów do 81.

Wszyscypacjencibylizadowolenizefektówzabiegu,4całko- wicieuwolniłosięodbólu.Średnipoziombóluuwszystkich pacjentów biorących udziałw badaniuzmniejszył się z 7,1 do 0,8 w skali VAS.We wszystkichkategoriach kwestiona- riusza SF-36 uzyskano istotną poprawę. Poprawa zakresu ruchomości była niewielka i nieistotna statystycznie. Uzy- skane wyniki pozwoliły autorom wysunąć wniosek, że całkowita alloplastykastawuskokowegojestdobrąalterna- tywądlaartrodezy.

Niewielka poprawazakresu ruchomości występuje także po zabiegach TAR u pacjentów operowanych z przyczyn innychniżartropatiahemoﬁlowa(zmiany zwyrodnieniowe, pourazowe ireumatyczne),cowynikazprzeglądusystema- tycznego przeprowadzonego przez Gougoulias i wsp. [18].

Strauss i wsp. [10] wysuwają przypuszczenie, że za nie- wielkąpoprawęROM(lubjegobrak)uchorychnahemoﬁlię możeodpowiadaćstanzapalnybłonymaziowejorazblizno- wacenie torebki stawowej wywołane powtarzającymi się krwawieniamidojamystawu.

Ryc.9–Ćwiczenianadyskusensomotorycznym Fig.9–Exercisesonthesensomotoricdisc

Ryc.10–Reedukacjaprawidłowegowzorcachodu Fig.10–Re-educationofthecorrectpatternofthewalk

Ryc.11–Ćwiczeniaczynnewzamkniętymłańcuchu kinematycznym

Fig.11–Activeexercisesintheclosedkinematicchain

(7)

Artrodeza jest postępowaniem z wyboru u pacjentów z zaawansowanymi zmianamizwyrodnieniowymi w stawie skokowym[8,19–24].WswoimbadaniuBluthiwsp.uwzględ- nili największą z dotychczas opisanych grup pacjentów z hemoﬁlią z najdłuższym czasem obserwacji, u których wykonanozabiegusztywnieniastawuskokowego.Wbadaniu wzięłoudział45pacjentów(57artrodez),średniczasobserwa- cji wyniósł 6,6 roku. Nieodnotowano śródoperacyjnych ani pooperacyjnych powikłań. Badanie skalą AOFAS wykazało całkowity brak bólu u 75% operowanych, pozostałe 25%

oceniłobólna3z10wskaliVAS.Komponentafunkcjonalna skali AOFAS wykazała dobre ustawienie osiowe w stawie skokowym,minimalneograniczenieaktywnościizaburzenia wzorcachoduorazmożliwośćpokonywaniadługich dystan- sów.

Zabieg usztywnienia stawu skokowego i endoprote- zoplastykawiążąsięzryzykiempowikłań,zarównowokresie pooperacyjnym, jak i odległym. W przypadku artrodezy oczywistąkonsekwencjąjestzniesienieruchomościwstawie, co może prowadzić do zmian zwyrodnieniowych w oko- licznych stawach stopy [25–27]. Główną obawą związaną z TAR jest zwiększone ryzyko aseptycznego obluzowania protezy, głębokie infekcje oraz powstawanie wyrośli kost- nych. Wyższe ryzyko infekcji wiązane jest z seropozy- tywnościądlawirusaHIViHCV[10],natomiastobluzowanie

elementówprotezymożewynikaćzwiększegoryzykamikro- wylewównapowierzchnistykukościiimplantu[22].

Głównym celem postępowania ﬁzjoterapeutycznego jest przywróceniemożliwienajlepszejsprawności,szczególniejak najbardziej zbliżonego do prawidłowego wzorca chodu.

Wliteraturzebrakjestdoniesieńnatematchoduuchorych nahemoﬁlię,uktórychprzeprowadzonozabiegusztywnienia bądźalloplastykęstawuskokowego.Wydajesię,żewzwiązku z coraz większą liczbą wykonywanych zabiegów TAR, tego rodzajubadaniazzakresubiomechaniki,kinematykiikinetyki powinnyzostaćprzeprowadzone.WswoichbadaniachPiriou iwsp.[28],Hahniwsp.[29]orazFlaviniwsp.[30]podejmują się porównania funkcji chodu w grupach pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi, reumatycznymi i pourazo- wymi, poddanych zabiegowiartrodezylub endoprotezy. Nie potwierdzili oni jednoznacznej przewagi jednej interwencji nad drugą,ponieważ poprawęuzyskanowzakresieróżnych parametrówchodu,trudnowięcuznaćktóryśznichzamniej lub bardziej ważny. Żadna z grup nie osiągnęła zgodnego zprawidłowymwzorcachodu.

Fizjoterapeuta jestniezbędnymczłonkiem wielodyscypli- narnegozespołuspecjalistów,sprawującychopiekęnadcho- ryminahemofilię.Współpracafizjoterapeutyzhematologiem jestwarunkiem skutecznejibezpiecznej rehabilitacjiukładu ruchuuchorychdotkniętychartropatiąhemofilową.Rehabili- tacja jest klasycznymwskazaniem dowdrożenia okresowej profilaktyki krwawień w schemacie zależnym głównie od ciężkościskazykrwotocznejorazintensywnościfizjoterapii.

Wnioski

1. Zastosowane leczenie ﬁzjoterapeutyczne pozwoliło na uzyskanie poprawy w zakresie możliwości funkcjonal- nychorazbólu.

2. Uzyskanapoprawa zakresuruchomości byłanieznaczna, cojednakjestzgodnezdoniesieniamiwliteraturze.

3. Wświetleuzyskanych wyników zabiegendoprotezoplas- tyki stawu skokowego u opisanego pacjenta okazał się korzystnymrozwiązaniemleczniczym.

Wkład autorów/Authors' contributions

KG – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, przygotowanie pracy, przygotowanie literatury. AZ, JZ – interpretacja danych, przygotowanie literatury.WS –inter- pretacjadanych.

Konﬂikt interesu/Conﬂict of interest

Niewystępuje.

Finansowanie/Financial support

Niewystępuje.

Ryc.12–Ćwiczeniaczynnewzamkniętymłańcuchu kinematycznym

Fig.12–Activeexercisesintheclosedkinematicchain

(8)

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami DeklaracjiHelsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.

pi smiennictwo/references

[1] WindygaJ,ChojnowskiK,KlukowskaA,etal.Polskie zaleceniapostępowaniawewrodzonychskazach krwotocznychnatleniedoboruczynnikówkrzepnięcia.

CzęśćI:ZasadypostępowaniawhemoﬁliiAiB.Acta HaematolPol2008;39(3):537–564.

[2] RivaS,BullingerM,AmannE,vonMackensenS.Content comparisonofhaemophiliaspeciﬁcpatient-ratedoutcome measureswiththeinternationalclassiﬁcationof

functioning,disabilityandhealth(ICF,ICF-CY).HealthQual LifeOutcomes2010;8:139.

[3] Cuesta-BarriusoR,Gómez-ConesaA,López-PinaJA.

PhysiotherapyTreatmentinPatientswithHemophiliaand ChronicAnkleArthropathy:ASystematicReview.Rehabil ResPract2013;2013:305249.

[4] FunkM,SchmidtH,Escuriola-EttinghausenC,etal.

Radiologicalandorthopedicscoreinpediatrichemophilic patientswithearlyandlateprophylaxis.AnnHematol 1998;77(4):171–174.

[5] LuckJV,LinJC,KasperCK,LoganLJ.Orthopaedic managementofhaemophilicarthropathy.JAmAcad OrthopSurg2004;12:234–235.

[6] Rodgriguez-MerchanEC.OrthopaedicProblemsaboutthe AnkleinHemophilia.JFootAnkleSurg2012;51(6):772–776.

[7] Rodgriguez-MerchanEC.End-stagehaemophilic arthropathyoftheankle:anklefusionortotalankle replacement.Haemophilia2014;20(1):106–107.

[8] PastaG,ForsythA,MerchanCR,etal.Orthopaedic managementofhaemophiliaarthropathyoftheankle.

Haemophilia2008;14(Suppl3):170–176.

[9] CarlssonAS,MontgomeryF,BesjakovJ.Arthrodesisofthe anklesecondarytoreplacement.FootAnkleInt1998;19 (4):240–245.

[10] StraussAC,GoldmannG,WesslingM,etal.Totalankle replacementinpatientswithhaemophiliaandvirus infections–asafealternativetoanklearthrodesis?

Haemophilia2014;20(5):702–708.

[11] HenneTD,AndersonJG.Totalanklearthroplasty:a historicalperspective.FootAnkleClin2002;7(4):695–702.

[12] http://www.aofas.org/footcaremd/treatments/Pages/Total- Ankle-Arthroplasty.aspx,wersjazdnia:2.10.2014.

[13] PodsiadloD,RichardsonS.TheTimedUp&Go:atestof basicfunctionalmobilityforfrailelderlypersons.JAm GeriatrSoc1991;39(2):142–148.

[14] SoucieJM,CianfriniC,JancoRL,etal.Jointrange-of-motion limitationsamongyoungmaleswithhemophilia:

prevalenceandriskfactors.Blood2004;103(7):2467–2473.

[15] NarodowyProgramLeczeniaChorychnaHemoﬁlięi PokrewneSkazyKrwotocznenalata2012–2018,Warszawa 26.09.2011,www.mz.gov.pl.

[16] SchuhR,HofstaetterJ,KrismerM,etal.Totalankle arthroplastyversusanklearthrodesis.Comparisonof sports,recreationalactivitiesandfunctionaloutcome.Int Orthop2012;36(6):1207–1214.

[17] BargA,ElsnerA,HeftiD,HintermannB.Haemophilic arthropathyoftheankletreatedbytotalankle

replacement:acaseseries.Haemophilia2010;16(4):647–655.

[18] GougouliasN,KhannaA,MaffulliN.Howsuccessfulare currentanklereplacements?Asystematicreviewofthe literature. ClinOrthopRelatRes2010;468(1):199–208.

[19] GambleJG,BellahJ,RinskyLA,GladerB.Arthropathyofthe ankleinhemophilia.JBoneJointSurgAm1991;73(7):1008–

1015.

[20] TsailasPG,WiedelJD.Arthrodesisoftheankleandsubtalar jointsinpatientswithhaemophilicarthropathy.

Haemophilia2010;16(5):822–831.

[21] MannHA,BiringGS,ChoudhuryMZ,LeeCA,GoddardNJ.

Anklearthropathyinthehaemophilicpatient:adescription ofanovelanklearthrodesistechnique.Haemophilia 2009;15(2):458–463.

[22] PanotopoulosJ,Hanslik-SchnabelB,WanivenhausA, TriebK.Outcomeofsurgicalconceptsinhaemophilic arthropathyofthehindfoot.Haemophilia2005;11(5):

468–471.

[23] Rodriguez-MerchanEC.Anklesurgeryinhaemophiliawith specialemphasisonarthroscopicdebridement.

Haemophilia2008;14(5):913–919.

[24] BluthBE,FongYJ,HoumanJJ,SilvaM,LuckJrJV.Ankle fusioninpatientswithhaemophilia.Haemophilia2013;19 (3):432–437.

[25] CoesterLM,SaltzmanCL,LeupoldJ,PontarelliW.Long- termresultsfollowinganklearthrodesisforpost-traumatic arthritis.JBoneSurgAm2001;83-A(2):219–228.

[26] TakakuraY,TanakaY,SugimotoK,etal.Long-termresults ofarthrodesisforosteoarthritisoftheankle.ClinOrthop RelatRes1999;361:178–185.

[27] FuchsS,SandmanC,SkwaraA,ChylareckiC.Qualityoflife 20yearsafterarthrodesisoftheankle.Astudyofadjacent joints.JBoneSurgBr2003;85(7):994–998.

[28] PiriouP,CulpanP,MullinsM,etal.Anklereplacement versusarthrodesis:acomparativegaitanalysisstudy.Foot AnkleInt2008;29(1):3–9.

[29] HahnME,WrightES,SegalAD,OrendurffMS,LedouxWR, SangeorzanBJ.Comparativegaitanalysisofankle arthrodesisandarthroplasty:initialﬁndingsofa prospectivestudy.FootAnkleInt2012;33(4):282–289.

[30] FlavinR,ColemanS,TenenbaumS,BrodskyJ.Comparison ofgaitafterTotalAnkleArthroplastyandAnkle

Arthrodesis.FootAnkleInt2013;34(10):1340–1348.