Diabetologia po Dyplomie Tom 8 Nr 1, 2011
20
Pla no wa nie wy pi su
Dłu go ter mi no wy plan te ra pii w mo men cie wy pi su naj le piej oprzeć na wy ni ku bie żą - ce go ozna cze nia war to ści HbA 1C. Dla cho - rych na cu krzy cę za le ca na war tość HbA1C wy no si <7%, przy czym u osób w po de - szłym wie ku lub z krót kim prze wi dy wa - nym okre sem prze ży cia ak cep to wa ne są wy ższe war to ści HbA1C.
Cho ciaż w trak cie ho spi ta li za cji re ko - men do wa ne jest le cze nie in su li ną, wie lu cho rych nie bę dzie jej wy ma ga ło w mo - men cie wy pi su. Cho ry z no wo zdia gno - zo wa ną cu krzy cą po wi nien być le czo ny zgod nie z ak tu al ny mi stan dar da mi roz po - czy na nia le cze nia far ma ko lo gicz ne go,
sto sow nie do oce nio ne go stop nia za - awan so wa nia cho ro by.34Cho rzy z wcze - śniej roz po zna ną cu krzy cą i war to ścia mi HbA 1C miesz czą cy mi się w za le ca nej gra - ni cy, mo gą być wy pi sa ni ze szpi ta la z za - le ce niem kon ty nu owa nia le cze nia sto so wa ne go przed ho spi ta li za cją lub
le cze nia in su li ną. Cho rzy, u któ rych nie do szło do wy rów na nia me ta blo licz ne go, po win ni zo stać za kla sy fi ko wa ni do in ten - syw ne go sche ma tu le cze nia do ust ne go lub do da nia dłu go dzia ła ją cej in su li ny do le ków do ust nych, lub za sto so wa nia zło żo nych sche ma tów in su li no te ra pii na pod sta wie uzy ska ne go ozna cze- nia HbA 1C.
Cho rzy, któ rym zle co no in su li nę po raz pierw szy, po win ni roz po cząć edu - ka cję na te mat in su li no te ra pii tak szyb - ko, jak to mo żli we. Sche mat opar ty na wie lo krot nych wstrzyk nię ciach sto so - wa ny w szpi ta lu nie za wsze mo że być uży ty lub po trzeb ny w wa run kach am bu - la to ryj nych. U wie lu cho rych na cu krzy cę
ty pu 2 wstrzyk nię cie dłu go dzia ła ją cej
in su li ny w jed nej daw ce w po łą cze niu z le ka mi do ust ny mi lub po da wa nie mie - sza nek in su li no wych dwa ra zy na do bę mo że się oka zać wy star cza ją ce. U ka żde - go cho re go na le ży oce nić co dzien ny roz - kład dnia, plan spo ży wa nia po sił ków, zdol ność do sa mo dziel ne go po da wa nia in su li ny, a ta kże mo żli wo ści fi nan so we.
Cho rzy nie ma ją cy mo żli wo ści re fun da cji le ków praw do po dob nie bę dą sto so wać ge ne rycz ne le ki do ust ne i ludz ką in su li - nę (NPH i krót ko dzia ła ją cą in su li nę
ludz ką) lub go to we mie szan ki in su li ny ludz kiej. Skra ca nie po by tu w szpi ta lu mo że spo wo do wać, że cho rym zo sta ną prze ka za ne tyl ko nie zbęd ne in for ma cje na te mat in su li no te ra pii. Na le ży do nich za li czyć: bez piecz ne spo so by po da wa nia in su li ny i in nych le ków, pod sta wy pla no - wa nia po sił ków oraz roz po zna wa nie
i le cze nie hi po gli ke mii. Cho rzy z no wo roz po zna ną cu krzy cą, z no wo wpro wa - dzo nym le cze niem in su li ną, bra ka mi
wie dzy o swo jej cho ro bie po win ni uzu - peł nić edu ka cję te ra peu tycz ną am bu la - to ryj nie
Pod su mo wa nie
U ho spi ta li zo wa nych cho rych na cu krzy - cę lub z hi per gli ke mią, w ce lu uzy ska nia opty mal nych kli nicz nych wy ni ków le cze - nia, za sad ni cze zna cze nie ma od po wied - nia re duk cja stę żeń glu ko zy. Naj lep szym spo so bem kon tro li jest le cze nie in su li ną, ale jest to po stę po wa nie bar dzo trud ne i wy ma ga ją ce ze wzglę du na stres zwią za - ny z ostrym za cho ro wa niem, zmie nia ją ce się spo ży cie ka lo rii, a ta kże ogra ni cze nia za le żne od or ga ni za cji pra cy per so ne lu w szpi ta lu. Osią gnię cie ce lów kon tro li
gli ke mii, a ta kże mo żli wość do sto so wy - wa nia tej te ra pii na bie żą co wy ma ga zro - zu mie nia fi zjo lo gicz nych pod staw le cze- nia in su li ną, a ta kże pod skór ne go jej po - da wa nia, za pew nia ją ce go sub sty tu cję pod sta wo we go i do po sił ko we go wy dzie - la nia in su li ny oraz mo żli wość za sto so wa - nia da wek ko rek cyj nych. Stan da ry zo wa ne for mu la rze zle ceń in su li ny po da wa nej pod skór nie lub do żyl nie sta no wią po moc dla le ka rzy, a ta kże ogra ni cza ją licz bę po - peł nia nych błę dów. Za pla no wa nie le cze - nia przy wy pi sie za pew ni kon ty nu ację te ra pii w wa run kach am bu la to ryj nych.
Cli ni cal Dia be tes, Vol. 29, No. 1, 2011, p. 3.
In pa tient Ma na ge ment of Hy per gly ce mia and
Dia be tes.
Pi śmien nic two
1 Centers for Disease Control and Prevention:
Crude and age-adjusted percentage of civilian, noninstitutionalized population with diagnosed diabetes, United States, 1980–2008 [article online].
Available from http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/
prev/national/figage.htm. Accessed July 2010
2 Levetan CS, Passaro M, Jablonski K, Kass M, Ratner RE:
Unrecognized diabetes among hospitalized patients.
Diabetes Care 21:246–249, 1998
3 Krinsley JS: Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 78:1471–1478, 2003
4 Falciglia M, Freyberg RW, Almenoff PL, D’Alessio DA, Render ML: Hyperglycemia-related mortality in critically ill patients varies with admission diagnosis.
Crit Care Med 37:3001–3009, 2009
5 American Diabetes Association: Economic costs of diabetes in the U. S. in 2007. Diabetes Care 31:
596–615, 2008
6 American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association: Consensus statement on inpatient glucose control. Endocr Pract 15:353–369, 2009
7 The International Expert Committee: International expert committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 32:
1327–1334, 2009
8 Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M, Puig A, Mejia R: Randomized
study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 Trial). Diabetes Care 30:2409–
2410, 2007
9 Polonsky KS, Given BD, Van Cauter E: Twenty-four- hour profiles and pulsatile patterns of insulin secretion in normal and obese subjects. J Clin Invest 81:442–448, 1988
10 Raskin P, Klaff L, Bergenstal R, Hallé JP, Donley D, Mecca T: A 16-week comparison of the novel insulin analog insulin glargine (HOE 901) and NPH human insulin used with insulin lispro in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 23:1666–1671, 2000
11 Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, Garg SK, Mecca TE, Wilson CA; U. S. Study Group of Insulin Glargine in Type 1 Diabetes: Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes.
Diabetes Care 23:639–643, 2000
12 Porcellati F, Rossetti P, Busciantella NR, Marzotti S, Lucidi P, Luzio S, Owens DR, Bolli GB, Fanelli CG:
Comparison of pharmacokinetics and dynamics of the long-acting insulin analogs glargine and detemir at steady state in type 1 diabetes: a double-blind, randomized, crossover study. Diabetes Care 30:
2447–2452, 2007
13 Raskin P, Guthrie RA, Leiter L, Riis A, Jovanovic L:
Use of insulin aspart, a fast-acting insulin analog, as the mealtime insulin in the management of patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 23:583–588, 2000
14 Garg S, Ampudia-Blasco FJ, Pfohl M: Rapid-acting insulin analogues in basal-bolus regimens in type 1 diabetes mellitus. Endocr Pract 16:486–505, 2010
15 Bode BW: Use of rapid-acting insulin analogues in the treatment of patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus: insulin pump therapy versus multiple daily injections. Clin Ther 29 (Suppl. D):
S135–S144, 2007
16 Schnipper JL, Ndumele CD, Liang CL, Pendergrass ML: Effects of a subcutaneous insulin protocol, clinical education, and computerized order set on the quality of inpatient management of hyperglycemia: results of a clinical trial. J Hosp Med 4:16–27, 2009
17 Maynard G, Lee J, Phillips G, Fink E, Renvall M:
Improved inpatient use of basal insulin, reduced hypoglycemia, and improved glycemic control:
effect of structured subcutaneous insulin orders and
an insulin management algorithm. J Hosp Med 4:3–15, 2009
18 Donihi AC, DiNardo MM, DeVita MA, Korytkowski MT:
Use of a standardized protocol to decrease medication errors and adverse events related to sliding scale insulin. Qual Saf Health Care 15:89–91, 2006
19 Davidson PC, Hebblewhite HR, Bode BW, Steed RD, Welch NS, Greenlee MC, Richardson PL, Johnson J:
Statistically based CSII parameters: correction factor (CF) (1700 rule), carbohydrate-insulin ratio (CIR)
(2.8 rule), and basal-to-total ratio. Diabetes Technol Ther 5:237, 2003
20 Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO, Foten HS, Starr A: Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 125:1007–1021, 2003
21 NICE-SUGAR Study Investigators: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.
N Engl J Med 360:1283–1297, 2009
22 Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ: Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults.
JAMA 300:933–944, 2008
23 Magaji V, Marina A, Mohatasebi Y, Johnston JM:
Safety and efficacy of insulin infusion in surgical patients in the non-critical care setting [Abstract No. 218]. Presented at the American Association of Clinical Endocrinologists annual meeting, Houston, Tex., May 11–13, 2009
24 Nazer LH, Chow SL, Moghissi ES: Insulin infusion protocols for critically ill patients: a highlight of differences and similarities. Endocr Pract 13:
137–146, 2007
25 Schmeltz LR, DeSantis AJ, Schmidt K, O’Shea- Mahler E, Rhee C, Brandt S, Peterson S, Molitch ME:
Conversion of intravenous insulin infusions to subcutaneously administered insulin glargine in patients with hyperglycemia. Endocr Pract 12:641–650, 2006
Ciąg dalszy na str. 24 14_20_magaji:kpd 2011-03-09 13:28 Page 20
NOWE BADANIA KLINICZNE
Tom 8 Nr 1, 2011 Diabetologia po Dyplomie 21
Leki hipoglikemizujące a incydenty sercowo-naczyniowe
Prof. dr hab. n. med. Józef Drzewoski
W
styczniowym numerze Diabetes Care ukazały się wyniki niezwy- kle ważnej retrospektywnej ana- lizy porównującej ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 (T2DM), u których rozpoczęto terapię eksenaty- dem – agonistą receptora glukagonopo- dobnego peptydu 1 (GLP-1) – lub innymi lekami hipoglikemizującymi (metformina, tiazolidynediony, pochodne sulfonylo- mocznika, inhibitory dipeptydylopep- tydazy IV, inhibitory α-glukozydazy, insuli- na).1Analizę przeprowadzono, wykorzy- stując dane zebrane w amerykańskim programie IMS LifeLink, rejestrującym szeroki wachlarz informacji dotyczących między innymi: charakterystyki demogra- ficznej chorych podlegających zarówno szpitalnej, jak i pozaszpitalnej opiece me- dycznej, rozpoznania choroby na podsta- wie klasyfikacji ICD-9 oraz rodzaju przepisywanych leków. Należy podkreślić, że zidentyfikowano ponad 1 200 000 osób, którym zapisano co najmniej jedną receptę na leki hipoglikemizujace, po- cząwszy od 1 czerwca 2005 roku. Zebra- nie danych dotyczących tak ogromnej kohorty chorych na T2DM pozwala zgo- dzić się z opinią autorów omawianego ba- dania, że oddaje ono dobrze rzeczywisty charakter leczenia hipoglikemizującego stosowanego w Stanach Zjednoczonych (real world).Za podstawowe kryteria kwalifikacji przyjęto:
– rozpoznanie T2DM,
– brak danych wskazujących na przebycie zawału serca, udaru mózgu lub zabiegu rewaskularyzacji naczyń wieńcowych (angioplastka/aterektomia, przezskórna plastyka wewnątrznaczyniowa/stentowa- nie lub pomostowanie aortalno-wieńco- we) w ciągu 9 miesięcy poprzedzających badanie oraz przepisanie choremu jakie- gokolwiek nowego leku hipoglikemizu- jącego, począwszy od 1 czerwca 2005, przy czym za nowy lek przyjmowano ta-
ki, który nie był przepisywany w po- przednich 9 miesiącach.
Warunki te spełniło 383 525 chorych.
U 21 754 osób spośród nich w dniu rozpo- częcia obserwacji rozpoczęto leczenie eksenatydem. Terapię innymi lekami hipo- glikemizującymi podjęto u 361 771. Pa- cjent pozostawał w grupie leczonej eksenatydem tak długo, jak długo był on zapisywany przez lekarza, bez względu na ewentualne dodanie lub odstawienie in- nych leków hipoglikemizujacych. Podobna zasada odnosiła się do chorych leczonych innymi lekami hipoglikemizujacymi. Pozo- stawali oni w tej grupie pomimo ewentu- alnej zamiany dotychczasowego leku na inny lub przepisania nowego, oczywiście poza eksenatydem.
Analizę zbioru danych dotyczących każ- dego chorego, w tym także stopnia za- awansowania cukrzycy i jej powikłań oraz otrzymywanych leków, prowadzono w przedziałach 31-dniowych. Uzyskane in- formacje umożliwiały przesuwanie cho- rych między grupami w zależności od aktualnego profilu leczenia hipoglikemi- zującego. Obserwację chorych zakończo- no 31 marca 2009 roku. Za moment jej zakończenia przyjęto również wyklucze- nie z badania lub wystąpienie pierwszego incydentu sercowo-naczyniowego.
Uzyskane wyniki przedstawiają się na- stępująco:
1. Średni wiek chorych w obu porównywa- nych grupach nie różnił się istotnie i wy- nosił w grupie leczonej eksenatydem 52,7±8,7 lat i 53,2±11,2 lat w grupie otrzymującej inne leki hipoglikemizu- jące.
2. Cechy zaawansowanej cukrzycy (reti- nopatia oraz neuropatia obwodowa) oraz częstsze występowanie hiperlipi- demii, nadciśnienia tętniczego, otyło- ści, artropatii i choroby niedokrwien- nej serca stwierdzano u większego od- setka chorych, u których rozpoczęto terapię eksenatydem niż w grupie od- niesienia.
3. Chorzy leczeni eksenatydem stosowali częściej leki nakierowane na sercowo- -naczyniowe czynniki ryzyka, w tym in- hibitory ACE, antagoniści receptora dla angiotensyny 2, statyny i fibraty.
W tej grupie stwierdzono ponadto częstsze stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
4. W ciągu 4-letniej obserwacji liczba cho- rych otrzymujących eksenatyd zwięk- szyła się z 21 754 do 39 275 (wzrost o około 45%).
5. Według analizy wstępnej ryzyko wystą- pienia incydentu sercowo-naczyniowe- go było statystycznie istotnie mniejsze w grupie leczonej eksenatydem (HR 0,81, 95% PU 0,68-0,95; p=0,01) niż w grupie niestosującej tego leku.
Wynik ten znalazł potwierdzenie w analizie skłonności (HR 0,80, 95%
PU 0,74-0,86; p<0,001) i w analizie wy- ników w populacji zaplanowanej do leczenia (intention-to-treat) (HR 0,86, 95% PU 0,81-0,92; p<0,001).
6. Chorzy stosujący eksenatyd byli rza- dziej hospitalizowani z jakiejkolwiek przyczyny (HR 0,94, 95% PU 0,91-0,97;
p<0,001) oraz z powodu incydentów sercowo-naczyniowych (HR 0,88, 95%
PU 0,79-0,98 p=0,02) niż osoby z grupy odniesienia.
Na podstawie uzyskanych danych wy- sunięto wniosek, że leczenie chorych na T2DM eksenatydem stwarza mniejsze ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-na- czyniowego oraz hospitalizacji niż terapia innymi lekami hipoglikemizującymi.
Komentarz
Wśród wielu czynników odpowiedzialnych za występowanie powikłań naczyniowych w T2DM wymienia się przede wszystkim zwiększone stężenie glukozy we krwi. Dla- tego też do niedawna zalecano dążenie do uzyskania prawie normoglikemii u zde- cydowanej większości chorych. Przepro- wadzone w ostatnich latach duże próby 21_22_drzewoski:kpd 2011-03-09 13:28 Page 21
www.podyplomie.pl/diabetologiapodyplomie
NOWE BADANIA KLINICZNE
Diabetologia po Dyplomie Tom 8 Nr 1, 2011
22
kliniczne nie wykazały jednak, aby inten- sywne leczenie hipoglikemizujące zmniej- szało istotnie częstość występowania powikłań o charakterze makroangiopatii.
Przeciwnie, niektóre z nich (np. badanie ACCORD) sugerowały, że zbyt intensywne i szybkie obniżanie wartości HbA1ci zwią- zane z tym zwiększone ryzyko ciężkich hipoglikemii zwiększa zagrożenie wystą- pieniem groźnych incydentów naczynio- wych, ze zgonem włącznie.2
Na ewentualne kardiotoksyczne działa- nie leków hipoglikemizujących zwrócono uwagę już w latach 70. ubiegłego wieku po opublikowaniu wyników badania UGDP.3Sugerowały one, że tolbutamid – lek z grupy pochodnych sulfonylomocz- nika (PSU) i fenformina – przedstawiciel leków z grupy biguanidów – mogą zwięk- szać ryzyko zgonu z przyczyn sercowo- -naczyniowych. Obserwacje te poddano jednak surowej krytyce, w wyniku której zostały one w znacznym stopniu zmargina- lizowane, zwłaszcza w Europie. Spowodo- wało to, że przez dziesięciolecia nowe leki hipoglikemizujące były dopuszczane do lecznictwa głównie na podstawie ich wpływu na wartość HbA1c. Uwagę zwraca- no ponadto na inne czynniki (wpływ na masę ciała, ryzyko hipoglikemii, profil lipidowy, ciśnienie tętnicze). Trudno zro- zumieć, dlaczego urzędy dopuszczające leki do obrotu nie żądały dostarczenia da- nych o ich wpływie na klinicznie znacznie ważniejsze punkty końcowe (np. duży incydent naczyniowy, zgon z przyczyn ser- cowo-naczyniowych czy powikłania o cha- rakterze mikroangiopatii). Nie można wykluczyć, że decydowały o tym wyniki kolejnych, po UGDP, prób klinicznych.
Szczególną rolę odegrało w tym kontekście badanie UKPDS, uznawane powszechnie za jedno z najważniejszych, przełomowych we współczesnej diabetologii. Jak wiado- mo, nie wykazało ono niepożądanych re- akcji ze strony układu krążenia u chorych na T2DM leczonych insuliną, metforminą, chlorpropamidem i glibenklamidem.4,5 Należy jednak podkreślić, że ostatnie ba- dania sugerują, że ryzyko wystąpienia niewydolności serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych jest większe u osób leczonych PSU lub insuliną niż metforminą. W przypadku PSU istnieją obiektywne dowody, że ryzyko niepożą- danego wpływu na serce jest większe przy stosowaniu glibenklamidu – leku o silniejszym powinowactwie do receptora w mięśniu sercowym – niż w przypadku stosowania gliklazydu lub glimepirydu.6 Dlatego też niektórzy klinicyści nie zale- cają stosowania glibenklamidu u chorych na T2DM ze współistniejącą chorobą nie- dokrwienną serca.
Problem kardiotoksyczności leków hipoglikemizujących stał się ponownie obiektem szerokiego zainteresowania po ogłoszeniu wyników metaanalizy Nis- sena i Wolski, wskazujących na zwięk- szoną częstość zawałów serca i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych u cho- rych na T2DM leczonych rozyglitazo- nem.7Liczni autorzy, chociaż nie wszyscy, potwierdzili w kolejnych raportach nie- bezpieczeństwo związane z terapią tym lekiem. Skłoniło to EMA do podjęcia kontrowersyjnej decyzji o zawieszeniu dostępności rozyglitazonu w drugiej połowie 2010 roku. W Stanach Zjedno- czonych wprowadzono drastyczne ob- ostrzenia dotyczące stosowania tego leku.
„Afera rozyglitazonowa”, jak również w pewnym stopniu brak dowodów, że leki hipoglikemizujące zmniejszają ryzyko po- wikłań o charakterze makroangiopatii, były ważnymi powodami wprowadzenia przez EMA i FDA obowiązku dostarczenia przez firmę farmaceutyczną aplikującą o rejestrację nowego leku hipoglikemizu- jącego dowodów potwierdzających brak działania kardiotoksycznego.8,9W tym celu zaleca się przeprowadzenie badań klinicz- nych obejmujących znaczną populację chorych na cukrzycę, w tym zagrożonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Pojawiły się również propozycje, aby producent innowacyjnego leku przeciw- cukrzycowego przedstawił dowody po- twierdzające nie tylko kardiologiczne bez- pieczeństwo, ale również korzyści dla układu krążenia wynikające z jego długo- terminowego stosowania.10Spełnienie drugiego postulatu będzie bardzo trudne.
Pojawiają się jednak przykłady realizacji zaleceń EMA i FDA. Są nimi między inny- mi omawiana publikacja, jak również rozpoczęte długoterminowe wieloośrod- kowe międzynarodowe badanie LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes:
Evaluation of Cardiovascular Outcome Re- sults). Głównym celem tego badania jest ocena wpływu liraglutydu na zdarzenia sercowo-naczyniowe u chorych na cu- krzycę ze współistniejącą chorobą układu sercowo-naczyniowego. Pierwszym le- kiem hipoglikemizującym, którego pro- ducent wypełnił w istotnym stopniu zalecenia FDA dotyczące przedrejestra- cyjnej oceny wpływu na układ sercowo- -naczyniowy, jest metanosulfonian bromo- kryptyny (Cycloset), zarejestrowany do leczenia w maju 2010 roku.11
Eksenatyd – syntetyczna pochodna eksendyny 4, hormonu wykrytego w ślinie amerykańskiej jaszczurki Gila monster – jest pierwszym lekiem z grupy inkrety- nomimetyków wprowadzony do terapii
T2DM w 2005 roku. Wyniki retrospektyw- nej analizy danych uzyskanych podczas czteroletniej obserwacji ogromnej liczby chorych na T2DM wskazują, że stosowanie eksenatydu nie stwarza zagrożenia dla układu sercowo-naczyniowego. Wykazano bowiem, że ryzyko wystąpienia dużego in- cydentu sercowo-naczyniowego i hospita- lizacji z tego powodu było statystycznie istotnie mniejsze u chorych leczonych eksenatydem niż innymi lekami hipoglike- mizującymi. Wymowa tego spostrzeżenia jest tym istotniejsza, że chorzy leczeni eks- enatydem charakteryzowali się wywiadem wskazującym na przebyty incydent naczy- niowy, podwyższonym ciśnieniem tętni- czym krwi, dyslipidemią i otyłością.
Poczynione obserwacje uzasadniają hipo- tezę wysuniętą przez Jennie Best i wsp.
o kardioprotekcyjnym wpływie eksenaty- du, zwłaszcza jeżeli uwzględni się dotych- czasowe dane z piśmiennictwa. Pożądany wpływ leku na czynniki ryzyka sercowo- -naczyniowego został udokumentowany następującymi faktami:
– eksenatyd poprawia istotnie kontrolę glikemii określaną stopniem redukcji wartości HbA1c
– mechanizm działania leku zabezpiecza przed wystąpieniem hipoglikemii, zwłaszcza ciężkiej
– stosowanie leku sprzyja istotnej reduk- cji masy ciała
– u chorych leczonych eksenatydem stwierdza się obniżenie ciśnienia tętni- czego
– u niektórych chorych leczonych ekse- natydem obserwowano poprawę profi- lu lipidowego
Podsumowując:
– pełne potwierdzenie kardioprotekcyj- nego działania eksenatydu wymaga dalszych prospektywnych, długotermi- nowych badań klinicznych
– wobec niezwykle częstego współwystę- powania cukrzycy i chorób sercowo- -naczyniowych zalecenie wykonania przedrejestracyjnej oceny wpływu in- nowacyjnych leków hipoglikemizują- cych na układ krążenia ma ważne uzasadnienie.
Profesor Józef Drzewoski jest kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych
z Oddziałem Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, redaktorem działu „Nowe badania kliniczne” i członkiem rady naukowej Diabetologii po Dyplomie
Piśmiennictwo na str. 24 21_22_drzewoski:kpd 2011-03-09 13:28 Page 22
Makary MA, Clarke JM, Shore AD, Magnuson TH, Richards T, Bass EB, Dominici F, Weiner JP, Wu AW, Segal JB.
Medication utilization and annual health care costs in patients with type 2 diabetes mellitus before and after bariatric surgery.
Arch Surg. 2010;145:726-731.
STRESZCZENIE
Pro jekt ba da nia. Re tro spek tyw ne se rie cza so we.
Gru pa ba da na. Ba da niem ob ję to 2235 do ro słych cho rych na cu krzy cę ty pu 2, u któ- rych w la tach 2002-2005 prze pro wa dzo no ope ra cję ba ria trycz ną. Śred ni wiek badanych wy niósł 48,4 ro ku, a ko bie ty sta no wi ły 74%
ba da nych. Do udzia łu w ba da niu kwa li fi ko - wa li się cho rzy ob ję ci ubez pie cze niem kosz - tów le cze nia i le ków w ra mach pro gra mu Blue Cross Blue Shield przez co naj mniej 6 mie się cy przed ope ra cją i po ope ra cji, któ - rych skla sy fi ko wa no ja ko cho rych na cu krzy - cę na pod sta wie re fun da cji kosz tów re cept na le ki prze ciw cu krzy co we, zre ali zo wa nych co naj mniej trzy krot nie w cią gu 6 mie się cy przed ope ra cją.
Me to dy. Aby okre ślić wpływ ope ra cji ba - ria trycz nej na sto so wa nie le ków prze ciw - cu krzy co wych, ba da cze po rów na li od se tek cho rych przyj mu ją cych co naj mniej je den lek prze ciw cu krzy co wy przed ope ra cją i po ope ra cji. W ce lu uwzględ nie nia wpły wu po ten cjal nych czyn ni ków za kłó ca ją cych po słu żo no się me to dą wie lo czynnikowej re gre sji lo gi stycz nej. Aby oce nić wpływ ope ra cji ba ria trycz nej na kosz ty opie ki zdro wot nej, ba da cze prze ana li zo wa li bez - po śred nie kosz ty tej opie ki na pod sta wie łącz nych płat no ści ubez pie czy cie la za każ - de go cho re go. Me dia nę kosz tów w cią gu od 2 lat do ro ku przed ope ra cją po rów na - no z me dia ną kosz tów w cią gu pierw sze go, dru gie go i trze cie go ro ku po ope ra cji.
Wy ni ki. Łącz nie 1918 (85,8%) spo - śród 2235 cho rych przyj mo wa ło co naj - mniej je den lek prze ciw cu krzy co wy na
3 mie sią ce przed ope ra cją. Po ope ra cji wskaź nik pa cjen tów przyj mu ją cych co naj mniej je den lek prze ciw cu krzy co wy zmniej szył się do 25,3% po 6 mie sią cach, 19,4% po 12 mie sią cach oraz 15,5% po 24 mie sią cach. Naj więk sze zmniej sze - nie sto so wa nia le ków do ty czy ło met for mi - ny, na to miast ogra ni cze nie sto so wa nia in su li ny, po chod nych sul fo ny lo mocz ni ka i tia zo li dy ne dio nów by ło po dob ne.
Po wi kła nia ope ra cji ba ria trycz nych by ły sto sun ko wo nie wiel kie: śmier tel ność we - wnątrz sz pi tal na wy nio sła 0,3%, a 7,5% cho rych zo sta ło po now nie przy ję tych do szpi ta la w cią gu 30 dni.
Kosz ty opie ki zdro wot nej w okre sie przed ope ra cją wy no si ły prze cięt nie 6376 do la rów. Śred ni koszt za bie gu chi rur gicz - ne go oraz le cze nia szpi tal ne go zwią za ne - go z ope ra cją ba ria trycz ną wy niósł 29 959 do la rów. W cią gu 3 lat po ope ra cji kosz ty zwięk szy ły się o oko ło 10% w pierw szym ro ku w po rów na niu z okre sem przed ope ra cją, na to miast w dru gim ro ku by ły o 34% mniej sze, a w trze cim ro ku o 70% mniej sze w po rów na niu z okre sem przed ope ra cją.
Wnio ski. Ope ra cja ba ria trycz na wią że się ze znacz nym ogra ni cze niem sto so wa nia le ków hi po gli ke mi zu ją cych oraz zmniej sze - niem kosz tów opie ki zdro wot nej.
Ko mEN TARZ
Ta nie daw na ana li za da nych na te mat re - fun da cji świad czeń w ra mach ubez pie cze - nia zdro wot ne go do star cza do dat ko wych do wo dów sku tecz no ści chi rur gii ba ria - trycz nej pod wzglę dem ogra ni cza nia za po - trze bo wa nia na le ki oraz zmniej sze nia kosz tów opie ki zdro wot nej u cho rych na cu krzy cę. Uzy ska ne wy ni ki są zgod ne z wy ni ka mi nie daw nej du żej me ta ana li zy, w któ rej oce nia no te sa me pa ra me try.1
Za sto so wa nie pro jek tu se rii cza so wych, mi mo że nie opty mal ne ja ko me to da eli- mi na cji błę dów, wska zu je, że prze pro wa - dze nie ope ra cji wy da je się wią zać z ogra ni -
cze niem sto so wa nia le ków hi po gli ke mi zu - ją cych oraz nie co mniej szy mi kosz ta mi opie ki zdro wot nej (przy naj mniej po upły - wie pierw sze go ro ku od ope ra cji). Po nie - waż kon tro la gli ke mii z cza sem sta je się co raz trud niej sza, ma ło praw do po dob ne jest, aby za ob ser wo wa ne wy ni ki by ły po pro stu na stęp stwem tren du cza so we go. Mo żli we jed nak, że in ne rów no le gle sto so - wa ne in ter wen cje, ta kie jak wpro wa dze nie zmian spo so bu odży wia nia lub zwięk sze - nie ak tyw no ści fi zycz nej mo gły od po wia - dać za przy naj mniej część ob ser wo wa nych re zul ta tów. War to za uwa żyć, że zmniej sze - nie za po trze bo wa nia na le ki na stą pi ło wcze śnie po ope ra cji, przed wy stą pie niem zmian, któ rych mo żna ocze ki wać w związ - ku ze zmniej sze niem ma sy cia ła po ope ra - cji, co po zwa la są dzić, że za po pra wę gli ke mii od po wie dzial ne są praw do po - dob nie in ne me cha ni zmy.
In ter pre tu jąc te wy ni ki, trze ba pa mię - tać, że oma wia na ana li za do ty czy cho rych pod da nych ope ra cji ba ria trycz nej w pierw szej po ło wie ostat niej de ka dy, czę sto po ry go ry stycz nym pro ce sie se lek - cji. Nie wia do mo, czy ta kie sa me wy ni ki (za rów no pod wzglę dem sku tecz no ści, jak i bez pie czeń stwa) uzy ska no by, gdy by ta pro ce du ra by ła do stęp na dla więk szej gru py cho rych. Nie daw ne ba da nie na su - nę ło na przy kład oba wy do ty czą ce ry zy ka sa mo bójstw wśród cho rych po ope ra cji ba ria trycz nej.2
Kosz ty le cze nia zmniej szy ły się w dru - gim i trze cim ro ku po ope ra cji wśród tych, dla któ rych ta kie da ne by ły do stęp ne, co po zwa la są dzić, że te za bie gi mo gą przy - czy niać się do zmniej sze nia dłu go ter mi no - wych kosz tów opie ki zdro wot nej przez ogra ni cze nie wy stę po wa nia cho rób współ - ist nie ją cych. Te ko rzy ści trze ba jed nak ze - sta wić ze sto sun ko wo du żym kosz tem sa mej ope ra cji – w tej ana li zie pra wie 30 000 do la rów – jak rów nież mo żli wy mi al ter na tyw ny mi me to da mi le cze nia, ta ki mi jak in ten syw ne mo dy fi ka cje be ha wio ral ne, któ re mo gły by przy nieść po dob ne ko rzy ś-
Tom 8 Nr 1, 2011 Diabetologia po Dyplomie 23
Chirurgia bariatryczna zmniejsza
zapotrzebowanie na leki hipoglikemizujące
oraz koszty związane z opieką zdrowotną
Mi cha el Pi gno ne, MD, MPH
BA DA NIE
23_24_pignone:kpd 2011-03-09 13:29 Page 23
www.podyplomie.pl/diabetologiapodyplomie
