Michał Kąkol, Piotr Bandosz, Małgorzata Wasilewska
3, Arkadiusz Szalewski
4, Alicja Gasińska
1, Zdzisława Luberda-Heynar
1, Michał Woźniak
4,
Wiesława Szydłowska-Łysiak
2, Ewa Semetkowska-Jurkiewicz, Władysław Sidorowicz
6, Jerzy Leppert
7, Elżbieta M. Szynkiewicz
8, Ryszard Pieńkowski
8Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Akademii Medycznej w Gdańsku,
1Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sopocie,
2Zakład Żywienia Klinicznego i Diagnostyki Laboratoryjnej Akademii Medycznej w Gdańsku,
3Pomorska Regionalna Kasa Chorych,
4Urząd Miasta Sopotu,
5Ośrodek Diagnostyki i Rehabilitacji Kardiologicznej we Wrocławiu,
6Wydział Zdrowia Urzędu Miejskiego we Wrocławiu,
7Uniwersytet w Uppsali i Departament Medycyny Społecznej Województwa Västmanland w Szwecji,
8Pracownia Badań Społecznych w Sopocie
Nowe programy prewencji
nadciśnienia tętniczego Oddziału Gdańskiego PTNT.
Część I: Program Sopocki
New Preventive Programs of the Polish Hypertension Society in Gdansk.
Part I: SOPKARD
Adres do korespondencji:
dr med. Tomasz Zdrojewski
Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Akademia Medyczna w Gdańsku
ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk
tel.: (058) 349–25–38; tel./faks: (058) 341–74–81 e-mail: tzdroj@amg.gda.pl
Summary
Representative survey performed in 1997 in Poland showed still low awareness of hypertension (46%) and poor control of high blood pressure (8.5%), with the worst situation in small towns and villages. To intensify preventive measures we have implemented a new preventive program in Sopot (small town nearby Gdansk) based on models worked out in Sweden. Its aim is to increase detection and control of arterial hyperten- sion, diabetes mellitus and hypercholesterolaemia. It is also a pilot program for other cities in Gdansk region. The pro- gram (SOPKARD) is intended to provide service to the com- munity of Sopot, and to yield valid research material. It is based on co-operation between primary health care, univer- sity authorities and health insurance companies. Estimated minimum duration is 10 years. SOPKARD is addressed to those Sopot inhabitants who within the period 1999–2009
will reach the age of 40 and 50 years. The representative sur- vey performed to measure the prevalence of cardiovascular risk factors among citizens of Sopot fully confirmed the ne- cessity of such programs. In the group of 50-year-old inhabi- tants, half of them smoked cigarettes, only two thirds were aware of their blood pressure level, 45% were hypertensives (criterion 140/90 mm Hg). Among hypertensive subjects, only in 5% blood pressure was well controlled. Fasting blood glu- cose >126 mg/dl was found in 13% of respondents, and only 4% declared to have diabetes. The aim of the conference, which inaugurated the program, was to develop an agree- ment between medical experts, journalists and representa- tives from different political groups to improve control of car- diovascular diseases in our region and in Poland.
key words: prevention of hypertension, prevention program Arterial Hypertension 1999, vol. 3, no 4, pages 234–244.
Wprowadzenie
Nadciśnienie tętnicze należy do najważniejszych czynników determinujących rozwój miażdżycy,
a w konsekwencji niewydolności krążenia, udaru mózgu, choroby wieńcowej i choroby naczyń obwo- dowych [1]. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ryzyko wystąpienia niewydolności serca i udaru móz- gu zwiększa się 3–4 razy, zaś choroby wieńcowej 2-krotnie. Jednak z uwagi na rozpowszechnienie cho- roby wieńcowej właśnie jej powikłania prowadzą do największej liczby zgonów [2]. Przyjmując, że 35%
powikłań miażdżycy jest wynikiem nadciśnienia, łatwo rozpoznać skalę zagrożenia [3]. W Stanach Zjednoczonych choroba wieńcowa i udary mózgu sta- nowią odpowiednio pierwszą i trzecią przyczynę zgo- nów, a związane z nimi koszty bezpośrednie i pośred- nie szacuje się na 260 mld dolarów [4, 5]. Kwota ta jednoznacznie uzasadnia potrzebę wczesnego wykry- wania i skutecznego leczenia nadciśnienia, które w prewencji chorób układu krążenia jest zaliczane do metod najbardziej kosztowo efektywnych [6], także u ludzi w wieku starszym [7]. Fakty te są tym waż- niejsze, że jak wynika z 36-letniej prospektywnej ob- serwacji Framingham Heart Study, częstość nadciśnie- nia tętniczego nie tylko się nie zmniejszyła, ale wzro- sła, zwłaszcza wobec dłuższego życia badanych [8].
U dwóch trzecich populacji objętej badaniem rozwi- nęło się nadciśnienie tętnicze [3]. Jednocześnie zin- tegrowane działania prewencyjne, rozpoczęte w Sta- nach Zjednoczonych przed prawie 40 laty, pokazują, jak bardzo można poprawić wykrywalność i skutecz- ność leczenia nadciśnienia tętniczego i obniżyć czę- stość jego powikłań [9–11].
Jaka jest sytuacja w Polsce? Z dostępnych badań można łatwo obliczyć, że u więcej niż połowy Pola- ków, w razie braku korzystnych zmian w trybie życia, po 50 roku życia rozwinie się nadciśnienie tętnicze [12]. Badania ogólnopolskie, zrealizowane metodą sondażu reprezentatywnego pod koniec 1997 roku, wy- kazały, że u 44,5% dorosłych Polaków występuje ciś- nienie wyższe niż 140/90 mm Hg [12]. W badaniu tym 54% respondentów nie wiedziało, że ma nadci- śnienie tętnicze, a tylko 8,5% było skutecznie leczo- nych [12]. W innych wcześniejszych analizach wyni- ki były równie złe [13–15]. Jednocześnie aż u 51%
dorosłych Polaków stwierdza się nadwagę lub otyłość [16]. Także wiedza na temat metod zapobiegania nad- ciśnieniu tętniczemu i chorobom serca jest w naszym społeczeństwie bardzo niska. W odpowiedzi na pyta- nie o metody zapobiegania chorobom serca dorośli Polacy na pierwszym miejscu wymieniają zażywanie leków [17]. Tylko 6% Polaków potrafiło wymienić ak- tywność ruchową, a 4% wiedziało, że nadciśnienie tęt- nicze powoduje uszkodzenie nerek. Zasmuca fakt, że wiedza pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego nie różniła się istotnie od obserwowanej w ogólnej populacji [17]. Powyższe dane wskazują,
ze ciągle najważniejszym problemem w Polsce jest niska wykrywalność, a w drugiej kolejności — słaba skuteczność leczenia nadciśnienia. Problemów jest oczywiście dużo więcej. Na przykład tylko połowa pa- cjentów z nadciśnieniem tętniczym podaje, że lekarze zalecali im metody niefarmakologiczne. Podobnie in- terpretować można fakt, iż skutecznie leczonych jest 36% starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, przy kryterium 160/95 mm Hg, a zaledwie 11% — przy kryterium 140/90 mm Hg [18].
Dlatego podjęto działania, których cel stanowi popra- wa prewencji nadciśnienia tętniczego. Jednym z kierun- ków jest wypracowanie najkorzystniejszych w warunkach wprowadzanej reformy programów zapobiegania nadciś- nieniu tętniczemu dla całych miast. Doświadczenia in- nych krajów wskazują, że największe sukcesy przynosi współpraca podstawowej opieki zdrowotnej z samorzą- dem lokalnym, autorytetami uniwersyteckimi i kasami chorych. Programy prewencyjne w Szwecji, Stanach Zjednoczonych, Finlandii, we Włoszech, Niemczech i Japonii wyraźnie wskazały na potrzebę prowadzenia ta- kich działań i ich opłacalność [5, 19–28]. W Szwecji już po niecałych 10 latach redukcja ryzyka wystąpienia po- wikłań sercowo-naczyniowych w populacjach objętych interwencją, w porównaniu z ośrodkami referencyjny- mi, sięgała 19–35%. W programach tych, tak jak w roz- poczętym w 1999 roku Programie Sopockim, badania przesiewowe połączono z interwencją indywidualną u osób najbardziej zagrożonych oraz działaniami edu- kacyjnymi na poziomie całej populacji [20, 25]. Potrzeba powszechniejszego wprowadzania i doskonalenia takich programów została ponownie dostrzeżona w Stanach Zjednoczonych, gdzie w ciągu 3 ostatnich dekad odnie- siono w tej dziedzinie znaczne sukcesy [29].
Jako punkt wyjścia do opracowania Programu So- pockiego przyjęto założenia jednego z prostych i sku- tecznych modeli prewencji realizowanych w Szwecji
— z systematyczną, wieloletnią interwencją ukierun- kowaną na możliwie wczesne wykrywanie nadciśnie- nia tętniczego oraz cukrzycy i hipercholesterolemii. We- dług ekspertów szwedzkich w skład działań prewen- cyjnych powinna wchodzić staranna ocena naukowa wyjściowej sytuacji epidemiologicznej połączona z re- gularną ewaluacją wyników, zaś sama interwencja win- na być przeprowadzana przy pomocy pielęgniarek i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz wzmoc- niona powszechnie prowadzoną edukacją w skali całej populacji [19, 20]. Ponadto Program Sopocki zawiera protokół eksperymentalny, za pomocą którego odby- wa się stała kontrola efektów interwencji, pozwalająca wypracować najkorzystniejsze rozwiązania dla polskich warunków. Zdaniem Weinhalla [20] niezbędnym wa- runkiem osiągnięcia sukcesu jest uzyskanie poparcia samorządu lokalnego „.(...) political will must be born
to allocate resources to the prevention of further unneces- sary human tradegies resulting from cardiovascular dise- ases. This political will must be maintained and streng- thened”. Poniżej przedstawiono kolejne przedsięwzię- cia związane z uruchomieniem Programu Sopockiego (SOPKARD), dostosowane do tych zaleceń:
— wykonanie sondażu reprezentatywnego, ocenia- jącego zagrożenie chorobami serca w Sopocie,
— przygotowanie i wdrożenie interwencji prewen- cyjnej w ramach Programu Sopockiego,
— podjęcie współpracy z samorządem lokalnym i zorganizowanie konferencji integrującej różne śro- dowiska wokół prewencji chorób serca.
Sondaż reprezentatywny oceniający rozpowszechnienie czynników ryzyka chorób
sercowo-naczyniowych w Sopocie
Podstawowe wyniki w grupie 50-latkówSondaż reprezentatywny zrealizowano w celu osza- cowania rozpowszechnienia czynników ryzyka cho- rób sercowo-naczyniowych, będących przedmiotem interwencji w Sopocie: nadciśnienia tętniczego, cu- krzycy, dyslipidemii, palenia papierosów, niskiej ak- tywności fizycznej, złych nawyków żywieniowych, nadwagi i otyłości. Metoda reprezentatywna, z uwagi na krótki czas trwania badania oraz efektywność kosz- tową, bardzo dobrze nadaje się do realizacji takich celów poznawczych. Wnioskowanie z dużą dokład- nością o całej populacji, na podstawie badania odpo- wiednio dobranej małej próby, oparte jest na zasadach
statystyki matematycznej (centralne twierdzenie gra- niczne) [30]. Na przykład rezultaty sondażu z 1997 roku, przeprowadzonego na reprezentatywnej próbie 1664 respondentów, pozwoliły z dokładnością ± 2,4%
wnioskować o znajomości własnego ciśnienia tętni- czego krwi wśród dorosłych Polaków.
Badanie tego typu w Programie Sopockim ma słu- żyć do okresowej kontroli epidemiologicznej i eko- nomicznej wyników interwencji. Z uwagi na fakt, że interwencją objęte będą kolejne roczniki kończące w danym roku kalendarzowym 40 i 50 lat, tegorocz- ny sondaż zrealizowano wśród 500 wylosowanych re- spondentów z roczników 1948, 1949 oraz 1958, 1959.
Składał się on z kwestionariusza, pomiarów antro- pometrycznych, pomiarów ciśnienia (w domu re- spondentów) i badania krwi (glikemia, profil lipido- wy). W grupie 50-latków (roczniki: 1948 i 1949) spo- śród 295 wylosowanych mieszkańców, 47 osób (16%) odmówiło udziału w badaniu. Ankiety oraz pomiary ciśnienia krwi i antropometryczne zrealizowano za- tem u 248 kobiet i mężczyzn, zaś z tej grupy na ba- dania laboratoryjne zgłosiło się 207 respondentów.
Podstawowe wyniki sondażu, w porównaniu z rezul- tatami badania ogólnopolskiego z 1997 roku [12], w podobnej grupie wiekowej (zakres: 48–52 lata, n = 149), przedstawiono na rycinie 1. Znajomość własnego ciśnienia tętniczego krwi deklarowało dwie trzecie badanych. Częstość nadciśnienia według kry- terium 140/90 mm Hg wynosiła 45%. Wśród wszyst- kich osób z nadciśnieniem tętniczym 56% nie wie- działo o jego obecności, zaś tylko 5% było leczonych skutecznie (ryc. 2). Co drugi sopocianin w wieku 50 lat przyznał, że pali papierosy. Wyniki badań la-
4%
0 10 20 30 40 50 60 70 80
68%
75%
45%
58%
32%
38%
48%
41%
4%
Znajomość własnego ciśnienia
Częstość nadciśnienia tętniczego (> 140/90 lub leki)
Częstość nadciśnienia tętniczego (> 160/95 lub leki)
Palenie papierosów
Cukrzyca rozpoznana Sopot
Polska
Rycina 1. Porównanie częstości wybranych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz ich świadomości w populacji 50-letnich mieszkańców Sopotu oraz w podobnej grupie wiekowej populacji ogólnopolskiej
Figure 1. Prevalence and awareness of cardiovascular risk factors in a representative sample of 50-year-old citizens of Sopot and in the respective age of adults in Poland
boratoryjnych przedstawiono na rycinie 3. Tylko co trzeci respondent z poziomem glikemii na czczo po- wyżej 126 mg/dl deklarował obecność cukrzycy.
U prawie połowy badanych poziom cholesterolu przekraczał 200 mg/dl. Uzyskane wyniki jednoznacz- nie wskazują na pilną potrzebę podjęcia działań pre- wencyjnych w zakresie czynników ryzyka chorób ser- cowo-naczyniowych. Szczegółowe rezultaty sonda- żu przedstawione zostaną w oddzielnej publikacji.
Wyniki badania stanowią istotną pomoc w planowa- niu działań prewencyjnych oraz uzyskaniu poparcia sa-
morządu lokalnego. Powinny być one przedstawiane we właściwym kontekście sytuacji epidemiologicznej w kra- ju. Inaczej bowiem mogą wywołać niepokój, zamiast mobilizować do skutecznych działań. Władze Sopotu jako jedne z pierwszych w kraju w sposób komplekso- wy zaczęły przeciwdziałać złej sytuacji zdrowotnej.
Program Sopocki (SOPKARD)
— cele, założenia, struktura
Sopockim Programem Prewencji Chorób Serca i Na- czyń „Nie czekaj na zawał — poznaj swoje serce”
ma być w ciągu najbliższej dekady objęta ponad po- łowa dorosłych mieszkańców Sopotu. Pierwowzorem był projekt „Promocja zdrowia po wrocławsku”, prze- kazany przez autorów z Wrocławia i Szwecji. Głów- nym celem programu jest zmniejszenie ryzyka zacho- rowań i śmiertelności z powodu chorób sercowo-na- czyniowych wśród mieszkańców miasta kolejnych roczników objętych interwencją o 25% w ciągu 10 lat.
W zamierzeniach Pomorskiej Kasy Chorych program ma być stopniowo wprowadzany w innych miastach Pomorza, szczególnie tam, gdzie sytuacja jest najgor- sza, czyli poza ośrodkami wielkomiejskimi.
Program ma charakter usługowy i badawczy, mini- malny okres realizacji przewidziano na 10 lat; jest adre- sowany do wszystkich mieszkańców Sopotu osiągających w latach 1999–2009 wiek 40 i 50 lat. Okres 10 lat w wa- runkach ograniczeń finansowych powinien umożliwić systematyczną i pełną realizację interwencji. Specjalne akcje pomiarów ciśnienia będą również kierowane do
Sopot Polska
40%
5%
45%
10%
8%
56% 5%
31%
Nadciśnienie tętnicze niewykryte Nadciśnienie tętnicze wykryte, nieleczone Nadciśnienie tętnicze leczone nieskutecznie Nadciśnienie tętnicze wykryte, leczone skutecznie
Rycina 2. Wykrywalność oraz skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego. Porównanie wyników badania przeprowadzonego w Sopocie oraz badania ogólnopolskiego
Figure 2. Detection and efficacy of treatment of arterial hypertension in a representative sample of 50-year-old citizens of Sopot and in the respective age group of adults in Poland
0 10 20 30 40
45%
13%
50
Cholesterol > 200 mg% Glikemia > 126 mg%
Rycina 3. Wyniki pomiarów stężenia cholesterolu całkowitego oraz glukozy na czczo, przeprowadzonych w grupie 50-letnich mieszkańców Sopotu
Figure 3. Total cholesterol and fasting glucose levels in a repre- sentative sample of 50-year-old citizens of Sopot
osób starszych. Osobną gałąź interwencji stanowić będą działania medialne organizowane przez samorząd.
Cele pośrednie programu SOPKARD
1. Systematyczna ocena rozpowszechnienia nad- ciśnienia tętniczego, cukrzycy i dyslipidemii wśród dorosłych mieszkańców Sopotu oraz ich wiedzy na temat prewencji chorób układu krążenia na podsta- wie sondaży reprezentatywnych, umożliwiających monitorowanie zachodzących zmian.
2. Zwiększenie wykrywalności nadciśnienia tętni- czego, cukrzycy typu 2 i zaburzeń lipidowych o 50%
wśród roczników objętych badaniem.
3. Wyczerpująca wiedza dorosłych sopocian doty- cząca zdrowego trybu życia i czynników ryzyka cho- rób sercowo-naczyniowych.
4. Okresowa analiza ekonomiczna kosztów i efek- tów interwencji.
Materiał
W 1997 roku Sopot liczył 43 026 osób, mężczyźni stano- wili 46% populacji (19 855 osób). W 1997 roku w Zespole Opieki Zdrowotnej w Sopocie z powodu cho- rób układu krążenia leczono ogółem 7151 osób, w tym 2479 osób z nadciśnieniem tętniczym; wykryto 200 no- wych przypadków nadciśnienia. Programem zostaną objęci wszyscy mieszkańcy miasta, którzy w danym roku
kończą 40. i 50. rok życia, czyli co roku około 1600 osób (we Wrocławiu podobną interwencją objętych jest po- nad 9000 osób rocznie). Przewidywana zgłaszalność na badania po uruchomieniu części medialnej, przy dowol- nym wyborze terminu badania, wynosi 60% (w progra- mie wrocławskim najczęstszym wymienianym czynni- kiem ograniczającym frekwencję był brak czasu).
Przygotowanie i wdrożenie projektu trwało 6 miesięcy.
W październiku br. po utworzeniu Gabinetu Profilaktyki Chorób Serca i Naczyń (GPChSiN) w Specjalistycznej Przychodni Zakładu Opieki Zdrowotnej w Sopocie, prze- szkoleniu kadry medycznej i wykonaniu sondażu repre- zentatywnego wśród dorosłych mieszkańców miasta roz- poczęto właściwą realizację interwencji. Dokumentacja i materiały programu objęły: zaproszenia na badania, an- kietę dotycząca sposobu odżywiania, arkusz badania czyn- ników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, program in- dywidualnej oceny ryzyka zawału serca i udaru mózgu (program PRECARD udostępnili jego autorzy z Uniwer- sytetu w Kopenhadze; systemy oceny ryzyka sercowo-na- czyniowego będą przedmiotem oddzielnej publikacji), druki skierowania na konsultację lekarską, druki konsul- tacji lekarskich, arkusze okresowych sprawozdań wyni- ków badań laboratoryjnych i działalności Gabinetu, bazę adresową mieszkańców, udostępnioną na podstawie prze- pisów Ustawy o Ochronie Danych Osobowych.
Zakres i schemat interwencji u każdego badane- go (ryc. 4) obejmuje zaproszenie na wizytę i skiero- wanie na badania laboratoryjne (lipidogram, gluko-
PROGRAM SOPOCKI NIE CZEKAJ NA ZAWAŁ
Roczniki 1949 i 1959
Laboratorium Cholesterol
Cukier
Pielęgniarka Pomiar RR
BMI, WHR
≠BMI, WHR Rozmowa edukacyjna
Lekarz
Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca
≠cholesterolu LECZENIE + edukacja
Rycina 4. Schemat interwencji w Programie Sopockim Figure 4. Summary of intervention in the SOPKARD Program
Zaproszenie 1. tydzień
Arkusz badania Wyniki
Analizy
Osoba Laboratorium Gabinet
prewencji Lekarz
Raporty Konferencje Baza danych Wyniki
Rycina 5. Schemat przepływu informacji w Programie Sopockim Figure 5. Structure of database in the SOPKARD Program
za na czczo) oraz wizytę w GPChSiN, gdzie przyj- muje pielęgniarka.
Przebieg i zakres wizyty w Gabinecie Profilaktyki 1. Rozmowa wstępna: dokumentowanie danych oso- bowych i informacji dotyczących przeszłości chorobowej.
2. Wykonywanie pomiarów ciśnienia tętniczego, tęt- na, masy ciała i wzrostu. Ocena wskaźnika masy ciała.
3. Analiza czynników ryzyka chorób układu krąże- nia i określenie indywidualnego profilu zdrowotnego.
4. Rozmowa edukacyjna (ocena trybu życia: ak- tywność fizyczna, palenie, alkohol, dieta; materiały edukacyjne).
W razie stwierdzenia nieprawidłowości badany zo- staje skierowany do lekarza. Pielęgniarki podczas roz- mowy edukacyjnej dysponują wydanymi na zlecenie Instytutu Kardiologii w Warszawie książeczkami doty- czącymi prewencji nadciśnienia oraz osobnymi książka- mi dla pacjentów z nadciśnieniem. Materiały te przeka- zywane są badanym nieodpłatnie. Od grudnia Gabinet będzie dysponował 50 wideokasetami z 30-minutowym fabularyzowanym szkoleniowym filmem na temat pre- wencji pierwotnej nadciśnienia tętniczego, zrealizowa- nym we współpracy z Ośrodkiem Doradztwa i Dosko- nalenia Kadr w Gdańsku. Scenariusz tego filmu powstał na podstawie książki „Nadciśnienie i Ty. Możesz żyć dłu- żej” [50]. Film ma służyć uczestnikom programu i jest szczególnie zalecany do oglądania w gronie rodzinnym.
Harmonogram pracy przewiduje wykorzystanie 36 tygodni w roku na bieżącą realizację programu (sty- czeń–czerwiec oraz wrzesień–grudzień, z przerwami
w okresie wakacji szkolnych) oraz pozostałych 13 ty- godni na uzupełnianie bazy danych, dokumentacji, monitoring, raporty, opracowania roczne, konferencje i szkolenia. Okresowej kontroli podlegają wyniki ba- dań laboratoryjnych, zgłaszalność mieszkańców na badania, liczba osób kierowanych na konsultacje le- karskie, sposób i skuteczność terapii pacjentów z grup wysokiego ryzyka, liczba zachorowań, hospitalizacji oraz zgonów z powodów sercowo-naczyniowych.
Schemat programu i przepływu informacji przed- stawiono na rycinie 5. Kompleksowa obsługa progra- mu opiera się na 3 podstawowych funkcjach:
1. Organizacji bazy danych 40- i 50-latków.
2. Ustaleniu harmonogramu wysyłania zaproszeń;
określeniu kto, kiedy i gdzie ma się zgłosić.
3. Metodzie wprowadzania wyników badań (arku- sze lekarskie, wyniki badań laboratoryjnych, konsul- tacji lekarskich).
Odpowiedni program komputerowy dla całego pro- gramu przygotowali autorzy projektu.
Działania edukacyjne w formie interwencji medial- nej realizować będzie lokalny samorząd poprzez te- lewizję, prasę i radio. Konieczne jest poparcie inter- wencji indywidualnych właściwie przeprowadzony- mi działaniami marketingowymi [31]. Pierwszym sukcesm SOPKARDU było niezadowolenie starszych mieszkańców Sopotu z powodu nieobjęcia ich inter- wencją. Spowodowało to wprowadzenie do progra- mu dodatkowego „ramienia” dla ludzi starszych.
W czerwcu i wrześniu br. organizowane będą akcje pomiarów ciśnienia we współpracy z parafiami. Inter-
wencja u ludzi starszych ma pełne uzasadnienie me- rytoryczne. Jak wykazały badania Framingham Heart Study, przeciętnie między 30 i 65 rokiem życia obser- wuje się wzrost ciśnienia skurczowego o 20 mm Hg, zaś rozkurczowego o 10 mm Hg [3], co powoduje znaczny wzrost ryzyka wystąpienia powikłań nadciś- nienia tętniczego. Szczególnie u osób w starszym wie- ku nadciśnienie uwidacznia się jako silny czynnik ryzyka rozwoju niewydolności serca i udarów mózgu, a skuteczne leczenie stwarza duże możliwości zmniej- szenia ilości tych powikłań [32–34]. W Polsce rozpo- wszechnienie nadciśnienia tętniczego u osób w wie- ku powyżej 65 lat, przy kryterium 140/90 mm Hg [35], przekracza 70% [18]. Warto podkreślić, że leczenie nadciśnienia u osób w wieku starszym jest kosztowo efektywne [7].
Nadciśnienie tętnicze tylko u około 20% pacjen- tów występuje jako jedyny czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych [6]. U zdecydowanej większości pacjentów współistnieją jeszcze inne czyn- niki jak dyslipidemia, oporność insulinowa, nietole- rancja glukozy czy otyłość. Ponadto hipercholestero- lemia, cukrzyca i palenie równie silnie zwiększają ryzyko chorób serca jak nadciśnienie [1]. Te części programu zostaną szczegółowo omówione w oddziel- nych publikacjach. Podsumowując, można stwierdzić, że SOPKARD spełnia zalecenia ekspertów WHO [36]. Proponowane działania w zakresie prewencji nadciśnienia tętniczego obejmują prewencję pier- wotną oraz wczesne wykrywanie i skuteczne lecze- nie nadciśnienia tętniczego jako podstawowe formy prewencji wtórnej [36]. Eksperci WHO podkreślają, że większość interwencji populacyjnych koncentro- wała się dotąd bardziej na poprawie wykrywania i zwiększeniu skuteczności leczenia nadciśnienia tęt- niczego niż na prewencji pierwotnej. Ze względu na to, że nowoczesne leczenie nadciśnienia tętniczego może w krajach rozwijających się napotykać na ba- riery ekonomiczne, podkreśla się celowość podjęcia intensywniejszych niż dotąd działań w zakresie pre- wencji pierwotnej. Staje się to tym łatwiejsze, iż w ostatnich latach dokonał się duży postęp w rozwoju koncepcji i kategorii czynników ryzyka oraz dokład- ności obliczeń stopnia ryzyka sercowo-naczyniowe- go [37]. Doszło też do istotnego ujednolicenia stano- wisk i proponowanych przez różne grupy ekspertów algorytmów postępowania. W efekcie można znacz- nie wnikliwiej i dokładniej niż uprzednio integrować ocenę ryzyka ze sposobem prowadzenia interwencji.
Coraz powszechniej wyrażany jest też pogląd, że no- woczesna prewencja pierwotna chorób układu krą- żenia jest problemem pediatrycznym [38]. Autorzy SOPKARDU mają więc jasno wyznaczone kierunki rozbudowy programu.
Polsko-szwedzka konferencja
„Choroby serca a polityka społeczna.
Nadciśnienie tętnicze”
Sopot, 13 września 1999 roku
Konferencja stanowiła podsumowanie dotychczaso- wych działań Oddziału Gdańskiego PTNT w zakre- sie prewencji nadciśnienia tętniczego i służyła nawią- zaniu bliskiej współpracy z samorządem i władzami Sopotu. Celem spotkania lekarzy, naukowców, polity- ków, działaczy związkowych, dziennikarzy oraz przed- stawicieli organizacji rządowych było umożliwienie bliższej niż dotąd integracji różnych środowisk na rzecz skutecznego zwalczania nadciśnienia tętniczego i cho- rób serca. Patronat nad konferencją objął Marszałek Sejmu RP Maciej Płażyński. Udział wzięli przedsta- wiciele Sejmu i Senatu RP, Ministerstwa Zdrowia, Za- kładu Ubezpieczeń Społecznych oraz 2 najważniej- szych central związków zawodowych. Podczas pierw- szej sesji o pilnej potrzebie skuteczniejszej prewencji chorób serca mówili: Minister Zdrowia Franciszka Cegielska, Minister Teresa Kamińska, Prezes PTNT prof. Stefan Rywik, parlamentarzyści — lekarze Do- rota Czudowska i Władysław Szkop. Aktualną sytu- ację w Szwecji, Kanadzie i Czechach oraz podejmo- wane tam programy zapobiegania chorobom serca przedstawili goście zagraniczni.
Podkreślono, że nadciśnienie tętnicze stanowi wiel- ki problem medyczny, społeczny i ekonomiczny. Wobec złej sytuacji epidemiologicznej w Polsce, tempa prze- mian okresu transformacji oraz rosnącej konkurencji na rynku pracy istnieje pilna potrzeba podjęcia skutecz- nych i zintegrowanych działań prewencyjnych.
Z badań przeprowadzonych w latach 1994 i 1997 przez Katedrę i Klinikę Nadciśnienia Tętniczego i Diabeto- logii Akademii Medycznej w Gdańsku oraz Pracownię Badań Społecznych w Sopocie wynika, że znajomość własnego ciśnienia wśród dorosłych Polaków pogarsza się, szczególnie wśród ludzi gorzej wykształconych, o niższych dochodach oraz mieszkańców wsi i małych miejscowości [39]. Przyczyny są różne. Do głównych zaliczyć trzeba niewłaściwą organizację ochrony zdro- wia, brak strukturalnych rozwiązań w podstawowej opiece zdrowotnej umożliwiających i „wymuszających”
działania prewencyjne, niski poziom wiedzy w społe- czeństwie o przyczynach oraz skutkach nadciśnienia, niewystarczające wykorzystanie do tych działań pielę- gniarek, brak współpracy z samorządami i środowiska- mi opiniotwórczymi w celu zwalczania epidemii cho- rób serca w Polsce.
Podkreślono, że w planowanych działaniach pre- wencyjnych należy uwzględniać uwarunkowania spo- łeczne i socjologiczne. Wiadomo, że zachorowalność i zgony z powodu chorób sercowo-naczyniowych wy-
stępują częściej w niższych warstwach społecznych, nie- zależnie od tego, czy za kryterium przyjmuje się do- chód, wykształcenie, czy zawód [40–46]. Przedmiotem dyskusji jest tylko wielkość związku między pozycją społeczną i bezpieczeństwem socjalnym a ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. W badaniach Stanford Five-City Project [47] i Minnesota Heart Health Pro- gram [24] interwencje prewencyjne okazały się równie pożyteczne dla niższych i wyższych warstw społecz- nych, zaś w Pawtucket Heart Health Program grupy o niższym wykształceniu odniosły największe korzyści [48]. Konkretne sukcesy odniesiono w tej dziedzinie
Rycina 6. Schemat organizacyjny interwencji realizowanej we Wrocławiu. Badania prowadzone są w grupie 40-latków (L — laboratorium, G — gabinet, P — program)
Rycina 6. Summary of organizational structure of twin Program in Wroclaw (the intervention is performed in 40-year-old citizens of Wroclaw
Wydział Zdrowia Urzędu Miejskiego
Wrocławia
Szkolenia dla wykonawców
programu (lekarze, pielęgniarki)
Ośrodek Diagnostyki i Rehabilitacji Kardiologicznej
Diagnostyka specjalistyczna, terapia dla grup wysokiego
ryzyka
Koordynator programu ds. medycznych Główny koordynator
programu
Badania i analizy epidemiologiczne
socjologiczne psychologiczne Monitorowanie i ewaluacja
Centralna baza danych Współpraca
ze Szwecją
Finansowanie programu
Laboratoria w placówkach służby zdrowia
L
Gabinety Profilaktyki Chorób Sercowo-
-Naczyniowych placówki służby zdrowia w dzielnicach
G
Lekarze rejonowi (konsultacja, diagnostyka, leczenie)
Lekarze rodzinni (konsultacja, diagnostyka, leczenie)
P
Programy: edukacyjne, rehabilitacyjne psychologiczne terapeutyczne dla
osób z podwyższonym ryzykiem
w Szwecji [19, 20]. Wyniki naszych badań jednoznacz- nie wskazują, że podjęcie intensywnych działań w tak zwanej Polsce B jest potrzebą chwili. Warunkują to rów- nież przyczyny natury ekonomicznej. Prawidłowość takiego punktu widzenia potwierdza cytat z artykułu redakcyjnego o aktualnych problemach prewencji cho- rób serca w Stanach Zjednoczonych, autorstwa Nor- mana Kaplana, lidera Narodowego Komitetu Eksper- tów do spraw nadciśnienia tętniczego w Stanach Zjed- noczonych: „... numerous opportunities are available to prevent hypertension. For those opportunities, major so- cietal changes involving nutrition and provision of he-
alth care to those who are underserved will need to be made. In these days reductions in health care for the indi- gent are being advocated by mislabeled „conservative”
politicians who fail to realize that a few dollars saved now will add many more dollars later...” [49].
Podczas konferencji zainaugurowano 2 nowe pro- gramy Oddziału Gdańskiego PTNT. Adresatem Wie- loośrodkowego Programu Badawczego „Nadciśnie- nie — o tym trzeba wiedzieć” (tzw. programu powia- towego) autorów z Gdańska, Poznania i Łodzi są właśnie małe ośrodki miejskie i ludzie gorzej wy- kształceni. Projekt ten przedstawiony zostanie w od- dzielnej publikacji. Drugim programem jest Program Sopocki. Jest on efektem współpracy z uniwersytetem w Uppsali i władzami regionu Västmanland. Z wie- loletnich doświadczeń szwedzkich w prowadzeniu systematycznej interwencji wśród 40- i 50-letnich mieszkańców w celu poprawy wykrywania nadciśnie- nia, cukrzycy i zaburzeń lipidowych przed 2 laty za- częli korzystać autorzy z Wrocławia w ramach pro- gramu „Promocja zdrowia po wrocławsku”, a obec- nie z Gdańska i Sopotu. We Wrocławiu, z uwagi na wielkość miasta i możliwości finansowe, każdego roku interwencją objęci są wszyscy mieszkańcy kończący 40 rok życia (ryc. 6). Program sopocki, realizowany w mniejszym ośrodku i w warunkach łatwiejszego od- działywania na służbę zdrowia, obejmuje 40- i 50- -latków i dodatkowo wyposażony jest w klasyczny pro- tokół eksperymentalny, ukierunkowany na dynamicz- ne wypracowanie najkorzystniejszego modelu.
Podczas sympozjum w Sopocie doszło do wymiany doświadczeń z ekspertami i politykami ze Szwecji. Do udziału w konferencji sopockiej zaproszono polityków, ponieważ powinni się oni troszczyć o jak najlepszy do- stęp wszystkich grup społecznych do zdobyczy medy- cyny. Dlatego celem seminarium była między innymi próba znalezienia wspólnej płaszczyzny między auto- rytetami medycznymi i różnymi ugrupowaniami poli- tycznymi. Taki model współpracy i porozumienia, ist- niejący od wielu lat w Szwecji, przyniósł widoczne ko- rzyści w postaci spadku zachorowalności i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Seminarium służyło także prezentacji doświadczeń szwedzkich i polskich w tej dziedzinie. Ważnym elementem konferencji w So- pocie było też przygotowanie do akcji pomiaru ciśnie- nia w Parlamencie RP.
Podziękowania
Autorzy i wykonawcy Programu Sopockiego pragną podzię- kować Panu prof. Stefanowi Rywikowi, Prezesowi Zarządu Głównego PTNT, oraz Pani dr Grażynie Brodzie, Sekretarz Zarządu Głównego PTNT, za pomoc w organizacji oraz udzielenie wielu cennych rad podczas uruchamiania Pro- gramu Sopockiego.
Osobne podziękowania kierujemy do osób, które przy- czyniły się do uruchomienia programu w tak krótkim cza- sie oraz do organizacji konferencji w Sopocie: Prezydenta Sopotu Jacka Karnowskiego, Konsula Generalnego Szwe- cji Bo Emthena, Dyrektor Servier Polska dr Joanny Drew- li, Dyrektora Fournier Polska dr. Marka Zielińskiego, Dyrektora PRKCh dr. Andrzeja Steczyńskiego, Przewod- niczącego Komisji Zdrowia UM w Sopocie prof. Michała Woźniaka, członka Zarządu UM w Sopocie mgr Danuty Trębińskiej, Dyrektor SPZOZ w Sopocie dr Marii Łuka- szewicz, Dyrektora Medycznego PRKCh dr. Tadeusza Pod- czarskiego, mgr Jadwigi Greger — przewodniczącej Sekre- tariatu Ochrony Zdrowia KK NSZZ Solidarność, mgr Jad- wigi Strzemżalskiej z Rady OPZZ, mgr Czesławy Zdun oraz pielęgniarek Poradni Kardiologicznej SPZOZ w So- pocie: Alicji Gasińskiej, Alicji Bonieckiej, Doroty Pytlak i Doroty Kamoli.
Program Sopocki jest współfinansowany przez Urząd Miejski w Sopocie, Pomorską Regionalną Kasę Chorych oraz sponsorów zewnętrznych: Servier Polska i Fournier Polska.
Konferencja „Choroby serca a polityka społeczna” w Sopo- cie była sponsorowana przez: koncerny farmaceutyczne: Ser- vier, Polpharma, Parke-Davis, Fournier, Konsulat General- ny Szwecji, Urząd Miejski w Sopocie, Pomorską Regionalną Kasę Chorych. Sondaż reprezentatywny, oceniający rozpo- wszechnienie czynników ryzyka chorób sercowo-naczynio- wych wśród mieszkańców Sopotu, został zrealizowany ze środków Narodowego Programu Ochrony Serca. Film dy- daktyczny „Nadciśnienie tętnicze i Ty” dla uczestników Pro- gramu Sopockiego był także współfinansowany przez Ośro- dek Doradztwa i Doskonalenia Kadr w Gdańsku.
Pragniemy także podziękować dr. Troelsowi Thomseno- wi z Centrum Medycyny Prewencyjnej Copenhagen County Hospital za udostępnienie programu komputerowego PRE- CARD, służącego do oceny ryzyka wystąpienia chorób ser- cowo-naczyniowych.
Streszczenie
Badania ogólnopolskie przeprowadzone metodą sonda- żu reprezentatywnego pod koniec 1997 roku wskazały na utrzymywanie się niedostatecznego wykrywania (46%) oraz niewielkiej skuteczności leczenia (8,5%) nad- ciśnienia tętniczego, a także na pogarszanie się sytuacji, szczególnie w małych miastach i na wsi. Realizując pilną potrzebę wprowadzania kompleksowych działań na rzecz skutecznej prewencji nadciśnienia, Oddział Gdań- ski PTNT opracował i wdrożył, na podstawie spraw- dzonych wzorów szwedzkich, tak zwany Program So- pocki (SOPKARD). Program ma charakter usługowy i badawczy. Jego celem jest poprawa wykrywania i sku- teczności leczenia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy
Piśmiennictwo
1. Wilson P.W.F., Kannel W.B.: Hypertension, other risk fac- tors and the risk of cardiovascular disease. W: Laragh J.H., Brenner B.M., red. Hypertension: pathophysiology, diagno- sis, and management, I. (2 wyd.) New York, NY, Raven Press, 1995, 99–114.
2. D’Agostino R.B., Belanger A.J., Kannel W.B.: Relation of low blood pressure to coronary heart disease in the presence of myocardial infarction. Brit. Med. J. 1991, 303, 385–389.
3. Kannel W.B.: Blood pressure as a cardiovascular risk factor.
Prevention and treatment. JAMA 1996, 275, 1571–1576.
4. American Heart Association. Sacco R.L. red. New appro- aches to the treatment of ischemic stroke, part I: ischemic stro- ke a disease update. Am J Med. Continuing Education Series.
Excerpta Medica. 1996, 3–9.
5. Stone N.J.: The clinical and economic significance of athe- rosclerosis. Am. J. Med. 1996,101(supl.4A), 6S–9S.
6. Brown A.D., Garber A.M.: Cost effectiveness of coronary heart disease prevention strategy in adults. Pharmacoecono- mics 1998, 14, 27–48.
7. Kannel W.B.: Rationale for treatment of hypertension in the elderly. Am. J. Geriatr. Cardiol. 1994, 3, 33–45.
8. Wilson P.W.: An epidemiologic perspective of systemic hy- pertension, ischemic heart disease, and heart failure. Am.
J. Cardiol. 1997,80 (9B), 3J–8J.
9. Burt V.L., Cutler J.A., Higgins M. i wsp.: Trends in the pre- valence, awareness, treatment and control of hypertension in
the adult US population: Data from the Health Examination Surveys, 1960 to 1991. Hypertension 1995, 25, 305–313.
10. Dustan H.P., Rocella E.J., Garrison H.H.: Controlling hypertension. A research success story. Arch. Int. Med. 1996, 156, 1926–1935.
11. Burt V.L. i wsp.: Trends in the prevalence, awareness, tre- atment, and control of hypertension in the adult US popula- tion. Data from the health examination surveys, 1960 to 1991.
Hypertension 1995, 26, 60–69.
12. Zdrojewski T., Pieńkowski R., Pająk A., Krupa-Wojciechow- ska B.: Rozpowszechnienie i skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce w roku 1997: ocena metod sondażu repre- zentatywnego. Nadciśnienie Tętnicze 1998, 2 (supl.) 8.
13. Rywik S., Davis C.E., Pająk A. i wsp.: Poland and US collabo- rative study on cardiovascular epidemiology hypertension in the community: prevalence, treatment, and control of hypertension in the Pol-MONICA Project and the U.S. Atherosclerosis Risk in Communities Study. Ann. Epidemiol. 1998, 8, 3–13.
14. Rywik S., Broda G.: Nadciśnienie tętnicze, jego występo- wanie i kontrola w populacji polskiej. Farmacja Polska 1994, 50, 732–740.
15. Pająk A., Kawalec E.: Rozpowszechnienie i skuteczność postę- powania w nadciśnieniu tętniczym. Wyniki badania dlugofalowe- go POL–MONICA Kraków. Medipress Kardiologia 1994, 1, 3–6.
16. Babinska Z., Zdrojewski T., Babicz-Zielińska E., Łysiak- -Szydłowska W., Szynkiewicz M, Pieńkowski R.: Nadwaga i otyłość oraz świadomość własnej nadwagi u dorosłych Pola- ków w 1997 roku — ocena za pomocą sondażu reprezenta- tywngo. Czynniki Ryzyka 1998, 4, 41–49.
17. Zdrojewski T., Kąkol M., Pieńkowski R., Krupa-Wojcie- chowska B.: Adults in Poland underestimate cardiovascular risks of sedentary life style and profits of regular physical acti- vity. Eur. Heart J. 1999, 20 (streszczenie. supl.)136.
18. Kąkol M., Zdrojewski T., Kozicka-Kąkol K., Pieńkowski R., Wyrzykowski B., Krupa-Wojciechowska B.: Rozpowszech- nienie, świadomość, oraz skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego u ludzi starszych w Polsce — ocena metoda sonda- żu reprezentatywnego. Gerontologia Polska, 1999, 7, 23–29.
19. Ingvar Ovhed. Primary care as an arena for primary, se- confdary, and tertiary cardiovascular disease prevention. Bloms i Lund trykeri. Malmo 1998.
20. Lars Weinhall. Partnership for health. On the role of pri- mary health care in a community intervention programme.
Umea University Medical Dissertations. New Series No 531.
Umea 1997.
21. Persson L.-G., Lindstrom K., Lingfors H., Bengtsson C.:
Results from an intervention programme dealing with cardio- vascular risk factors. Experiences from a study of men aged 33–42 in Habo, Sweden. Scand. J. Prim. Health Care 1996, 14, 184–192.
22. Puska P., Tuomilehto J., Nissinen A., i wsp.: The North Karelia Project. Twenty year result and experiences. Helsinki University Press, 1996.
23. Fortmann S.P., Flora J.A., Winkleby M.A., Schooler C., Taylor C.B., Farquhar J.W.: Community intervention trialsre- flection on the Stanford Five-City Project experience. Am.
J. Epidemiol. 1995, 142, 576–586.
24. Luepker R.V., Murray D.M., Jacobs D.R. Jr. i wsp.: Com- munity education for cardiovascular disease prevention: risk factor changes in the Minnesota heart health Program. Am.
J. Public Health 1994, 84, 1383–1393.
25. Weinhall L., Westman G., Boman G., i wsp.: Shifting the distribution of risk: results of a community intervention in i hipercholesterolemii. Co roku na badania w Sopocie
zapraszani są wszyscy mieszkańcy kończący w danym roku kalendarzowym 40 i 50 lat. Projekt realizują pielę- gniarki i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej we współpracy z Akademią Medyczną w Gdańsku, Po- morską Kasą Chorych i samorządem lokalnym. Program ma charakter pilotowy dla innych miast Pomorza. Dzia- łania edukacyjne z wykorzystaniem mediów i akcje po- miarów ciśnienia obejmują wszystkich mieszkańców miasta. Badanie epidemiologiczne przeprowadzone przed rozpoczęciem programu jednoznacznie potwier- dziło celowość i potencjalną opłacalność tego typu dzia- łań. W Sopocie, w grupie 50-latków połowa pali papie- rosy, tylko dwie trzecie mieszkańców mierzy sobie ciś- nienie, u 45% stwierdzono nadciśnienie tętnicze (kryterium 140/90 mm Hg), tylko 5% spośród osób z nadciśnieniem jest skutecznie leczonych; o cukrzycy wie 4%, podczas gdy u 13% mieszkańców glikemia na czczo wynosi powyżej 126 mg/dl. Zorganizowana we wrześniu bieżącego roku w Sopocie konferencja z udzia- łem Minister Zdrowia Franciszki Cegielskiej, przedsta- wicieli Sejmu i Senatu RP, Kas Chorych oraz autoryte- tów medycznych i dziennikarzy miała na celu zintegro- wanie różnych środowisk w celu skutecznej prewencji chorób serca i naczyń w Polsce.
słowa kluczowe: prewencja nadciśnienia, Program Sopocki (SOPKARD)
Nadciśnienie Tętnicze 1999, tom 3, nr 4, strony 234–244.
a Swedish programme for the prevention of cardiovascular di- sease. J. Epidemiol. Community Health 1999, 53, 243–250.
26. HDFP Cooperative Group.: Five year findings of the Hy- pertension detection and follow-up program. I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension. JAMA 1979, 242, 2562–2571.
27. Ramsay L.E.: The Hypertension Detection and Follow- up Program. 17 years on. JAMA 1997, 277, 167–170.
28. Giampaoli S., Poce A., Sciarra F. i wsp.: Change in cardio- vascular risk factors during a 10-year community intervention program. Acta Cardiol. 1997, 52, 411–422.
29. Meissner I., Whisnant J.P., Sheps S.G. i wsp.: Detection and control of high blood pressure in the community. Do we need a wake-up call? Hypertension 1999, 34, 466–471.
30. Steczkowki J. Metoda reprezentacyjna w badaniach zja- wisk ekonomiczno-społecznych. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa-Kraków 1995.
31. Brannstrom I., Lindblat I.-B.: Mass communication and health promotion: The power of the media and public opi- nion. Health Communication 1994, 6, 21–36.
32. Fahey T., Lancaster T.: The detection and management of hypertension in the elderly of Northamptonshire. J. Public Health Med. 1995, 17, 57–62.
33. Levy D., Larson M.G., Vasan R.S., Kannel W.B., Ho K.K.:
The progresision from hypertension to congestive heart failu- re. JAMA 1996, 275, 1557–1562.
34. Frohlich E.D.: The necessity for recognition and treatment of patients with „mild” hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 1999, 34, 1369–1377.
35. National Heart, Lung, and Blood Institute: The Sixth Re- port of the Joint National Committee on Prevention, and Tre- atment of High Blood Pressure. National Institute of Health Publication 1997, No 98–4080.
36. Gyarfas I.: Control of hypertension in the population. Stra- tegies in affluent and developing countries. Clin. Exp. Hyper- tens. 1996, 18, 387–397.
37. Grundy S.M.: Primary prevention of coronary heart dise- ase. Integrating risk assessment with intervention. Circulation 1999, 100, 988–999.
38. Van Horn L., Greenland P.: Prevention of coronary artery disease is a pediatric problem. JAMA, 1997, 278, 1779–1780.
39. Krupa-Wojciechowska B., Zdrojewski T., Pieńkowski R., Rynkiewicz A.: Znajomość własnego ciśnienia tętniczego przez dorosłych Polaków. Wyniki reprezentacyjnego sondażu. Nad- ciśnienie tętnicze 1997, 1, 94–100.
40. Marmot M.G.: Socio-economic factors in cardiovascular diseases. J. Hypertens. 1996, 14 (supl.), S201–S205.
41. Wing S.: Social inequalities in the decline of coronary mortality. Am. J. Public Health 1988, 78, 1415–1416.
42. Brannstrom I., Weinhall L., Persson L.A., Wester P.O., Wall S.: Changing social patterns of risk factors for cardiovascular disease in a Swedish community intervention project. Int.
J. Epidemiol. 1993, 22, 1026–1037.
43. Adler N.E., Boyce W.T., Chesney M.A., Folkmann S., Syme S.L.: Socio-economic inequalities in health. No easy solution.
JAMA 1993, 24, 3140–3145.
44. Pocock S.J., Shaper A.G., Cook D.G., Phillips A.N., Wal- ker N.: Social class differences in ischemic heart disease in British men. Lancet 1987, 2, 197–201.
45. Luepker R.V., Rosamond W.D., Murphy R. i wsp.: Socio- economic status and coronary heart disease risk factor trends.
The Minnesota Heart Survey. Circulation 1993, 88, 2171–2179.
46. Lynch J.W., Kaplan G.A., Cohen R.D., Tuomilehto J., Sa- lonen J.T.: Do cardiovascular risk factors explain the relation between socioeconomic status, risk of all-cause mortality, car- diovascular mortality, and acute myocardial infarction? Am.
J. Epidemiol. 1996, 144, 934–942.
47. Winkleby M.A., Fortmann S.P., Rockhill B.: Trends in car- diovascular disease risk factors by educational level: Stanford Five-City Project. Prev. Med. 1992, 21, 592–601.
48. Carleton R.A., Lasater T.M., Assaf A.R., Fieldmann HA, Mc Kinlay S.: The Pawtucket Heart Health Program: com- munity changes in cardiovascular risk factors and projected disease risk. Am. J. Public Health 1995, 85, 777–785.
49. Kaplan N.M.: Primary prevention. From pathophysiology to prevention. Arch. Intern. Med. 1996, 156, 1919–1920.
50. Łysiak-Szydłowska W., Zdrojewski T., Kubiak S.: Nadciś- nienie i Ty. Możesz żyć dłużej. Via Medica, Gdańsk 1998.
