Badanie skriningowe retinopatii cukrzycowej

8 Tapp RJ, Zimmet PZ, Harper CA, de Courten MP, McCarty DJ, Balkau B, Taylor HR, Welborn TA, Shaw JE, Australian Diabetes Study Group: Diagnostic thresholds for diabetes: the association of retinopathy and albuminuria with glycaemia. Diabetes Res Clin Pract 73:315–321, 2006

9 McCance DR, Hanson RL, Charles MA, Jacobsson LT, Pettitt DJ, Bennett PH, Knowler WC: Comparison of tests for glycated haemoglobin and fasting and two hour plasma glucose concentrations as diagnostic methods for diabetes. BMJ 308:1323–1328, 1994 10 Wong TY, Klein R, Amirul Islam FM, Cotch MF, Couper DJ, Klein BE, Hubbard LD, Sharrett AR: Three- year incidence and cumulative prevalence of retinopathy: the Atherosclerosis Risk in Communities study. Am J Ophthalmol 143:970–976, 2007 11 American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2009. Diabetes Care 32 (Suppl. 1):S13–S61, 2009

12 Engelgau MM, Narayan KM, Herman WH: Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care 23:1563–1580, 2000 13 Maynard JD, Rohrscheib M, Way JF, Nguyen CM, Ediger MN: Noninvasive type 2 diabetes screening:

superior sensitivity to fasting plasma glucose and A1C.

Diabetes Care 30:1120–1124, 2007

14 Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M: Guidelines and

recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 48:436–472, 2002

15 Kolberg J, Jørgensen T, Gerwien R, Hamren S, McKenna M, Moler E, Rowe M, Urdea M, Xu X, Hansen T, Pedersen O, Borch-Johnsen K: Development of a type 2 diabetes risk model from a panel of serum biomarkers from the Inter99 cohort. Diabetes Care 32:1207–1212, 2009

16 Gohdes D, Amundson H, Oser CS, Helgerson SD, Harwell TS: How are we diagnosing cardiometabolic risk in primary care settings? Prim Care Diabetes 3:

29–35, 2009

17 Ealovega MW, Tabaei BP, Brandle M, Burke R, Herman WH: Opportunistic screening for diabetes in routine clinical practice. Diabetes Care 27:9–12, 2004 18 Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 20:1183–1197, 1997 19 International Expert Committee: International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 32:1–8, 2009 20 Barr RG, Nathan DM, Meigs JB, Singer DE: Tests of glycemia for the diagnosis of type 2 diabetes mellitus.

Ann Intern Med 137:263–272, 2002

21 McIntyre S, Crowther CA, Hiller JE, McPhee AJ: Lag times between blood sampling, spinning and plasma glucose estimation. Aust N Z J Obstet Gynaecol 37:286–288, 1997

22 American Diabetes Association: Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 26 (Suppl. 1):S106–S108, 2003

23 Kim KS, Kim SK, Lee YK, Park SW, Cho YW:

Diagnostic value of glycated haemoglobin HbA(1c) for the early detection of diabetes in high-risk subjects.

Diabet Med 25:997–1000, 2008

24 Cheng C, Kushner H, Falkner BE: The utility of fasting glucose for detection of prediabetes. Metab Clin Exper 55:434–438, 2006

25 Tapp RJ, Zimmet PZ, Harper CA, McCarty DJ, Chitson P, Tonkin AM, Soderberg S, Taylor HR, Alberti KG, Tuomilehto J, Shaw JE: Six year incidence and progression of diabetic retinopathy: results from the Mauritius diabetes complication study. Diabetes Res Clin Pract 73:298–303, 2006

26 Sorkin JD, Muller DC, Fleg JL, Andres R: The relation of fasting and 2-h postchallenge plasma glucose concentrations to mortality: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging with a critical review of the literature. Diabetes Care 28:

2626–2632, 2005

27 Saudek CD, Herman WH, Sacks DB, Bergenstal RM, Edelman D, Davidson MB: A new look at screening and diagnosing diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 93:2447–2453, 2008

28 Ziemer DC, Kolm P, Foster JK, Weintraub WS, Vaccarino V, Rhee MK, Varughese RM, Tsui CW, Koch DD, Twombly JG, Narayan KM, Phillips LS: Random plasma glucose in serendipitous screening for glucose intolerance: screening for impaired glucose tolerance study 2. J Gen Intern Med 23:528–535, 2008 29 Rushforth NB, Miller M, Bennett PH: Fasting and two-hour post-load glucose levels for the diagnosis of diabetes: the relationship between glucose levels and complications of diabetes in the Pima Indians.

Diabetologia 16:373–379, 1979

30 Ko GT, Chan JC, Woo J, Lau E, Yeung VT, Chow CC, Cockram CS: The reproducibility and usefulness of the oral glucose tolerance test in screening for diabetes and other cardiovascular risk factors. Ann Clin Biochem 35:62–67, 1998

31 DECODE Study Group: Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 354:617–621, 1999 32 Koenig RJ, Peterson CM, Jones RL, Saudek C, Lehrman M, Cerami A: Correlation of glucose regulation and hemoglobin A1c in diabetes mellitus.

N Engl J Med 295:417–420, 1976

33 National Glycated Hemoglobin Standardization Project. http://www.ngsp. org/prog/index.html.

Accessed 10 May 2009

34 Davidson MB, Schriger DL, Peters AL, Lorber B:

Relationship between fasting plasma glucose and glycosylated hemoglobin: potential for false-positive diagnoses of type 2 diabetes using new diagnostic criteria. JAMA 281:1203–1210, 1999

35 Rohlfing CL, Little RR, Wiedmeyer HM, England JD, Madsen R, Harris MI, Flegal KM, Eberhardt MS, Goldstein DE: Use of GHb (A1C) in screening for undiagnosed diabetes in the U.S. population. Diabetes Care 23:187–191, 2000

36 Buell C, Kermah D, Davidson MB: Utility of A1C for diabetes screening in the 1999–2004 NHANES population. Diabetes Care 30:2233–2235, 2007 37 Bennett CM, Guo M, Dharmage SC: HbA(1c) as a screening tool for detection of type 2 diabetes:

a systematic review. Diabet Med 24:333–343, 2007 38 Perry RC, Shankar RR, Fineberg N, McGill J, Baron AD; Early Diabetes Intervention PROGRAM Study Group: A1C measurement improves the detection of type 2 diabetes in high-risk individuals with nondiagnostic levels of fasting plasma glucose.

Diabetes Care 24:465–471, 2001

39 Little RR, England JD, Wiedmeyer HM, McKenzie EM, Pettitt DJ, Knowler WC, Goldstein DE:

Relationship of glycosylated hemoglobin to oral glucose tolerance: implications for diabetes screening.

Diabetes 37:60–64, 1988

40 Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL:

Glycosylated hemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic retinopathy. JAMA 260:

2864–2871, 1988

41 Saydah S, Tao M, Imperatore G, Gregg E: Glycated hemoglobin level and subsequent mortality among adults in the U.S. Diabetes Care 32:1440–1446, 2009 42 Miller CD, Barnes CS, Phillips LS, Ziemer DC, Gallina DL, Cook CB, Maryman SD, El-Kebbi IM: Rapid A1c availability improves clinical decision-making in an urban primary care clinic. Diabetes Care 26:

1158–1163, 2003

43 Tamborlane WV, Kollman C, Steffes MW, Ruedy KJ, Dongyuan X, Beck RW, Chase P, Fox LA, Wilson DM, Tsalikian E; The Diabetes Research in Children Network Study Group: Comparison of fingerstick hemoglobin A1c levels assayed by DCA 2000 with the DCCT/EDIC central laboratory assay: results of a Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study. Pediatr Diabetes 6:13–16, 2005

Mary E. Cox, MD, jest doktorantką w Department of Medicine, Division of Endocrinology w Duke University Medical Center w Durham, N.C.

David Edelman, MD, jest badaczem w Center for Health Services Research in Primary Care w Durham Veterans Affairs Medical Center i profesorem nadzwyczajnym, Department of Medicine, Division of General Internal Medicine, w Duke University Medical Center w Durham, N.C.

R

etinopatia cukrzycowa jest główną przyczyną ślepoty w Stanach Zjedno- czonych wśród dorosłych w wie- ku 20-74 lat, obejmując wyraźnie grupę osób aktywnych zawodowo. Wczesne wykrycie retinopatii cukrzycowej, przy odpowiednim leczeniu, może w >90% przypadków uchro- nić chorych przed utratą wzroku.

Uwzględniając korzyści, jakie można osiągnąć przy wczesnym wykryciu retino- patii cukrzycowej, towarzystwa naukowe, takie jak: American Diabetes Association (ADA) i American Academy of Ophthalmo- logy (AAO) opracowały i wydały standardy badań przesiewowych retinopatii cukrzy- cowej. Niestety założenia standardów są spełniane w Stanach Zjednoczonych śred- nio u <50% chorych na cukrzycę.^1-3W rze- czywistości 60% chorych wymagających laseroterapii z powodu zagrożenia utratą wzroku nie otrzymuje tego leczenia.⁴ Do barier, z powodu których nie są wyko- nywane przesiewowe badania dna oka, można zaliczyć: zbyt małą liczbę skiero- wań na badania, czynniki socjoekonomicz- ne i utrudniony dostęp do opieki

medycznej z przyczyn geograficznych.

Ostatnio dokonany postęp technolo- giczny w cyfrowym obrazowaniu dna oka stworzył nowe możliwości diagnozowania retinopatii, umożliwiając łatwiejszy dostęp do rozpoznawania i leczenia powikłań cu- krzycy doprowadzających do pogorszenia lub utraty wzroku. Ten artykuł przedsta- wia epidemiologię, patofizjologię, klasyfi- kację i wyniki wieloośrodkowych badań, które stały się podstawą do sformułowa- nia zaleceń skriningu i leczenia retinopatii cukrzycowej. Omówiono też postęp tech- nologiczny, jaki dokonał się w zakresie ba-

dań skriningowych w kierunku retinopatii, a także rolę, jaką mogą spełnić w tym za- kresie lekarze opieki podstawowej.

Epidemiologia

Cukrzycę w Stanach Zjednoczonych roz- poznano u >23,6 miliona dorosłych i dzie- ci, czyli u około 8% populacji.⁵

Rozpowszechnienie cukrzycy jest zróżni- cowane etnicznie i dotyczy: 5,2% osób ra- sy białej, 9% rdzennej ludności

amerykańskiej, 11% Afroamerykanów i 10,4% Latynosów.⁶Światowa Organizacja Zdrowia ocenia, że na świecie jest >180 milionów chorych na cukrzycę. Ta liczba prawdopodobnie podwoi się do 2030 ro- ku. Przynajmniej u 10% z tej liczby cho- rych nastąpi pogorszenie widzenia na skutek retinopatii cukrzycowej.⁷

Częstość występowania retinopatii cu- krzycowej jest wysoka: po 20 latach trwa- nia choroby jakakolwiek jej postać rozpoznawana jest u >90% chorych na cu- krzycę typu 1 i u >60% chorych na cu- krzycę typu 2.^8,9Do głównych czynników ryzyka rozwoju retinopatii należą czas trwania cukrzycy^8,9i stopień hiperglike- mii.^10-14Innymi czynnikami ryzyka są nadci- śnienie tętnicze^15,16i podwyższone stężenie lipidów.^17,18

Patofizjologia i klasyfikacja Historia naturalna retinopatii cukrzycowej ma ustalony i przewidywalny przebieg.

Długotrwała hiperglikemia powoduje uszkodzenia śródbłonka wyrażające się utratą komórek śródbłonka i pericytów.

W obrębie siatkówki powstają mikrotętnia-

ki, krwotoki śródsiatkówkowe i ogniska niedokrwienia (ogniska waty). W tym sta- dium retinopatię klasyfikuje się jako nie- proliferacyjną cukrzycową (nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR).

W miarę postępu retinopatii naczynia podlegają dalszemu uszkodzeniu, co po- woduje większe obszary braku perfuzji i niedokrwienia. Siatkówkę cechują wi- doczne znamiona uszkodzenia naczyń:

poszerzenie naczyń żylnych, wewnątrz- siatkówkowe nieprawidłowości mikrona- czyniowe (intraretinal microvascular abnormalities, IRMA), oraz cięższe posta- cie krwotoków (ryc. 1). W tym stadium re- tinopatię klasyfikuje się jako ciężką NPDR.

Nawet na tym etapie większość pacjentów nie zgłasza objawów.

Dalsze niedokrwienne uszkodzenie siatkówki powoduje uwolnienie mediato- rów, zwłaszcza czynnika wzrostu śródbłon- ka, co doprowadza do tworzenia nowych naczyń o kruchych ścianach na wewnętrz- nej powierzchni siatkówki.¹⁹To stadium określane jest jako retinopatia prolifera- cyjna (proliferative diabetic retinopathy, PDR). Do tworzenia nowych naczyń do- chodzi na tarczy nerwu wzrokowego oraz na pozostałych obszarach siatkówki.

Uszkodzenie kruchych ścian tych naczyń doprowadza do krwotoków do ciała szkli- stego, co powoduje pojawienie się plamek w polu widzenia lub utratę wzroku.

Z upływem czasu w obrębie nowo utwo- rzonych naczyń występują procesy włók- nienia, co wywołuje trakcję mechaniczną siatkówki i doprowadza do jej odwarstwie- nia i następnie znaczącej utraty wzroku.

W przebiegu retinopatii na każdym jej etapie może wystąpić obrzęk plamki żół- tej, który jest jedną z głównych przyczyn utraty wzroku w cukrzycy. Uszkodzenie naczyń siatkówki doprowadza do wzrostu przesączania przez ich ściany, akumulacji płynu i lipidów, co można uwidocznić za pomocą oftalmoskopii. Siatkówka wy- gląda na pogrubioną i może zawierać żół- tawe wysięki twarde (lipidy). Obrzęk

Badanie skriningowe retinopatii cukrzycowej

Seema Garg, MD, PhD, Richard M. Davis, MD

W skrócie

Retinopatia cukrzycowa jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych i jednocześnie stwarzającą możliwość jej unikniecia przyczyną ślepoty w Stanach Zjednoczonych.

Artykuł przedstawia patofizjologię, prewencję pierwotną i wtórną, a także tradycyjne i rozwijające się strategie postępowania w retinopatii cukrzycowej.

plamki może objawiać się zamazanym wi- dzeniem lub nie powodować żadnych ob- jawów.

Badania kliniczne

Wiele wieloośrodkowych randomizowa- nych klinicznych badań kontrolowanych wykazało, że rozwojowi retinopatii cukrzy- cowej można skutecznie zapobiegać lub modyfikować jej naturalny przebieg.

W przełomowym Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) przebada- no 1441 chorych na cukrzycę typu 1 w wieku 13-39 lat, w 29 ośrodkach me- dycznych w Stanach Zjednoczonych i Ka- nadzie. Chorych bez retinopatii lub z wczesnym jej stadium wyjściowo rando- mizowano do intensywnej kontroli glike- mii (średnia wartość HBA_1C7,2%) lub do konwencjonalnej kontroli (średnia war- tość HbA_1C9,1%). Intensywna kontrola gli- kemii zmniejszała ryzyko progresji retinopatii cukrzycowej o 54%, rozwoju ciężkiej retinopatii nieproliferacyjnej i pro- liferacyjnej o 47%, konieczności zabiegów laseroterapii o 56% i wystąpienia obrzęku plamki żółtej o 23%.^10,11

Korzystny wpływ intensywnej kontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 2 po- twierdzono z kolei w U.K. Prospective Dia- betes Study (UKPDS). Do badania

zakwalifikowano 1148 chorych na cukrzycę typu 2 z nadciśnieniem tętniczym, których leczono za pomocą inhibitora konwertazy angiotensyny (kaptopril) lub β-adrenolity- kiem (atenolol). Ścisła kontrola ciśnienia

tętniczego (<150/85 mm Hg) w porówna- niu z mniej rygorystyczną (<180/95 mm Hg) zmniejszała ryzyko zmian mikronaczy- niowych o 37%, pojawienia się konieczno- ści laseroterapii o 34% i pogorszenia widzenia o 47%.^12,13,15

W kilku randomizowanych próbach kli- nicznych potwierdzono korzyści fotoko- agulacji laserowej w leczeniu retinopatii cukrzycowej. W Diabetes Retinopathy Stu- dy (DRS), obejmującym ponad 1700 cho- rych z 15 ośrodków medycznych, panfotokoagulacja laserowa (panfotoko- agulacja laserem obwodu siatkówki, pan- retinal photocoagulation, PRP)

zmniejszała w leczonych oczach ryzyko ciężkiej utraty wzroku (definiowanej ja- ko 5/200 lub więcej) z powodu retinopatii proliferacyjnej z 15,9 do 6,4%.²⁰W sytuacji, gdy u chorego wystąpiło stadium prolife- racyjne retinopatii cukrzycowej terapia la- serem argonowym zmian w obrębie siatkówki powodowała regresję tworzenia nowych naczyń.

Do Early Treatment of Diabetic Retino- pathy Study (ETDRS) zakwalifikowa- no 3711 chorych, którym przedstawiono rzeczową informację o postępowaniu w retinopatii cukrzycowej. Po pierwsze, wykazano, że panfotokoagulacja laserowa, jeżeli zostanie wykonana w odpowiednim stadium (ciężka postać retinopatii niepro- liferacyjnej i retinopatia proliferacyjna), może ograniczyć ryzyko poważnego uszkodzenia wzroku do <2%. Po drugie, ogniskowa fotokoagulacja laserowa (lecze- nie obszaru wokół plamki laserem argono-

wym) zmniejsza ryzyko umiarkowanego upośledzenia widzenia o 50%. Wreszcie stwierdzono, że podawanie kwasu acety- losalicylowego nie zmienia stopnia pro- gresji retinopatii cukrzycowej i nie zwiększa ryzyka krwawienia do ciała szklistego.^21-23

Diabetic Retinopathy Vitrectomy Stu- dy (DRVS) wykazało korzyści z wczesnej witrektomii (chirurgiczne usunięcie ciała szklistego) przeprowadzonej u chorych na cukrzycę typu 1 z ciężką postacią reti- nopatii proliferacyjnej. Ostrość widzenia dwa lata po witrektomii wynosiła 20/40 lub więcej u 36% pacjentów z grupy wczesnej witrektomii i 12% z grupy póź- nej.^24,25

Aktualne zalecenia badań przesiewowych

Przedstawione badania udowodniły, że pogorszeniu widzenia i ślepocie wywoła- nym cukrzycą można w znaczącym stop- niu zapobiec przez właściwą kontrolę glikemii i ciśnienia tętniczego oraz wcze- sne wykrywanie i leczenie retinopatii z wykorzystaniem fotokoagulacji lasero- wej lub technik chirurgicznych. Z tego względu ADA²⁶i AAO²⁷opracowały stan- dardy badań skriningowych retinopatii cukrzycowej.

U dorosłych i dzieci w wieku ≥10 roku życia chorych na cukrzycę typu 1 pierwsze badanie dna oka z rozszerzeniem źrenicy powinno być wykonane w ciągu 5 lat od momentu rozpoznania cukrzycy. Ponie- waż cukrzyca typu 2 trwa wiele lat bezob- jawowo, zanim zostanie rozpoznana, a u 20% chorych ze świeżo rozpoznaną cu- krzycą typu 2 stwierdza się retinopatię, ba- danie dna oka z rozszerzeniem źrenicy powinno być przeprowadzone przez oku- listę w czasie wstępnej diagnozy.⁹Kolejne badania należy wykonywać co roku lub częściej, jeżeli stwierdza się progresję reti- nopatii. Ciężarne z cukrzycą rozpoznaną przed ciążą należy badać w pierwszym try- mestrze ciąży, ponieważ ciąża może nasi- lać progresję retinopatii. Systematyczny nadzór powinien być prowadzony przez cały okres ciąży oraz rok po jej zakończe- niu. Podsumowanie aktualnych zaleceń skriningu retinopatii cukrzycowej przed- stawiono w tabeli.

Paradygmat skriningu retinopatii opar- to na wynikach badań klinicznych, które dokumentowały korzyści takiego postę- powania. Obecna praktyka kliniczna w znacznym stopniu odbiega jednak od proponowanych rozwiązań. Niedostatecz- ny skrining może być częściowo związany z utrudnionym dostępem do lekarzy oku- listów. Rozwój technik cyfrowego obrazo- Rycina 1.Zdjęcie dna prawego oka przedstawiające ciężką postać retinopatii

nieproliferacyjnej składającej się z: A) ognisk waty, B) paciorkowatych poszerzeń naczyń żylnych C) wewnątrzsiatkówkowych nieprawidłowości mikronaczyniowych D) krwotoków śródsiatkówkowych

C

B

A

D

wania siatkówki może poprawić stopień przestrzegania standardów.

W 2004 roku American Telemedicine Association opracowało uzgodnione reko- mendacje kliniczne, techniczne i operacyj- ne w zakresie badań skriningowych retinopatii cukrzycowej. Rozwój metod obrazowania siatkówki, a ostatnio cyfro- wych zdjęć siatkówki, stworzył możliwości pokonania barier dla badań przesiewo- wych retinopatii cukrzycowej. Programy obrazowania siatkówki oferowane w ra- mach Telehealth (telekomunikacja w celu promocji zdrowia) i telemedycyny (teleko- munikacja w celach diagnostycznej i tera- peutycznej interwencji) z lub bez zdalnej interpretacji, mogą wspomagać wczesne rozpoznanie retinopatii cukrzycowej, a tym samym właściwe leczenie i ochronę przed utratą wzroku.²⁸

Metody skriningu retinopatii cukrzyco- wej obejmują pośrednią i bezpośrednią oftalmoskopię, stereoskopowe kolorowe zdjęcie dna oka, zdjęcie cyfrowe ze środ- kiem rozszerzającym źrenicę lub bez niego (ryc. 2) i fotografię monochromatyczną.

Tradycyjnie okuliści wykonują badanie skriningowe w kierunku retinopatii, obra- zując cały obszar siatkówki i posługując się w tym celu oftalmoskopią pośrednią po rozszerzeniu źrenicy. Ta metoda jest skuteczna pod warunkiem uzyskania peł- nego dostępu do dna oka. Należy jednak spodziewać się, że rosnąca liczba chorych na cukrzycę przewyższy możliwości bada- nia przez okulistów zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i na świecie. W chwili obecnej część społeczeństwa ma niewielki lub żaden dostęp do opieki okulistycznej.

W tej sytuacji znaczenie i zastosowanie może mieć interpretacja przesłanej na od- ległość fotografii dna oka, w tym fotografii cyfrowej.

Zgodnie z badaniem ETDRS − Classifi- cation of Diabetic Retinopathy złotym standardem wykrywania retinopatii cu- krzycowej²⁹jest wykonanie na kolorowej kliszy fotografii stereoskopowej o szeroko- ści kąta 30 stopni, obejmującej 7 pól. Ta metoda charakteryzuje się większą czuło- ścią i swoistością w wykrywaniu retinopatii w porównaniu z oftalmoskopią pośrednią³⁰ i bezpośrednią³¹wykonywaną przez okuli- stów. Efektywność pracy osób przeszkolo- nych w czytaniu i interpretacji takich zdjęć wykazano właśnie w systematycznym przeglądzie badań dotyczących skriningu retinopatii cukrzycowej. Najczulszym po- stępowaniem w wykrywaniu i ocenie pro- gresji retinopatii cukrzycowej stwarzającej zagrożenie dla wzroku, ocenionym na >80%, była interpretacja zdjęcia siat- kówki przy rozszerzonej źrenicy dokony- wana przez przeszkolone osoby.³²Należy

jednak podkreślić, że ta metoda jest pra- cochłonna, z długim czasem obiegu infor- macji, wymaga drogiego sprzętu i dostępu do przeszkolonego personelu w zakresie wykonywania zdjęć i ich odczytywania. Z punktu widzenia chorego ta technika zabiera dużo czasu, a wymagane rozsze- rzenie źrenic stwarza dyskomfort. Stereo- skopowe 7-polowe zdjęcie dna można uznać za złoty standard, nie jest to jednak badanie idealne do szerokiego rozpo- wszechnienia.

Rozwój cyfrowej fotografii siatkówki przyspieszył postęp, jaki dokonał się w wy- konywaniu, interpretacji, analizie ilościowej oraz dokumentowaniu danych w ocenie progresji retinopatii cukrzycowej. Wzrosła również możliwość przesyłania danych. W chwili obecnej nie opracowano po- wszechnie akceptowanych kryteriów dia- gnozowania retinopatii cukrzycowej za pomocą metod cyfrowej fotografii, ale prowadzi się prace nad kilkoma propono- wanymi systemami diagnostycznymi. Ob-

razowanie siatkówki można wykonywać, stosując jej cyfrowe zdjęcia z rozszerzoną lub nie źrenicą. Uzyskana fotografia przed- stawiana jest do oceny przez przeszkolony personel lub przesyłana w celu interpreta- cji zmian do centrum specjalistycznego (strategia przechowuj i przesyłaj).

Czułość i swoistość zdjęć cyfrowych siatkówki próbowano zweryfikować w kil- ku badaniach. Cyfrowa fotografia siatków- ki obejmująca dwa pola z rozszerzoną lub nie źrenicą wypadała korzystnie w porów- naniu z oftalmoskopią i siedmiopolową fo- tografią stereoskopową dna oka.

Łatwość zastosowania i komfort bada- nia, a także możliwość wykonywania cyfro- wych zdjęć bez rozszerzenia źrenic za pomocą aparatów do badania dna oka uła- twiły obrazowanie siatkówki u chorych na cukrzycę w ramach opieki podstawo- wej przez lekarzy rodzinnych, internistów i w gabinetach endokrynologicznych. Ta- kie aparaty nie wymagają obsługi przez przeszkolony personel, a ich użyteczność Rycina 2.Cyfrowy aparat do badania dna oka bez rozszerzenia źrenic, z przekazem obrazu (Zeiss Visucam Pro).

Tabela. Zalecany schemat badania dna oka u chorych na cukrzycę²⁷

Typ cukrzycy Pierwsze badanie dna oka Kolejne badania*

Cukrzyca typu  3-5 lat po rozpoznaniu Przynajmniej raz w roku Cukrzyca typu  W momencie rozpoznania Przynajmniej raz w roku Przed ciążą Przed poczęciem i wcześnie Mniej niż ciężka retinopatia

w pierwszym trymestrze ciąży nieproliferacyjna – co 3- miesięcy, w innych sytuacjach co -3 miesiące

*Stwierdzane nieprawidłowości mogą skłaniać do częstszych badań.

plamki może objawiać się zamazanym wi- dzeniem lub nie powodować żadnych ob- jawów.

Badania kliniczne

Wiele wieloośrodkowych randomizowa- nych klinicznych badań kontrolowanych wykazało, że rozwojowi retinopatii cukrzy- cowej można skutecznie zapobiegać lub modyfikować jej naturalny przebieg.

W przełomowym Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) przebada- no 1441 chorych na cukrzycę typu 1 w wieku 13-39 lat, w 29 ośrodkach me- dycznych w Stanach Zjednoczonych i Ka- nadzie. Chorych bez retinopatii lub z wczesnym jej stadium wyjściowo rando- mizowano do intensywnej kontroli glike- mii (średnia wartość HBA_1C7,2%) lub do konwencjonalnej kontroli (średnia war- tość HbA_1C9,1%). Intensywna kontrola gli- kemii zmniejszała ryzyko progresji retinopatii cukrzycowej o 54%, rozwoju ciężkiej retinopatii nieproliferacyjnej i pro- liferacyjnej o 47%, konieczności zabiegów laseroterapii o 56% i wystąpienia obrzęku plamki żółtej o 23%.^10,11

Korzystny wpływ intensywnej kontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 2 po- twierdzono z kolei w U.K. Prospective Dia- betes Study (UKPDS). Do badania

zakwalifikowano 1148 chorych na cukrzycę typu 2 z nadciśnieniem tętniczym, których leczono za pomocą inhibitora konwertazy angiotensyny (kaptopril) lub β-adrenolity- kiem (atenolol). Ścisła kontrola ciśnienia

tętniczego (<150/85 mm Hg) w porówna- niu z mniej rygorystyczną (<180/95 mm Hg) zmniejszała ryzyko zmian mikronaczy- niowych o 37%, pojawienia się konieczno- ści laseroterapii o 34% i pogorszenia widzenia o 47%.^12,13,15

W kilku randomizowanych próbach kli- nicznych potwierdzono korzyści fotoko- agulacji laserowej w leczeniu retinopatii cukrzycowej. W Diabetes Retinopathy Stu- dy (DRS), obejmującym ponad 1700 cho- rych z 15 ośrodków medycznych, panfotokoagulacja laserowa (panfotoko- agulacja laserem obwodu siatkówki, pan- retinal photocoagulation, PRP)

zmniejszała w leczonych oczach ryzyko ciężkiej utraty wzroku (definiowanej ja- ko 5/200 lub więcej) z powodu retinopatii proliferacyjnej z 15,9 do 6,4%.²⁰W sytuacji, gdy u chorego wystąpiło stadium prolife- racyjne retinopatii cukrzycowej terapia la- serem argonowym zmian w obrębie siatkówki powodowała regresję tworzenia nowych naczyń.

Do Early Treatment of Diabetic Retino- pathy Study (ETDRS) zakwalifikowa- no 3711 chorych, którym przedstawiono rzeczową informację o postępowaniu w retinopatii cukrzycowej. Po pierwsze, wykazano, że panfotokoagulacja laserowa, jeżeli zostanie wykonana w odpowiednim stadium (ciężka postać retinopatii niepro- liferacyjnej i retinopatia proliferacyjna), może ograniczyć ryzyko poważnego uszkodzenia wzroku do <2%. Po drugie, ogniskowa fotokoagulacja laserowa (lecze- nie obszaru wokół plamki laserem argono-

wym) zmniejsza ryzyko umiarkowanego upośledzenia widzenia o 50%. Wreszcie stwierdzono, że podawanie kwasu acety- losalicylowego nie zmienia stopnia pro- gresji retinopatii cukrzycowej i nie zwiększa ryzyka krwawienia do ciała szklistego.^21-23

Diabetic Retinopathy Vitrectomy Stu- dy (DRVS) wykazało korzyści z wczesnej witrektomii (chirurgiczne usunięcie ciała szklistego) przeprowadzonej u chorych na cukrzycę typu 1 z ciężką postacią reti- nopatii proliferacyjnej. Ostrość widzenia dwa lata po witrektomii wynosiła 20/40 lub więcej u 36% pacjentów z grupy wczesnej witrektomii i 12% z grupy póź- nej.^24,25

Aktualne zalecenia badań przesiewowych

Przedstawione badania udowodniły, że pogorszeniu widzenia i ślepocie wywoła- nym cukrzycą można w znaczącym stop- niu zapobiec przez właściwą kontrolę glikemii i ciśnienia tętniczego oraz wcze- sne wykrywanie i leczenie retinopatii z wykorzystaniem fotokoagulacji lasero- wej lub technik chirurgicznych. Z tego względu ADA²⁶i AAO²⁷opracowały stan- dardy badań skriningowych retinopatii cukrzycowej.

U dorosłych i dzieci w wieku ≥10 roku życia chorych na cukrzycę typu 1 pierwsze badanie dna oka z rozszerzeniem źrenicy powinno być wykonane w ciągu 5 lat od momentu rozpoznania cukrzycy. Ponie- waż cukrzyca typu 2 trwa wiele lat bezob- jawowo, zanim zostanie rozpoznana, a u 20% chorych ze świeżo rozpoznaną cu- krzycą typu 2 stwierdza się retinopatię, ba- danie dna oka z rozszerzeniem źrenicy powinno być przeprowadzone przez oku- listę w czasie wstępnej diagnozy.⁹Kolejne badania należy wykonywać co roku lub częściej, jeżeli stwierdza się progresję reti- nopatii. Ciężarne z cukrzycą rozpoznaną przed ciążą należy badać w pierwszym try- mestrze ciąży, ponieważ ciąża może nasi- lać progresję retinopatii. Systematyczny nadzór powinien być prowadzony przez cały okres ciąży oraz rok po jej zakończe- niu. Podsumowanie aktualnych zaleceń skriningu retinopatii cukrzycowej przed- stawiono w tabeli.

Paradygmat skriningu retinopatii opar- to na wynikach badań klinicznych, które dokumentowały korzyści takiego postę- powania. Obecna praktyka kliniczna w znacznym stopniu odbiega jednak od proponowanych rozwiązań. Niedostatecz- ny skrining może być częściowo związany z utrudnionym dostępem do lekarzy oku- listów. Rozwój technik cyfrowego obrazo- Rycina 1.Zdjęcie dna prawego oka przedstawiające ciężką postać retinopatii

nieproliferacyjnej składającej się z: A) ognisk waty, B) paciorkowatych poszerzeń naczyń żylnych C) wewnątrzsiatkówkowych nieprawidłowości mikronaczyniowych D) krwotoków śródsiatkówkowych

C

B

A

D

wania siatkówki może poprawić stopień przestrzegania standardów.

W 2004 roku American Telemedicine Association opracowało uzgodnione reko- mendacje kliniczne, techniczne i operacyj- ne w zakresie badań skriningowych retinopatii cukrzycowej. Rozwój metod obrazowania siatkówki, a ostatnio cyfro- wych zdjęć siatkówki, stworzył możliwości pokonania barier dla badań przesiewo- wych retinopatii cukrzycowej. Programy obrazowania siatkówki oferowane w ra- mach Telehealth (telekomunikacja w celu promocji zdrowia) i telemedycyny (teleko- munikacja w celach diagnostycznej i tera- peutycznej interwencji) z lub bez zdalnej interpretacji, mogą wspomagać wczesne rozpoznanie retinopatii cukrzycowej, a tym samym właściwe leczenie i ochronę przed utratą wzroku.²⁸

Metody skriningu retinopatii cukrzyco- wej obejmują pośrednią i bezpośrednią oftalmoskopię, stereoskopowe kolorowe zdjęcie dna oka, zdjęcie cyfrowe ze środ- kiem rozszerzającym źrenicę lub bez niego (ryc. 2) i fotografię monochromatyczną.

Tradycyjnie okuliści wykonują badanie skriningowe w kierunku retinopatii, obra- zując cały obszar siatkówki i posługując się w tym celu oftalmoskopią pośrednią po rozszerzeniu źrenicy. Ta metoda jest skuteczna pod warunkiem uzyskania peł- nego dostępu do dna oka. Należy jednak spodziewać się, że rosnąca liczba chorych na cukrzycę przewyższy możliwości bada- nia przez okulistów zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i na świecie. W chwili obecnej część społeczeństwa ma niewielki lub żaden dostęp do opieki okulistycznej.

W tej sytuacji znaczenie i zastosowanie może mieć interpretacja przesłanej na od- ległość fotografii dna oka, w tym fotografii cyfrowej.

Zgodnie z badaniem ETDRS − Classifi- cation of Diabetic Retinopathy złotym standardem wykrywania retinopatii cu- krzycowej²⁹jest wykonanie na kolorowej kliszy fotografii stereoskopowej o szeroko- ści kąta 30 stopni, obejmującej 7 pól. Ta metoda charakteryzuje się większą czuło- ścią i swoistością w wykrywaniu retinopatii w porównaniu z oftalmoskopią pośrednią³⁰ i bezpośrednią³¹wykonywaną przez okuli- stów. Efektywność pracy osób przeszkolo- nych w czytaniu i interpretacji takich zdjęć wykazano właśnie w systematycznym przeglądzie badań dotyczących skriningu retinopatii cukrzycowej. Najczulszym po- stępowaniem w wykrywaniu i ocenie pro- gresji retinopatii cukrzycowej stwarzającej zagrożenie dla wzroku, ocenionym na >80%, była interpretacja zdjęcia siat- kówki przy rozszerzonej źrenicy dokony- wana przez przeszkolone osoby.³²Należy

jednak podkreślić, że ta metoda jest pra- cochłonna, z długim czasem obiegu infor- macji, wymaga drogiego sprzętu i dostępu do przeszkolonego personelu w zakresie wykonywania zdjęć i ich odczytywania.

Z punktu widzenia chorego ta technika zabiera dużo czasu, a wymagane rozsze- rzenie źrenic stwarza dyskomfort. Stereo- skopowe 7-polowe zdjęcie dna można uznać za złoty standard, nie jest to jednak badanie idealne do szerokiego rozpo- wszechnienia.

Rozwój cyfrowej fotografii siatkówki przyspieszył postęp, jaki dokonał się w wy- konywaniu, interpretacji, analizie ilościowej oraz dokumentowaniu danych w ocenie progresji retinopatii cukrzycowej. Wzrosła również możliwość przesyłania danych.

W chwili obecnej nie opracowano po- wszechnie akceptowanych kryteriów dia- gnozowania retinopatii cukrzycowej za pomocą metod cyfrowej fotografii, ale prowadzi się prace nad kilkoma propono- wanymi systemami diagnostycznymi. Ob-

razowanie siatkówki można wykonywać, stosując jej cyfrowe zdjęcia z rozszerzoną lub nie źrenicą. Uzyskana fotografia przed- stawiana jest do oceny przez przeszkolony personel lub przesyłana w celu interpreta- cji zmian do centrum specjalistycznego (strategia przechowuj i przesyłaj).

Czułość i swoistość zdjęć cyfrowych siatkówki próbowano zweryfikować w kil- ku badaniach. Cyfrowa fotografia siatków- ki obejmująca dwa pola z rozszerzoną lub nie źrenicą wypadała korzystnie w porów- naniu z oftalmoskopią i siedmiopolową fo- tografią stereoskopową dna oka.

Łatwość zastosowania i komfort bada- nia, a także możliwość wykonywania cyfro- wych zdjęć bez rozszerzenia źrenic za pomocą aparatów do badania dna oka uła- twiły obrazowanie siatkówki u chorych na cukrzycę w ramach opieki podstawo- wej przez lekarzy rodzinnych, internistów i w gabinetach endokrynologicznych. Ta- kie aparaty nie wymagają obsługi przez przeszkolony personel, a ich użyteczność Rycina 2.Cyfrowy aparat do badania dna oka bez rozszerzenia źrenic, z przekazem obrazu (Zeiss Visucam Pro).

Tabela. Zalecany schemat badania dna oka u chorych na cukrzycę²⁷

Typ cukrzycy Pierwsze badanie dna oka Kolejne badania*

Cukrzyca typu  3-5 lat po rozpoznaniu Przynajmniej raz w roku Cukrzyca typu  W momencie rozpoznania Przynajmniej raz w roku Przed ciążą Przed poczęciem i wcześnie Mniej niż ciężka retinopatia

w pierwszym trymestrze ciąży nieproliferacyjna – co 3-

miesięcy, w innych sytuacjach co -3 miesiące

*Stwierdzane nieprawidłowości mogą skłaniać do częstszych badań.

została odpowiednio zweryfikowana.^35,36 Ponadto metaanaliza przeprowadzona przez AAO wykazała, że istnieją wystar- czające dowody z randomizowanych ba- dań klinicznych (I poziom) na to, że zdjęcia cyfrowe pojedynczego pola dna oka mogą służyć jako narzędzie przesie- wowe przydatne do identyfikacji chorych z retinopatią wymagających następnie specjalistycznej konsultacji i opieki okuli- stycznej.³⁷W innym badaniu, w którym oceniono pojedyncze zdjęcie pola dna oka o szerokości kąta 45 stopni, wykona- ne techniką monochromatyczną przy nierozszerzonej źrenicy, wskazano na jego wysoką korelację (κ=0,97, p=0,0001) ze złotym standardem, za któ- ry uznano stereoskopową siedmiopolową fotografię dna oka przy rozszerzonych źrenicach.³⁸

Alternatywnie dla jednego 45-stopnio- wego pola fotografii część aparatów może sfotografować trzy pola dna oka o kącie przestrzennym 45 stopni. Ostatnie bada- nie porównało wykonanie zdjęcia jednego pola, trzech pól bez rozszerzenia źrenic ze standardową siedmiopolową techniką.

Stwierdzono, że trójpolowa technika kolorowa obejmująca 45 stopni przy nie- rozszerzonej źrenicy charakteryzuje się czułością 82% i swoistością 92%. Ta meto- da może być efektywnym narzędziem w badaniach przesiewowych retinopatii określającym stopień zaawansowania wymagający dalszej konsultacji specjali- stycznej.³⁹

Uznając znaczenie obrazowania siat- kówki u chorych na cukrzycę, w wielu kra- jach wprowadzono narodowe programy badań przesiewowych: National Plan For Screening w Wielkiej Brytanii i OPHDIAT we Francji. OPHDIAT jest programem opartym na telemedycynie, w którym 11 centrów skriningowych wyposażono w kamery wykonujące zdjęcia bez rozsze- rzenia źrenic. Zdjęcia dna oka wykonywane są przez techników i przesyłane do zinter- pretowania przez okulistów. W ciągu 28 miesięcy badania skriningowe wykonano u 15 307 pacjentów, a retinopatię cukrzyco- wą rozpoznano u 3350 osób (23,4%).⁴⁰Wy- kazano, że wskaźniki badań skriningowych od momentu wprowadzenia programu OPHDIAT wzrosły z 50 do 70%.⁴¹

Wykonanie cyfrowej fotografii pozwala stworzyć nowe metody analizy z wykorzy- staniem serwisów internetowych, pozwa- lające skonstruować modele zdalnej analizy komputerowej, a nawet zautomaty- zowanego rozpoznawania i formułowania zasad postępowania w retinopatii cukrzy- cowej. Budowanych jest kilka takich syste- mów, które już podlegają ocenie

klinicznej.^42,43

Chociaż rozwój cyfrowej analizy zdjęć może poprawić dostęp do opieki medycz- nej i zidentyfikować osoby zagrożone, to nie jest w stanie zastąpić pełnego badania okulistycznego. Pełne badanie okulistycz- ne jest niezbędne wtedy, gdy jakość uzy- skanych zdjęć siatkówki jest słaba lub wykazuje nieprawidłowości wymagające weryfikacji specjalistycznej. Ponadto zmia- ny niezwiązane bezpośrednio z cukrzycą, takie jak zaćma, retinopatia nadciśnienio- wa i jaskra będą wymagały całościowego badania okulistycznego.

Znaczenie opieki podstawowej

Badania DCCT i UKPDS ostatecznie udo- wodniły, że aby zapobiegać i hamować progresję retinopatii cukrzycowej nie- zbędna jest właściwa kontrola czynników ogólnych, takich jak glikemia i nadciśnie- nie tętnicze. Lekarze opieki podstawowej ogrywają znacząca rolę w normalizowa- niu stężeń glukozy, redukcji wartości ci- śnienia tętniczego i stężeń lipidów, co potencjalnie wpływa na stan narządu wzroku.

Kierowanie z zalecaną częstością cho- rych przez lekarzy opieki podstawowej na badanie dna oka odgrywa kluczową ro- lę, gdyż zgodnie z wynikami badań ETDRS, DRS i DRVS wykonane w odpowiednim czasie panfotokoagulacja i fotokoagulacja ogniskowa mogą uchronić chorych na cukrzycę przed pogorszeniem widze- nia. Lekarze mogą również informować chorych na cukrzycę o konieczności przeprowadzania okresowych badań dna oka oraz uprzedzać ich, że retinopatia cukrzycowa często jest bezobjawowa. Te informacje i zachęcanie przez lekarzy może spowodować, że chorzy będą prze- strzegać umówionych terminów badań okulistycznych.

Dodatkowo lekarze mogą porozumie- wać się z okulistami, przedstawiając im do- kładne powody zleconej konsultacji oraz uzupełniać informacje o chorym, informu- jąc o wartości HbA_1Ci współistniejących schorzeniach (przykład skierowania przedstawił Sinclair i wsp.⁴⁴). Po konsulta- cji okulistycznej lekarz prowadzący otrzy- muje zwrotną informację, dzięki której może skuteczniej rekomendować chore- mu dalszą systematyczną opiekę okuli- styczną.

Wreszcie, gdy telemedycyna znajdzie zastosowanie w szerszej praktyce, rola le- karzy opieki podstawowej może jeszcze wzrosnąć, gdyż zdjęcia siatkówki będą wy- konywane w ich gabinetach, a być może będą przez nich interpretowane po odpo- wiednim przeszkoleniu.⁴⁵

Clinical Diabetes, Vol. 27, No. 4, 2009, p. 140.

Diabetic Retinopathy Screening Update.

Piśmiennictwo

1 Brechner RJ, Cowie CC, Howie LJ, Herman WH, Will JC, Harris MI: Ophthalmic examination among adults with diagnosed diabetes mellitus. JAMA 270:1714–1718, 1993

2 Lee PP, Feldman ZW, Ostermann J, Brown DS, Sloan FA:

Longitudinal rates of annual eye examinations of persons with diabetes and chronic eye diseases.

Ophthalmology 110:1952–1959, 2003

3 Paz SH, Varma R, Klein R, Wu J, Azen SP; Los Angeles Latino Eye Study Group: Noncompliance with vision care guidelines in Latinos with type 2 diabetes mellitus:

the Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology 113:1372–1377, 2006

4 Ferris FL 3rd, Davis MD, Aiello LM: Treatment of diabetic retinopathy. N Engl J Med 341:667–678, 1999 5 American Diabetes Association: All about diabetes [article online]. Available from http://www.diabetes.

org/about-diabetes.jsp. Accessed 22 May 2009 6 Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, Eberhardt MS, Flegal KM, Engelgau MM, Saydah SH, Williams DE, Geiss LS, Gregg EW: Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults in the U.S. population:

National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2002. Diabetes Care 29:1263–1268, 2006 7 World Health Organization: What is diabetes? [article online] Available from http://www.who.int/mediacentre/

factsheets/fs312/en/index.html. Accessed 22 May 2009 8 Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL:

The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. IX. Four-year incidence and progression of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 107:237– 243, 1989 9 Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL:

The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years.

Arch Ophthalmol 102:527–532, 1984

10 DCCT Research Group: Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complications Trial.

Ophthalmology 102:647–661, 1995 11 DCCT Research Group: The relationship of glycemic exposure (HbA_1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 44:968–983, 1995 12 UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837–853, 1998

13 Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ, Holman RR, Matthews DR; UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Relationship between the severity of retinopathy and progression to photocoagulation in patients with type 2 diabetes mellitus in the UKPDS (UKPDS 52). Diabet Med 18:178–184, 2001 14 Wong TY, Liew G, Tapp RJ, Schmidt MI, Wang JJ, Mitchell P, Klein R, Klein BE, Zimmet P, Shaw J:

Relation between fasting glucose and retinopathy for diagnosis of diabetes: three population-based cross- sectional studies. Lancet 371:700–702, 2008 15 UK Propspective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes:

UKPDS 38. BMJ 317:703–713, 1998

16 Snow V, Weiss KB, Mottur-Pilson C; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians: The evidence base for tight blood pressure control in the management of type 2 diabetes mellitus.

Ann Intern Med 138:587–592, 2003

17 van Leiden HA, Dekker JM, Moll AC, Nijpels G, Heine RJ, Bouter LM, Stehouwer CD, Polak BC: Blood pressure, lipids, and obesity are associated with retinopathy: the Hoorn study. Diabetes Care 25:

1320–1325, 2002

18 Klein R, Sharrett AR, Klein BE, Moss SE, Folsom AR, Wong TY, Brancati FL, Hubbard LD, Couper D; ARIC Group: The association of atherosclerosis, vascular

risk factors, and retinopathy in adults with diabetes:

the Atherosclerosis Risk in Communities study.

Ophthalmology 109:1225–1234, 2002

19 Boulton M, Foreman D, Williams G, McLeod D:

VEGF localisation in diabetic retinopathy.

Br J Ophthalmol 82:561–568, 1998

20 Diabetic Retinopathy Study Research Group:

Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology 88:583–600, 1981 21 ETDRS Research Group: Early photocoagulation for diabetic retinopathy (ETDRS report number 9).

Ophthalmology 98 (5 Suppl.):766–785, 1991 22 ETDRS Study Research Group: Photocoagulation for diabetic macular edema (ETDRS report number 1).

Arch Ophthalmol 103:1796–1806, 1985

23 ETDRS Study Group: Effects of aspirin treatment on diabetic retinopathy (ETDRS report number 8).

Ophthalmology. 98 (5 Suppl.):757–765, 1991 24 DRVS Research Group: Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision: results of a randomized trial (DRVS report number 3). Ophthalmology 95:1307–1320, 1988 25 DRVS Research Group: Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy: four year results of a randomized trial (DRVS report number 5).

Arch Ophthalmol 108:958–964, 1990 26 American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes–2009. Diabetes Care 32 (Suppl. 1):S13–S61, 2009

27 American Academy of Ophthalmology Retina Panel:

Preferred practice pattern guidelines: diabetic retinopathy. San Francisco, American Academy of Ophthalmology, 2008. Available online from http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/ PPP_Content.

aspx?cid=d0c853d3-219f-487ba524-326ab3cecd9a 28 Davis RM, Fowler S, Bellis K, Pockl J, Al Pakalnis V, Woldorf A: Telemedicine improves eye examination rates in individuals with diabetes: a model for eye-care delivery in underserved communities. Diabetes Care 26:2476, 2003

29 ETDRS Research Group: Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs: an extension of the modified Airlie House classification (ETDRS report number 10).

Ophthalmology 98 (5 Suppl.):786–806, 1991

30 Harding SP, Broadbent DM, Neoh C, White MC, Vora J: Sensitivity and specificity of photography and direct ophthalmoscopy in screening for sight threatening eye disease: the Liverpool Diabetic Eye Study. BMJ 311:1131–1135, 1995

31 Kalm H, Egertsen R, Blohmé G: Nonstereo fundus photography as a screening procedure for diabetic retinopathy among patients with type II diabetes: compared with 60D enhanced slit-lamp examination. Acta Ophthalmol (Copenh) 67:546–553, 1989 32 Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, O’Keeffe C, Khunti K, Baker R, Booth A: Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy: a systematic review. Diabet Med 17:495–506, 2000 33 Scanlon PH, Malhotra R, Greenwood RH, Aldington SJ, Foy C, Flatman M, Downes S: Comparison of two reference standards in validating two field mydriatic digital photography as a method of screening for diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 87:1258–1263, 2003

34 Boucher MC, Gresset JA, Angioi K, Olivier S: Effectiveness and safety of screening for diabetic retinopathy with two nonmydriatic digital images compared with the seven standard stereoscopic photographic fields. Can J Ophthalmol 38:557–568, 2003 35 Bursell SE, Cavallerano JD, Cavallerano AA, Clermont AC, Birkmire- Peters D, Aiello LP, Aiello LM; Joslin Vision Network Research Team: Stereo nonmydriatic digital-video color retinal imaging compared with Early Treatment Diabetic Retinopathy Study seven standard field 35-mm stereo color photos for determining level of diabetic retinopathy. Ophthalmology 108:572–585, 2001

36 Cavallerano AA, Cavallerano JD, Katalinic P, Tolson AM, Aiello LP, Aiello LM; Joslin Vision Network Clinical Team: Use of Joslin Vision Network digital- video nonmydriatic retinal imaging to assess diabetic retinopathy in a clinical program. Retina 23:215–223, 2003

37 Williams GA, Scott IU, Haller JA, Maguire AM, Marcus D, McDonald HR: Single-field fundus photography for diabetic retinopathy screening: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 111:1055–1062, 2004

38 Lin DY, Blumenkranz MS, Brothers RJ, Grosvenor DM: The sensitivity and specificity of single-field nonmydriatic monochromatic digital

fundus photography with remote image interpretation for diabetic retinopathy screening: a comparison with ophthalmoscopy and standardized mydriatic color photography. Am J Ophthalmol 134:204–213, 2002 39 Vujosevic S, Benetti E, Massignan F, Pilotto E, Varano M, Cavarzeran F, Avogaro A, Midena E: Screening for diabetic retinopathy: 1 and 3 nonmydriatic 45-degree digital fundus photographs vs 7 standard Early Treatment Diabetic Retinopathy Study fields. Am J Ophthalmol 148:111–118, 2009 40 Massin P, Chabouis A, Erginay A, Viens-Bitker C, Lecleire-Collet A, Meas T, Guillausseau PJ, Choupot G, André B, Denormandie P: OPHDIAT: a telemedical network screening system for diabetic retinopathy in the Ile-de-France. Diabetes Metab 34:227–234, 2008 41 Chabouis A, Berdugo M, Meas T, Erginay A, Laloi- Michelin M, Jouis V, Guillausseau PJ, M’bemba J, Chaine G, Slama G, Cohen R, Reach G, Marre M, Chanson P, Vicaut E, Massin P: Benefits of OPHDIAT, a telemedical network to screen for diabetic retinopathy: a retrospective study in five reference hospital centres. Diabetes Metab 35:228–232, 2009

42 Rudnisky CJ, Tennant MT, Weis E, Ting A, Hinz BJ, Greve MD: Web-based grading of compressed stereoscopic digital photography versus standard slide film photography for the diagnosis of diabetic retinopathy. Ophthalmology 114:1748–1745, 2007 43 Chaum E, Karnowski TP, Govindasamy VP, Abdelrahman M, Tobin KW: Automated diagnosis of retinopathy by content-based image retrieval. Retina 28:1463–1477, 2008

44 Sinclair SH, Delvecchio C: The internist’s role in managing diabetic retinopathy: screening for early detection. Cleve Clin J Med 71:151–159, 2004 45 Farley TF, Mandava N, Prall FR, Carsky C: Accuracy of primary care clinicians in screening for diabetic retinopathy using single-image retinal photography. Ann Fam Med 6:428–434, 2008

Seema Garg, MD, PhD, jest profesorem nadzwyczajnym, Richard M. Davis, MD, jest profesorem w Department

of Ophthalmology w University of North Carolina Medical School w Chapel Hill.

www.podyplomie.pl/ze

została odpowiednio zweryfikowana.^35,36 Ponadto metaanaliza przeprowadzona przez AAO wykazała, że istnieją wystar- czające dowody z randomizowanych ba- dań klinicznych (I poziom) na to, że zdjęcia cyfrowe pojedynczego pola dna oka mogą służyć jako narzędzie przesie- wowe przydatne do identyfikacji chorych z retinopatią wymagających następnie specjalistycznej konsultacji i opieki okuli- stycznej.³⁷W innym badaniu, w którym oceniono pojedyncze zdjęcie pola dna oka o szerokości kąta 45 stopni, wykona- ne techniką monochromatyczną przy nierozszerzonej źrenicy, wskazano na jego wysoką korelację (κ=0,97, p=0,0001) ze złotym standardem, za któ- ry uznano stereoskopową siedmiopolową fotografię dna oka przy rozszerzonych źrenicach.³⁸

Alternatywnie dla jednego 45-stopnio- wego pola fotografii część aparatów może sfotografować trzy pola dna oka o kącie przestrzennym 45 stopni. Ostatnie bada- nie porównało wykonanie zdjęcia jednego pola, trzech pól bez rozszerzenia źrenic ze standardową siedmiopolową techniką.

Stwierdzono, że trójpolowa technika kolorowa obejmująca 45 stopni przy nie- rozszerzonej źrenicy charakteryzuje się czułością 82% i swoistością 92%. Ta meto- da może być efektywnym narzędziem w badaniach przesiewowych retinopatii określającym stopień zaawansowania wymagający dalszej konsultacji specjali- stycznej.³⁹

Uznając znaczenie obrazowania siat- kówki u chorych na cukrzycę, w wielu kra- jach wprowadzono narodowe programy badań przesiewowych: National Plan For Screening w Wielkiej Brytanii i OPHDIAT we Francji. OPHDIAT jest programem opartym na telemedycynie, w którym 11 centrów skriningowych wyposażono w kamery wykonujące zdjęcia bez rozsze- rzenia źrenic. Zdjęcia dna oka wykonywane są przez techników i przesyłane do zinter- pretowania przez okulistów. W ciągu 28 miesięcy badania skriningowe wykonano u 15 307 pacjentów, a retinopatię cukrzyco- wą rozpoznano u 3350 osób (23,4%).⁴⁰Wy- kazano, że wskaźniki badań skriningowych od momentu wprowadzenia programu OPHDIAT wzrosły z 50 do 70%.⁴¹

Wykonanie cyfrowej fotografii pozwala stworzyć nowe metody analizy z wykorzy- staniem serwisów internetowych, pozwa- lające skonstruować modele zdalnej analizy komputerowej, a nawet zautomaty- zowanego rozpoznawania i formułowania zasad postępowania w retinopatii cukrzy- cowej. Budowanych jest kilka takich syste- mów, które już podlegają ocenie

klinicznej.^42,43

Chociaż rozwój cyfrowej analizy zdjęć może poprawić dostęp do opieki medycz- nej i zidentyfikować osoby zagrożone, to nie jest w stanie zastąpić pełnego badania okulistycznego. Pełne badanie okulistycz- ne jest niezbędne wtedy, gdy jakość uzy- skanych zdjęć siatkówki jest słaba lub wykazuje nieprawidłowości wymagające weryfikacji specjalistycznej. Ponadto zmia- ny niezwiązane bezpośrednio z cukrzycą, takie jak zaćma, retinopatia nadciśnienio- wa i jaskra będą wymagały całościowego badania okulistycznego.

Znaczenie opieki podstawowej

Badania DCCT i UKPDS ostatecznie udo- wodniły, że aby zapobiegać i hamować progresję retinopatii cukrzycowej nie- zbędna jest właściwa kontrola czynników ogólnych, takich jak glikemia i nadciśnie- nie tętnicze. Lekarze opieki podstawowej ogrywają znacząca rolę w normalizowa- niu stężeń glukozy, redukcji wartości ci- śnienia tętniczego i stężeń lipidów, co potencjalnie wpływa na stan narządu wzroku.

Kierowanie z zalecaną częstością cho- rych przez lekarzy opieki podstawowej na badanie dna oka odgrywa kluczową ro- lę, gdyż zgodnie z wynikami badań ETDRS, DRS i DRVS wykonane w odpowiednim czasie panfotokoagulacja i fotokoagulacja ogniskowa mogą uchronić chorych na cukrzycę przed pogorszeniem widze- nia. Lekarze mogą również informować chorych na cukrzycę o konieczności przeprowadzania okresowych badań dna oka oraz uprzedzać ich, że retinopatia cukrzycowa często jest bezobjawowa. Te informacje i zachęcanie przez lekarzy może spowodować, że chorzy będą prze- strzegać umówionych terminów badań okulistycznych.

Dodatkowo lekarze mogą porozumie- wać się z okulistami, przedstawiając im do- kładne powody zleconej konsultacji oraz uzupełniać informacje o chorym, informu- jąc o wartości HbA_1Ci współistniejących schorzeniach (przykład skierowania przedstawił Sinclair i wsp.⁴⁴). Po konsulta- cji okulistycznej lekarz prowadzący otrzy- muje zwrotną informację, dzięki której może skuteczniej rekomendować chore- mu dalszą systematyczną opiekę okuli- styczną.

Wreszcie, gdy telemedycyna znajdzie zastosowanie w szerszej praktyce, rola le- karzy opieki podstawowej może jeszcze wzrosnąć, gdyż zdjęcia siatkówki będą wy- konywane w ich gabinetach, a być może będą przez nich interpretowane po odpo- wiednim przeszkoleniu.⁴⁵

Clinical Diabetes, Vol. 27, No. 4, 2009, p. 140.

Diabetic Retinopathy Screening Update.

Piśmiennictwo

1 Brechner RJ, Cowie CC, Howie LJ, Herman WH, Will JC, Harris MI: Ophthalmic examination among adults with diagnosed diabetes mellitus. JAMA 270:1714–1718, 1993

2 Lee PP, Feldman ZW, Ostermann J, Brown DS, Sloan FA:

Longitudinal rates of annual eye examinations of persons with diabetes and chronic eye diseases.

Ophthalmology 110:1952–1959, 2003

3 Paz SH, Varma R, Klein R, Wu J, Azen SP; Los Angeles Latino Eye Study Group: Noncompliance with vision care guidelines in Latinos with type 2 diabetes mellitus:

the Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology 113:1372–1377, 2006

4 Ferris FL 3rd, Davis MD, Aiello LM: Treatment of diabetic retinopathy. N Engl J Med 341:667–678, 1999 5 American Diabetes Association: All about diabetes [article online]. Available from http://www.diabetes.

org/about-diabetes.jsp. Accessed 22 May 2009 6 Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, Eberhardt MS, Flegal KM, Engelgau MM, Saydah SH, Williams DE, Geiss LS, Gregg EW: Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults in the U.S. population:

National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2002. Diabetes Care 29:1263–1268, 2006 7 World Health Organization: What is diabetes? [article online] Available from http://www.who.int/mediacentre/

factsheets/fs312/en/index.html. Accessed 22 May 2009 8 Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL:

The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. IX. Four-year incidence and progression of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 107:237– 243, 1989 9 Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL:

The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years.

Arch Ophthalmol 102:527–532, 1984

10 DCCT Research Group: Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complications Trial.

Ophthalmology 102:647–661, 1995 11 DCCT Research Group: The relationship of glycemic exposure (HbA_1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 44:968–983, 1995 12 UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837–853, 1998

13 Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ, Holman RR, Matthews DR; UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Relationship between the severity of retinopathy and progression to photocoagulation in patients with type 2 diabetes mellitus in the UKPDS (UKPDS 52). Diabet Med 18:178–184, 2001 14 Wong TY, Liew G, Tapp RJ, Schmidt MI, Wang JJ, Mitchell P, Klein R, Klein BE, Zimmet P, Shaw J:

Relation between fasting glucose and retinopathy for diagnosis of diabetes: three population-based cross- sectional studies. Lancet 371:700–702, 2008 15 UK Propspective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes:

UKPDS 38. BMJ 317:703–713, 1998

16 Snow V, Weiss KB, Mottur-Pilson C; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians: The evidence base for tight blood pressure control in the management of type 2 diabetes mellitus.

Ann Intern Med 138:587–592, 2003

17 van Leiden HA, Dekker JM, Moll AC, Nijpels G, Heine RJ, Bouter LM, Stehouwer CD, Polak BC: Blood pressure, lipids, and obesity are associated with retinopathy: the Hoorn study. Diabetes Care 25:

1320–1325, 2002

18 Klein R, Sharrett AR, Klein BE, Moss SE, Folsom AR, Wong TY, Brancati FL, Hubbard LD, Couper D; ARIC Group: The association of atherosclerosis, vascular

risk factors, and retinopathy in adults with diabetes:

the Atherosclerosis Risk in Communities study.

Ophthalmology 109:1225–1234, 2002

19 Boulton M, Foreman D, Williams G, McLeod D:

VEGF localisation in diabetic retinopathy.

Br J Ophthalmol 82:561–568, 1998

20 Diabetic Retinopathy Study Research Group:

Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology 88:583–600, 1981 21 ETDRS Research Group: Early photocoagulation for diabetic retinopathy (ETDRS report number 9).

Ophthalmology 98 (5 Suppl.):766–785, 1991 22 ETDRS Study Research Group: Photocoagulation for diabetic macular edema (ETDRS report number 1).

Arch Ophthalmol 103:1796–1806, 1985

23 ETDRS Study Group: Effects of aspirin treatment on diabetic retinopathy (ETDRS report number 8).

Ophthalmology. 98 (5 Suppl.):757–765, 1991 24 DRVS Research Group: Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision: results of a randomized trial (DRVS report number 3). Ophthalmology 95:1307–1320, 1988 25 DRVS Research Group: Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy: four year results of a randomized trial (DRVS report number 5).

Arch Ophthalmol 108:958–964, 1990 26 American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes–2009. Diabetes Care 32 (Suppl. 1):S13–S61, 2009

27 American Academy of Ophthalmology Retina Panel:

Preferred practice pattern guidelines: diabetic retinopathy. San Francisco, American Academy of Ophthalmology, 2008. Available online from http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/ PPP_Content.

aspx?cid=d0c853d3-219f-487ba524-326ab3cecd9a 28 Davis RM, Fowler S, Bellis K, Pockl J, Al Pakalnis V, Woldorf A: Telemedicine improves eye examination rates in individuals with diabetes: a model for eye-care delivery in underserved communities. Diabetes Care 26:2476, 2003

29 ETDRS Research Group: Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs: an extension of the modified Airlie House classification (ETDRS report number 10).

Ophthalmology 98 (5 Suppl.):786–806, 1991

30 Harding SP, Broadbent DM, Neoh C, White MC, Vora J: Sensitivity and specificity of photography and direct ophthalmoscopy in screening for sight threatening eye disease: the Liverpool Diabetic Eye Study. BMJ 311:1131–1135, 1995

31 Kalm H, Egertsen R, Blohmé G: Nonstereo fundus photography as a screening procedure for diabetic retinopathy among patients with type II diabetes:

compared with 60D enhanced slit-lamp examination.

Acta Ophthalmol (Copenh) 67:546–553, 1989 32 Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, O’Keeffe C, Khunti K, Baker R, Booth A: Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy:

a systematic review. Diabet Med 17:495–506, 2000 33 Scanlon PH, Malhotra R, Greenwood RH, Aldington SJ, Foy C, Flatman M, Downes S:

Comparison of two reference standards in validating two field mydriatic digital photography as a method of screening for diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 87:1258–1263, 2003

34 Boucher MC, Gresset JA, Angioi K, Olivier S:

Effectiveness and safety of screening for diabetic retinopathy with two nonmydriatic digital images compared with the seven standard stereoscopic photographic fields. Can J Ophthalmol 38:557–568, 2003 35 Bursell SE, Cavallerano JD, Cavallerano AA, Clermont AC, Birkmire- Peters D, Aiello LP, Aiello LM;

Joslin Vision Network Research Team: Stereo nonmydriatic digital-video color retinal imaging compared with Early Treatment Diabetic Retinopathy Study seven standard field 35-mm stereo color photos for determining level of diabetic retinopathy.

Ophthalmology 108:572–585, 2001

36 Cavallerano AA, Cavallerano JD, Katalinic P, Tolson AM, Aiello LP, Aiello LM; Joslin Vision Network Clinical Team: Use of Joslin Vision Network digital- video nonmydriatic retinal imaging to assess diabetic retinopathy in a clinical program. Retina 23:215–223, 2003

37 Williams GA, Scott IU, Haller JA, Maguire AM, Marcus D, McDonald HR: Single-field fundus photography for diabetic retinopathy screening:

a report by the American Academy of Ophthalmology.

Ophthalmology 111:1055–1062, 2004 38 Lin DY, Blumenkranz MS, Brothers RJ, Grosvenor DM: The sensitivity and specificity of single-field nonmydriatic monochromatic digital

fundus photography with remote image interpretation for diabetic retinopathy screening: a comparison with ophthalmoscopy and standardized mydriatic color photography. Am J Ophthalmol 134:204–213, 2002 39 Vujosevic S, Benetti E, Massignan F, Pilotto E, Varano M, Cavarzeran F, Avogaro A, Midena E:

Screening for diabetic retinopathy: 1 and 3 nonmydriatic 45-degree digital fundus photographs vs 7 standard Early Treatment Diabetic Retinopathy Study fields. Am J Ophthalmol 148:111–118, 2009 40 Massin P, Chabouis A, Erginay A, Viens-Bitker C, Lecleire-Collet A, Meas T, Guillausseau PJ, Choupot G, André B, Denormandie P: OPHDIAT: a telemedical network screening system for diabetic retinopathy in the Ile-de-France. Diabetes Metab 34:227–234, 2008 41 Chabouis A, Berdugo M, Meas T, Erginay A, Laloi- Michelin M, Jouis V, Guillausseau PJ, M’bemba J, Chaine G, Slama G, Cohen R, Reach G, Marre M, Chanson P, Vicaut E, Massin P: Benefits of OPHDIAT, a telemedical network to screen for diabetic retinopathy:

a retrospective study in five reference hospital centres.

Diabetes Metab 35:228–232, 2009

42 Rudnisky CJ, Tennant MT, Weis E, Ting A, Hinz BJ, Greve MD: Web-based grading of compressed stereoscopic digital photography versus standard slide film photography for the diagnosis of diabetic retinopathy. Ophthalmology 114:1748–1745, 2007 43 Chaum E, Karnowski TP, Govindasamy VP, Abdelrahman M, Tobin KW: Automated diagnosis of retinopathy by content-based image retrieval. Retina 28:1463–1477, 2008

44 Sinclair SH, Delvecchio C: The internist’s role in managing diabetic retinopathy: screening for early detection. Cleve Clin J Med 71:151–159, 2004 45 Farley TF, Mandava N, Prall FR, Carsky C: Accuracy of primary care clinicians in screening for diabetic retinopathy using single-image retinal photography.

Ann Fam Med 6:428–434, 2008

Seema Garg, MD, PhD, jest profesorem nadzwyczajnym, Richard M. Davis, MD, jest profesorem w Department

of Ophthalmology w University of North Carolina Medical School w Chapel Hill.

www.podyplomie.pl/ze