www.kardiologiapolska.pl
Kardiologia Polska 2012; 70, 11: 1190 ISSN 0022–9032
KOMENTARZ / COMMENTARY
Migotanie przedsionków z preekscytacją
— niebezpieczna koincydencja
dr hab. n. med. prof. nadzw. Jerzy K. Wranicz, dr n. med. Paweł Ptaszyński
Klinika Elektrokardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Łódź
Przedstawiony w pracy Kucha i wsp. [1] zapis EKG stanowi typowy, ale wciąż godny uwagi i przypomnienia przykład tachyarytmii z szerokimi ze- społami QRS, ze współistniejącą pre- ekscytacją. Wnioski z prawidłowej in- terpretacji takiego zapisu są bowiem ważne nie tylko w doraźnej decyzji związanej z przerwaniem arytmii, ale również w dalszym postępowaniu tera- peutycznym i rokowaniu.
Napad migotania przedsionków (AF) u chorego ze współistniejącym do- datkowym szlakiem przewodzenia za- wsze stanowi pewne wyzwanie diagno- styczne. Szczególnie, jeśli jak w prezen- towanym przypadku, chory nie miał wcześniej napadów kołatań serca i nigdy nie dokonywał re- jestracji EKG. Elektrofizjologiczne właściwości pęczka Kenta, charakteryzujące się zwykle doskonałym przewodzeniem i krótkim okresem refrakcji, stanowią potencjalne ryzyko in- dukcji migotania komór, zwłaszcza w przypadku napadu AF [1]. Pamiętajmy, że występowanie AF u chorych z zespołem WPW jest częste i zwykle ustępuje po skutecznej ablacji szlaku dodatkowego.
Opis EKG u chorego z napadem AF i współistniejącą pre- ekscytacją powinien zawsze zawierać kilka kluczowych in- formacji. Cechą charakterystyczną takiego zapisu jest niemia- rowość zupełna, choć w przypadku szybkiej czynności ko- mór często niedostrzegalna przy pierwszym spojrzeniu na EKG. Istotne, oprócz określenia częstości rytmu komór i ty- powej dla preekscytacji obecności fali delta, jest obliczenie czasów trwania najkrótszych odstępów RR. Opisują one szcze- gólne właściwości szlaku dodatkowego, tj. refrakcję pęczka Kenta. Krótka refrakcja zwiększa ryzyko wyzwolenia migota- nia komór, a co się z tym wiąże — ryzyko nagłego zatrzyma- nia krążenia. U części chorych można obserwować ustąpie- nie preekscytacji przy określonej częstości rytmu komór. To także ważna informacja opisująca właściwości szlaku dodat- kowego. Powszechnie uważa się, że refrakcja szlaku dodat-
kowego < 240 ms stanowi wskazanie do ablacji [2, 3]. Cha- rakterystyczne cechy preekscytacji w poszczególnych odpro- wadzeniach pozwalają również określić położenie szlaku, co ułatwia przeprowadzenie zabiegu.
Reasumując, wystąpienie tachyarytmii z szerokimi ze- społami QRS, szczególnie niemiarowej, zwłaszcza u osoby młodej, każe poszukiwać cech preekscytacji. Takiego pa- cjenta należy koniecznie skierować na konsultację do ośrod- ka zajmującego się inwazyjnym leczeniem zaburzeń rytmu.
Przeprowadzenie skutecznej ablacji szlaku dodatkowego uwalnia bowiem chorego nie tylko od napadów częstoskur- czów przedsionkowo-komorowych, ale często również od epizodów AF. Najważniejsze jednak, że istotnie zmniejsza ryzyko nagłego zgonu związanego z obecnością dodatko- wego szlaku przewodzenia [2, 4]. Umożliwia również mło- demu sportowcowi dalszą karierę sportową, ale to już zu- pełnie inny temat...
Konflikt interesów: nie zgłoszono Piśmiennictwo
1. Kuch M, Światowiec A, Pikto-Pietkiewicz W. Wysiłkowe omdle- nie u wyczynowego biegacza jako pierwszy objaw utajonego zespołu Wolffa-Parkinsona-White’a. Kardiol Pol, 2012; 70:
1187–1189.
2. Orczykowski M, Walczak F, Derejko P et al. Ventricular fibrilla- tion risk factors in over one thousand patients with accessory pathways. Int J Cardiol, 2012 [Epub ahead of print].
3. Pappone C, Radinovic A, Santinelli V. Sudden death and ven- tricular preexcitation: is it necessary to treat the asymptomatic patients? Curr Pharm Des, 2008; 14: 762–765.
4. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force; Europe- an Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines;
European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death — executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Commit- tee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Ar- rhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) De- veloped in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Eur Heart J, 2006;
27: 2099–2140.
