WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
1. Informacje o Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE
Imię i nazwisko... ...
PESEL ………...
Adres zamieszkania ...………
………...
DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (opiekun prawny, pełnomocnik)
opiekun prawny podopiecznego
pełnomocnikImię i nazwisko...
PESEL ……….………...
Adres zamieszkania ...………
………...
USTANOWIONY:
O p i e k u n * * p r a w n y p o s t a n o wi e niem Sądu Rejono wego z dnia … …… ……… ……….. s ygn. ak t … …… …..…… ...
Pełnom oc nik ** na m oc y pełnom oc nic twa pot wie r dzonego p rz ez Nota rius z a z dnia …… …… rep et. nr ……. ..…
** wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający
Dane kontaktowe:
Telefon (podanie numeru telefonu jest dobrowolne)………....
Uwaga
Podanie numeru telefonu jest dobrowolne. Nie podanie numeru telefonu może utrudnić kontakt w przypadku konieczności dokonania uzupełnień bądź korekt do wniosku. W związku z faktem, iż podstawą do przetwarzania jest Pana/i zgoda, potwierdzona dobrowolnym uzupełnieniem numeru telefonu, ma Pan/i prawo do jej wycofania w dowolnym momencie. W celu wycofania zgody na przetwarzanie Pana/i numeru telefonu należy skontaktować się z nami pisząc na adres mailowy iod@mops.zgora.pl bądź kontaktując się drogą telefoniczną na numer 68 411 50 00.
Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce przed jej wycofaniem.
* miejsce zamieszkania – należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania;
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze
Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej
ul. Długa 13, tel. (68) 411-51-16 tel. (68) 411-51-41
Data wpływu wniosku: Nr sprawy:
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
3. Przedmiot wniosku, cel dofinansowania
(należy podać nazwę urządzenia/rodzaj usługi):………
………
4. Miejsce realizacji zadania
(instalacji/wykorzystywania urządzenia, wykonania usługi)………..…
5. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:
Termin rozpoczęcia: ………...…..
Przewidywany czas realizacji zadania: ………...…..………
6. Uzasadnienie konieczności zakupu urządzenia z zakresu likwidacji barier technicznych
(W uzasadnieniu należy opisać w jaki sposób planowane do realizacji przedsięwzięcie zlikwiduje bariery techniczne oraz podać inne informacje mające wpływ na zasadność wniosku, Uwaga! Podczas rozpatrywania wniosków bierze się pod uwagę powiązanie zasadności zakupu przedmiotu dofinansowania z rodzajem posiadanej niepełnosprawności).
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………..…….………
………..……….………
………
………
………
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPS?
tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze
środków PFRON)
Numer i data zawarcia umowy
Termin rozliczenia
Kwota przyznana
(w zł)
Kwota rozl. przez organ udzielający
pomocy (w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Razem uzyskane dofinansowanie
:
7. Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania:
8. Informacja o dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek
(UWAGA – dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i zawarciem stosownej umowy o dofinansowanie).Czy wnioskodawca poniósł dotychczas nakłady finansowe na realizację wnioskowanego zadania?
TAK NIE
9. Informacja o Wnioskodawcy i osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne):
przeciętny
miesięczny dochód
źródło pochodzenia (np. renta, emerytura, wynagrodzenie, świadczenia
rodzinne itp.)
1. WNIOSKODAWCA:
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy (PODAĆ WYŁĄCZNIE STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA I ROK URODZENIA)
X X
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM
10. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
Ja, niżej podpisany/-a, pouczony/-a o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu karnego, stosownie do art. 75 § 2 Kpa oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód* na jednego członka rodziny, wynosi ... zł
(słownie: ………) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ...
... ...
(data) (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego)
1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania ... zł
2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ... % 3. Inne źródła finansowania zadania (wymienić):
a) ... ... %
4. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 95%) ... %
5. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania: ………. zł
(słownie w złotych:……… ………..……..)
11. Informacje dodatkowe
12. Oświadczenie wnioskodawcy
Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i/lub realizatora i w ciągu 3 lat poprzedzających złożenie wniosku nie byłem/-am stroną umowy zawartej z PFRON i/lub realizatorem rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
... ...
(data) (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego) Klauzula informacyjna
1) Administratorem Pani/a danych osobowych jest Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze z siedzibą przy ul. Długiej 13, 65-401 Zielona Góra.
2) W sprawach związanych z Pani/a danymi proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, iod@mops.zgora.pl.
3) Dane przetwarzane będą w celach:
a) udzielenia dofinansowania do likwidacji barier technicznych przyznawanego osobom niepełnosprawnym na podstawie przepisów prawa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego dalej RODO), a w szczególności na podstawie rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
b) kontaktowania się drogą telefoniczną na podstawie zgody, potwierdzonej dobrowolnym uzupełnieniem numeru telefonu - art. 6 ust. 1 lit. a RODO.
4) Pani/a dane osobowe mogą być udostępniane następującym odbiorcom bądź kategoriom odbiorców:
a) podmiotom uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, b) operatorowi pocztowemu Poczta Polska, w przypadku prowadzenia korespondencji, c) bankowi, w przypadku gdy dofinansowanie jest przekazywane na osobiste konto bankowe,
d) innym podmiotom, które na podstawie stosownych umów powierzenia przetwarzania danych osobowych podpisanych z Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Zielonej Górze przetwarzają dane osobowe, dla których administratorem jest Ośrodek (np. podmioty świadczące usługi w zakresie IT, ochrony danych osobowych).
5) Pani/a dane osobowe będą przechowywane przez okres. 5 lat od roku, w którym został złożony wniosek.
6) Każda osoba, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, posiada prawo do:
a) żądania od Administratora dostępu do danych osobowych (art. 15 RODO);
b) sprostowania danych (poprawiania) w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne (art. 16 RODO);
c) żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych (art. 18 RODO);
d) przenoszenia danych (art. 20 RODO).
7) Nie posiada Pan/i prawa do żądania usunięcia danych osobowych tzw. „prawo do bycia zapominanym” (art. 17 RODO), gdyż przetwarzane danych osobowych wynika z przepisów prawa.
8) Nie posiada Pan/i prawa do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania swoich danych, ze względu na fakt, iż podstawą do przetwarza Pani/a danych są przepisy prawa.
9) W przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych, posiada Pan/i prawo do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.
10) Posiada Pan/i prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
11) Podanie numeru telefonu jest dobrowolne. Podanie pozostałych danych zawartych w wniosku jest obowiązkowe, gdyż przesłanką do ich gromadzenia stanowi przepis prawa. Konsekwencją nie podania przez Panią/Pana danych osobowych wymaganych przez przepisy prawa jest brak możliwości udzielenia dofinansowania.
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCYna, który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wnioskui braku możliwości wypłacenia
dofinansowania na konto sprzedawcy
nazwa banku: ...
numer rachunku bankowego:
Uwaga!
*Przeciętny miesięczny dochód – średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych.
Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Jeżeli MOPS poweźmie wątpliwość odnośnie informacji podanych we wniosku (w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym), wzywa wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień w sprawie. W przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia!
Dodatkowe informacje:
1) We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ....” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
2) Maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi 95% kosztów uznanych przez MOPS. Wnioskodawca musi posiadać środki finansowe na pokrycie wkładu własnego wymaganego zasadami zadania (co najmniej 5%).
3) Dane zawarte we wniosku i w załącznikach powinny być zgodne ze stanem faktycznym, o każdej zmianie dotyczącej danych, Wnioskodawca ma obowiązek bezzwłocznie poinformować Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zielonej Górze.
Załączniki do wniosku:
1. kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy i/lub osób z niepełnosprawnością mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu),
2. aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza specjalistę właściwego ze względu na rodzaj dysfunkcji Wnioskodawcy, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim,
3. pisemna zgoda właściciela lokalu (jeśli nie jest nim wnioskodawca) na likwidację barier technicznych, w zakresie wnioskowanym do dofinansowania
4. oferta cenowa lub faktura pro forma na wnioskowany do dofinansowania sprzęt,
5. kserokopia wyroku o ustanowieniu opiekuna prawnego/pełnomocnictwa notarialnego w przypadku gdy w imieniu osoby niepełnosprawnej występuje inna osoba,
6. udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł.
Załącznik nr 1 do wniosku o dof. likwidacji barier technicznych
... ………
stempel zakładu opieki zdrowotnej data
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim)
1) Imię i nazwisko pacjenta ...
2) Adres zamieszkania ...
3) PESEL ………...
4) Czy niepełnosprawność pacjenta powoduje trudności w poruszaniu się (właściwe zakreślić):
TAK NIE
5) Pacjent porusza się przy pomocy (właściwe zakreślić):
wózka inwalidzkiego balkonika
kul łokciowych laski
innego sprzętu (wymienić jakiego) ………..…
jest osobą leżącą nie dotyczy
6) Czy przy rodzaju dysfunkcji pacjenta zakup wnioskowanego do dofinansowania sprzętu można uznać za zasadny (czy zlikwiduje on lub ograniczy problemy pacjenta w poruszaniu się?) – uzasadnić ………....
………...……….………
………
………
………
………
………...…………
………
………
………
...
pieczątka i podpis lekarza specjalisty wystawiającego zaświadczenie
