WNIOSEK RODZICA O NAUCZANIE INDYWIDUALNE
Środa Wlkp., dnia ……….
……….
imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
………
adres kontaktowy
………..
telefon kontaktowy
Dyrektor
Szkoły Podstawowej Nr 3 w Środzie Wielkopolskiej
W związku z otrzymanym z Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej orzeczeniem nr :
…... z dnia ………....
o potrzebie nauczania indywidualnego mojego dziecka
………
/ imię i nazwisko, PESEL dziecka klasa/
wnioskuję o uruchomienie tej formy nauczania w domu rodzinnym dziecka.
Oświadczam, że jestem rodzicem sprawującym władzę rodzicielską nad uczniem lub prawnym opiekunem ucznia lub osobą (podmiotem) sprawującym pieczę zastępczą nad uczniem.
Dodatkowe
informacje:………
………
………
………
Do wniosku należy dołączyć oryginał orzeczenia.
……….
podpis rodzica/prawnego opiekuna
*właściwe podkreślić
nie dotyczy pełnoletniego ucznia