• Nie Znaleziono Wyników

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 31 marca br. do godz w sekretariacie szkoły przy ul. Srebrnej 11 lub przy ul. M. Kopernika 4-6.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 31 marca br. do godz w sekretariacie szkoły przy ul. Srebrnej 11 lub przy ul. M. Kopernika 4-6."

Copied!
6
0
0

Pełen tekst

(1)

Strona 1 z 6

Druk wewnętrzny.

Obowiązuje w Szkole Podstawowej nr 2 w Nowej Rudzie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO prowadzonego przez GMINĘ MIEJSKĄ NOWA RUDA

na rok szkolny 2021/2022

1

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 31 marca br. do godz. 12.30 w sekretariacie szkoły – przy ul. Srebrnej 11 lub przy ul. M. Kopernika 4-6.

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku:

DANE OSOBOWE DZIECKA

PESEL*

Imię*

Nazwisko* Data urodzenia*

Miejsce urodzenia

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA2

Województwo* Gmina*

Miejscowość* Kod pocztowy*

Ulica* Nr domu*/ nr

mieszkania*

DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU

Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) TAK NIE Nr orzeczenia

Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj

niepełnosprawności)

Dodatkowe informacje o dziecku

Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne3

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych4

WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców – proszę wstaw „x” we właściwym miejscu (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji)

Lp.

Oddział przedszkolny przy SP2 na ul. Srebrnej 11

Adres przedszkola/szkoły z oddz. przedszk. nie wymieniony w poprzedniej kolumnie

1. pierwszego wyboru*

2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun

(właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny

Nie udzieli

informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą

Imię* Drugie imię*

Nazwisko*

(2)

Strona 2 z 6

ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (podać, jeśli inny niż dziecka)

Województwo* Gmina*

Miejscowość* Kod pocztowy*

Ulica* Nr domu*/ nr

mieszkania*

DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka*

Adres e-mail*

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun

(właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny

Nie udzieli

informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą

Imię* Drugie imię*

Nazwisko*

ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (podać, jeśli inny niż dziecka)

Województwo* Gmina*

Miejscowość* Kod pocztowy*

Ulica* Nr domu*/ nr mieszkania*

DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka*

Adres e-mail*

*oznaczone pola wymagane

III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie

5

(

Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę postawić znak „x” i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium)

L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

Spełnio- ne kryter- ium

Ilość pkt przyznanyc h przez komisję rekrutac.

1 Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie6 o wielodzietności rodziny kandydata 2 Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego7 3 Niepełnosprawność

jednego z rodziców kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne8

4

Niepełnosprawność

obojga rodziców kandydata Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne9

5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne10

6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie11

Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu12 oraz oświadczenie13 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą14

Do wniosku dołączam dokumenty

15

potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w

punkcie ...

(3)

Strona 3 z 6 IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez Gminę Miejską Nowa Ruda

16

(*Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium

L.p.

Kryterium

Dokument potwierdzający

spełnianie kryterium

Zgłosze nie kryteri um do oceny

„x”*

Ilość pkt przyzna nych przez komis- ję rekr.

1

Kandydat, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują lub kandydat rodzica samotnie wychowującego dziecko

Zaświadczenie o zatrudnieniu

2 Kandydat, którego jeden z dwojga sprawujących opiekę

rodziców/opiekun prawny pracuje Zaświadczenie o zatrudnieniu 3 Kandydat, którego rodzeństwo uczęszcza lub kandyduje do

tego samego przedszkola/szkoły Oświadczenie na wniosku o przyjęcie

4

Kandydat, którego krewni, którzy wspierają rodziców w zapewnieniu mu należytej opieki, mieszkają w pobliżu szkoły/przedszkola

Oświadczenie na wniosku o przyjęcie

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ...

Oświadczenia wnioskodawcy

1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

17

2. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

3. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.

4. Zapoznałam/zapoznałem się z treścią poniższych pouczeń.

5. ………

………*

6. ………

………*

*miejsce na ewentualne wpisanie oświadczeń dotyczących kryteriów ustalonych przez Gminę Miejską Nowa Ruda

……….……… ..……….

podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuje się, iż:

1) administratorem danych osobowych uczniów jest Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 2 im. Janusza Korczaka w Nowej Rudzie, ul. M.

Kopernika 4-6;

2) dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz.U. z 2020 r., poz. 910 z późn.zm.), co wynika z art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;

3) dane osobowe przechowywane będą w czasie zgodnym z przepisami w/w ustaw i aktów wykonawczych;

4) odbiorcami w/w danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;

5) każdy rodzic/opiekun prawny ucznia posiada prawo do dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody;

6) rodzic/opiekun prawny ucznia ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego;

7) podanie danych osobowych jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa;

8) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – iod@um.nowaruda.pl.

(4)

Strona 4 z 6

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU

Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 2 w Nowej Rudzie potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego.

Nowa Ruda, ………..……….

data i godzina wpływu wniosku do sekretariatu szkoły ………

podpis dyrektora szkoły

1 Zgodnie z art. 130 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe, t.j. (Dz. U. z 2020 r. poz. 910 z późn. zm.) – dalej u.p.o., postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.

2 Zgodnie z art. 131 ust. 1 u.p.o., do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 1025 z późn. zm.), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

3 Zgodnie z art. 156 ust. 1 u.p.o., wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne).

4 Zgodnie z art. 150 ust. 1 pkt 5 u.p.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

5 Zgodnie z art. 131 ust. 2 i 3 u.p.o., w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.

6 Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o. oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

7 Wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020.0.426)

8 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020.0.426).

9 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020.0.426)

10 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020.0.426)

11 Zgodnie z art. 4 pkt 43 u.p.o., definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

12 Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 - Kodeksu postępowania administracyjnego odpis, wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.

13 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka.

Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.

14 Zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn.: Dz.

U. z 2020.0.821)

15 Zgodnie z art. 150 ust. 2 pkt 1 u.p.o. do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.

16 Zgodnie z art. 131 ust. 4 u.p.o., w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący szkołę.

17 Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (tekst jedn.: Dz. U. z 2020r., poz. 1444, 1517) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 8.

(5)

Strona 5 z 6 Oświadczenie

dotyczące rodziny wielodzietnej

Ja ...

(imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego)

zamieszkały: ...

(adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie)

uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do oddziału przedszkolnego jest członkiem rodziny wielodzietnej.

Wraz z dzieckiem:

...

(imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola)

rodzina wychowuje ... dzieci.

Oświadczenie

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

Data ... .... ...

(podpis osoby składającej oświadczenie)

Uwagi

Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o. oświadczenia wymagane jako potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

(6)

Strona 6 z 6

………...…

(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

………...

(adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE

O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA

Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko ………...…...

(imię i nazwisko dziecka)

kandydujące do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 2 w Nowej Rudzie oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

Data ... .... ...

(podpis osoby składającej oświadczenie)

OŚWIADCZENIE

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

Data ... .... ...

(podpis osoby składającej oświadczenie)

Uwagi

Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o. oświadczenia wymagane jako potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Cytaty

Powiązane dokumenty

1) Zapoznania się i przestrzegania postanowień aktualnie obowiązującego statutu Żłobka Miejskiego. 2) Zapoznania się z obowiązującą uchwałą Rady Miejskiej w Gryfinie w

W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać

Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe

Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe

Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe

kandydujące do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań. 2572

− zgłoszenie zamiaru wykonywania robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę nie starsze niż 3 lata od terminu rozpoczęcia prac określonego w

Jeśli Wnioskodawca (jednostka samorządu terytorialnego) nie dysponuje jeszcze bilansem za rok poprzedni oraz nie posiada opinii składu orzekającego RIO o sprawozdaniu z