Strona 1 z 6
Druk wewnętrzny.
Obowiązuje w Szkole Podstawowej nr 2 w Nowej Rudzie
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO prowadzonego przez GMINĘ MIEJSKĄ NOWA RUDA
na rok szkolny 2021/2022
1Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 31 marca br. do godz. 12.30 w sekretariacie szkoły – przy ul. Srebrnej 11 lub przy ul. M. Kopernika 4-6.
Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku:
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL*
Imię*
Nazwisko* Data urodzenia*
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA2
Województwo* Gmina*
Miejscowość* Kod pocztowy*
Ulica* Nr domu*/ nr
mieszkania*
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) TAK NIE Nr orzeczenia
Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj
niepełnosprawności)
Dodatkowe informacje o dziecku
Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne3
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych4
WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców – proszę wstaw „x” we właściwym miejscu (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji)
Lp.
Oddział przedszkolny przy SP2 na ul. Srebrnej 11
Adres przedszkola/szkoły z oddz. przedszk. nie wymieniony w poprzedniej kolumnie
1. pierwszego wyboru*
2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun
(właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny
Nie udzieli
informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą
Imię* Drugie imię*
Nazwisko*
Strona 2 z 6
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (podać, jeśli inny niż dziecka)
Województwo* Gmina*
Miejscowość* Kod pocztowy*
Ulica* Nr domu*/ nr
mieszkania*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka*
Adres e-mail*
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun
(właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny
Nie udzieli
informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą
Imię* Drugie imię*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (podać, jeśli inny niż dziecka)
Województwo* Gmina*
Miejscowość* Kod pocztowy*
Ulica* Nr domu*/ nr mieszkania*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka*
Adres e-mail*
*oznaczone pola wymagane
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie
5(
Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę postawić znak „x” i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium)L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
Spełnio- ne kryter- ium
Ilość pkt przyznanyc h przez komisję rekrutac.
1 Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie6 o wielodzietności rodziny kandydata 2 Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego7 3 Niepełnosprawność
jednego z rodziców kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne8
4
Niepełnosprawność
obojga rodziców kandydata Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne9
5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne10
6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie11
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu12 oraz oświadczenie13 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą14
Do wniosku dołączam dokumenty
15potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w
punkcie ...
Strona 3 z 6 IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez Gminę Miejską Nowa Ruda
16(*Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium
L.p.
Kryterium
Dokument potwierdzającyspełnianie kryterium
Zgłosze nie kryteri um do oceny
„x”*
Ilość pkt przyzna nych przez komis- ję rekr.
1
Kandydat, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują lub kandydat rodzica samotnie wychowującego dziecko
Zaświadczenie o zatrudnieniu
2 Kandydat, którego jeden z dwojga sprawujących opiekę
rodziców/opiekun prawny pracuje Zaświadczenie o zatrudnieniu 3 Kandydat, którego rodzeństwo uczęszcza lub kandyduje do
tego samego przedszkola/szkoły Oświadczenie na wniosku o przyjęcie
4
Kandydat, którego krewni, którzy wspierają rodziców w zapewnieniu mu należytej opieki, mieszkają w pobliżu szkoły/przedszkola
Oświadczenie na wniosku o przyjęcie
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ...
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
172. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
3. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
4. Zapoznałam/zapoznałem się z treścią poniższych pouczeń.
5. ………
………*
6. ………
………*
*miejsce na ewentualne wpisanie oświadczeń dotyczących kryteriów ustalonych przez Gminę Miejską Nowa Ruda
……….……… ..……….
podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego
Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuje się, iż:
1) administratorem danych osobowych uczniów jest Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 2 im. Janusza Korczaka w Nowej Rudzie, ul. M.
Kopernika 4-6;
2) dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz.U. z 2020 r., poz. 910 z późn.zm.), co wynika z art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;
3) dane osobowe przechowywane będą w czasie zgodnym z przepisami w/w ustaw i aktów wykonawczych;
4) odbiorcami w/w danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
5) każdy rodzic/opiekun prawny ucznia posiada prawo do dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody;
6) rodzic/opiekun prawny ucznia ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego;
7) podanie danych osobowych jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa;
8) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – iod@um.nowaruda.pl.
Strona 4 z 6
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKUDyrektor Szkoły Podstawowej nr 2 w Nowej Rudzie potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego.
Nowa Ruda, ………..……….
data i godzina wpływu wniosku do sekretariatu szkoły ………
podpis dyrektora szkoły
1 Zgodnie z art. 130 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe, t.j. (Dz. U. z 2020 r. poz. 910 z późn. zm.) – dalej u.p.o., postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
2 Zgodnie z art. 131 ust. 1 u.p.o., do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 1025 z późn. zm.), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
3 Zgodnie z art. 156 ust. 1 u.p.o., wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne).
4 Zgodnie z art. 150 ust. 1 pkt 5 u.p.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
5 Zgodnie z art. 131 ust. 2 i 3 u.p.o., w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
6 Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o. oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
7 Wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020.0.426)
8 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020.0.426).
9 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020.0.426)
10 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020.0.426)
11 Zgodnie z art. 4 pkt 43 u.p.o., definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
12 Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 - Kodeksu postępowania administracyjnego odpis, wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
13 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka.
Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.
14 Zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn.: Dz.
U. z 2020.0.821)
15 Zgodnie z art. 150 ust. 2 pkt 1 u.p.o. do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.
16 Zgodnie z art. 131 ust. 4 u.p.o., w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący szkołę.
17 Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (tekst jedn.: Dz. U. z 2020r., poz. 1444, 1517) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 8.
Strona 5 z 6 Oświadczenie
dotyczące rodziny wielodzietnej
Ja ...
(imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego)
zamieszkały: ...
(adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie)
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do oddziału przedszkolnego jest członkiem rodziny wielodzietnej.
Wraz z dzieckiem:
...
(imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola)
rodzina wychowuje ... dzieci.
Oświadczenie
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
Data ... .... ...
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Uwagi
Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o. oświadczenia wymagane jako potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Strona 6 z 6
………...…
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
………...
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA
Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko ………...…...
(imię i nazwisko dziecka)
kandydujące do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 2 w Nowej Rudzie oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Data ... .... ...
(podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
Data ... .... ...
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Uwagi
Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o. oświadczenia wymagane jako potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.