Effectiveness of the questionnaire investigations in the group of patients with high risk of the hereditary colorectal cancers

Download (0)

Full text

(1)

WSTÊP

Rak jelita grubego to obecnie dru- gi co do czêstoœci wystêpowania u obu p³ci nowotwór z³oœliwy [1].

Liczba chorych z tym schorzeniem systematycznie wzrasta. Uwagê zwraca coraz czêstsze pojawianie siê tego nowotworu u kobiet i obni-

¿anie siê wieku zachorowania. Wcze- sne wykrycie r.j.g. pozwala, w wiêk- szoœci przypadków, na wykonanie zabiegu radykalnego i ca³kowite wy- leczenie chorego, dlatego te¿ bardzo du¿¹ rolê w poprawie wyników odle- g³ych leczenia r.j.g. odgrywa odpo- wiednia profilaktyka, zw³aszcza wtór- na, oraz badania przesiewowe. Gru- p¹, w której profilaktyka i regularnie przeprowadzane badania okresowe maj¹ szczególne znaczenie, s¹ cz³onkowie rodzin, w których stwier- dzono nowotwory jelita grubego uwa- runkowane genetycznie. Wœród nich na pierwszym miejscu plasuje siê

dziedziczny niepolipowaty r.j.g.

(HNPCC – ang. hereditary non-poly- posis colon cancer) stanowi¹cy 5–10 proc. nowotworów tego narz¹du [2].

Kilkakrotnie rzadsza jest przemiana rakowa na pod³o¿u polipowatoœci ro- dzinnych, g³ównie polipowatoœci ro- dzinnej gruczolakowatej (FAP – ang.

familial adenomatous polyposis) [3].

Wiedza na temat rozpoznania HNPCC i zasad postêpowania z pa- cjentami z rodzin obci¹¿onych ryzy- kiem wyst¹pienia tego schorzenia ulega sta³ym modyfikacjom. Analiza rodowodowa chorych na r.j.g. i okre- œlenie ryzyka wyst¹pienia uwarunko- wañ genetycznych jest zagadnieniem stosunkowo nowym, stosowanym w rutynowej praktyce chirurgicznej od kilku lat.

W badaniach przesiewowych, ma- j¹cych na celu wyselekcjonowanie grupy pacjentów o wysokim ryzyku wyst¹pienia r.j.g. zwraca siê uwagê Rak jelita grubego to najpowszech-

niejszy obecnie nowotwór w kra- jach wysoko rozwiniêtych. Jego wy- stêpowanie zwi¹zane jest w ok. 25 proc. z obci¹¿eniem dziedzicznym.

Prowadzenie badañ przesiewo- wych w grupie osób z dziedzicz- nym obci¹¿eniem rakiem jelita gru- bego stanowi bardzo istotny ele- ment profilaktyki wtórnej tego schorzenia. Problemem pozostaje wyselekcjonowanie grup wysokie- go ryzyka i nak³onienie pacjentów do poddania siê badaniom kontro- lnym. Jedn¹ z mo¿liwych metod jest prowadzenie badañ ankieto- wych. Przeanalizowano 9 500 histo- rii chorób pacjentów przebywaj¹- cych w Wojewódzkim Szpitalu Ze- spolonym w Poznaniu w latach 1996–2001. Wyodrêbniono grupê 1 805 osób z chorob¹ nowotworo- w¹ z³oœliw¹ i/lub niez³oœliw¹, z ogni- skiem pierwotnym zlokalizowanym w obrêbie jamy brzusznej, wœród nich 250 pacjentów poni¿ej 50. ro- ku ¿ycia. Ankietê rozes³ano do 94 pacjentów, u których dodatkowo stwierdzono wystêpowanie nowo- tworu z³oœliwego dowolnego narz¹- du u co najmniej jeszcze jednej osoby w rodzinie). Otrzymano 35 wype³nionych ankiet (37 proc. wy- s³anych ankiet), na podstawie wstêpnej analizy podanych cech rodowodowych stwierdzono 8 przy- padków HNPCC (8,5 proc. wys³a- nych ankiet) oraz 17 przypadków

„podejrzanych” o HNPCC (18 proc.

wys³anych ankiet). Chorzy z dzie- dzicznym obci¹¿eniem rakiem jeli- ta grubego zostali zakwalifikowani do badañ kontrolnych. Badania an- kietowe, zw³aszcza we wstêpnie wyselekcjonowanych grupach pa- cjentów, mog¹ stanowiæ skuteczne uzupe³nienie programów wczesne- go wykrywania raka jelita grubego.

S³owa kluczowe: rak jelita grubego, HNPCC, badania ankietowe.

W

Wsspó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000033)) vvooll.. 77;; 1100 ((775544––775588))

Ocena skutecznoœci badañ ankietowych w grupie osób

obci¹¿onych ryzykiem wyst¹pienia genetycznie uwarunkowanych

nowotworów jelita grubego

Effectiveness of the questionnaire investigations

in the group of patients with high risk of the hereditary colorectal cancers

Piotr Golusiñski

1

, Marcin Grochowalski

2

, Agata Markiewicz-Grochowalska

1

,

Agnieszka Kaluba-Skotarczak

1

, Aleksander Nizio³ek

1

, Tomasz Banasiewicz

2

1Wojewódzki Szpital Zespolony w Poznaniu, Oddzia³ Chirurgii Ogólnej z Zespo³em ds. Urologii, Chirurgii Naczyniowej i Koloproktologii; 2Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Poznaniu

(2)

Colon cancer is one of the most common cancers, in 25% of cases the positive familial history is recognized. In the group of patients with hereditary colon cancers screening and presymptomatic clinical examination is very effective method in the prevention of the malignant transformation. Early detection of the high-risk patient is still not sufficient, one of the useful method may be questionnaire investigation. We analyzed 9000 patients hospitalized in the Central Regional Hospital in Poznañ in 1996-2001. The malignant disease was recognized in 1805 patients, in 250 cases the age of diagnosis was below 50 years. In 94 cases at least one of the family members was treated due to malignant process. The questionnaire was sent to all these 94 patients.

We received 35 completed questionnaires (37% of all questionnaires), after analysis of pedigree HNPCC was recognized in 8 cases (8.5% of the questionnaires), HNPCC-suspected in 17 cases (18%

of the questionnaires). The patients with familial risk of the colorectal cancer were qualified to clinical control examinations.

Questionnaire investigation of the patients may be a very useful method of the recognition of patients with familial risk of the colorectal cancer.

Key words: colon cancer, HNPCC, questionnaire investigation.

W

Wsspó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000033)) vvooll.. 77;; 1100 ((775544––775588))

przede wszystkim na wywiad rodzin- ny. Celem zebrania jak najwiêkszej grupy pacjentów potencjalnie nara-

¿onych na powstanie r.j.g. analizo- wane s¹ istniej¹ce rejestry onkolo- giczne, szpitalna dokumentacja me- dyczna, czy bazy wyników patomorfologicznych. Dzia³ania te maj¹ na celu ustalenie wskazañ do badañ profilaktycznych i terapeutycz- nych (zabiegi endoskopowe), a w konsekwencji do zmniejszenia czêstoœci wystêpowania nowotworów z³oœliwych jelita grubego. Problemem pozostaje w³aœciwa edukacja osób o podwy¿szonym ryzyku wyst¹pie- nia nowotworów z³oœliwych. Odsetek osób zg³aszaj¹cych siê do badañ kontrolnych mimo ró¿nego rodzaju programów informacyjnych, jest wci¹¿ zbyt niski. Jedn¹ z metod po- zwalaj¹cych na dotarcie do osób z rodzinnym obci¹¿eniem rakiem przewodu pokarmowego jest ankie- ta listowna, rozsy³ana do pacjentów ze zweryfikowanym w badaniu histo- patologicznym nowotworem z³oœli- wym. Ankieta ta ma na celu uzupe³- nienie danych rodowodowych (inne osoby z nowotworem w rodzinie, stopieñ pokrewieñstwa, wiek wyst¹- pienia), celem precyzyjniejszego roz- poznania dziedzicznie uwarunkowa- nych nowotworów jelita grubego, jej g³ównym jednak celem jest informa- cja dla cz³onków rodziny osoby z rozpoznanym nowotworem z³oœli- wych o mo¿liwoœci prowadzenia profilaktyki. Ankiety listowne stano- wi¹ metodê o dyskutowanej w lite- raturze u¿ytecznoœci, najwiêkszym ich mankamentem jest niski odse- tek odpowiedzi [4]. Podkreœla siê jednak, i¿ odpowiedni dobór pytañ (niewielka ich liczba, jasnoœæ sfor- mu³owañ, jednoznacznoœæ odpowie- dzi) oraz w³aœciwy dobór grupy do- celowej pozwalaj¹ na uzyskanie wartoœciowych wyników.

MATERIA£ I METODA

Analizie poddano dokumentacjê medyczn¹ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Poznaniu z lat 1996–2001. Weryfikowano historie choroby pacjentów hospitalizowanych

na Oddzia³ach Chirurgii (A i B), Cho- rób Wewnêtrznych (A i B), Ginekolo- gii i Po³o¿nictwa. Wyodrêbnienie gru- py pacjentów, do których rozsy³ano ankiety przeprowadzano wg schema- tu przedstawionego na ryc.

Ankieta wraz z informacj¹ dla pa- cjenta wys³ana zosta³a do wszystkich pacjentów z grupy III. Podstawowe pytania ankiety brzmia³y (w nawiasie podano odpowiedzi do zakreœlenia):

1. Czy u cz³onków Pana rodzi- ny wystêpowa³y choroby no- wotworowe (TAK/NIE);

2. Nowotwory stwierdzono u:

(rodziców/dziadków/rodzeñ- stwa/dzieci/dalszej rodziny);

3. Nowotwory wystêpowa³y ³¹cz- nie u: (1 osoby/2 osób/3 osób/4 osób/5 i wiêcej osób);

4. Nowotwory dotyczy³y: (jelita grubego/piersi/¿o³¹dka/w¹tro- by/p³uc/macicy/prostaty/jajni- ka/tarczycy/innych narz¹dów);

5. Czy u któregoœ z cz³onków ro- dziny rozpoznano nowotwór po- ni¿ej 50. roku ¿ycia: (TAK/NIE);

6. Czy wœród cz³onków Pañstwa rodziny wystêpowa³y inne po- wa¿ne schorzenia, jeœli TAK proszê wymieniæ jakie i u ko- go (stopieñ pokrewieñstwa).

W do³¹czonej do ankiety informa- cji podano równie¿ numer telefonu i godziny dy¿uru lekarza udzielaj¹- cego wszelkich informacji w przy- padku w¹tpliwoœci zwi¹zanych z wype³nieniem ankiety. W otrzyma- nych ankietach na podstawie ana- lizy rodowodu rozpoznawano typo- we zespo³y dziedzicznego niezwi¹- zanego z polipowatoœci¹ raka jelita grubego (HNPCC), wydzielono rów- nie¿ grupê rodzin podejrzanych o wystêpowanie HNPCC

Przy rozpoznaniu klasycznego zespo³u HNPCC za obowi¹zuj¹ce przyjêto tzw. kryteria amsterdam- skie, ustalone przez miêdzynarodo- w¹ grupê ekspertów (International Collaborative Group on HNPCC – ICG HNPCC) [5]:

co najmniej 3 osoby w rodzinie za- chorowa³y na r.j.g., a jedna z nich

(3)

756

Wspó³czesna Onkologia

jest krewnym pierwszego stopnia dla pozosta³ych dwóch (wykluczo- no FAP, rozpoznania r.j.g. potwier- dzone histologicznie),

r.j.g. wystêpuje w co najmniej dwóch kolejnych pokoleniach,

co najmniej jeden r.j.g. zosta³ zdia- gnozowany przed 50. rokiem ¿ycia.

Wystêpowanie raka endome- trium traktowano jako równowa¿ne wyst¹pieniu r.j.g.

W rozpoznaniu rodzin podejrza- nych o HNPCC kierowano siê kry- teriami ustalonymi w badaniach przeprowadzonych na du¿ej popu- lacji w Polsce [6], do grupy tej kwa- lifikowano rodziny spe³niaj¹ce nastê- puj¹ce warunki:

A. W rodzinach z dwoma r.j.g.

stwierdzenie co najmniej jednej z takich cech, jak:

pionowa transmisja – 1 r.j.g. + 1 r.j.g.,

2 r.j.g. + 1 rak œródbrzuszny; poni-

¿ej 50. roku ¿ycia,

u co najmniej jednego chorego rozpoznanie r.j.g. poni¿ej 50. ro- ku ¿ycia.

B. W rodzinach z jednym r.j.g.

stwierdzenie co najmniej jednej z cech, jak:

1 r.j.g. + 2 raki œródbrzuszne; po- ni¿ej 50. roku ¿ycia,

rozpoznanie r.j.g. poni¿ej 40. ro- ku ¿ycia,

nowotwory mnogie u chorego na r.j.g.

Przeprowadzono równie¿ analizê statystyczn¹ badanych grup, maj¹c¹ na celu ocenê reprezentatywnoœci uzyskanych wyników i mo¿liwoœæ fak-

tycznego oszacowania na ich pod- stawie czêstoœci wystêpowania ba- danych cech (wystêpowanie HNPCC, wystêpowanie podejrzenia o HNPCC) w populacji. Do analiz statystycznych u¿yto wzoru na wielkoœæ próby przy populacji skoñczonej:

P P((11 –– PP)) n

n==——————————————— e

e22 PP((11 –– PP))

——— ++ ————————— Z

Z22

N N

Objaœnienia:

P – oszacowana proporcja w populacji;

e – dopuszczalny b³¹d;

n – wielkoœæ próby;

N РwielkoϾ badanej populacji;

Z – wartoœæ Z wynikaj¹ca z przyjêtego po- ziomu ufnoœci, dla 95-proc. poziomu uf- noœci Z=1,96 (ok. 2).

WYNIKI

Przeanalizowano 9 500 historii chorób pacjentów przebywaj¹cych na Oddzia³ach Chirurgii (A i B), Cho- rób Wewnêtrznych (A i B), Ginekolo- gii i Po³o¿nictwa. Wyodrêbniono gru- pê 1 805 chorych na nowotwory z³o- œliwe i/lub niez³oœliwe, z ogniskiem pierwotnym zlokalizowanym w obrê- bie jamy brzusznej (grupa I). Do gru- py II (chorzy, u których stwierdzono nowotwór ³agodny lub z³oœliwy tzw.

œródbrzuszny, poni¿ej 50. roku ¿ycia) zakwalifikowano 250 pacjentów. An- kietê rozes³ano do 94 pacjentów, u których dodatkowo stwierdzono wy- stêpowanie nowotworu z³oœliwego do- wolnego narz¹du u co najmniej jesz- cze jednej osoby w rodzinie.

Otrzymano 35 wype³nionych an- kiet (37 proc. wys³anych ankiet), na podstawie wstêpnej analizy poda- nych cech rodowodowych stwier- dzono 8 przypadków HNPCC (8,5 proc. wys³anych ankiet) oraz 17 przypadków podejrzanych o HNPCC (18 proc. wys³anych ankiet). Telefo- nicznie przed odes³aniem ankiety konsultowa³o siê 9 osób, wszystkie te osoby nades³a³y nastêpnie wype³- nione ankiety.

Minimalna wielkoœæ próby, tj. mi- nimalna liczba pacjentów analizo- wanych ankietowo wynosi³a 80 (nmin.=80), rozes³anie 94 ankiet spe³nia³o kryteria potrzebne, by li-

Ryc. Schemat, wg którego wyodrêbniono grupy pacjentów, do których rozsy³ano ankiety G

Grruuppaa ppooccz¹ttkkoowwaa

Chorzy hospitalizowani na Oddzia³ach Chirurgii (A i B), Chorób Wewnêtrz- nych (A i B), Ginekologii i Po³o¿nictwa.

Rozpoznanie nowotworu ³agodnego lub z³oœliwego zlokalizowa- nego w obrêbie jamy brzusznej, tzw. œródbrzusznego.

G Grruuppaa II

Chorzy z rozpoznaniem nowotworu ³agodnego lub z³oœliwego, tzw. œród- brzusznego.

Wiek wyst¹pienia nowotworu poni¿ej 50. roku ¿ycia.

G Grruuppaa IIII

Chorzy, u których stwierdzono nowotwór ³agodny lub z³oœliwy, tzw. œród- brzuszny, poni¿ej 50. roku ¿ycia.

Obecnoœæ w wywiadzie rodzinnym co najmniej jednej osoby z rozpoznanym nowotworem z³oœliwym dowolnego narz¹du.

G Grruuppaa IIIIII

Chorzy z podejrzeniem dziedzicznie uwarunkowanego nowotworu z³oœliwe- go œródbrzusznego.

Wys³anie ankiet.

G Grruuppaa IIVV

Pacjenci b¹dŸ ich rodziny, którzy odes³ali wype³nione ankiety.

(4)

Ocena skutecznoœci badañ ankietowych w grupie osób obci¹¿onych ryzykiem wyst¹pienia genetycznie uwarunkowanych nowotworów jelita grubego

757

czebnoœæ badanej ankietowo gru- py by³a adekwatna do liczebnoœci badanej populacji hospitalizowa- nych pacjentów.

DYSKUSJA

W analizowanym przez nas mate- riale jako wstêpne kryterium kwalifi- kuj¹ce do dalszych etapów oceny ryzyka wyst¹pienia dziedzicznie uwa- runkowanych nowotworów przyjêto obecnoœæ zarówno nowotworów z³o- œliwych, jak i niez³oœliwych. Wiêk- szoœæ nowotworów niez³oœliwych zlo- kalizowanych w obrêbie jamy brzusznej ma charakter zmian przed- rakowych (gruczolaki), w miarê up³y- wu czasu ulegaj¹ one transformacji z³oœliwej. Dla celów epidemiologicz- nych mo¿na je wiêc traktowaæ jako stadium poprzedzaj¹ce wyst¹pienie nowotworów z³oœliwych [7, 8]. Kolej- nym stosowanym przez nas kryterium by³a obecnoœæ co najmniej jednej osoby w rodzinie choruj¹cej na no- wotwory z³oœliwe dowolnego narz¹- du. Spowodowane by³o to bardzo czêsto obserwowan¹ niepe³n¹ wie- dz¹ na temat wystêpowania nowo- tworów z³oœliwych w rodzinie oraz lo- kalizacji choroby nowotworowej (trak- towanie zmian przerzutowych jako lokalizacji pierwotnej).

Uzyskany przez nas odsetek wy- pe³nionych ankiet, wynosz¹cy 37 proc. ankiet wys³anych, mo¿na uznaæ za przeciêtny wynik skutecz- noœci badañ ankietowych. W litera- turze obecne s¹ co prawda prace, donosz¹ce o bardzo wysokim od- setku odpowiedzi, dochodz¹cym do 90 proc. [9], najczêœciej jednak licz- ba ankiet zwrotnych waha siê w szerokich granicach 20–70 proc.

Du¿e znaczenie ma przy tym prze- krój spo³eczny analizowanej grupy oraz tzw. zamo¿noœæ spo³eczeñstw, id¹ca zazwyczaj w parze z wiêksz¹ œwiadomoœci¹ zdrowotn¹ [10]. Ba- dania ankietowe s¹ uznan¹ form¹ prowadzenia badañ, autorzy zajmu- j¹cy siê problematyk¹ proktologicz- n¹ zwracaj¹ równie¿ uwagê na fakt, i¿ ze wzglêdu na szybki postêp wiedzy w tej dziedzinie czêsto taka forma uzupe³nienia danych o nowe

pytania czy aspekty jest niezbêdna do naukowej analizy dokumentacji medycznej [11].

Wœród potencjalnych przyczyn stosunkowo niskiego odsetka odpo- wiedzi uzyskanego w naszych ba- daniach wymieniæ mo¿na brak wie- dzy na temat wystêpowania nowo- tworów wœród cz³onków rodziny (nieujawnianie diagnozy przez leka- rzy, obecnoœæ nowotworu jest nadal dla wielu osób wstydliwa), niechêæ do badañ profilaktycznych (zakorze- nione wœród czêœci spo³eczeñstwa przeœwiadczenie, i¿ nie nale¿y ru- szaæ nowotworu), uraz spowodowa- ny œmierci¹ chorego cz³onka rodzi- ny oraz problemy techniczne, zwi¹- zane z wype³nieniem ankiety. Mimo ograniczenia liczby pytañ i ich mak- symalnego uproszczenia (zaznacza- nie jednej odpowiedzi) dla czêœci chorych wype³nienie ankiety by³o mo¿liwe dopiero po konsultacji tele- fonicznej. Potwierdza to celowoœæ prowadzenia konsultacji telefonicz- nej, która wp³ywa na wzrost odset- ka prawid³owo wype³nionych ankiet.

Osobnym zagadnieniem pozosta- je czêstoœæ wystêpowania HNPCC i zespo³ów podejrzanych o HNPCC wœród uzyskanych odpowiedzi. Od- setek ten by³ zbli¿ony dla czêstoœci wystêpowania powy¿szych zespo³ów wœród chorych na nowotwór jelita grubego. Wydaje siê wiêc, i¿ zasto- sowane przez nas dodatkowe kryte- ria (obecnoœæ co najmniej jednego cz³onka rodziny chorego na nowo- twór dowolnego narz¹du) nie wp³y- nê³y na bardziej selektywne wyodrêb- nienie grupy chorych z dziedzicznie uwarunkowanymi nowotworami prze- wodu pokarmowego. Z drugiej stro- ny oznacza to, i¿ w kolejnych bada- niach ankietowych kryterium kwalifi- kuj¹cym do wys³ania ankiety mo¿e byæ jedynie obecnoœæ raka jelita gru- bego, co pozwoli na rezygnacjê z czasoch³onnej i nie zawsze mo¿li- wej dokumentacji medycznej.

Efektem prowadzonych przez nas badañ jest zakwalifikowanie 25 rodzin do programu profilaktycznych badañ kontrolnych. Z grupy tej cz³onkowie

tylko 6 rodzin wiedzieli o mo¿liwoœci prowadzenia takich badañ.

S¹dzimy, i¿ przeprowadzone przez nas badania ankietowe, mimo sto- sunkowo niskiego odsetka odpowie- dzi, pozwoli³y na wyodrêbnienie gru- py osób wymagaj¹cych wdro¿enia kontrolnych badañ profilaktycznych.

Badania ankietowe bêd¹ przez nas kontynuowane, mamy nadziejê, i¿

stan¹ siê one jedn¹ z metod prowa- dz¹cych do stworzenia regional- nych rejestrów genetycznie uwarun- kowanych chorób nowotworowych, docelowo zaœ przyczyni¹ siê do zmniejszenia œmiertelnoœci w gru- pie m³odych (40–50 lat), zazwyczaj aktywnych zawodowo osób z rodzin- nym wystêpowaniem nowotworów z³oœliwych przewodu pokarmowego.

PIŒMIENNICTWO

1. Nowacki MP. Komentarz do: Badanie przesiewowe oraz badania kontrolne u osób obci¹¿onych przeciêtnym i zwiêkszonym ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego. Zalecenia American Gastroenterology Association. Med Praktyczna 1998; 4: 129-31.

2. Fitzgibbons RJ jr, et al. Recognition and treatment of patients with hereditary nonpolyposis colon cancer (Lynch syndromes I and II). Ann Surg 1987; 206 (3): 289-95.

3. Shackert HK. Molekularbiologie des kolorektalen Karzinoms: Konsequenz fur molekulare Diagnostik und Gentherapie.

In: Buchler MW, et al. Rektumkarzinom:

Das Konzept der Totalen Mesorektalen Exzision. Red. Basel. Karger 1998; 17-26.

4. Sztumski J. Wstêp do metod i technik badañ spo³ecznych. Wydawnictwo ŒL¥SK 2003.

5. Vasen HFA, et al. The International Collaborative Group on Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (ICG-HNPCC). Dis Colon Rectum 1991;

34: 424-5.

6. K³adny J, Brzosko M, Lubiñski J.

Kryteria kliniczne w wykrywaniu

dziedzicznego niepolipowatego raka jelita grubego. Gastroenterologia Polska 1997;

4 (2): 149-56.

7. Hamilton SR. The adenoma-adeno- carcinoma sequence in the large bowel:

variations on a theme. J Cell Biochem Suppl 1992; 16G: 41-6.

(5)

Wspó³czesna Onkologia

758

8. Yiao YF, Nakamura SI, Arai T, Sugai T, Uesugi N, Habno W, Suzuki M, Tazawa H, Goukon Y. Adenoma,

adenocarcinoma and mixed carcinoid- adenocarcinoma arising in a small lesion of the colon. Pathol Int 2003 Jul; 53 (7):

457-62.

9. Longinus B, Brucher K, Dauch W.

Influences on the outcome of lumbar disc-surgery. Schmerz 1997;

11 (3): 172-9.

10. Mangan CE, Guintoli RL, Sedlacek TV, Rocereto T, Rubin E, Burtnett M, Mikuta JJ. Six years’ experience with screening of a diethylstilbestrol-exposed population.

Am J Obstet Gynecol 1979;

134 (8): 860-5.

11. Shamberger RC, Masek BJ, Leichtner AM, Winter HS, Lillehei CW.

Quality-of-life assessment after ileoanal pull-through for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis.

J Pediatr Surg 1999; 34 (1): 163-6.

ADRES DO KORESPONDENCJI dr med. PPiioottrr GGoolluussiiññsskkii

Oddzia³ Chirurgii Ogólnej z Zespo³em ds. Urologii,

Chirurgii Naczyniowej i Koloproktologii Wojewódzki Szpital Zespolony w Poznaniu ul. Juraszów 7/19

60-479 Poznañ

tel. 0 (prefiks) 61 821 23 20 faks 0 (prefiks) 61 841 14 82

Figure

Updating...

References

Related subjects :