P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 22//22000022 39
O
Occeen na a sstta an nu u k klliin niicczzn neeg go o k ko ob biieett w
w o ok krreessiiee p prrzzeed dm meen no op pa au uzzyy p
po o p prrzzeeb byyttyym m lla ap pa arro ossk ko op po ow wyym m n
na ad dsszzyyjjk ko ow wyym m w wyycciiêêcciiu u m ma acciiccyy
zz p prrzzyyd da attk ka am mii llu ub b b beezz p prrzzyyd da attk kó ów w
E
Evvaalluuaattiioonn ooff cclliinniiccaall ssttaattee ooff w woom meenn iinn pprreem meennooppaauussaall ssttaaggee aafftteerr llaappaarroossccooppiicc ssuupprraacceerrvviiccaall hhyysstteerreeccttoom myy w wiitthh oorr w wiitthhoouutt aaddnneexxeeccttoom myy
D
Daarriiuusszz SSwwaattoowwsskkii11,, SSzzyymmoonn BBaakkaallcczzuukk11,, GGrrzzeeggoorrzz BBaakkaallcczzuukk11,,22,, MMaaggddaalleennaa WWóójjttoowwiicczz11,, M
Maa³³ggoorrzzaattaa SSoobbssttyyll11,, GGrrzzeeggoorrzz JJaakkiieell11
Miêœniaki macicy wystêpuj¹ u ok. 10–20% ko- biet [19]. Pomimo prób leczenia zachowawczego przy u¿yciu agonistów gonadoliberyny [13] czy przy pomocy embolizacji [2], wyciêcie miêœniaków jest jednym z najczêstszych wskazañ do leczenia chirur- gicznego u kobiet. Rozwój technik laparoskopowych umo¿liwi³ efektywne wykonanie takiej operacji w ca³oœci laparoskopowo [11]. Obawa przed wyst¹- pieniem zmian nowotworowych jajników i innych patologii zmusza do zastanowienia siê nad koniecz- noœci¹ wyciêcia hormonalnie czynnych i makrosko- powo nie zmienionych gonad nawet w okresie pre- menopauzy [4, 5].
Celem niniejszej pracy jest próba oceny wp³ywu pozostawienia lub wyciêcia jajników przy operacji la- paroskopowego nadszyjkowego wyciêcia macicy na nasilenie objawów klimakterycznych u kobiet w okre- sie póŸnej premenopauzy.
M
Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyyk ka a
Do grupy badanej w³¹czono 30 kobiet w okresie premenopauzy, u których wykonano laparoskopowo nadszyjkowe wyciêcie macicy z przydatkami (n=16) – grupa I i bez przydatków (n=14) – grupa II. Zabiegi wykonywano przy u¿yciu jedno- i dwubiegunowej
1
1KKlliinniikkaa RRoozzrrooddcczzooœœccii ii AAnnddrroollooggiiii AAMM ww LLuubblliinniiee,, kkiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. nn.. ddrr hhaabb.. nn.. mmeedd.. GG.. JJaakkiieell
2
2ZZaakk³³aadd IImmmmuunnoollooggiiii KKlliinniicczznneejj AAMM ww LLuubblliinniiee,, kkiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: ddrr hhaabb.. nn.. mmeedd.. JJ.. RRoolliiññsskkii Praca przedstawia 30 przypadków laparoskopowego nadszyjkowego wyciêcia macicy u kobiet w okresie premenopauzy. Przeœledzono ró¿nice w wystêpowaniu objawów klimakte- rycznych w przypadku wyciêcia lub pozostawienia gonad. Autorzy wykazuj¹ korzyœci dla ko- biet z zabiegu z pozostawieniem gonad.
S³owa kluczowe: przedmenopauza, usuniêcie przydatków, laparoskopowa histerektomia nadszyjkowa.
(Przegl¹d Menopauzalny 2002, 2: 39–41)
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 22//22000022 40
elektrokoagulacji, no¿yczek oraz usuwano macicê za pomoc¹ morcellatora. Operacje odby³y siê w latach 1999–2000. Œrednia wieku pacjentek 47,4 (45–48 lat).
Wskazaniem do operacji by³y miêœniaki macicy.
U ka¿dej pacjentki wykonano badania USG przezpo- chwowe potwierdzaj¹ce obecnoœæ miêœniaków macicy, jednoczeœnie wykluczono obecnoœæ zmian w przydat- kach. Do zabiegu zakwalifikowano pacjentki z miêœnia- kiem œródœciennym przekraczaj¹cymi œrednicê 8 cm lub wystêpuj¹ce w liczbie 3 i wiêcej o mniejszej œrednicy.
Wykonano badania cytologiczne szyjki macicy.
Wszystkie pacjentki by³y miesi¹czkuj¹ce do czasu opera- cji. Do badañ w³¹czono pacjentki z poziomami FSH<30U/L i E2 >30 pg/ml. W okresie roku od operacji pacjentki nie przyjmowa³y leków hormonalnych.
Wszystkie badane wyrazi³y zgodê na przeprowadzenie ankiety przez psychologa klinicznego celem obliczenia nasilenia objawów klimakterycznych. Do liczbowego przedstawienia danych pos³u¿ono siê skal¹ Greena [20].
W okresie poprzedzaj¹cym zabieg operacyjny wszystkie pacjentki odpowiedzia³y na ankietê i nastêpnie po mie- si¹cu, pó³ roku i jednym roku od operacji. Za wartoœæ graniczn¹ wyst¹pienia pe³noobjawowego klimakterium w kwestionariuszu Greena przyjêto wartoœæ 30 punktów.
Pacjentki zosta³y poinformowane o mo¿liwoœci konwer- sji laparoskopii do laparotomii w przypadku wyst¹pienia powik³añ œródoperacyjnych. Poœród operowanych pa- cjentek 3 przeby³y wczeœniej ciêcie cesarskie, 2 wyciêcie wyrostka robaczkowego.
Technikê przeprowadzenia zabiegu wyciêcia laparo- skopowego nadszyjkowego macicy bez przydatków przeprowadzono zgodnie z opisem przedstawionym we wczeœniejszej publikacji [18].
W przypadku operacji po³¹czonej z wyciêciem przy- datków do ewakuacji wyciêtych tkanek z jamy brzusznej pos³ugiwano siê plastikowymi workami.
Dren usuwano po up³ywie 18 godz. od zakoñczenia zabiegu i pe³nym uruchomieniu chorej.
Chore uruchamiano 6 godz. po zakoñczeniu zabiegu, rezygnuj¹c od tego momentu z podawania do¿ylnych in- fuzji p³ynów na rzecz ich doustnego przyjmowania.
W pierwszej dobie normalnie od¿ywiano pacjentki. Kon- trolne badania przeprowadzone w kolejnych dobach po- bytu i 14 dni po operacji nie wykazywa³y zmian w mied-
nicy ma³ej. Obserwowano dolegliwoœci bólowe zwi¹zane z podra¿nieniem przepony przez dwutlenek wêgla. Pa- cjentki nie wymaga³y dodatkowo antybiotykoterapii, po- za rutynowo zastosowan¹ profilaktyk¹ oko³ooperacyjn¹.
W Wyyn niik kii
W badaniu przed operacj¹ w odpowiedziach na prze- prowadzon¹ ankietê pacjentki nie przekroczy³y wartoœci granicznej natê¿enia objawów klimakterycznych. Mie- si¹c po operacji w grupie I pe³noobjawowe klimakterium pojawi³o siê u 69%, a w grupie II u 7% pacjentek. Po pó³ roku badania wykaza³y wzrost odsetka pacjentek do 76%
w grupie I i do 21% w grupie II. Ponowne badania po ro- ku od operacji potwierdzi³y dalszy wzrost odsetka pa- cjentek z objawami klimakterycznymi w grupie I do 81%
i w grupie II do 28% (tab. I.).
D
Dyyssk ku ussjja a
Usuniêcie macicy u kobiet w wieku przedmenopau- zalnym przyœpiesza niewydolnoœæ hormonaln¹ jajników i nasila objawy przekwitania, w tym równie¿ suchoœæ po- chwy [6, 12, 16]. Hasson uwa¿a, ¿e usuniêcie szyjki ma- cicy zmniejsza doznania orgazmu wewnêtrznego, spowo- dowanego przez pobudzenie zakoñczeñ nerwowych splo- tu pochwowo-macicznego [5]. W kontekœcie powy¿szych ustaleñ optymalnym postêpowaniem wydaje siê byæ nad- szyjkowe wyciêcie macicy. Zastosowanie rozdrabniacza tkankowego – morcellatora – umo¿liwi³o wykonanie tego zabiegu w ca³oœci laparoskopowo bez koniecznoœci usu- wania materia³u tkankowego drog¹ kolpotomii czy mini- laparotomii [9, 7]. Taki zabieg daje szereg korzyœci, wy- nikaj¹cych ze zmniejszenia bólu pooperacyjnego, szyb- kiego uruchomienia pacjentek, co wi¹¿e siê z mniejszym zu¿yciem leków przeciwbólowych i antybiotyków, jedno- czeœnie umo¿liwia pooperacyjn¹ ocenê histopatologiczn¹ materia³u [15]. Obserwuje siê równie¿ krótszy okres re- konwalescencji i szybszy powrót do aktywnoœci. Porów- nuj¹c wyciêcie macicy drog¹ pochwow¹ w asyœcie lapa- roskopowej z laparoskopowym nadszyjkowym wyciê- ciem macicy ocenia siê tê ostatni¹ metodê jako bardziej prost¹ i daj¹c¹ mniej powik³añ [8, 10, 15]. Nie bez zna- Tab. I. Wyniki badañ nasilenia objawów klimakterycznych wg skali Greena u pacjentek po nadszyjkowym wyciêciu macicy z przydatkami lub bez przydatków
Okres w jakim przeprowadzono Liczba badanych kobiet z
ocenê wg skali Greena punktacj¹ powy¿ej 30 wg skali Greena
Grupa I Grupa II
przed operacj¹ 0 (0%) 0 (0%)
1 mies. po operacji 11 (69 %) 1 (7%)
6 mies. po operacji 12 (76%) 3 (21%)
12 mies. po operacji 13 (81%) 4 (28%)
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 22//22000022 41 czenia jest fakt wp³ywu pozostawienia szyjki macicy na
odczucia seksualne chorych opisywany przez Hassona [5], co jest zgodne z naszymi obserwacjami. Obecnie w Polsce ¿yje 7 mln 220 tys. kobiet po 45. roku ¿ycia, co wg kwalifikacji WHO oznacza, ¿e w tym okresie rozpo- czyna siê okres przedmenopauzalny [14]. Nadal dyskuto- wany pozostaje problem usuwania gonad w przypadku histerektomii, jako postêpowania profilaktycznego zmian przydatkowych w okresie pooperacyjnym. W œwietle ba- dania naszej grupy rozszerzenie operacji o wyciêcie nie- zmienionych przydatków szczególnie w okresie przedme- nopauzalnym wydaje siê byæ dyskusyjne. Podobny po- gl¹d przedstawiaj¹ Woytoñ i Jagielski w badaniach wyko- nywanych w przypadku wyciêcia macicy z przydatkami
i bez przydatków, kiedy to jednoznacznie wykazuj¹ zale- ty pozostawienia gonad poprzez ich wp³yw na opóŸnienie wyst¹pienia objawów klimakterycznych [21]. Zachowa- nie szyjki macicy, jak ma to miejsce w przypadku nad- szyjkowego wyciêcia macicy nie zmienia takiego stanu rzeczy, co potwierdzaj¹ nasze badania.
W Wn niio osseek k
Usuniêcie gonad przy laparoskopowym nadszyjko- wym wyciêciu macicy u kobiet w okresie przedmeno- pauzalnym ma wp³yw na przyspieszenie wystêpowania objawów klimakterycznych.
Summary
Objectives: In this study influence of adnexectomy of women in premenopausal stage with su- pracervical laparoscopic hysterectomy on occurrence of menopausal symptoms were analysed.
Materials and methods: 30 woman in age of 45–48 years in premenopausal stage who were operated because of uterine myomas (laparoscopic supracervical hysterectomy) were examina- ted. In 16 (I group) of them ovaries were removed, in 14 patients (II group) ovaries were not re- moved. Intensification of menopausal symptoms were evaluated using Green score before opera- tion, one month, six months and one year after operation.
Results: After one year from operation menopausal symptoms in 28% of group II and 81%
of group I were observed.
Conclusion: Range of laparoscopic supracervical hysterectomy with adnexectomy of women in premenopausal stage has influence on acceleration of occurrence of menopausal symptoms.
Key words: premenopause, adnexectomy, laparoscopic supracervical hysterectomy.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Chao AS, Chang SY, Soong, YK. Postmenopausal tuboovarian abscess.
Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1992; 15 (3): 128-33.
2. De Grandi P, Chardonnens E, Gerber S. The mocellator knife: a new la- paroscopic instrument for supracervical hysterectomy and morcellation. Ob- stetrics & Gynecology 2000; 95 (5): 777-8.
3. Eisen A, Rebbeck TR, Wood WC, Weber BL. Prophylactic surgery in wo- men with a hereditary predisposition to breast and ovarian cancer. J Clin On- col. 2000; 18 (9): 1980-95.
4. Hart R, Magos A. The alternatives to hysterectomy. Best Practice & Re- search in Clinical Obstetrics & Gynecology. 1999; 13 (2): 271-9.
5. Hasson HM. Cervical removal at hysterectomy for benign disease. Risks and benefits. J Reprod Med 1993; 38: 781-90.
6. Keiser R, Kusche M, Wurz H. Hormone levels in women after hystectomy.
Arch Gynecol Obstet 1989: 244: 169-73.
7. Kresch AJ, Lyons TL, Westland AB, et al. Laparoscopic supracervical hysterc- tomy with a new disposable morcellator J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998;
5 (2): 293-6.
8. Lalonde CJ, Daniell JF. Early outcomes of laparoscopic-assisted vaginal hyste- rectomy versus laparoscopic supracervical hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1993 (2): 251-6.
9. Law P, Gedroyc WMW, Regan L, et al. Magnetic-resonance-guided percuta- neous ablation of uterin fibroids. Lancet 1999; 354 (9195): 2049-50.
10. Lyons TL. Laparoscopic supracervical hysterectomy. A comparison of morbidity and mortality results with laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. J Re- prod Med 1993; 38 (10): 763-7.
11. Lyons TL. Laparoscopic supracervical hysterectomy. Obstet Gynaecology Clin North Am 2000; 27 (2): 441-50.
12. Oldenhave A, Jaszmann LJB, Everaerd W, Haspels AA. Hysterectomized women with ovarian conservation report more severe climacteric complaints than do normal climacteric women of similar age. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:
765-71.
13. Parazzini F, Bortolotti A, Chiantera V, et al. Goserelin acetate to avoid hy- sterectomy in premenopausal women with fibroids requiring sugery. Europen Jo- urnal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 1999; 87 (1): 31-3.
14. Pertyñski T. Menopauzalny okres ¿ycia kobiety. Przewodnik Lekarza 2002;
1-2 (37-38): 69-72.
15. Richards SR, Simpkins S. Laparoscopic supracervical hysterectomy versus la- paroscopic -assisted vaginal hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995; 2 (4): 431-5.
16. Siddle N, Sarrel P, Whitehead M. The effect of hysterectomy on the age at ova- rian failure: identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function and litereture review. Fertil Steril 1986; 47: 94-100.
17. Sutton C. Hysterectomy: a historical perspective. Baillieres Clin Obstet Gyne- col 1997; 11 (1): 1-22.
18. Swatowski D, Perzyñska A, Jakiel G. Laparoskopowe nadszyjkowe wyciêcie macicy jako propozycja leczenia nawracaj¹cych, obfitych krwawieñ w okresie pre- menopauzy. Menopauza – Sympozjum Menopauza 2001, £ódŸ 1–3 mar- ca 2001, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki – Bibl Nauk Tom III, Wyd ADI 2000: 257-61.
19. Szymanowski K, Skrzypczak J, Banaszewski Sz, et al. Laparoskopowe lecze- nie miêœniaków macicy. Gin. Pol. 2000; 71: 413-8.
20. Wiklund I. How to evaluate „Quality of life” in the menopause. Menopause European Consensus Development Conference-Montreux 1996; 23-8.
21. Woytoñ J, Jagielski A. Stan kliniczny kobiet po przebytej operacji usuniêcia ma- cicy z przydatkami i bez przydatków. Gin Pol 1991 Supl. t. I: 78-81.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
Klinika Rozrodczoœci i Andrologii AM ul. Staszica 16
20-081 Lublin
