WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /.

(1)

WNIOSEK

O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /

……….

Wnioskuję o zawarcie z Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A. (dalej „Cardif Polska”) z siedzibą w Warszawie przy Placu Piłsudskiego 2, 00-073 Warszawa, (dalej zwanym “Ubezpieczyciel”), umowy ubezpieczenia wskazanej w niniejszym Wniosku, na warunkach w nim określonych (dalej: Umowa ubezpieczenia), do której mają zastosowanie z Ogólne Warunki Ubezpieczenia dla Kredytobiorców BGŻBNPP/HIPOTEKACPI_3_2.1/2018, za pośrednictwem Agenta - Banku BGŻ BNP Paribas Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Kasprzaka 10/16, 01- 211 Warszawa, zarejestrowanego w rejestrze przedsiębiorców prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000011571 (dalej: Agent), który wykonuje w imieniu i na rzecz Ubezpieczyciela czynności agencyjne.

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że podanie przeze mnie danych osobowych w Części A oraz zgód i oświadczeń wyrażonych w Części B niniejszego dokumentu jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do zawarcia i wykonywania Umowy ubezpieczenia oraz dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Jestem świadomy/a, że brak zgody na powyższe uniemożliwia zawarcie Umowy ubezpieczenia. Ponadto oświadczam, że zostałem zapoznany/a z przysługującymi mi prawami, a także informacjami dotyczącymi danych osobowych zawartymi w treści Wniosku.

CZĘŚĆ A.

I. DANE KREDYTOBIORCÓW

1. Dane Kredytobiorcy I (Ubezpieczonego I / Ubezpieczającego)

Imię i nazwisko Seria i numer dokumentu tożsamości Rodzaj dokumentu tożsamości PESEL / Data urodzenia*

Państwo Urodzenia** Obywatelstwo

Adres zamieszkania Nazwa ulicy, numer domu/ mieszkania Kod Miejscowość Kraj

Adres korespondencyjny Nazwa ulicy, numer domu/ mieszkania Kod Miejscowość Kraj

Dane kontaktowe Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres mailowy

* Dla obcokrajowców

**Informacja niezbędna do zawarcia umowy ubezpieczenia z Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A., konieczność jej podania wynika z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu

2.Dane Kredytobiorcy II (Ubezpieczonego II)

3.Dane Kredytobiorcy III (Ubezpieczonego III)

4.Dane Kredytobiorcy IV (Ubezpieczonego IV)

(2)

II. INFORMACJE O UBEZPIECZENIU

1.

Przedmiot Ubezpieczenia:

Przedmiotem ubezpieczenia jest życie Ubezpieczonego zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia

Kredytobiorców o indeksie

BGŻBNPP/HIPOTEKACPI_3_2.1/2018

(dalej:

„OWU”).

2.

Nr wniosku kredytowego :

………..

3.

Wnioskowana Kwota Kredytu:

………

4.

Zakres ubezpieczenia: Zgon

5.

Suma ubezpieczenia: równa jest sumie:

-

Salda zadłużenia pozostałego do spłaty w Dniu zajścia Zdarzenia oraz;

-

odsetek, opłat i prowizji określonych w Art 9 ust. 1 OWU;

nie więcej niż Kwota Kredytu oraz nie więcej niż 2.000.000 PLN.

Jeżeli Ochroną ubezpieczeniową w ramach danej Umowy Kredytu objętych zostało więcej Kredytobiorców niż jeden, Suma ubezpieczenia ulega podziałowi proporcjonalnie do liczby osób objętych ochroną ubezpieczeniową, zgodnie z Art. 9 ust. 5 OWU.

6.

Okres ubezpieczenia:

Okres rozpoczynający się od Dnia rozpoczęcia Ochrony ubezpieczeniowej, równy miesiącowi kalendarzowemu, automatycznie wznawiany na kolejne miesięczne Okresy ubezpieczenia, pod warunkiem opłacenia Składki za dotychczasowy Okres ubezpieczenia oraz nie złożenia przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczyciela

oświadczenia o nieprzedłużaniu Ochrony ubezpieczeniowej na kolejny Okres ubezpieczenia.

7.

Dzień rozpoczęcia Ochrony ubezpieczeniowej:

Dzień zawarcia Umowy ubezpieczenia, jednak nie wcześniej niż dzień uruchomienia Kredytu (dzień wypłaty Kredytu bądź pierwszej transzy Kredytu) lub w odniesieniu do Kredytobiorcy, który przystąpi do Umowy ubezpieczenia po Dniu zawarcia Umowy ubezpieczenia, dzień podpisania Aneksu.

8.

Składka:

Składka opłacana jest za Okres ubezpieczenia, łącznie za wszystkich Ubezpieczonych w ramach danej Umowy Kredytu, według wzoru:

Składka = Saldo zadłużenia na dzień naliczenia Składki x stawka ubezpieczeniowa za wybrany Pakiet równa 0,0535%

.

9.

Termin płatności Składki:

Składka płatna jest za pośrednictwem Agenta, jednorazowo za każdy miesięczny Okres ubezpieczenia.

Dzień naliczenia Składki to dzień płatności Raty kredytu zgodnie z Harmonogramem spłat w danym Okresie ubezpieczenia.

10.

Terminy i pojęcia użyte we Wniosku przyjmują znaczenie nadane im w OWU.

11.

Informacje zawarte we Wniosku nie stanowią samodzielnie oferty zawarcia Umowy ubezpieczenia i mogą ją stanowić wyłącznie z uwzględnieniem treści OWU.

III. OŚWIADCZENIA

1. Oświadczam, że przed złożeniem niniejszego Wniosku otrzymałem/am obiektywne informacje o produkcie ubezpieczeniowym będącym przedmiotem Umowy ubezpieczenia (w tym Kartę produktu lub Dokument informujący o produkcie ubezpieczeniowym), co umożliwiło mi podjęcie świadomej decyzji w przedmiocie odpowiednio jej zawarcia lub wyrażenia zgody na objęcie Ochroną ubezpieczeniową.

2. Oświadczam, że przed złożeniem niniejszego Wniosku Agent poinformował mnie o nazwach zakładów ubezpieczeń, na rzecz których wykonuje działalność agencyjną, firmie pod którą wykonuje działalność agencyjną, numerze wpisu do rejestru agentów, adresie strony internetowej, na której rejestr jest dostępny, sposobie sprawdzenia wpisu do rejestru oraz charakterze wynagrodzenia otrzymywanego w związku z proponowanym zawarciem Umowy ubezpieczenia oraz możliwościach złożenia reklamacji, wniesienia skargi oraz pozasądowego rozwiązywania sporów.

3. Oświadczam, iż zostałem poinformowany/a że Ubezpieczającemu przysługuje prawo do odstąpienia od Umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od dnia zawarcia Umowy ubezpieczenia.

CZĘŚĆ B.

I Zgoda na zawarcie Umowy ubezpieczenia oraz objęcie Ochroną ubezpieczeniową:

Oświadczam, że przed złożeniem niniejszego Wniosku otrzymałem/am i zapoznałem/am się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Kredytobiorców o indeksie BGŻBNPP/HIPOTEKACPI_3_2.1/2018 (dalej: „OWU”) oraz, że są one dla mnie zrozumiałe i w pełni je akceptuję a na ich podstawie odpowiednio wyrażam zgodę na zawarcie Umowy ubezpieczenia lub przystąpienie do Umowy ubezpieczenia zawartej przez Ubezpieczającego z Ubezpieczycielem.

II Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:

Powierzam i upoważniam Ubezpieczyciela do przetwarzania moich danych osobowych, w tym danych obejmujących mój stan zdrowia zawartych w niniejszym wniosku oraz w innych dokumentach związanych z zawarciem i obsługą Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego Wniosku oraz informacji objętych tajemnicą bankową w zakresie i w celu niezbędnym do zawarcia i wykonania Umowy ubezpieczenia, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego.

III Zgoda na pozyskiwanie dokumentacji medycznej i zgoda na uzyskanie informacji od NFZ:

1. W przypadku zgłoszenia roszczenia upoważniam Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A. do zasięgania od każdego z podmiotów, który udzielał mi świadczeń zdrowotnych (zakładu opieki zdrowotnej, osoby fizycznej wykonującej zawód medyczny, grupowej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki pielęgniarek, położnych), a także od każdego ubezpieczyciela, który udzielał mi ochrony ubezpieczeniowej, wszystkich informacji, w tym dokumentacji medycznej, dotyczących stanu mojego zdrowia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Powyższe upoważnienie jest skuteczne i nie wygasa w przypadku mojej śmierci.

2. Wyrażam zgodę na uzyskanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A. od Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela oraz wysokości Świadczenia.

(3)

IV Upoważnienie dla Banku BGŻ BNP Paribas S.A.

Na podstawie art. 104 ust. 3 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1876 z późn. zm.) upoważniam Bank BGŻ BNP Paribas S.A. do udzielenia Ubezpieczycielowi na jego żądanie informacji oraz przekazania dokumentów objętych tajemnicą bankową, jeżeli posiadanie tych informacji oraz dokumentów konieczne będzie do realizacji Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego Wniosku lub spełnienia innych wymogów nałożonych przez bezwzględnie obowiązujące przepisy prawa. Jednocześnie zostałem/am poinformowany/a, że Ubezpieczyciel jest obowiązany zachować w tajemnicy wszystkie informacje i dane objęte tajemnicą bankową w odniesieniu do wiadomości uzyskanych na podstawie niniejszego upoważnienia.

V Oświadczenia Ubezpieczającego/Ubezpieczonego w związku Umową ubezpieczenia zawartą na podstawie niniejszego Wniosku.

1. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że służy mi prawo dostępu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych niż wymienione w niniejszym Wniosku cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Ubezpieczyciela albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane – wymaga mojej uprzedniej zgody.

2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że w dowolnym momencie mogę wycofać zgodę na przetwarzania moich danych osobowych lub ograniczyć ich przetwarzanie, z zastrzeżeniem, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

3. Oświadczam, że jestem świadomy/a, że w zakresie, w jakim podstawą przetwarzania moich danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje mi prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych, w szczególności przysługuje mi prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na potrzeby marketingu bezpośredniego administratora oraz profilowania.

4. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że moje dane osobowe będą przetwarzane przez Ubezpieczyciela, jego pracowników i współpracowników, zakłady reasekuracji oraz podmioty wykonujące w imieniu i na rzecz Ubezpieczyciela czynności agencyjne, z zastrzeżeniem, że przetwarzanie moich danych osobowych odbywać się będzie w zakresie i celu niezbędnym do realizacji niniejszego Wniosku oraz zawarcia i wykonania Umowy ubezpieczenia.

5. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że moje dane osobowe mogą być przekazywane przez Ubezpieczyciela podmiotom przetwarzającym dane osobowe na jego zlecenie np. dostawcom usług IT lub firmom archiwizującym, z zastrzeżeniem, że takie przetwarzanie odbywać się będzie każdorazowo na podstawie umowy zawartej z Ubezpieczycielem i wyłącznie zgodnie z jego poleceniami.

6. Oświadczam, że jestem świadomy/a, że w zakresie, w jakim moje dane osobowe są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania Umowy ubezpieczenia, przysługuje mi prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Dane te na podstawie wyrażonej przeze mnie zgody mogą zostać przesłane innemu administratorowi danych.

7. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że administratorem moich danych osobowych jest Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Plac Piłsudskiego 2, 00-073 Warszawa, które zobowiązane jest zachować w tajemnicy wszystkie dane dotyczące Umowy ubezpieczenia, z wyłączeniem podmiotów wskazanych przepisami Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (t.j. Dz. U. 2017 r., poz. 1170 z późn. zm.).

8. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku, gdy w przeszłości zostałem/am objęty/a ochroną ubezpieczeniową lub zawarłem/am odpowiednio z Cardif Polska lubCardif Assurances Risques Divers S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, inną umowę ubezpieczenia, dane osobowe, które wówczas podałem zostaną zaktualizowane o informacje, którem podam przy zawieraniu niniejszej Umowy ubezpieczenia.

9. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że Cardif Polska i Cardif Assurances Risques Divers S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, będą współadministrować moje dane osobowe w związku z korzystaniem z tego samego systemu informatycznego, z zastrzeżeniem, że powyższe nie będzie sprzeczne z zakresem i celem przetwarzania danych osobowych wyrażonych w zgodzie.

10. Z administratorem danych osobowych, u którego wyznaczony jest inspektor ochrony danych we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych można się skontaktować poprzez adres email: iod@cardif.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora:

Inspektor Ochrony Danych BNP Paribas Cardif w Polsce Pl. Piłsudskiego 2

00-073 Warszawa

VI Oświadczenia Ubezpieczyciela jako administratora danych osobowych

1. Cardif Polska oświadcza, że dane osobowe będą przetwarzane przez niego w celu zawarcia i wykonania Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego Wniosku, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego – podstawą prawna przetwarzania danych jest niezbędność ich posiadania do zawarcia i wykonania Umowy ubezpieczenia oraz zgoda na przetwarzanie danych o stanie zdrowia (art. 6 ust. 1 lit. a) i b) Rozporządzenia* oraz art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej).

2. Cardif Polska oświadcza, że dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych, w szczególności wypełnienia przez administratora danych prawnych obowiązków związanych z przeciwdziałaniem praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (art. 6 ust. 1 lit. c) Rozporządzenia*) oraz w celu realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora danych, w szczególności: zmniejszenia ryzyka ubezpieczeniowego (reasekuracja) (art. 6 ust. 1 lit. f) Rozporządzenia*).

3. Cardif Polska oświadcza, że powierzone do przetwarzania dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów, dla których zgoda została udzielona tj. do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu Umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa, w szczególności obowiązku przechowywania dokumentów księgowych dotyczących umowy ubezpieczenia, obowiązku przechowywania wynikającego z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu.

4. Cardif Polska oświadcza, że w związku z przetwarzaniem danych osobowych, osobie, której dane są przetwarzane przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych.

VII Oświadczenie o dobrym stanie zdrowia:

Oświadczenie dotyczy Kredytobiorców, których łączne Saldo zadłużenia wobec Banku BGŻ BNP Paribas SA z tytułu udzielonych oraz wnioskowanych Kredytów, przy zawieraniu których Kredytobiorca został objęty lub wnioskuje o objęcie Ochroną ubezpieczeniową przez Ubezpieczyciela (z uwzględnieniem niewypłaconych transz) nie przekracza 500.000 zł, wnioskujących o zawarcie Umów ubezpieczenia w procesie zawierania Umowy Kredytu.

Oświadczam że w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed zawarciem Umowy ubezpieczenia:

a) nie przebywałem(am) na zwolnieniu lekarskim (z powodu choroby lub wypadku) dłuższym niż 30-dni; za wyjątkiem profilaktyki

(4)

zdrowotnej mój stan zdrowia nie wymaga regularnego nadzoru lub leczenia

b) zgodnie z moim stanem wiedzy nie zdiagnozowano u mnie, nie chorowałem (am) na zdiagnozowane choroby w zakresie następujących schorzeń: nowotwór złośliwy (w tym białaczka oraz choroba mieloproliferacyjna), choroba niedokrwienna serca (w tym zawał serca), udar mózgu, cukrzyca, marskość wątroby.

Potwierdzam, że podane przeze mnie informacje o stanie mojego zdrowia są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy/a, że zatajenie lub podanie danych fałszywych może skutkować odmową wypłaty świadczenia, jeżeli miało wpływ na ustalenie odpowiedzialności Ubezpieczyciela.

W odniesieniu do Kredytobiorców:

których Saldo zadłużenia nie przekracza 500.000 złotych, jednakże nie mogą złożyć oświadczenia o treści zgodnej z pkt a) Oświadczenia o dobrym stanie zdrowia lub

których Saldo zadłużenia przekracza 500.000 złotych

zawarcie Umowy ubezpieczenia wymaga indywidualnej zgody Ubezpieczyciela w oparciu o dokumenty i badania wskazane przez Ubezpieczyciela oraz wymienione w Artykule 3 OWU.

*Rozporządzenie - Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

CZĘŚĆ C.

I. Właściwość sądu w przypadku sporu:

Powództwo o roszczenia wynikające z Umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub Uprawnionego z Umowy ubezpieczenia albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy Uprawnionego z Umowy ubezpieczenia.

II. Inne oświadczenia:

Zawarcie Umowy ubezpieczenia nastąpi pod warunkiem akceptacji przez Ubezpieczyciela niniejszego Wniosku oraz zawarcia Umowy kredytu na podstawie Wniosku kredytowego i w przypadkach opisanych w OWU - uzyskania indywidualnej zgody Ubezpieczyciela. Zawarcie Umowy

ubezpieczenia zostanie potwierdzone Polisą. W przypadku, gdy wnioskodawcy nie spełnią warunków koniecznych do zawarcia Umowy ubezpieczenia i objęcia ich Ochroną ubezpieczeniową Bank poinformuje o tym wnioskodawców.

Oświadczam, że dane osobowe podane we Wniosku są prawdziwe i aktualne.

Miejscowość: ……….. data: ……….……

Imię i nazwisko Podpis

Ubezpieczający/Ubezpieczony I

Ubezpieczony II

Ubezpieczony III

Ubezpieczony IV

III. Oświadczenia związane z zabezpieczeniem wierzytelności banku z tytułu Umowy Kredytu:

1) Wskazuję Bank BGŻ BNP Paribas Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Kasprzaka 10/16 (dalej: Bank), jako Uposażonego do otrzymania Świadczenia z tytułu Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego Wniosku w zakresie ryzyka zgonu Ubezpieczonego, które zostanie przeznaczone na poczet spłaty mojego zadłużenia wynikającego z zawartej Umowy Kredytu zgodnie z postanowieniami OWU. Wskazanie Banku jako Uposażonego obejmuje pierwszy i kolejne Okresy ubezpieczenia (w przypadku wznowienia Ochrony ubezpieczenia w kolejnych Okresach ubezpieczenia zgodnie z OWU) i dotyczy kwoty Świadczenia do wysokości aktualnego na dzień wypłaty Świadczenia zadłużenia z tytułu Umowy Kredytu. W przypadku, gdy kwota ww. Świadczenia będzie przewyższać pozostałą do spłaty, na dzień wypłaty Świadczenia kwotę wierzytelności Banku z tytułu Umowy Kredytu, różnica pomiędzy kwotą tego Świadczenia a wierzytelnością Banku winna zostać wypłacona innym uprawnionym zgodnie z art. 10 ust. 12 OWU.

Ubezpieczony II

Ubezpieczony III

Ubezpieczony IV

2) Bank oświadcza, że przyjmuje przelew, o którym mowa w pkt 11 pkt 2) Wniosku.

Miejscowość: ………. data: ……….……

Pieczątka imienna Podpis Przedstawiciela Banku BGŻ BNP Paribas S.A

(5)

IV. Oświadczenia dla Banku:

W celu zapłaty składki z tytułu Umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego Wniosku, upoważniam (Ubezpieczający) Bank do obciążenia mojego rachunku prowadzonego w Banku, z którego zgodnie z Umową Kredytu następuje spłata Kredytu, kwotą należnej Składki z tytułu Umowy ubezpieczenia i pobrania jej w Racie Kredytu w kwocie i terminach wskazanych w Części A, ust. II, pkt 8 niniejszego Wniosku w pierwszym i kolejnych Okresach ubezpieczenia w przypadku wznowienia Ochrony ubezpieczenia na kolejne Okresy ubezpieczenia zgodnie z OWU, a Ubezpieczeni wyrażają na to zgodę.

Ubezpieczony II

Ubezpieczony III

Ubezpieczony IV

V. Oświadczenia dotyczące rozwiązania stosunku prawnego wynikającego z Umowy kredytu, łączącego Kredytobiorcę, będącego Ubezpieczającym, z Bankiem BGŻ BNP Paribas S.A.

1) W przypadku, gdy w trakcie trwania Umowy ubezpieczenia stosunek prawny, wynikający z Umowy Kredytu łączący Kredytobiorcę, będącego Ubezpieczającym, z Bankiem BGŻ BNP Paribas S.A. ulegnie rozwiązaniu Ubezpieczający oświadcza, że dokonuje cesji swoich praw i obowiązków z Umowy ubezpieczenia na rzecz Ubezpieczonego, pod warunkiem zawieszającym rozwiązania stosunku prawnego łączącego Kredytobiorcę, będącego Ubezpieczającym z Bankiem BGŻ BNP Paribas S.A.

2) Ubezpieczony oświadcza, że przyjmuje cesję praw i obowiązków Ubezpieczającego, pod warunkiem zawieszającym rozwiązania stosunku prawnego łączącego Kredytobiorcę, będącego Ubezpieczającym, z Bankiem BGŻ BNP Paribas S.A.

3) Ubezpieczyciel oświadcza, że wyraża zgodę na cesję obowiązków Ubezpieczającego z Umowy ubezpieczenia na rzecz Ubezpieczonego, pod warunkiem zawieszającym rozwiązania stosunku prawnego łączącego Kredytobiorcę, będącego Ubezpieczającym, z Bankiem BGŻ BNP Paribas S.A. w okresie obowiązywania Umowy ubezpieczenia.

Powyższe oświadczenia nie dotyczą cesji w zakresie Świadczenia z tytułu Umowy ubezpieczenia, rozporządzenie w tym zakresie wskazane jest powyżej w Części C, pkt III Wniosku.

Ubezpieczony II

Ubezpieczony III

Ubezpieczony IV

Pieczątka Podpis za Agenta

VI. Oświadczenia Agenta:

Potwierdzam przyjęcie Wniosku oraz tożsamość i własnoręczność podpisów ww. osób.

Pieczątka Podpis za Agenta