Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej
Dział Realizacji Świadczeń i Analiz
...
(nr akt i data wpływu kompletnego wniosku) WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej
... syn/córka ...
imię (imiona) i nazwisko imię ojca .
seria ... numer ... wydany w dniu ... przez ...
dowód osobisty
...
numer PESEL (w przypadku jego nadania) ...
Adres zamieszkania: 21-500 Biała Podlaska, ul. ...
województwo lubelskie numer telefonu ...
Nazwa banku ... nr rachunku bankowego ...
Miejsce realizacji zadania ...
Cel dofinansowania ………
Przedmiot dofinansowania ...
należy podać wykaz planowanych przedsięwzięć w kolejności od najważniejszego (inwestycje, zakupy)
...
...
...
...
...
...
Przewidywany koszt realizacji zadania ... zł.
Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Miasta Biała Podlaska ... zł.
Termin rozpoczęcia ...przewidywany czas realizacji zadania ...
I. A. Stopień niepełnosprawności 1.
1. Znaczny
inwalidzi I grupy
osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji
osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny – orzeczenie wydane przed 01.01.1998 r.
osoby w wieku do 16 lat z orzeczoną niepełnosprawnością 2. Umiarkowany
inwalidzi II grupy
osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. Lekki
inwalidzi III grupy
osoby częściowo niezdolne do pracy
osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym – orzeczenie wydane przed 01.01.1998 r.
1wstawić znak X we właściwe rubryki
I. B. Rodzaj niepełnosprawności 1
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja ruchu
3. wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk 4. dysfunkcja narządu wzroku
5. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
8. inne: podać, jakie ...
II. Sytuacja zawodowa 1 1. zatrudniony
2. prowadzący działalność gospodarczą
3. osoba w wieku powyżej 18 lat ucząca się w systemie szkolnym/studiująca*
4. bezrobotny poszukujący pracy/rencista poszukujący pracy*
5. rencista/poszukujący pracy/ nie zainteresowany podjęciem pracy*
6. emeryt/poszukujący pracy/nie zainteresowany podjęciem pracy*
7. dzieci i młodzież do lat 18 8. Inna: podać jaka
III. A. Sytuacja mieszkaniowa – warunki mieszkaniowe ( wypełnia pracownik MOPS) 1 1. złe
2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre
IV. B. Sytuacja mieszkaniowa – opis budynku i mieszkania 1
1. dom jednorodzinny wielorodzinny prywatny wielorodzinny komunalny wielorodzinny spółdzielczy inne ...
2. budynek parterowy piętrowy mieszkanie na ... piętrze
3. opis mieszkania: ... pokoje z kuchnią bez kuchni z łazienką bez łazienki z wc bez wc 4. łazienka jest wyposażona w: wannę brodzik kabinę prysznicową umywalkę
5. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej ciepłej kanalizacja centralne ogrzewanie prąd gaz
6. inne informacje o warunkach mieszkaniowych ...
...
7. przybliżony. wiek budynku lub rok budowy ...
V. C. Sytuacja mieszkaniowa – zamieszkuje 1 1. samotnie
2. z rodziną
3. z osobami nie spokrewnionymi
VI. Deklarowany udział własny osoby niepełnosprawnej i/lub sponsora 1
1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zdania – ponad obowiązkowe 20%
2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania
1 wstawić znak X we właściwej rubryce
* niepotrzebne skreślić
VII. Dane informacyjne o osobie niepełnosprawnej 1
Wykształcenie Zaznacz
właściwe
Rodzaj źródła utrzymania Zaznacz właściwe
1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę
2. podstawowe 2. przychody z działalności
gospodarczej
3. zawodowe 3. emerytura
4. średnie ogólnokształcące 4. renta stała/okresowa/szkoleniowa**
5. średnie zawodowe 5. zasiłek dla bezrobotnych
6. policealne 6. zasiłek socjalny
7. wyższe 7. zasiłek stały wyrównawczy
8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium
9. alimenty
10. zasiłek pielęgnacyjny
1 wstawić znak X we właściwej rubryce
VIII Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają niżej wymienione osoby
Lp. Imię i nazwisko Wiek Stopień pokrewieństwa Dochód osiągnięty w …….
kwartale ……….. roku
1. Osoba niepełnosprawna
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
RAZEM:
Oświadczam, że:
średni miesięczny dochód* przypadający na jedną osobę we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł ... zł (słownie zł. ...
...).
nie mam zaległości wobec Funduszu,
wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych MOPS w Białej Podlaskiej, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja.2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018 r.
poz.1000)
* średni miesięczny dochód: dochód pomniejszony o obciążenie na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w art. 233,
§ 1 Kodeksu Karnego, przewidującego za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3. O zaistniałych zmianach. po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem
... ...
miejscowość, data podpis osoby niepełnosprawnej/przedstawiciela ustawowego opiekuna prawnego/pełnomocnika*
Przedstawiciel ustawowy dla małoletniego wnioskodawcy/opiekun prawny/pełnomocnik
... syn/córka ...
imię i nazwisko imię ojca
seria ... numer ... wydany w dniu ... przez ...
dowód osobisty
...
numer PESEL (w przypadku jego nadania) ...
Adres zamieszkania: 21-500 Biała Podlaska, ul. ...
województwo lubelskie numer telefonu ...
ustanowiony opiekunem prawnym/pełnomocnikiem *...
postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia ... sygn. Akt ...
na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ...
z dnia ... Repertorium ...nr ...
* niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku:
Do I etapu
1. Kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu).
2. Aktualne zaświadczenie lekarza specjalisty zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (zaświadczenie powinno być wystawione w języku polskim i czytelnie).
3. Udokumentowana podstawa prawa zameldowania w lokalu, w który ma nastąpić likwidacja barier (wypis z KW, umowa najmu, dokument potwierdzający prawo do użytkowania wieczystego nieruchomości, decyzja administracyjna, itd.).
4. Zgoda właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego na likwidacje barier architektonicznych.
5. Dokumenty potwierdzające osiągnięte dochody w kwartale poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku.
6. Zaświadczenie potwierdzające wielkość posiadanego gospodarstwa rolnego – ha przeliczeniowe.
7. Kopia dokumentu potwierdzającego ustanowienie pełnomocnika lub opiekuna prawnego.
8. Zaświadczenie powiatowego urzędu pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy.
9. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń pomocy społecznej.
10. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania.
11. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania.
Do II etapu
1. Szkic mieszkania.
2. Projekt i kosztorys, pozwolenie na budowę (w koniecznych p[przypadkach).
3. Przejęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego.
4. Inne:...
Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej I. Adnotacje przyjmującego wniosek
………
………
………
………..
data i podpis
II. Ocena zasadności wniosku
………
………
………
………
………
………..
data i podpis
III. Opinia merytoryczna dotycząca poprawności rozwiązań technicznych i kosztów likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………..
Data i podpis
IV. Decyzja o przyznaniu dofinansowania
……….
……….
……….
………..
Data i podpis
Klauzula zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnej z RODO
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej.
2. Podaje dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
3. Zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawienia.
