WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO GM - 19 LUB UMOWY NAJMU SOCJALNEGO LOKALU

(1)

GM - 19

WNIOSEK

O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO LUB UMOWY NAJMU SOCJALNEGO LOKALU

Szczytno, dnia ………..

Nazwisko ………...

Imię ………...

Adres ………...

Telefon ……….

PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

BURMISTRZ MIASTA SZCZYTNO ul. Sienkiewicza 1

12-100 Szczytno

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO LUB UMOWY NAJMU SOCJALNEGO LOKALU

Do wspólnego zamieszkiwania zgłaszam nw. osoby:

Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stopień

pokrewieństwa Miejsce pracy/

nauki

Stan cywilny wnioskodawcy ………. . Data zawarcia związku małżeńskiego¹ ………. . Mieszkam w miejscu stałego zameldowania/ poza miejscem zameldowania².

Rodzaj lokalu³ ……….

1 W przypadku separacji lub rozwodu należy dołączyć wyrok sądowy.

2 Niepotrzebne skreślić.

3 Lokal spółdzielczy, komunalny, własnościowy rodziców, rodzeństwa, osoby obce, inne.

(2)

Wyposażenie w media: gaz, woda, ogrzewanie c.o./ piece⁴, inne………..

powierzchnia użytkowa w m²………….………... powierzchnia mieszkalna w m²………...

ilość zajmowanych izb ………..… sposób ogrzewania ………...

Nie posiadam stałego zameldowania w Szczytnie z powodu⁵……….

………...

Uzasadnienie wniosku zawierające fakty mające istotny wpływ na jego rozpatrzenie:

………

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania /art. 75 § 2 KPA/ stwierdzam własnoręcznym podpisem, że powyższe dane są zgodne z istniejącym stanem faktycznym.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procedur przydziału lokalu mieszkalnego zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.

z 2019 r., poz. 1781 oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).

……….

(czytelny podpis Wnioskodawcy)

4 Niepotrzebne skreślić.

5 W przypadku wymeldowania decyzją administracyjną lub w związku z wyrokiem dołączyć kopie dowodów.

(3)

GM - 19 KARTA INFORMACYJNA

ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO LUB UMOWY NAJMU SOCJALNEGO LOKALU

Podstawa prawna: ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz.U. z 2022 r., poz. 172) , uchwała nr XXVIII/213/2021 Rady Miejskiej w Szczytnie z dnia 30 marca 2021 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Szczytno z późn. zm.

I WYMAGANE DOKUMENTY

1. Wniosek o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego lub umowy najmu socjalnego lokalu (GM-19)

2. Załączniki:

- deklaracja o dochodach netto za 3 miesiące poprzedzające złożenie wniosku wraz z dokumentami potwierdzającymi dochód uzykany przez wnioskodawcę i osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania,

- oświadczenie o stanie majatkowym,

- małżonkowie rozwiedzeni lub w separacji winni załączyć do wniosku wyrok sądu stwierdzający ten fakt,

- ewentualne zaświadczenie lekarskie, stwierdzające zły stan zdrowia; orzeczenie o niepełnosprawności.

II OPŁATY Nie pobiera się

III TERMIN ODPOWIEDZI Do 30 dni

IV JEDNOSTKA ODPOWIEDZIALNA Wydział Gospodarki Miejskiej V TRYB ODWOŁAWCZY Nie przysługuje

VI UWAGI

Deklaracja o dochodach netto powinna obejmować okres 3 pełnych miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku. Dane o dochodach za powyższy okres powinny być potwierdzone przez instytucje, z których rodzina uzyskuje świadczenia np. zakład pracy, ZUS, PUP.

---

Upewnij się, że otrzymałeś/aś potwierdzenie przyjęcia Twojego wniosku z nadanym sprawie

„unikalnym numerem porządkowym”!!! W ewentualnej dalszej korespondencji z Urzędem Miejskim w Szczytnie w powyższej sprawie powołuj się zawsze na ten numer!!!

(4)

(5)

...

(miejscowość i data)

...

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

...

(adres zamieszkania)

Deklaracja o dochodach netto gospodarstwa domowego za okres

...

(pełnych trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1. Imię i nazwisko...…..….- wnioskodawca,

data urodzenia...….;

2. Imię i nazwisko...…., data urodzenia..., stopień pokrewieństwa...…...;

(6)

Oświadczam, że w okresie pełnych trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku dochody netto moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp.⁶ Miejsce pracy lub nauki⁷ Źródło dochodu Wysokość dochodu w zł

Razem dochody gospodarstwa domowego:

Średni dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi ... zł, to jest miesięcznie ... zł.

Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawidłowego oświadczenia w zw. art. 233 § 1 Kk „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”

...

(podpis wnioskodawcy)

6 Należy podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.

7 Należy wymienić oddzielnie każde miejsce pracy, nauki i źródło dochodu.

(7)

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Ja………...urodzony(a)………..

(imię i nazwisko) (data i miejscowość)

Oświadczam, że na stan majątkowy^* czlonków gospodarstwa domowego składają się:

I. Nieruchomości:

- mieszkanie – powierzchnia (m²), tytuł prawny:

………

………...………

- dom – powierzchnia (m²), tytuł prawny:

………

………...………

- gospodarstwo rolne – rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny:

………

………...………

- inne nieruchomości (np. działki, grunty) – powierzchnia (m²), tytuł prawny:

………

………...………

II. Składniki mienia ruchomego:

- pojazdy mechaniczne – marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa:

………

………...………

- maszyny – rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa:

………

………...………

- inne przedmioty wartościowe – rodzaj, wartość szacunkowa:

………

………...………

* należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.

(8)

III. Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:

………

………...………

- papiery wartościowe – wartość szacunkowa:

………

………...………

IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

………

………...………

Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawidłowego oświadczenia w zw. art. 233 § 1 Kk „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”

………... ……….

(miejscowość i data) (podpis)