Załącznik nr 1 do Regulaminu dofinansowania kosztów szkolenia indywidualnego dla osób uprawnionych
Starosta Słubicki reprezentowany przez
Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE CZĘŚCI KOSZTÓW SZKOLENIA INDYWIDUALNEGO
C Z . I . W Y P E Ł N I A K A N D Y D A T N A S Z K O L E N I E I N D Y W I D U A L N E
A. Informacja o wnioskowanym szkoleniu (urząd może zrealizować jedno szkolenie)
1. Dokładna nazwa i zakres szkolenia: ……….………
………...
2. Dodatkowe informacje o szkoleniu (można wskazać proponowaną instytucję szkoleniową):
− nazwa i adres instytucji szkoleniowej: ………
− termin szkolenia: ………..
− koszt szkolenia: ……….
− inne istotne informacje o szkoleniu: ………...
B. Dane wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko: ……….
2. Dokładny adres zamieszkania: ………
3. PESEL (w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość): ……….
4. Telefon: ………..
5. Wykształcenie: ………...
6. Zawód wyuczony: ……….
- zawód wykonywany ostatnio: ……….
- zawód wykonywany najdłużej: ………..
7. Posiadane uprawnienia zawodowe: ………...
8. Dodatkowe umiejętności: ……….
C. Uzasadnienie celowości skierowania na szkolenie
Powodem złożenia przeze mnie wniosku o dofinansowanie szkolenia indywidualnego jest (właściwe zaznaczyć lub podkreślić): możliwość podjęcia pracy zarobkowej u ...
(deklaracja przyszłego pracodawcy o zamiarze zatrudnienia osoby po ukończeniu szkolenia - załącznik nr 1),
zamiar podjęcia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia (deklaracja o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia - załącznik nr 2),
sytuacja na rynku pracy, tj.:
a. brak kwalifikacji zawodowych,
b. konieczność zmiany lub uzupełnienia kwalifikacji,
c. utrata zdolności do wykonywania pracy w dotychczas wykonywanym zawodzie, d. inny powód,
uzasadnienie: ………
………
………
……….
D. Uczestnictwo w szkoleniach realizowanych przez urząd pracy
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i zapoznany z treścią art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. z 1997 nr 88 poz. 553 z późn. zm.), która brzmi: „kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że (zaznaczyć właściwe):
nie uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w okresie 3 lat,
uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w ……….
w terminie: ………, kwota finansowania: ………....
……… ……….. ………
(data i podpis pracownika przyjmującego oświadczenie) (data i podpis osoby składającej oświadczenie)
E. Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach
Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – należy rozumieć członków rodziny wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z w/w art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego z dnia 6 czerwca 1997 r.
(Dz. U. z 1997 nr 88 poz. 553 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym z niżej wskazanymi osobami:
L. p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa
Wysokość osiąganych dochodów1 z ostatniego miesiąca poprzedzającego dzień złożenia wniosku (wartość brutto):
1. Wnioskodawca --- 2.
3.
4.
5.
Łączna kwota:
Dochód brutto przypadający na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego:
1Zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych ilekroć w tej ustawie jest mowa o:
1) dochodzie – oznacza to, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób:
a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,
b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne,
c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych:
– renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
– renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
– świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
– dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
– świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
– emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939–1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
– renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939–
1945, otrzymywane z zagranicy,
– zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, – środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
– należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą – w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy,
– należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
– należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
– dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
– alimenty na rzecz dzieci,
– stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym, stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
– kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
– należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
– dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela,
– dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
– ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,
– ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003–
2006,
– świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, – dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
– dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej:
podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
– renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
– zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, – świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
– pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym,
– kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8–10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych;
F. Oświadczenie Wnioskodawcy Oświadczam, że:
a. otrzymałem/am, zapoznałem/am się z obowiązującym Regulaminem dofinansowania kosztów szkolenia indywidualnego dla osób uprawnionych,
b. zostały udzielone mi wszelkie informacje oraz wskazówki dotyczące wypełnienia niniejszego wniosku, zostały wyjaśnione mi reguły i zasady otrzymania dofinansowania szkolenia indywidualnego,
c. jestem świadomy/a, że nawet jeśli otrzymam decyzję pozytywną rozpatrzenia wniosku, to aby otrzymać skierowanie na wskazane przeze mnie szkolenie muszę posiadać status osoby bezrobotnej,
d. jestem świadomy/a, że złożenie przeze mnie wniosku o dofinansowanie części kosztów szkolenia indywidualnego nie oznacza zakwalifikowanie mnie na szkolenie,
e. zostałem poinformowany/a, że o sposobie rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie części kosztów szkolenia indywidualnego zostanę powiadomiony/a w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku,
f. zostałem poinformowany/a, że szkolenie rozpoczęte przeze mnie we własnym zakresie nie będzie dofinansowane przez urząd pracy,
g. jestem świadomy/a, że w przypadku, gdy urząd pracy aktualnie posiada dla mnie propozycję pracy zgodnej z moimi kwalifikacjami, uprawnieniami i/lub doświadczeniem zawodowym, to w pierwszej kolejności zostanę skierowany/a do pracy.
……… ……….. ………
(data i podpis pracownika przyjmującego oświadczenie) (data i podpis osoby składającej oświadczenie)
Załącznik nr 1 do wniosku
... ..., dnia...
(pieczątka firmy) (miejscowość, data)
ZOBOWIĄZANIE PRACODAWCY DO ZATRUDNIENIA UCZESTNIKA/ÓW SZKOLENIA
A. Dane pracodawcy Pełna nazwa pracodawcy:
...
...
Pełen adres firmy:
...
...
Telefon kontaktowy: ..., e-mail: ...
REGON:...
NIP:...
Rodzaj prowadzonej działalności:...
...
B. Reprezentant pracodawcy
Osoba reprezentująca pracodawcę:...
Telefon kontaktowy: ..., e-mail: ...
C. Deklaracja zatrudnienia
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego Ustawa z dnia 06.06.1997 r. (Dz. U. z 1997 r., nr 88 poz. 553 z późn zm.), który brzmi: “Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” zobowiązuję się do zatrudnienia
...
...
……….
(imię/imiona i nazwisko/nazwiska osoby/osób bezrobotnej/ych)
na stanowisku...
po zakończonym szkoleniu...
………..
(dokładna nazwa kierunku szkolenia oraz jego zakres)
(pieczątka firmy, podpis pracodawcy oraz pieczęć imienna)
Załącznik nr 2 do wniosku
Słubice, dnia ...
...
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
...
(ulica, nr domu)
………..
(kod pocztowy, miejscowość)
………..
(PESEL lub w przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość)
DEKLARACJA O ZAMIARZE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, PO ZAKOŃCZENIU SZKOLENIA
Oświadczam, iż po ukończeniu szkolenia w zakresie: ...
………..
(dokładna nazwa kierunku szkolenia)
zamierzam podjąć działalność gospodarczą w zakresie ………
………..
Planowaną działalność gospodarczą zamierzam podjąć:
z własnych środków finansowych*
przy udziale planowanego ubiegania się o dofinansowanie podjęcia własnej działalności gospodarczej z urzędu pracy*
Opis planowanego przedsięwzięcia (działalności gospodarczej):
...
...
...
...
...
...
...
...
………..
(podpis osoby składającej oświadczenie)
* zaznaczyć właściwe
C Z . I I . W Y P E Ł N I A U R Z Ą D P R A C Y
I. Opinia Doradcy Klienta Indywidualnego dotycząca celowości przeszkolenia kandydata:
………
………
……….………
……….………
……….
(data i podpis pracownika)
II. Opinia Doradcy Zawodowego oraz informacja na temat skierowania kandydata na specjalistyczne badania lekarskie, w związku z koniecznością określenia szczególnych predyspozycji psychofizycznych, wraz z uzasadnieniem:
………
………
……….………
……….………
……….………
……….………
……….
(data i podpis pracownika) III. Informacja Specjalisty ds. Rozwoju Zawodowego:
1. Ocena spełnienia przesłanek do przeszkolenia wg art. 40, ust 1. ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy :
spełnia* nie spełnia*
2. Cel szkolenia:
przyuczenie do zawodu* przekwalifikowanie*
doskonalenie zawodowe* nauka poszukiwania i uzyskiwania zatrudnienia*
3. Uzasadnienie:
……….
………
………
……….
……….
……….
……….
(data i podpis pracownika) IV. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Słubicach:
kandydat zakwalifikowany* kandydat niezakwalifikowany*
……….
(data i podpis Dyrektora)
* zaznaczyć właściwe
