...
...
...
...
(adresat)
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
1. Wnioskodawca.
N azwisko i im i
D ane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni ucze )
2. Dane o uczniu.
m iejscow o ulica/nr k od pocztow y m iejscow o ulica/nr k od pocztow y A dres
zam ieszk ania ucznia *1
W której klasie ucze pobiera nauk A dres stałego
zam eldow ania ucznia
N azw isko i im i ucznia N azw isko i im i ojca N azw isko i im i m atki
D ata i m iejsce urodzenia ucznia
3. Dane o szkole.
m iejscow o ulica A dres szkoły
N azw a szkoły (je eli szkoła jest w zespole rów nie nazw a zespołu) T yp szkoły
4. Dane uzasadniaj ce przyznanie stypendium szkolnego.
a) Miesi czna wysoko dochodu na osob w rodzinie:
ze stosunku pracy (potwierdzona za wiadczeniem)
z pozarolniczej działalno ci gospodarczej
z innych tytułów (np.darowizny, zasiłki,
emerytury, renty, umowy zlecenia, umowy najmu itp.) Miesi czna
wysoko dochodu w złotych
w tym:
Ł czny miesi czny dochód w rodzinie
Ł czny miesi czny dochód w rodzinie na 1 osob
L.p. Nazwisko i imi Stopie
pokrewie stwa
Ilo osób w rodzinie
b) Inne przesłanki uzasadniaj ce przyznanie stypendium:
B e z ro b o c ie
N ie p e łn o s p r a w n o
C i k a lu b d łu g o tr w a ła c h o ro b a
W ie lo d z ie tn o
B ra k u m ie j tn o c i w yp e łn ia n ia fu n k c ji o p ie k u c z o -w yc h o w a w c z yc h
A lk o h o liz m
N a rk o m a n ia
R o d z in a je s t n ie p e łn a
P r z e s ła n k i in n e n i k ryte riu m d o c h o d o w e u z a s a d n ia j c e p rz yz n a n ie
s typ e n d iu m s z k o ln e g o
C z y w ro d z in ie w ys t p u je
(T a k / - )
K r ó tk a c h a ra k te r ys tyk a
c) Czy ucze otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze rodków publicznych. Je li tak to w jakiej wysoko ci ?
5. Po dana forma stypendium szkolnego w okresie IX-XII 2006 r.
1
Całkowite lub cz ciowe pokrycie kosztów udziału w zaj ciach edukacyjnych, wykraczaj cych poza zaj cia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a tak e w zaj ciach edukacyjnych realizowanych poza szkoł
2 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym:
a zakup podr czników, lektur, encyklopedii i innych ksi ek pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego
b zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych
c zakup wyposa enia osobistego bezpo rednio zwi zanego z realizacj procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów
d zakup stroju sportowego na zaj cia wychowania fizycznego
e
zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowi cych pomocy dydaktycznych, ale maj cych wpływ na realizacj procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowi zku szkolnego przez ucznia
f pokrycie kosztów transportu rodkami komunikacji zbiorowej do i z szkoły, w której ucze pobiera nauk
3
Całkowite lub cz ciowe pokrycie uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium j zyków obcych i kolegium pracowników słu b społecznych kosztów zwi zanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania
4
wiadczenie pieni ne, je eli udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1- 3 nie jest mo liwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe
L.p.
Proponowany okres przyznania stypendium
Proponowane terminy realizacji stypendium (jednorazowo, miesi cznie, w innych okresach-jakich?) Po dana forma stypendium szkolnego
X - nale y zaznaczy wła ciw
pozycj
Proponowana kwota stypendium
szkolnego
Szczegółowy opis po danej formy stypendium szkolnego (zgodnie z powy sz
tabel ):
6. Po dana forma stypendium szkolnego w okresie I - VI 2007 r.
1
Całkowite lub cz ciowe pokrycie kosztów udziału w zaj ciach edukacyjnych, wykraczaj cych poza zaj cia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a tak e w zaj ciach edukacyjnych realizowanych poza szkoł
2 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym:
a zakup podr czników, lektur, encyklopedii i innych ksi ek pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego
b zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych
c zakup wyposa enia osobistego bezpo rednio zwi zanego z realizacj procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów
d zakup stroju sportowego na zaj cia wychowania fizycznego
e
zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowi cych pomocy dydaktycznych, ale maj cych wpływ na realizacj procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowi zku szkolnego przez ucznia
f pokrycie kosztów transportu rodkami komunikacji zbiorowej do i z szkoły, w której ucze pobiera nauk
3
Całkowite lub cz ciowe pokrycie uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium j zyków obcych i kolegium pracowników słu b społecznych kosztów zwi zanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania
4
wiadczenie pieni ne, je eli udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1- 3 nie jest mo liwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe
L.p.
Proponowany okres przyznania stypendium
Proponowane terminy realizacji stypendium (jednorazowo, miesi cznie, w innych okresach-jakich?) Po dana forma stypendium szkolnego
X - nale y zaznaczy wła ciw
pozycj
Proponowana kwota stypendium
szkolnego
Szczegółowy opis po danej formy stypendium szkolnego (zgodnie z powy sz
tabel ):
7. Uzasadnienie wniosku w formie opisowej.
O wiadczam, e powy szy wniosek został wypełniony zgodnie z prawd i jestem wiadoma/y odpowiedzialno ci karnej wynikaj cej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U.
Nr 88, poz. 553 z pó n. zm) w zwi zku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. Ponadto, wyra am zgod na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powy szego wniosku.
... ...
(miejscowo , data) (podpis wnioskodawcy)
W zał czeniu:
Opinia dyrektora szkoły / kolegium / o rodka
... ...
(miejscowo , data) (podpis dyrektora)
Instrukcja dotycz ca wypełnia wniosku o przyznanie stypendium szkolnego
- Miejsce zamieszkania:
W przypadku rozbie no ci dotycz cych adresu zameldowania i adresu zamieszkania nale y zał czy wyja nienie oraz dokumenty potwierdzaj ce miejsce zamieszkania ucznia (np.
umowa najmu mieszkania zawart przez rodziców).
- Kryteria dochodowe:
1. Miesi czna wysoko dochodu na osob w rodzinie ucznia uprawniaj ca do ubiegania si o stypendium szkolne nie mo e by wi ksza ni kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 273, poz. 2703) tj. 316 zł.
2. Wysoko dochodu oblicza si w nast puj cy sposób:
Za dochód uwa a si sum miesi cznych przychodów z miesi ca poprzedzaj cego zło enie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesi ca, w którym wniosek został zło ony, bez wzgl du na tytuł i ródło ich uzyskania, je eli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszon o:
1) miesi czne obci enie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne okre lone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne okre lone w odr bnych przepisach,
3) kwot alimentów wiadczonych na rzecz innych osób.
Do dochodu ustalonego nie wlicza si jednorazowego pieni nego wiadczenia socjalnego, warto ci wiadcze w naturze oraz wiadczenia przysługuj cego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie u ytecznych.
W stosunku do osób prowadz cych pozarolnicz działalno gospodarcz :
1) opodatkowan podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach okre lonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje si przychód z tej działalno ci pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obci enie podatkiem nale nym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne okre lonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, zwi zane z prowadzeniem tej działalno ci oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, okre lonymi w odr bnych przepisach, z tym e:
a) ró nic przychodów i kosztów ich uzyskania ustala si za miesi c poprzedzaj cy miesi c zło enia wniosku w oparciu o wielko ci wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od pocz tku roku do ko ca miesi ca poprzedzaj cego miesi c zło enia wniosku oraz od pocz tku roku do ko ca miesi ca poprzedzaj cego ten miesi c; wysoko miesi cznego obci enia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje si z miesi ca poprzedzaj cego miesi c zło enia wniosku,
b) je eli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a tak e je eli nie zło ył deklaracji, jego dochód ustala si , dziel c kwot dochodu z działalno ci gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczb miesi cy, w których podatnik prowadził działalno , a je eli nie prowadził działalno ci, dochód ustala si w oparciu o o wiadczenie tej osoby,
dochód przyjmuje si zadeklarowan podstaw wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a je eli z tytułu prowadzenia tej działalno ci nie istnieje obowi zek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje si kwot najni szej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.
W sytuacji gdy podatnik ł czy przychody z działalno ci gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza si wspólnie z mał onkiem, przez podatek nale ny rozumie si podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalno ci gospodarczej wynikaj cy z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
Wysoko dochodu z pozarolniczej działalno ci gospodarczej w przypadku prowadzenia działalno ci opodatkowanej na zasadach okre lonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala si na podstawie za wiadczenia wydanego przez naczelnika wła ciwego urz du skarbowego za okresy, o których mowa w ww. pkt 1, zawieraj cego informacj o wysoko ci:
1) przychodu,
2) kosztów uzyskania przychodu,
3) ró nicy pomi dzy przychodem a kosztami jego uzyskania,
4) dochodów z innych ni działalno gospodarcza ródeł - w przypadkach, gdy podatnik ł czy dochody z działalno ci gospodarczej z innymi przychodami,
5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne, 6) nale nych zaliczek na podatek dochodowy lub nale nego podatku,
7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne zwi zanych z prowadzeniem pozarolniczej działalno ci gospodarczej.
Wysoko dochodu z pozarolniczej działalno ci gospodarczej w przypadku prowadzenia działalno ci na zasadach okre lonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osi ganych przez osoby fizyczne ustala si na podstawie za wiadczenia wydanego przez naczelnika wła ciwego urz du skarbowego zawieraj cego informacj o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpiecze Społecznych.
Przyjmuje si , e z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje si dochód miesi czny w wysoko ci 194 zł. Dochody z pozarolniczej działalno ci gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych ródeł sumuje si .
W przypadku uzyskania w ci gu 12 miesi cy poprzedzaj cych miesi c zło enia wniosku dochodu jednorazowego przekraczaj cego pi ciokrotnie kwot 316 zł. - kwot tego dochodu rozlicza si w równych cz ciach na 12 kolejnych miesi cy, poczynaj c od miesi ca, w którym dochód został wypłacony.
W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu nale nego za dany okres, kwot tego dochodu uwzgl dnia si w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód.
W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysoko tego dochodu ustala si według redniego kursu Narodowego Banku Polskiego.
Wysoko dochodu osób nie prowadz cych pozarolniczej działalno ci gospodarczej potwierdzona powinna zosta za wiadczeniem z zakładu pracy o wysoko ci zarobków oraz o wiadczeniem wnioskodawcy o wysoko ci uzyskanych dochodów z innych ródeł takich jak np. darowizny, dochody z najmu mieszka i lokali oraz umów zlece lub umów o dzieło (lub ewentualnie o wiadczeniem o braku takich dochodów).
Osoby bezrobotne przedło y powinny za wiadczenie z urz du pracy o statusie bezrobotnego.
W przypadku ubiegania si o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze
- Wysoko i realizacja stypendium
Stypendium szkolne mo e by przyznawane na okres nie dłu szy ni od wrze nia do czerwca w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów j zyków obcych i kolegiów pracowników słu b społecznych - na okres nie dłu szy ni od pa dziernika do czerwca w danym roku szkolnym.
Je eli forma stypendium szkolnego tego wymaga, stypendium szkolne mo e by realizowane w okresach innych ni miesi czne lub jednorazowo.
Miesi czna wysoko stypendium mo e wynosi maksymalnie:
a) je eli dochód na osob w rodzinie wynosi od 252,80 zł. do 316 zł. wysoko stypendium nie powinna przekroczy miesi cznie kwoty 84 zł., (je eli w rodzinie wyst puj inne okoliczno ci, o których mowa w art. 90 d ust. 1 ustawy o systemie o wiaty tj. bezrobocia, niepełnosprawno ci, ci kiej lub długotrwałej choroby, wielodzietno ci, braku umiej tno ci wypełniania funkcji opieku czo-wychowawczych, alkoholizmu lub narkomanii, tak e gdy rodzina jest niepełna lub wyst piło zdarzenie losowe – stypendium mo e wynosi powy ej 84 zł., ale nie wi cej ni 112 zł.),
b) je eli dochód na osob w rodzinie wynosi mniej ni 252,80 zł. wysoko stypendium nie mo e przekroczy miesi cznie kwoty 112 zł.
Miesi czna wysoko stypendium nie mo e by ni sza ni 44,80 zł.
Warto stypendium szkolnego w danym roku szkolnym nie mo e przekroczy ł cznie dwudziestokrotno ci kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (tj. 1.120 zł.), a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów j zyków obcych i kolegiów pracowników słu b społecznych - osiemnastokrotno ci kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (tj. 1.008 zł.).
Stypendium szkolne nie przysługuje uczniowi, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze rodków publicznych, z zastrze eniem, e ucze , który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze rodków publicznych, mo e otrzyma stypendium szkolne w wysoko ci, która ł cznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze rodków publicznych nie przekracza dwudziestokrotno ci kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych, (tj. 1.120 zł.), a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów j zyków obcych i kolegiów pracowników słu b społecznych - osiemnastokrotno ci kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (tj. 1.008 zł.).
wiadczenie w formie pieni nej mo e by udzielone tylko w przypadku je eli udzielenie stypendium w innych formach nie jest mo liwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe. W szczegółowym opisie do wniosku nale y poda na jaki cel wiadczenie pieni ne wnioskodawca chce przeznaczy i dlaczego nie mo e by zrealizowane w formie pomocy rzeczowej.
- Opinia dyrektora szkoły / kolegium / o rodka
Wniosek powinien zosta zweryfikowany i sprawdzony przez dyrektora szkoły równie pod wzgl dem spełniania kryteriów formalnych wynikaj cych z ustawy z dnia 7 wrze nia 1991 r. o systemie o wiaty oraz uchwały Rady m. st. Warszawy.
W przypadku, gdy wnioskodawc jest dyrektor szkoły nie nale y wypełnia tej cz ci.
