WNIOSEK KRAJOWY
o dofinansowanie udziału w realizacji projektu międzynarodowego w ramach Inicjatywy CORNET
Wypełnia NCBR
Nr rejestracyjny wniosku: Data złożenia wniosku:
A. INFORMACJE OGÓLNE - na temat udziału w projekcie międzynarodowym
1. Tytuł projektu w języku polskim 2. Tytuł projektu w języku angielskim
3. Akronim projektu
4.
Nazwa programu międzynarodowego i numer konkursu
5. Partnerzy konsorcjum projektu (nazwa, kraj)
6.
Planowany koszt Wnioskodawcy w realizacji zadań w projekcie (w PLN i w Euro)1, w tym
Koszty realizacji projektu ponoszone bezpośrednio przez wnioskodawcę:
………..……….… euro ……….. PLN Koszty realizacji badań ponoszone przez wykonawcę badań:
……….……… euro ……….. PLN RAZEM: ……….……… euro ……….. PLN
7.
Wnioskowana kwota
dofinansowania (w PLN i w Euro), w tym
Kwota realizacji projektu ponoszona bezpośrednio przez wnioskodawcę:
………..……….… euro ……….. PLN Kwota realizacji badań ponoszona przez wykonawcę badań:
………..……….… euro ……….. PLN RAZEM: ………..……….… euro ……….. PLN 8. Okres realizacji projektu (nie dłużej
niż 24 miesiące)
9. Obszar naukowy (wg OECD + dyscyplina szczegółowa)
10. Streszczenie projektu
Do 1000 znaków. Streszczenie może być upowszechnione przez NCBR w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu.
B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (ZRZESZENIE MŚP) - dane teleadresowe i organizacyjne
11. Status organizacyjny wnioskodawcy
Rodzaj zrzeszenia:
a) Izba Gospodarcza b) Klaster
c) Inne (jakie?)
...
12. Status prawny wnioskodawcy
a) Izba Gospodarcza b) Stowarzyszenie
1 Zgodnie z kursem ustalonym przez Centralny Bank Europejski w dniu otwarcia konkursu podanym w ogłoszeniu konkursowym (planowany koszt realizacji projektu w PLN należy podać w zaokrągleniu setnym). Tabele kursowe można uzyskać na stronie:
http://www.ecb.int/stats/exchange/eurofxref/html/index.en.html#dowloads kurs EURO z dn. 2015-12-14 = 4,3658 zł
c) Fundacja d) Inne (jakie?)
...
13. Podmioty zrzeszane przez wnioskodawcę
Liczba członków zrzeszenia: ...
Liczba członków zrzeszenia o statusie MŚP: ...
14. Główne branże reprezentowane przez wnioskodawcę
15. Organ zarządzający wnioskodawcy
16. Nazwa i adres wnioskodawcy, telefon, fax, e-mail, www 17. Osoba/y upoważniona/e do
reprezentowania wnioskodawcy 18. Osoba do kontaktu,
telefon, e-mail
19. NIP, REGON wnioskodawcy
C. INFORMACJE O WYKONAWCY BADAŃ (RESEARCH PERFORMER) - dane teleadresowe i organizacyjne
20. Rodzaj jednostki naukowej2:
21.
Nazwa i adres jednostki, telefon, fax, e-mail, www 22. NIP, REGON jednostki
D. INFORMACJE O REALIZATORACH PROJEKTU
D.1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY – profil działalności, doświadczenie i potencjał wnioskodawcy
23.
Charakter działalności zrzeszenia (cele działalności, rodzaj podejmowanej działalności, charakterystyka zrzeszanych podmiotów) – maks. ½ strony A4
24.
Doświadczenie w realizacji i w zarządzaniu projektami, w tym projektami realizowanymi w partnerstwie międzynarodowym (z uwzględnieniem projektów realizowanych w ramach Inicjatywy CORNET) – maks. ½ strony A4
25.
Potencjał wnioskodawcy w kontekście możliwości realizacji projektu (kadra, infrastruktura) – maks. ½ strony A4
2 jednostka naukowa w rozumieniu Ustawy o zasadach finansowania nauki, spełniające kryteria organizacji prowadzącej badania i upowszechniającej wiedzę, określone w art. 2 pkt 83 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre
D.2. INFORMACJE O WYKONAWCY BADAŃ - doświadczenie i potencjał badawczy
26.
Doświadczenie i potencjał badawczy wykonawcy badań w kontekście możliwości realizacji projektu (kadra, infrastruktura naukowo – badawcza, itd.) – maks. 1 strony A4
D.3. INFORMACJE O KOMITECIE UŻYTKOWNIKÓW MŚP (MŚP Users Committee)
27.
Lista członków Komitetu Użytkowników współpracującego z wnioskodawcą na rzecz realizacji projektu (nazwa przedsiębiorstwa, status (mikro, małe, średnie), profil działalności) – maks. ½ strony A4
E. OGÓLNY OPIS ZADAŃ, PLANOWANYCH ROZWIĄZAŃ, OCZEKIWANYCH WYNIKÓW PROJEKTU
28.
Szczegółowy opis projektu - cele, zadania w projekcie, oczekiwane wyniki, z wyszczególnieniem zadań polskich partnerów (wnioskodawcy i wykonawcy badań) i oczekiwanych wyników projektu – maks. 2 str. A4
29.
Opis planowanego efektu realizacji projektu oraz możliwości praktycznego wykorzystania w kraju wyników realizowanego zadania i całego projektu – maks.1 str. A4
30.
Informacja o zawarciu umowy konsorcjum międzynarodowego i jej najważniejsze ustalenia – maks. ½ str. A4
F. OPIS POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ
Merytoryczny opis zadań planowanych do wykonania przez wnioskodawcę oraz wykonawcę badań wraz z opisem metodyki badawczej i uzasadnieniem kosztów realizacji (maks. 2 str. A4 na zadanie) – odrębnie dla każdego zadania
Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez wnioskodawcę:
ZADANIE
N r… .
3………..……….
Tytuł zadania
Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez wnioskodawcę (przypadku zadań badawczych należy dodatkowo uwzględnić opis metodyki badawczej):
Cel zadania:
Planowane rezultaty realizacji zadania:
Kamienie milowe:
Uzasadnienie kosztów realizacji zadania w rozbiciu na kategorie zgodnie z objaśnieniami zawartymi w objaśnieniach do tabeli H.2 (kosztorys projektu):
W
Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy
W uzasadnieniu należy podać liczbę osób przewidzianych do udziału w realizacji zadania, liczbę osobomiesięcy ogółem, informację o wynagrodzeniu kierownika i członków zespołu realizującego zadanie.
Uzasadnienie:
E
Koszty usług doradczych i usług równorzędnych wykorzystywanych wyłącznie na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą (usługi obce)Należy podać merytoryczne uzasadnienie Uzasadnienie:
Op
Inne koszty operacyjneNależy podać merytoryczne uzasadnienie Uzasadnienie:
O
Dodatkowe koszty ogólneNależy podać merytoryczne uzasadnienie Uzasadnienie:
Koszt realizacji zadania w PLN
Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez wykonawcę badań wraz z opisem metodyki badawczej:
ZADANIE
N r… .
………..……….
Tytuł zadania
Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania wraz z opisem metodyki badawczej:
Cel zadania:
Planowane rezultaty realizacji zadania:
Kamienie milowe:
Uzasadnienie kosztów realizacji zadania w rozbiciu na kategorie zgodnie z objaśnieniami zawartymi w objaśnieniach do tabeli H.2 (kosztorys projektu):
W
Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy
W uzasadnieniu należy podać liczbę osób przewidzianych do udziału w realizacji zadania, liczbę osobomiesięcy ogółem, informację o wynagrodzeniu członków zespołu realizującego zadanie.
Uzasadnienie:
A
Koszty korzystania z aparatury naukowo-badawczej, koszty amortyzacji oraz koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowo-badawczejNależy podaćmerytoryczne uzasadnienie,planowany czas wykorzystania na potrzeby realizacji zadania, przewidywany koszt, itp.
Uzasadnienie:
G
Koszty gruntów i budynkówNależy podać merytoryczne uzasadnienie Uzasadnienie:
Op
Inne koszty operacyjneNależy podać merytoryczne uzasadnienie Uzasadnienie:
O
Dodatkowe koszty ogólneNależy podać merytoryczne uzasadnienie Uzasadnienie:
Koszt realizacji zadania w PLN
G. HARMONOGRAM WYKONANIA PROJEKTU ZRZESZENIE
Nr zadania
*
Tytuł zadania** Termin*** Całkowity
koszt zadania
Dofinansowanie z budżetu
Centrum
Środki własne
Udział dofinansowania
Centrum rozpoczęcia
zadania
zakończenia zadania
1 2 3 4 5 6 7 8 = 6/5 x 100%
1 2
…
…
…
Zrzeszenie – całkowity koszt
WYKONAWCA BADAŃ (RESEARCH PERFORMER)
1 2
…
…
…
Wykonawca badań – całkowity koszt Całkowity koszt ogółem Objaśnienia:
* Należy podać numer zadania zgodny z numeracją zadań przyjętą w projekcie międzynarodowym; (np. WP1, T1.4)
** Zgodnie z opisem zawartym w części F. Nie należy wskazywać na czynności techniczne służące wykonaniu zadania np. zakup materiałów, opracowanie raportów, itp.;
*** Należy podać numery miesięcy liczone od terminu rozpoczęcia projektu.
Uwaga:
Koszty podane w kolumnach 5,6,7 należy zaokrąglić do 2 miejsc po przecinku. Podane kwoty powinny być spójne z częścią A (pkt 6 i 7), F i H.
H. KOSZTORYS PROJEKTU H.1
ZRZESZENIE
Nr zadania*Koszty kwalifikowalne zadania
na poszczególne lata trwania projektu Całkowity koszt ogółem
Z budżetu Centrum na poszczególne lata trwania projektu Dofinansowanie z budżetu
Centrum
Rok 1 Rok 2 Rok 3 Rok 1 Rok 2 Rok 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9
… 0,00 0,00
… 0,00 0,00
… 0,00 0,00
… 0,00 0,00
Razem
(Zrzeszenie) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
WYKONAWCA BADAŃ (RESEARCH PERFORMER)
… 0,00 0,00
… 0,00 0,00
… 0,00 0,00
… 0,00 0,00
Razem (Wykonawca badań)
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Razem (Zrzeszenie i Wykonawca badań)
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Do wypłaty w poszczególnych latach trwania projektu z budżetu Centrum
Rok 1 Rok 2 Rok 3
Całkowite dofinansowanie
z budżetu Centrum
0,00 0,00 0,00 0,00
Objaśnienia:
* Numery zadań zgodne z harmonogramem (część G);
H.2
ZRZESZENIE
Nr zadania*
KOSZTY KWALIFIKOWANE
Całkowity koszt ogółem
**
8=2+3+4+5+6+7
Całkowite dofinansowanie
z budżetu Centrum
***
Personnel Other costs Subcontracting costs
Materials, consumables, travel&subsistence,
other costs
Overheads
W A G E Op O
1 2 3 4 5 6 7 8 9
… 0,00 0,00
… 0,00 0,00
Razem (Zrzeszenie) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
WYKONAWCA BADAŃ (RESEARCH PERFORMER)
… 0,00 0,00
… 0,00 0,00
Razem (Wykonawca
badań) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Razem (Zrzeszenie
i Wykonawca badań) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Objaśnienia:
* Numery zadań zgodne z harmonogramem;
** Podsumowanie całkowitych kosztów zadań zgodne z sekcją H1;
*** Całkowite kwoty dla zadań zgodnie z sekcją H1;
W – Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy, w tym składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, osób zatrudnionych przy prowadzeniu badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych (pracowników badawczych, pracowników technicznych, pozostałych pracowników pomocniczych i kierownika projektu), w części, w jakiej wynagrodzenia te są bezpośrednio związane z realizacją projektu objętego pomocą; kategoria ta obejmuje wynagrodzenia wypłacane na podstawie umowy o pracę oraz umów cywilno-prawnych.
A – Koszty aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą; jeżeli aparatura naukowo-badawcza i inne urządzenia nie są wykorzystywane na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą przez całkowity okres ich użytkowania, są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi realizacji badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości oraz koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą;
G – Koszty gruntów i budynków, w zakresie i przez okres, w jakim są używane do realizacji projektu objętego pomocą; w przypadku budynków są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi prowadzenia badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości, a w przypadku gruntów są to koszty związane z przeniesieniem własności, koszty wynikające z odpłatnego korzystania z gruntu lub rzeczywiste poniesione koszty kapitałowe;
E – Koszty usług obcych, takich jak koszty doradztwa w zakresie ochrony patentowej, koszty wyceny praw własności do wyników powstałych w ramach projektu oraz koszty zakupu innych usług specjalistycznych;
Op – inne koszty operacyjne, w tym koszty nabycia i zużycia materiałów, środków eksploatacyjnych i podobnych produktów, koszty delegacji, ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą, usługi obce, koszty delegacji itp.;
O – dodatkowe koszty ogólne ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą; w przypadku zrzeszenia - koszty te nie mogą stanowić więcej niż 25% pozostałych kosztów kwalifikowanych ponoszonych bezpośrednio przez zrzeszenie [25% x (W+Op)] z wyłączeniem kosztów kategorii E; w przypadku Wykonawcy badań - koszty te nie mogą stanowić więcej niż 25% pozostałych kosztów kwalifikowanych realizacji badań; [25% x (W+A+G+Op)]
I. INFORMACJE O KIEROWNIKU I O CZŁONKACH ZESPOŁU REALIZUJĄCEGO PROJEKT
31.
Imię i nazwisko, tytuł naukowy, charakter udziału w projekcie (kierownik/członek zespołu po stronie zrzeszenia/jednostki naukowej)
Udział w projekcie (nr zadania, wymiar zatrudnienia w osobomiesiącach)
A
B
C
D
….
Oświadczenie:
Przyjmuję warunki udziału w realizacji zadania oraz wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych zawartych we wniosku w zbiorze danych Centrum oraz na przetwarzanie tych danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, z późn. zm.)
Podpisy osób, których dotyczy oświadczenie Miejscowość i data
a b c d
…
J. OŚWIADCZENIA OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONEJ/-YCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY
32. Oświadczam, że zawrę z jednostką naukową (wskazaną w pkt C) umowę na realizację zadań badawczych w ramach projektu.
33. Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą, wniosek o dofinansowanie wykonania zadań w projekcie nie narusza praw osób trzecich
34.
Oświadczam, że:
a) zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł;
b) Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne ;
c) Informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Jestem świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczenia nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne;
35. Oświadczam, że ………... (nazwa Wnioskodawcy) prowadzi działania mające na celu identyfikację potrzeb badawczych swoich członków i/lub działania badawczo-rozwojowe na ich rzecz.
36. TAK NIE
Oświadczam ponadto, że projekt obejmuje badania wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka (eksperymenty medyczne w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2015 poz. 464 t.j.);
37. TAK NIE Oświadczam ponadto, że projekt obejmuje badania wymagające doświadczeń na zwierzętach;
38. TAK NIE
Oświadczam ponadto, że projekt obejmuje badania nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną
39. TAK NIE
Oświadczam ponadto, że projekt obejmuje badania nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów.
K. ZAŁĄCZNIKI
40. Kopia wniosku międzynarodowego wraz z załącznikami
41. Kopia statutu zrzeszenia lub innego aktu określającego organizację wewnętrzną i kompetencje poszczególnych organów zrzeszenia potwierdzoną za zgodność z oryginałem
42. Dokument lub oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające liczbę i status członków zrzeszenia
43. Oświadczenie o uzyskaniu zgody, pozytywnej opinii lub pozwolenia (zezwolenia) właściwej komisji bioetycznej, etycznej lub właściwego organu (jeśli dotyczy);
44. Oświadczenie dotyczące rzetelnego wydatkowania środków publicznych.
L. INFORMACJE O OSOBIE KONTAKTOWEJ ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU
45.
Imię i nazwisko ……….
Podpis Instytucja, stanowisko
Adres Telefon, Fax, E-mail
M. OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY
46.
Imię i nazwisko: ……….
Podpis
Imię i nazwisko: ……….
Podpis Miejscowość i data:
Pieczęć wnioskodawcy: