... ~.".Io.~."... \i?.1.."...,d n ia (miejscowość)

Dlmw

f~',-;c-;:--.,

V/lATU

C_' -)i':-___ .(:;: -l~:;";O

Uwaga:

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu

... ~.".Io.~." .... \i?.1..". . ... ...

,d n ia

(miejscowość)

24.04.2021

r.

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące

adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej pod p isany( a) '.z.?t..~"

...

t~".:"..i.."

..

()~C::.z.".r.,,~

...

~

..

c:I.:[\?P..".~..

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) J~

.. : ..

o..s..:..1..9..~.~E..

. ... ... ... ...

w .t:J".<:I"r.~y'.':~". ... .

..

~.~.9.~.~

....

~.?~.~.~.~.~

...

9..~.<:??~.~.~

..

~.~.~.9".? ... , ... " ... .

. . ~.~.?~~E.~.:r ... ~.~.~.~.~.~ .... ~.~P ... ::. ~. ~.~~.~.~ .... ~~~.~~.?~.~. ~~~9.~.~: .... ~ .... ~ . . : .... :~._ .. ?.~.~~.~.t.~.?~.~ .. ,.:.~p..::.~.~.~.~.~.~.~.~ .... ~~ .. : ... . ..

~.9.~~.~~.~.~E.~.~)~

...

~

...

P..!:.~.~?9.t~

... ::: ....

~.!.?

...

~.~.~.~.~

... ... ... ... . ... ... ... ..

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz.

1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam. że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: }.3.4.9.'O''O'.· .. ~.~lct:J ... s.l.o.~'.':~.''..: .. s..~.()

..

~E.zY.<:I.~.i.".~.c::~ .... c:~~.".J:X ... ..

..

~.y.~.~.~.~.~

....

~.~~~.~.~.~.~.~.~~

....

~.~.~~.Z~~

... ... ... .... .... . ... . ..

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:

.'.'.i.." ....

cJ.().~Xc:.~

.. : ... ..

- papiery wartościowe:

.'.':.i.." ...

cJ().~)::c:.~.l

... ... . . . ... ... ... .

... na kwotę: .. ~.~." ... <:I.().~,:.".~y ... .

II.

1. Dom o powierzchni: ... }}? m 2. o wartości: . .3.?O' .... ~.J:.s.

.. ..

z.~

... .... .... .

tytuł prawny: .. ~~.p.9..1."J;.".~.'.':?.ś..c:

....

m.:".~."It=..~.()\:."

....

rTI~.~.ż..,,~s..~~

... ... ... ... ... ... .

CI WVffl.signform.pl Sp. z 0.0 .. producent aktywnych formularzy. e·mail: biuro@signforrn.pl

2. Mieszkanie o powierzchni: ... 5.~. ^{m " o} wartości: ^.. ~ ^{.. 8.! ....} ~X.~ ^.. :.:z:~

... .

tytuł prawny:':'sp,,}':'l":sn().~.ć.rn":ja,~~.().\'.iol .. rn":.~.~."'.fl~.~~ ... ... . 3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: . .r.()~.f1."'

... ... .

... ' powierzchnia: .. 4..~

..

0.~.~.~.~"'

... .

o wartości .3..~g

...

~X~.:.:.1.

... ... ... .

rodzaj zabudowy: .. f1.~."'

...

Z."'):).lJ.cJ.().':''':'.'''' ... . tytuł ^{prawny ..} ':'~!'."ł.':'~~s..f1.()~~

..

J11.~)1l,.t.~()~I~ ^.. lTl~.~Ż."'fl~~.~ ... . Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:

fli" ...

d".ty"'z.y ... . 4. Inne nieruchomości:

III.

powierzchn ia: .. ~.~.g.~.~::

....

~.~.~.?}.~~ .... ~.~.J:?~.9.?~:~~~.~

. . ..

^{t.1 1988 r} .~.9.~~~ ... ~.~.~.~ .. ~.~~.~.~ym ^{wy ka} zar:x:~

. ..

~

. ...

~.~.~

.. : ...

II .1

o wartości: .~gg

...

tys ..

:.z.l. ... .

tytuł prawny: .':'s.I2.".~.'.'l."::"'.'()~.~ .... Ill":tE\.~~".':''': ... J11.".1..~efl~ .. k'': ... .

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,

w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

z:~~ dat yc z ^j ...... , ... ", .... , ... , ... ..

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .. Il.~."' ... cJ.().~X.<:.~.:! ... . Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .. Il.~." .... cJ()t:X.".~y ... . 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: .. Il.~.". ... cJ.().~X.<:.~ ...

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

. '.'.i.."' ....

?().~y"'.z..r

... ... ..

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w któ- rych uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:

..

~~.':

...

9.?~.X.~.~.':f.

... .... , .... , ... , .. ... , .. , ... , .... ... ... . ... ... ... " ... "." .... ..

akcje te stanowią ^pakiet większy niż 1 0% akcji w spółce:

.'.'.i.." ....

cJ.()~X"'.Z.X ... ..

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .. Il.~." .... cJ.?.~/.c:.~X ... .

© W'NW.signform.pl Sp. z 0.0., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: .. f1.~.".

...

~.().~X<:.".Y ... .

V.

VI.

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .'.'.~." .... cJ.().~Y<:.Z.X

... ..

Nabyłem(am) (nabył mój malżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu

Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać

opis mienia i datę nabycia, od kogo: .. 11.~." .... ~?t.Y.c.~'y' ... ..

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .. 11.~." .... ~().t:.i:.<:.~X

...

- osobiście .. 11.~." .... <:i?.t:X'<:'~.?

... ... ... ... ..

- wspólnie z innymi osobami .. f1.~."

....

~?y.<:.~X

... ... ... ... ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .f1~."

....

<:i.().~X.<:.~X

... ..

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (na-

leży podać formę prawną i przedmiot działalności): .c;".().~.~'.'.s..t.~.1.

....

~

..

ys..1..11.9.~

....

9.".?~.".~.i.~.'.'''.

...

~

...

~.~."E?":'.rl.~.~

..

.

.P.".~.c.

. . ... ... .

- osobiście nie

- wspólnie z innymi osobami .. I1\.~.~ .... ~.Y.1..':".".s.~.".". ... 9..\I.C..~."E"..k. ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .. p.?z..:J.~.~ ... ~ ... 1..~.~ ... ~ .. ~!.:r..~.~.~

... ... .

..

(<:i?<:tl.~cJ.rI1"'~~()rl~il.) . ... ..

.. ..

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .. 11.~." .... <:i?y.<:.~X

... .

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): .. f1.~.".

...

<:i?~X.<:.~X

... ... .

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .. rl.~."

....

~?.t:X.<:.~X

... ..

Owww.signform.pISp. z 0.0., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .. I1.~.~

. . .

9.C:.~X.".~.y'

... .... . ... ... ... ... .... . ... ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .. I1.~."

. ...

^9"'.~Yc:.~X

... ... .. .

VIII.

IX.

X.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: .. !.?~.!.

. .

l.?~.~

....

~

....

~/X::':.?".I1.a..I1.~.~

. . ..

Y1X.I1.a.'?:ć"'9.~.".I1.~.a.

.... z. ....

??}.~."

.... (Y.r..:. iI.9 ... ... ... . ... .

..

9.~.~~X.~

..

~

..

?~

..

~.~.?

....

~

....

~X:~~.~ .. ~.r:! .... ~~.~.~.:.~.~.::.~.~ .. ~ ... ?~.~.!.~.!

. .

~.?..:

..

~.~}

. .

,.:::y.~.~.9.,~.?9..~~.~.~.~

... . : ....

~.Y..~~.~.~ ... .PE~~.r.· ... . (~~o.) ~ ?3.6.s.1.~. 8~.·~.Z.ł. "Ill"EY.:t.llr.il~

....

6~~~.~3.~

..

~:'.

....

c::XI1n"'~c:i.u.r~~9I1i.~il ':'Y.b."':':C:.:."9,'"

\1<13\"1 .. .

.. ~~.~.: .. ~}.?~.~) .. ~ .. ??~}.§.!. .. ~.~.:.~ .... : .... ~.y.~.: .. l?::.~.::.~.~!:.~.~

... .

??~~.~.~.:.~.?~.~

. ..

~p.~.~.::.~.:.~;r..c:.~

..

~

.. J . . ..

9.~X~.~.~.::.~.~ .. ~.~.~.0

... .

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy

podać markę, model i rok produkcji)

.r()E9. ..

~.i..".S..~.il

...

:::. ??~}E!..~/S.12~~>./~:'.~I1.c:.~.~

...

Itl:'.jil~ ~c:':'Ql1l;':.~.~ ... ..

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .. n.~.~ ... 9.().~X.".~x.

...

© www.signform.p! Sp. z 0.0., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl

/

CZĘŚĆ B

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie- prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

Żabia Wola 24.04.202l'r

(miejscowość, data) (podpis)

© www.signform.pl Sp. z O.Q., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl

,