• Nie Znaleziono Wyników

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY"

Copied!
14
0
0

Pełen tekst

(1)

1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

3. Pola wyboru zaznaczaj V lub X .

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE KARTY DUŻEJ RODZINY Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania

...

...

ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE KARTY DUŻEJ RODZINY (1)

... ...

Kod pocztowy Miejscowość ... ...

Ulica Numer domu

CZĘŚĆ I - Dane wnioskodawcy Dane wnioskodawcy

... ...

Imię Nazwisko

PESEL

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

...

Seria i numer dokumentu tożsamości. Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL Miejsce zamieszkania

... ...

Kod pocztowy Miejscowość ... ...

Ulica Numer domu / mieszkania

Adres do korespondencji Uzupełnij jeżeli adres do korespondencji jest inny niż miejce zamieszkania

... ...

Kod pocztowy Miejscowość ... ...

Ulica Numer domu / mieszkania

Dane kontaktowe

... lub ...

Numer telefonu komórkowego Numer telefonu stacjonarnego

(2)

2

CZĘŚĆ II - Członkowie rodziny wielodzietnej:

1. Dane członka rodziny wielodzietnej wskazanego poniżej :

... ...

Pierwsze Imię Drugie imię

...

Nazwisko

PESEL

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

...

Seria i numer dokumentu tożsamości. Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL

Miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej

Wypełnij jeżeli miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy

... ...

Kod pocztowy Miejscowość ... ...

Ulica Numer domu / mieszkania

Powyższe dane identyfikacyjne dotyczą:

rodzica

małżonka

dziecka w wieku do 18. roku życia

dziecka w wieku do 18. roku życia umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka

dziecka w wieku powyżej 18. roku życia kontynuującego naukę w szkole lub szkole wyższej

osoby, w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

dziecka w wieku powyżej 18. roku życia legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności

dziecka, które było na utrzymaniu rodzica/rodziców lub małżonka rodzica, niespełniającego obecnie warunków wskazanych w ustawie o Karcie Dużej Rodziny

Przez dziecko spełniające warunki wynikające z ustawy o Karcie Dużej Rodziny należy rozumieć dziecko, które

w chwili składania wniosku jest w wieku do 18 roku życia lub w wieku do 25 roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub szkole wyższej, bez ograniczeń wiekowych, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu

niepełnosprawności. Dziecku niespełniającemu warunków wynikających z Karty Dużej Rodziny nie przysługuje prawo do Karty Dużej Rodziny. Ponadto prawo do posiadania Karty przysługuje dziecku wyłącznie, jeśli w dniu składania wniosku o przyznanie Karty co najmniej troje dzieci w rodzinie spełnia powyższe warunki. Rodzicowi/rodzicom oraz małżonkowi rodzica prawo do posiadania Karty przysługuje, jeśli mają lub mieli łącznie na utrzymaniu co najmniej troje

dzieci, bez względu na ich wiek.

Stopień niepełnosprawności:

Wypełnij zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności

Umiarkowany znaczny Okres ważności orzeczenia :

(dd/ mm/ rrrr )

(3)

wnoszę o przyznanie dodatkowej formy Karty Dużej Rodziny (członek rodziny wielodzietnej posiada ważną Kartę w formie tradycyjnej albo elektronicznej)

wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny

wnoszę o wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny

wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny dla nowego członka rodziny wielodzietnej

wnoszę o przyznanie nowej Karty Dużej Rodziny dla członka rodziny wielodzietnej, który był wcześniej jej posiadaczem

nie wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny

w formie : (można wnosić o przyznanie obu form równocześnie)

tradycyjnej (plastikowej)

elektronicznej

Wyświetlaj Kartę elektroniczną na urządzeniu mobilnym osoby, której dotyczy oświadczenie

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, poza tą osobą, może wyświetlać także rodzic lub małżonek rodzica, jeśli posiada Kartę elektroniczną lub również o nią wnioskuje. Jeśli chcesz, aby rodzic/małżonek rodzica wyświetlał na swoim urządzeniu mobilnym Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, uzupełnij jego dane.

Wyświetlaj Kartę elektroniczną na urządzeniu mobilnym rodzica / małżonka / opiekuna

1.

Rodzic Małżonek rodzica /opiekun

...

Imię i nazwisko

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej 2.

Rodzic Małżonek rodzica /opiekun

...

Imię i nazwisko

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

(4)

4

CZĘŚĆ II - Członkowie rodziny wielodzietnej:

2. Dane członka rodziny wielodzietnej wskazanego poniżej :

... ...

Pierwsze Imię Drugie imię

...

Nazwisko

PESEL

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

...

Seria i numer dokumentu tożsamości. Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL

Miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej

Wypełnij jeżeli miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy

... ...

Kod pocztowy Miejscowość ... ...

Ulica Numer domu / mieszkania

Powyższe dane identyfikacyjne dotyczą:

rodzica

małżonka

dziecka w wieku do 18. roku życia

dziecka w wieku do 18. roku życia umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka

dziecka w wieku powyżej 18. roku życia kontynuującego naukę w szkole lub szkole wyższej

osoby, w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

dziecka w wieku powyżej 18. roku życia legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności

dziecka, które było na utrzymaniu rodzica/rodziców lub małżonka rodzica, niespełniającego obecnie warunków wskazanych w ustawie o Karcie Dużej Rodziny

Przez dziecko spełniające warunki wynikające z ustawy o Karcie Dużej Rodziny należy rozumieć dziecko, które

w chwili składania wniosku jest w wieku do 18 roku życia lub w wieku do 25 roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub szkole wyższej, bez ograniczeń wiekowych, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu

niepełnosprawności. Dziecku niespełniającemu warunków wynikających z Karty Dużej Rodziny nie przysługuje prawo do Karty Dużej Rodziny. Ponadto prawo do posiadania Karty przysługuje dziecku wyłącznie, jeśli w dniu składania wniosku o przyznanie Karty co najmniej troje dzieci w rodzinie spełnia powyższe warunki. Rodzicowi/rodzicom oraz małżonkowi rodzica prawo do posiadania Karty przysługuje, jeśli mają lub mieli łącznie na utrzymaniu co najmniej troje

dzieci, bez względu na ich wiek.

Stopień niepełnosprawności:

Wypełnij zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności

Umiarkowany znaczny Okres ważności orzeczenia :

(dd/ mm/ rrrr )

(5)

wnoszę o przyznanie dodatkowej formy Karty Dużej Rodziny (członek rodziny wielodzietnej posiada ważną Kartę w formie tradycyjnej albo elektronicznej)

wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny

wnoszę o wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny

wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny dla nowego członka rodziny wielodzietnej

wnoszę o przyznanie nowej Karty Dużej Rodziny dla członka rodziny wielodzietnej, który był wcześniej jej posiadaczem

nie wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny

w formie :

tradycyjnej (plastikowej)

elektronicznej

Wyświetlaj Kartę elektroniczną na urządzeniu mobilnym osoby, której dotyczy oświadczenie

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, poza tą osobą, może wyświetlać także rodzic lub małżonek rodzica, jeśli posiada Kartę elektroniczną lub również o nią wnioskuje. Jeśli chcesz, aby rodzic/małżonek rodzica wyświetlał na swoim urządzeniu mobilnym Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, uzupełnij jego dane.

Wyświetlaj Kartę elektroniczną na urządzeniu mobilnym rodzica / małżonka / opiekuna

1.

Rodzic Małżonek rodzica /opiekun

...

Imię i nazwisko

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

2.

Rodzic Małżonek rodzica /opiekun

...

Imię i nazwisko

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

(6)

6

CZĘŚĆ II - Członkowie rodziny wielodzietnej:

3. Dane członka rodziny wielodzietnej wskazanego poniżej :

... ...

Pierwsze Imię Drugie imię

...

Nazwisko

PESEL

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

...

Seria i numer dokumentu tożsamości. Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL

Miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej

Wypełnij jeżeli miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy

... ...

Kod pocztowy Miejscowość ... ...

Ulica Numer domu / mieszkania

Powyższe dane identyfikacyjne dotyczą:

rodzica

małżonka

dziecka w wieku do 18. roku życia

dziecka w wieku do 18. roku życia umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka

dziecka w wieku powyżej 18. roku życia kontynuującego naukę w szkole lub szkole wyższej

osoby, w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

dziecka w wieku powyżej 18. roku życia legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności

dziecka, które było na utrzymaniu rodzica/rodziców lub małżonka rodzica, niespełniającego obecnie warunków wskazanych w ustawie o Karcie Dużej Rodziny

Przez dziecko spełniające warunki wynikające z ustawy o Karcie Dużej Rodziny należy rozumieć dziecko, które

w chwili składania wniosku jest w wieku do 18 roku życia lub w wieku do 25 roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub szkole wyższej, bez ograniczeń wiekowych, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu

niepełnosprawności. Dziecku niespełniającemu warunków wynikających z Karty Dużej Rodziny nie przysługuje prawo do Karty Dużej Rodziny. Ponadto prawo do posiadania Karty przysługuje dziecku wyłącznie, jeśli w dniu składania wniosku o przyznanie Karty co najmniej troje dzieci w rodzinie spełnia powyższe warunki. Rodzicowi/rodzicom oraz małżonkowi rodzica prawo do posiadania Karty przysługuje, jeśli mają lub mieli łącznie na utrzymaniu co najmniej troje

dzieci, bez względu na ich wiek.

Stopień niepełnosprawności:

Wypełnij zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności

Umiarkowany znaczny Okres ważności orzeczenia :

(dd/ mm/ rrrr )

(7)

wnoszę o przyznanie dodatkowej formy Karty Dużej Rodziny (członek rodziny wielodzietnej posiada ważną Kartę w formie tradycyjnej albo elektronicznej)

wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny

wnoszę o wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny

wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny dla nowego członka rodziny wielodzietnej

wnoszę o przyznanie nowej Karty Dużej Rodziny dla członka rodziny wielodzietnej, który był wcześniej jej posiadaczem

nie wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny

w formie :

tradycyjnej (plastikowej)

elektronicznej

Wyświetlaj Kartę elektroniczną na urządzeniu mobilnym osoby, której dotyczy oświadczenie

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, poza tą osobą, może wyświetlać także rodzic lub małżonek rodzica, jeśli posiada Kartę elektroniczną lub również o nią wnioskuje. Jeśli chcesz, aby rodzic/małżonek rodzica wyświetlał na swoim urządzeniu mobilnym Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, uzupełnij jego dane.

Wyświetlaj Kartę elektroniczną na urządzeniu mobilnym rodzica / małżonka / opiekuna

1.

Rodzic Małżonek rodzica /opiekun

...

Imię i nazwisko

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

2.

Rodzic Małżonek rodzica /opiekun

...

Imię i nazwisko

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

(8)

8

CZĘŚĆ II - Członkowie rodziny wielodzietnej:

4. Dane członka rodziny wielodzietnej wskazanego poniżej :

... ...

Pierwsze Imię Drugie imię

...

Nazwisko

PESEL

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

...

Seria i numer dokumentu tożsamości. Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL

Miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej

Wypełnij jeżeli miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy

... ...

Kod pocztowy Miejscowość ... ...

Ulica Numer domu / mieszkania

Powyższe dane identyfikacyjne dotyczą:

rodzica

małżonka

dziecka w wieku do 18. roku życia

dziecka w wieku do 18. roku życia umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka

dziecka w wieku powyżej 18. roku życia kontynuującego naukę w szkole lub szkole wyższej

osoby, w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

dziecka w wieku powyżej 18. roku życia legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności

dziecka, które było na utrzymaniu rodzica/rodziców lub małżonka rodzica, niespełniającego obecnie warunków wskazanych w ustawie o Karcie Dużej Rodziny

Przez dziecko spełniające warunki wynikające z ustawy o Karcie Dużej Rodziny należy rozumieć dziecko, które

w chwili składania wniosku jest w wieku do 18 roku życia lub w wieku do 25 roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub szkole wyższej, bez ograniczeń wiekowych, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu

niepełnosprawności. Dziecku niespełniającemu warunków wynikających z Karty Dużej Rodziny nie przysługuje prawo do Karty Dużej Rodziny. Ponadto prawo do posiadania Karty przysługuje dziecku wyłącznie, jeśli w dniu składania wniosku o przyznanie Karty co najmniej troje dzieci w rodzinie spełnia powyższe warunki. Rodzicowi/rodzicom oraz małżonkowi rodzica prawo do posiadania Karty przysługuje, jeśli mają lub mieli łącznie na utrzymaniu co najmniej troje

dzieci, bez względu na ich wiek.

Stopień niepełnosprawności:

Wypełnij zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności

Umiarkowany znaczny Okres ważności orzeczenia :

(dd/ mm/ rrrr )

(9)

wnoszę o przyznanie dodatkowej formy Karty Dużej Rodziny (członek rodziny wielodzietnej posiada ważną Kartę w formie tradycyjnej albo elektronicznej)

wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny

wnoszę o wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny

wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny dla nowego członka rodziny wielodzietnej

wnoszę o przyznanie nowej Karty Dużej Rodziny dla członka rodziny wielodzietnej, który był wcześniej jej posiadaczem

nie wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny

w formie :

tradycyjnej (plastikowej)

elektronicznej

Wyświetlaj Kartę elektroniczną na urządzeniu mobilnym osoby, której dotyczy oświadczenie

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, poza tą osobą, może wyświetlać także rodzic lub małżonek rodzica, jeśli posiada Kartę elektroniczną lub również o nią wnioskuje. Jeśli chcesz, aby rodzic/małżonek rodzica wyświetlał na swoim urządzeniu mobilnym Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, uzupełnij jego dane.

Wyświetlaj Kartę elektroniczną na urządzeniu mobilnym rodzica / małżonka / opiekuna

1.

Rodzic Małżonek rodzica /opiekun

...

Imię i nazwisko

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

2.

Rodzic Małżonek rodzica /opiekun

...

Imię i nazwisko

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

(10)

10

CZĘŚĆ II - Członkowie rodziny wielodzietnej:

5. Dane członka rodziny wielodzietnej wskazanego poniżej :

... ...

Pierwsze Imię Drugie imię

...

Nazwisko

PESEL

Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

...

Seria i numer dokumentu tożsamości. Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL

Miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej

Wypełnij jeżeli miejsce zamieszkania członka rodziny wielodzietnej jest inne niż miejsce zamieszkania wnioskodawcy

... ...

Kod pocztowy Miejscowość ... ...

Ulica Numer domu / mieszkania

Powyższe dane identyfikacyjne dotyczą:

rodzica

małżonka

dziecka w wieku do 18. roku życia

dziecka w wieku do 18. roku życia umieszczonego w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka

dziecka w wieku powyżej 18. roku życia kontynuującego naukę w szkole lub szkole wyższej

osoby, w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

dziecka w wieku powyżej 18. roku życia legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności

dziecka, które było na utrzymaniu rodzica/rodziców lub małżonka rodzica, niespełniającego obecnie warunków wskazanych w ustawie o Karcie Dużej Rodziny

Przez dziecko spełniające warunki wynikające z ustawy o Karcie Dużej Rodziny należy rozumieć dziecko, które

w chwili składania wniosku jest w wieku do 18 roku życia lub w wieku do 25 roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub szkole wyższej, bez ograniczeń wiekowych, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu

niepełnosprawności. Dziecku niespełniającemu warunków wynikających z Karty Dużej Rodziny nie przysługuje prawo do Karty Dużej Rodziny. Ponadto prawo do posiadania Karty przysługuje dziecku wyłącznie, jeśli w dniu składania wniosku o przyznanie Karty co najmniej troje dzieci w rodzinie spełnia powyższe warunki. Rodzicowi/rodzicom oraz małżonkowi rodzica prawo do posiadania Karty przysługuje, jeśli mają lub mieli łącznie na utrzymaniu co najmniej troje

dzieci, bez względu na ich wiek.

Stopień niepełnosprawności:

Wypełnij zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności

Umiarkowany znaczny Okres ważności orzeczenia :

(dd/ mm/ rrrr )

(11)

wnoszę o przyznanie dodatkowej formy Karty Dużej Rodziny (członek rodziny wielodzietnej posiada ważną Kartę w formie tradycyjnej albo elektronicznej)

wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny

wnoszę o wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny

wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny dla nowego członka rodziny wielodzietnej

wnoszę o przyznanie nowej Karty Dużej Rodziny dla członka rodziny wielodzietnej, który był wcześniej jej posiadaczem

nie wnoszę o przyznanie Karty Dużej Rodziny

w formie :

tradycyjnej (plastikowej)

elektronicznej

Wyświetlaj Kartę elektroniczną na urządzeniu mobilnym osoby, której dotyczy oświadczenie

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, poza tą osobą, może wyświetlać także rodzic lub małżonek rodzica, jeśli posiada Kartę elektroniczną lub również o nią wnioskuje. Jeśli chcesz, aby rodzic/małżonek rodzica wyświetlał na swoim urządzeniu mobilnym Kartę osoby, której dotyczy oświadczenie, uzupełnij jego dane.

Wyświetlaj Kartę elektroniczną na urządzeniu mobilnym rodzica / małżonka / opiekuna

1.

Rodzic Małżonek rodzica /opiekun

...

Imię i nazwisko

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

2.

Rodzic Małżonek rodzica /opiekun

...

Imię i nazwisko

... ...

numer telefonu komórkowego adres poczty elektronicznej

(12)

12

---

W przypadku gdy liczba członków rodziny wielodzietnej jest większa niż przewidziana liczba na formularzu, należy powielić i wypełnić strony nr 2 i 3.

---

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z treścią art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych oraz członków rodziny wskazanych we wniosku jest Burmistrz Pszczyny, ul. Rynek 2, 43-200 Pszczyna oraz minister właściwy do spraw rodziny.

2. Z inspektorem ochrony danych można się skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych pod adresem e-mail: iod@pszczyna.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora wskazany powyżej.

3. Pani/Pana dane oraz członków rodziny wskazanych we wniosku przetwarzane są zgodnie z art. 6 ust 1 lit. c RODO oraz art. 21 ust. 1 i 2 i art. 10 ust. 9 ustawy o Karcie Dużej Rodziny. Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 21 ust. 4 ustawy o Karcie Dużej Rodziny

4. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych wskazanych we wniosku oraz prawo ich sprostowania,

5. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego ds.

ochrony danych osobowych, jeśli uzna Pani/Pan, iż przepisy rozporządzenia zostały naruszone.

6. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym

7. Jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia.

---

Załączniki do wniosku:

………..………

………..

………..

(13)

CZĘŚĆ III - Oświadczenia :

1. Oświadczam, że:

− powyższe dane są prawdziwe,

− jestem umocowany/umocowana do złożenia wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny lub wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny oraz do odebrania Karty Dużej Rodziny lub duplikatu Karty Dużej Rodziny w imieniu członków rodziny wielodzietnej, wskazanych w niniejszym wniosku.

Jestem świadoma / świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

... ... ...

(Miejscowość) (Data : dd / mm / rrrr) (Podpis wnioskodawcy)

2. Oświadczam, że nie jestem pozbawiony/a władzy rodzicielskiej, a także władza rodzicielska nie została mi ograniczona poprzez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku, do co najmniej trojga dzieci.

Jestem świadoma / świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Rodzic 1.

...

/ imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie /

...

/ miejsce zamieszkania /

………. ... ...

/ PESEL / (Data) /podpis rodzica/

Rodzic 2.

...

/ imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie /

...

/ miejsce zamieszkania /

……… ... ...

/ PESEL / (Data) /podpis rodzica/

(14)

14

Cytaty

Powiązane dokumenty

□ wnoszę o wydanie Toruńskiej Karty Dużej Rodziny dla nowego członka rodziny wielodzietnej8. □ nie wnoszę o przyznanie Toruńskiej Karty

4) placówce opiekuńczo – wychowawczej typu rodzinnego – należy przez to rozumieć prawną formę opieki nad dzieckiem całkowicie lub częściowo pozbawionym opieki.. Jej wzór

Aby móc zalogować się do aplikacji mKDR i wyświetlić swoją Kartę Dużej Rodziny, konieczne jest złożenie wniosku o przyznanie elektronicznej formy Karty.

□ dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności. Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej:

o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. Na podstawie art. miesięczną wysokość dochodu na osobę w rodzinie studenta uprawniającego do ubiegania się o stypendium socjalne,

Przyznanie dodatkowej – tradycyjnej formy Karty Dużej Rodziny jest możliwe wyłącznie wtedy, gdy członek rodziny wielodzietnej posiada ważną Kartę w formie elektronicznej.. Wniosek

Oświadczenie o pobieraniu nauki w przypadku osób uczących się (rodzeństwa, dzieci studenta). Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności studenta

o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. Na podstawie art. miesięczną wysokość dochodu na osobę w rodzinie studenta uprawniającego do ubiegania się o stypendium socjalne,