Preventie van klinische ongevallen
Begeleidershandleiding
behorende bij de videobandserie
redactie:
ir. F. Koornneef
dr. ir. R. P. van Wijk van Brievingh
I. Professie en preventie 11. Aandacht voor preventie
1988
Bibliotheek TU Delft
1111111111111111111111111111111111
C 0003828066
Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR)
TU-Delft
Werkgroep Elektrotechniek & Veiligheid
Delftse Universitaire Pers
1
0756
741
5
Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR) Postbus 90504
2509 LM Den Haag Tel. (070) 41 5272
CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK,
DEN HAAG
Copyright
©
1988 by TU-Delft/MAR ISBN 90-6275-438-4All Rights Reserved
No part of the material protected by th is copyright notice may be reproduced or utilized in any form or by any means, electronic or mechanical, including photo-copying, recording or by any information storage and retrieval system, without written permission from the copyright owner.
Preventie van klinische ongevallen
Inleiding
De voorliggende handleiding behoort bij de video-produktie "Preventie Klinische Ongevallen". Deze produktie is vervaardigd op verzoek van de Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsri-sico's (MAR) te Den Haag,door de Werkgroep Elektrotechniek & Veiligheid van de TU-Delft binnen het kader van het projekt "Veiligheid in de Gezondheidszorg". De produktie werd gerealiseerd door het Onderwijs Media Instituut van de RU-Utrecht met medewerking van het Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein.
In dit programma wordt ingegaan op de achtergronden van klinische ongevallen en op de mogelijk-heden om deze professioneel te bestrijden. De videoproduktie is in tweeën gesplitst.
In het eerste deel, "Professie en preventie", worden fouten behandeld in samenhang met de or-ganisatie van klinische aktiviteiten.
Het tweede deel, "Aandacht voor preventie", is toegespitst op het menselijk gedrag en de moge-lijkheid om fouten te maken, zowel individueel als collectief. De noodzaak om aandacht in het dage-lijks werk te spreiden staat hierbij in het middelpunt.
De makers beogen met deze twee deelprodukties te laten zien, dat de gevoelige problematiek van preventie van klinische ongevallen en van foutief menselijk gedrag gestruktureerd en "klinisch" kan worden beschouwd in termen van oorzakelijke factoren in dagelijkse aktiviteiten.
Deze begeleidershandleiding is bestemd voor degenen die het gebruik van de banden en dit schriftelijk materiaal zullen begeleiden (zie ook "Aanwijzingen voor de gebruiker" op bladzijde 4). Afhankelijk van de doelgroep zal een aangepaste benadering nodig zijn.
Achtergrond
Onderzoek op het gebied van de veiligheidskunde en op dat van de gedragswetenschappen heeft in de afgelopen tien jaar het inzicht opgeleverd, dat menselijk gedrag en ook ongevallen het karakter van een proces hebben. Preventie van schadelijke of ongewenste effecten tijdens een gewenste aktiviteit kan daarom gericht worden op momenten of stappen in de aktiviteit, waarop wel kan wor-den vastgesteld, dat er een verstoring dreigt op te trewor-den, maar nog geen schadelijk effect is gereali-seerd. Positief gesteld: men kan dit kwaliteits(waarlborging noemen.
Bij dit onderzoek is veel inzicht opgedaan in de mechanismen achter het verschijnsel "menselijk fa-len" in relatie tot de aard van beslissingen die de menselijke geest voortdurend moet nemen op ver-schillende niveaus van bewustzijn. Dit inzicht leidt onder meer tot de conclusie dat er een verhoogde kans op foutief gedrag is bij het verrichten van zeer vertrouwde taken, ook wel routines genoemd, onder zeer vertrouwde omstandigheden of juist bij geringe afwijkingen in taak of omstandigheden ten opzichte van de normale (goede) gang van zaken.
Daar zowel de specifieke inhoud van handelingen, d.w.z. van stappen in een aktiviteit, en de om-standigheden (materieel en organisatorisch) waaronder een aktiviteit moet worden verricht, een re-sultaat zijn van beleid en management, is het verschijnsel "menselijk falen" daarmee ook een grijp-bare zaak: is het niet in het optreden, dan wel in het beheersen van schadelijke effecten.
In de video-produktie wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds een klinische aktiviteit-in-uitvoe-ring ("binnen") en anderzijds de organisatorische voorbereiding en de omaktiviteit-in-uitvoe-ringende processen van die aktiviteit ("buiten"). In het "binnen" -gebeuren zijn de klinische werkers geheel op zichzelf aan-gewezen als het gaat om tijdige compensatie van fouten en onvolkomenheden in de uitvoering van de aktiviteit onder de momentane (organisatorische) omstandigheden: eigen (menselijke) missers tellen dan dubbel ...
Veel werk is er al verzet om de wetenschappelijke inzichten te vertalen in bruikbare instrumenten voor de beoordeling van de opzet van gewenste aktiviteiten waarin de mens een belangrijke rol ver-vult, maar ook een bron van ernstige verstoringen kan zijn. Dat geldt temeer voor de aktiviteiten in ziekenhuizen, waarin patiënten uiteindelijk het object van menselijk ingrijpen vormen binnen een op zichzelf complexe doel-organisatie.
Deze produktie wil een gedeelte van deze inzichten overdragen, opdat de werkelijkheid aan een "kli-nisch" onderzoek kan worden onderworpen zonder dat de verhullende schuldvraag aan de orde is.
Doelgroepen
De produktie "Preventie Klinische Ongevallen" is gemaakt voor werkers in de intramurale
- "medici" beslissen over de te realiseren klinische aktiviteiten en voeren die zelf gedeeltelijk ook uit;
- "verpleegkundigen, peri- en paramedici" helpen medici rechtstreeks en indirect in de zorgfunctie
en bij het realiseren van de klinische aktiviteiten;
- "management" is gekoppeld aan het niveau waarop beslissingen genomen kunnen worden: zo beslissen medici over klinische werkwijzen en beslist de directie over ondersteunende voorzienin-gen.
In deze handleiding worden de categorieën op de geduide wijze gebruikt. Aanwijzingen voor de gebruiker
Het gebruik van video-banden in vorming en training kan op verschillende manieren plaatsvinden. Vaak zal een film of video-produktie het karakter van een instructie-film hebben waarin een
voorge-schreven werkwijze aan de hand van een voorbeeld wordt getoond. Informatieve produkties zijn
ge-richt op de overdracht van specifieke kennis over een bepaald onderwerp.
De produktie "Preventie klinische ongevallen" valt in een derde categorie, namelijk die van de pro-blematiserende films. Hierin wordt een moeilijk grijpbare problematiek uit de dagelijkse realiteit zo-danig gestructureerd belicht, dat de kijker mogelijkheden kan ontdekken voor een betere, doeltref-fender omgang met deze problematiek. Of de kijkers hierin slagen, hangt in sterke mate af van de wijze waarop de film wordt gebruikt en van de bereidheid om eigen praktijkervaring in te brengen in de verwerking van het getoonde materiaal.
Aan de hand van de in de film getoonde voorbeelden kan de kijker proberen analoge voorbeelden uit de eigen praktijk te vinden, zodat ook op basis van eigen praktijkomstandigheden een gestructureer-de beschouwing van klinische fouten en ongevallen mogelijk is. Aldus kan gestructureer-de problematiek, preven-tie van klinische ongevallen, worden teruggelegd bij de kijkers zelf.
Het verdient aanbeveling de video-banden in groepsverband te behandelen met een diskussieleider of een docent. Hiertoe is deze handleiding een hulpmiddel.
Voorbeeld van een bijeenkomst
Een bijeenkomst zou als volgt kunnen worden opgezet:
* inleiding door de diskussieleider op basis van de eerste paragraaf in deze handleiding
("Achter-grond") ter introductie van de video's;
*
1 e vertoning van beide delen, bij gebleken behoefte eventueel gescheiden door een kortedis-kussie na het eerste deel;
*
diskussie over beide delen, met behulp van de diskussievragen in deze handleiding;*
desgewenst kunnen voorbeelden uit de banden tijdens de diskussie opnieuw worden getoond;*
afronding van de diskussie en herhaling van beide video's;*
afspraken over verdere uitwerking van de gestelde problematiek.Het lijkt het overwegen waard om na vertoning per doelgroep op één bijeenkomst personen uit de drie onderscheiden categorieën bijeen te hebben, zodat voorbeelden uit eigen huis vanuit verschil-lende invalshoeken kunnen worden belicht.
De literatuur inzake preventie van (klinische) ongevallen is diffuus en weinig toegesneden op zieken-huizen. De literatuurlijst op het einde van deze handleiding biedt daarom voornamelijk ingangen naar publicaties op het gebied van de veiligheidskunde (gevaarbeheersing en ongevalspreventie) en de beoordeling van de mens als factor in processen waarvan de risico's moeten worden beheerst en de kwaliteit van de aktiviteiten moet worden gewaarborgd.
Opmerkingen en suggesties voor verbetering of verdere uitwerking van de materie zijn van harte welkom.
Delft, januari 1988 ir. F. Koornneef
Deze scène toont hoe na een ongeval het slachtoffer wordt behandeld in een EHBO-post. De verpleeg-kundige vraagt aan de op-geroepen arts na diagnose wat te doen. De arts zegt voorlopig een waakinfuus te geven. De verpleegkun-dige pakt een infuusfles en de arts brengt deze aan. De verpleegkundige vraagt of het infuus "snel moet lo-pen" en de arts verdwijnt na een onduidelijk ant-woord. De patiënt overlijdt korte tijd later.
Professie en preventie
7
medici verpleegkundigen, peri- management en paramedici
• Wat is er volgens u mis- • Wat is er volgens u mis- • Wat is er volgens u mis-gegaan in scène 1? gegaan in scène 1? gegaan in scène 1 ? • Wat zijn uw ervaringen • Wat zijn uw ervaringen • Wat zijn uw ervaringen met patiëntongevallen ? met patiëntongevallen ? met patiëntongevallen ? • Wat verlangt "de organi- • Wat verlangt "de organi- • Welke organisatorische satie" in uw ziekenhuis van satie" in uw ziekenhuis van maatregelen heeft u ge-u als er patiëntongevallen u als er patiëntongevallen troffen inzake patiëntonge-optreden? optreden? vallen bij klinisch
hande-len?
• Onder welke omstandig- • Onder welke omstandig- • Welke rol speelt volgens heden denkt u dat u fouten heden denkt u dat u fouten u het individuele en het zult maken? zult maken? collectieve gedrag als
oor-zaak van "menselijke fou-ten" bij ongevallen? • En wanneer zouden an- • Hoe ervaart u de rolver- • Hoe is de afbakening deren op grond van uw deling tussen u en de medi- van verantwoordelijkheden aanwijzingen fouten kun- ei in spoedeisende situa- tussen medische en
ver-nen maken? ties? pleegkundige staf in uw
Hoe tracht u dit te voorko- Hoe handelt u bij onvol- huis geregeld?
Goede gezondheidszorg en veel verrichtingen leiden toch tot ongevallen met patiënten. Vele zijn het re-sultaat van verkeerde of verkeerd uitgevoerde han
-delingen. Dagelijkse situa
-ties worden getoond. Zo schrijft een arts een recept uit, waarna de verstrekking op zaal plaatsvindt; de ver
-pleegkundige moet uitgaan van juiste recepten.
Mede via claims van pa
-tiënten of nabestaanden komen steeds vaker klini
-sche ongevallen in de openbaarheid; soms leiden claims ook tot veroordeling van een medicus door een rechter.
Professie en preventie
9
medici verpleegkundigen, peri- management
en paramedici
• Hoe handelt u in situa- • Hoe handelt u in situa- • Wat is uw schatting van
ties waarin tegelijkertijd ties waarin tegelijkertijd het aantal
patiëntongeval-voor verschillende patiën- voor verschillende patiën- len per verpleegdag in uw
ten een beroep op u wordt ten een beroep op u wordt huis?
gedaan? gedaan?
• Heeft u een
preventiebe-• Hoe hanteert u signalen • Heeft u wel eens (bijna-) leid ontwikkeld inzake
klini-van anderen, die (zakelijke) fouten gemaakt wegens sche ongevallen?
kritiek inhouden? onleesbaarheid van
recep-ten of andere opdrachrecep-ten? • Wat zijn de
uitgangs-• Wat verstaat u onder punten of wat zouden die
een "verwijtbare fout"? moeten of kunnen zijn?
Wanneer is een
"verwijtba-re fout" een afdoende ver- • Hoe is door u de
kwali-klaring voor een kwaliteits- teitscontrole van
informa-borgingsprobleem? tie-overdracht geregeld?
• Bent u van mening dat • Bent u van mening dat • Hoe taxeert u de mate
openheid altijd gewenst is openheid altijd gewenst is van "openheid" in uw
zie-tegenover familie van pa- tegenover familie van pa- kenhuis t.a.v klinische
on-tiënten wie een ongeval tiënten wie een ongeval gevallen?
overkwam? Waarom? overkwam? Waarom?
• Wat verstaat u onder "aansprakelijk zijn"? Door wie kunt u aansprakelijk worden gesteld? Waar-voor? Onder welke om-standigheden?
• Hoe bent u verzekerd te- • Wat zijn uw ervaringen • Wat zijn uw ervaringen
gen beroepsaansprakelijk- bij opgetreden patiënton- bij opgetreden
patiënton-heidsrisico's? gevallen? gevallen?
• Hoe verkrijgt u juridische • Welke rol speelden de • Welke rol speelden de
bijstand en hoe verloopt publieke opinie en de me- publieke opinie en de
scène 4
Een klinisch ongeval begint veelal bij een routine-han-deling, zoals het aanleggen van een waakinfuus. Getoond wordt hoe in ver-schillende situaties de zorg voor kwaliteit van de werk-uitvoering nodig is en ook wordt nagestreefd: het "gaasjes tellen" is in dit verband een bekend voor-beeld. Het voorbeeld van de medicijnverstrekking toont, dat kennis van de onderliggende processen vereist is voor ongevalspre-ventie.
In een animatie wordt uit-gebeeld dat klinische en ondersteunende aktivitei-ten gericht zijn op de pa-tiënt, maar ook dat versto-ring van het evenwicht tus-sen inzet met mentus-sen, technische voorzieningen en de "regels" afbreuk doen aan deze gerichtheid van de zorg op de patiënt. Dit animatie-model richt de aandacht op zowel de ele-menten (cirkels), als op de relaties hiertussen.
Professie en preventie
medici
• Laat u routine-handelin-gen vaak aan een ander over? Hoe controleert u dan de uitvoering?
• Welke maatregelen pleegt u te nemen voor het waarborgen van het kwali-teitsniveau in het team waarover u inzake het me-disch handelen de eindver-antwoordelijkheid draagt?
• Hebt u wel eens nage-gaan onder welke omstan-digheden u (meer) geneigd bent tot het maken van fouten?
• Bent u beperkt in het scheppen van het door u gewenste organisatorisch en materieel kader? Hoe beïnvloedt dat de onge-valskans van uw patiën-ten?
• Wat zijn de voornaamste factoren die uw aandacht van de patiënt afleiden? In welke mate is dat schade-lijk gebleken?
• Welke aan u opgelegde regels acht u het meest/ minst zinvol?
verpleegkundigen, peri-en paramedici
• Zouden er bij routine-werkzaamheden meer / minder fouten gemaakt worden dan bij bijzondere werkzaamheden?
Waarom?
• Welke manieren van kwaliteitscontrole spelen in uw dagelijkse werk een rol? Wie controleert u en door wie wordt u gecontro-leerd? Hoe?
• Iedereen maakt wel eens fouten! Zit een ongeluk in een klein hoekje?
Wanneer komt het er dan uit?
• In welke mate spelen hulpmiddelen een rol in het maken van fouten? En de organisatie?
• Wat zijn de voornaamste factoren die uw aandacht van de patiënt afleiden? In welke mate is dat schade-lijk gebleken?
• Welke aan u opgelegde regels acht u het meest/ minst zinvol?
management
• Heeft u inzicht in de om-standigheden waaronder "gemakkelijker" fouten kunnen worden gemaakt? Hoe verdeelt u routinema-tige taken?
• Welke systemen van kwaliteitscontrole m.b.t. klinisch handelen zijn door u ingesteld? Wie dragen daarbij de verantwoorde-lijkheden op momenten dat ingrijpen nog mogelijk is? Wie controleert de contro-leurs?
• Heeft u een strategie ge-formuleerd inzake onge-valspreventie ?
• Op welke wijze tracht u een optimale inzet van zo-wel personele als materiële middelen te realiseren?
• Welke rol spelen normen en waarden, regelgeving, financiering en machtsver-houdingen hierbij als het opgelegde referentiekader? • Welke referentiekaders geeft u intern aan anderen? Waartoe?
scène 6
J 'I
, ,. c-t""
Ol-Bij het klinisch handelen kunnen we een onder-scheid maken tussen een binnen- en een buitenge-beuren. Als binnengebeu-ren wordt een OK-team als voorbeeld genomen. Dit team is afhankelijk van het buitengebeuren, bijvoor-beeld de eSA die zorgt voor het materiaal in de OK. Toch zal het team (het binnengebeurenl tijdens de operatie op zichzelf zijn aangewezen. Door in te "zoomen" verkrijgt men in-zicht op de verschillende niveaus binnen het zieken-huisgebeuren.
Het kader waarbinnen han-delingen verricht moeten worden, is niet los te ma-ken van die handelingen. Door het teveel gericht zijn op deze twee onderdelen zal een extra personele in-spanning geleverd moeten worden om het verstoord evenwicht te compense-ren.
Professie en preventie
medici
• Van welke "externe" factoren bent u tijdens uw klinisch handelen afhanke -lijk?
Waarop is uw vertrouwen gebaseerd?
• Welke reserves hebt u achter de hand?
• Overziet u wie allemaal van uw correct handelen afhankelijk zijn?
• Bij welke werkzaamhe-den merkt u, dat de "tech-niek" zoveel aandacht vraagt, dat dit ten koste gaat van die voor de pa-tiënt?
Hoe corrigeert u dat?
verpleegkundigen, peri-en paramedici
• Van welke "externe" factoren bent u tijdens uw klinisch handelen afhanke-lijk?
Waarop is uw vertrouwen gebaseerd?
• Welke reserves hebt u achter de hand?
• Overziet u wie allemaal van uw correct handelen afhankelijk zijn?
• Bij welke werkzaamhe-den merkt u, dat de "tech -niek" zoveel aandacht vraagt, dat dit ten koste gaat van die voor de pa-tiënt?
Hoe corrigeert u dat?
management
• Welke kwaliteitsbewa-king is in uw eSA van kracht? Hoe is dat geregeld bij andere ondersteunende diensten?
• Hoe voorkomt u, dat de organisatie rond het kli-nisch handelen zoveel aan -dacht van het personeel vraagt, dat de aandacht voor de patiënt eronder lijdt?
Door kwaliteitscontrole, zoals door de apotheker, kunnen fouten voorkomen worden. Het is hierbij be-langrijk dat er een bereid-heid aanwezig is om te Ie-ren van eigen fouten, deze te rapporteren en te be-spreken.
Het aktief verzamelen van gegevens over fouten en (bijna-) ongevallen is voor-waarde voor een goed pre-ventiebeleid. Analyse hier-van geeft niet alleen inzicht in de processen die een rol spelen bij het klinisch han-delen, maar ook in de in-vloeden hierop van het to-tale ziekenhuissysteem.
Professie en preventie
medici
• Welke kwaliteitscontro~
lesystemen zijn er in uw af-deling?
• Welke gegevens worden daarbij door u verzameld en wie verwerkt deze? • Wat wordt met de resul-taten gedaan en wie con-troleert hieruit voort-vloeiende maatregelen op de gewenste effecten? verpleegkundigen, peri-en paramedici • Welke kwaliteitscontro-le-systemen zijn er in uw afdeling?
• Welke gegevens worden daarbij door u verzameld en wie verwerkt deze? • Wat wordt met de resul-taten gedaan en wie con-troleert hieruit voort-vloeiende maatregelen op de gewenste effecten? management • Welke kwaliteitscontro-le-systemen zijn er in uw huis?
• Welke gegevens worden daarbij door u verzameld en wie verwerkt deze? • Wat wordt met de resul-taten gedaan en wie con-troleert hieruit voort-vloeiende maatregelen op de gewenste effecten? • Hoe verwerkt u meldin-gen van (bijna-) ongeval -len? Welke gegevens ver-zamelt u daarbij?
scène 1
scène 2
scène-omschrijving
De introductiescènes to-nen hoe een arts onder stress op z' n werk komt en omgaat met zich aandie
-nende situaties: het zit ronduit tegen.
Het blijkt dat aandacht niet steeds voluit kan worden gegeven: overschrijding van de aandachtscapaciteit leidt tot het maken van fouten.
Bij een professionele be-roepsuitoefening is een strategie voor het doseren van aandacht noodzakelijk om kwaliteit te waarborgen op kritieke momenten. Zo heeft een team, maar ook elk teamlid op kritieke mo-menten te maken met het probleem van spreiding van de beschikbare aan-dacht. Wanneer de sprei-ding ook maar één ogen-blik op een vitaal moment niet goed is, kan een inci-dent zich voordoen.
Aandacht voor preventie
medici
• Herkent u de manier waarop de arts in deze scè-ne te werk gaat of de om-standigheden waaronder hij verkeert?
• Hoe gaat u met stress om op dagen waarop "al-les" tegen zit?
• Wordt dit soort fouten doorgegeven aan de mel-dingscommissie?
• Wat zijn voor u "kritieke momenten" voor wat be-treft aandacht?
• Hoe vangt u anderen op die in "aandachtsnood" zijn geraakt?
• Welke strategie hanteert u om onder het "aan-dachtsprobleem" uit te ko-men?
verpleegkundigen, peri-en paramedici
• Herkent u de manier waarop de arts in deze scè-ne te werk gaat of de om-standigheden waaronder hij verkeert?
• Hoe gaat u met stress om op dagen waarop
"al-les" tegen zit?
• Past u procedures aan om tijd terug te winnen?
• Wat zijn voor u "kritieke momenten" voor wat be-treft aandacht?
• Hoe vangt u anderen op die in "aandachtsnood" zijn geraakt?
• Welke strategie hanteert u om onder het "aan-dachtsprobleem" uit te ko-men?
management
• In hoeverre selecteert u (klinisch) personeel op "stress-bestendigheid" ?
• Hoe bevordert u, dat procedures/ protocollen zorgvuldig worden gehan-teerd ... ook onder stress?
• Hoe zorgt u ervoor, dat dit soort incidenten wordt gemeld en verwerkt tot be-tere werkwijzen?
• Welke invloed heeft de beperkt op te brengen aan-dacht op de planning die u opstelt?
• Hoe organiseert u de aandachtsverdeling van uw team?
scène 4
Een animatie wordt ge-bruikt om te illustreren waarover elk individu de beperkte hoeveelheid aan-dacht verdeelt: kennis, se-lectie en routine. Aandacht voor het één gaat ten koste van aandacht voor hetan-der. Een juiste spreiding van aandacht over de akti-viteiten is essentieel bij het voorkomen van belangrijke fouten in het handelen. Ve-lerlei prikkels verstoren de gewenste spreiding van de aandacht, vooral bij routi-ne-handelingen.
Herkenning van omstan-digheden waarin een be-paald type fout gemakke-lijk optreedt, geeft de mo-gelijkheid om dergelijke fouten te voorkomen of tij-dig te corrigeren.
Aandacht voor preventie
medici
• Bij welk soort werk doet u het sterkst een beroep op uw vakkennis?
• Welke van uw werk-zaamheden eisen het veel-vuldig maken van keuzes?
• Hoe houdt u uw aan-dacht op peil tijdens be-langrijk, maar routinematig werk?
• Wat voor soort storing hindert u het meest? Wat doet u ertegen?
• Bent u vaak afwisselend aan meer dan één aktiviteit bezig?
Hoe hanteert u het daarbij optredende omschakelen van uw aandacht? Hoe is de informatie-overdracht daarbij geregeld?
verpleegkundigen, peri-en paramedici
• Bij welk soort werk doet u het sterkst een beroep op uw vakkennis?
• Welke van uw werk-zaamheden eisen het veel-vuldig maken van keuzes?
• Hoe houdt u uw aan-dacht op peil tijdens be-langrijk, maar routinematig werk?
• Wat voor soort storing hindert u het meest? Wat doet u ertegen?
• Bent u vaak afwisselend aan meer dan één aktiviteit bezig?
Hoe hanteert u het daarbij optredende omschakelen van uw aandacht? Hoe is de informatie-overdracht daarbij geregeld?
management
• Op welke gebieden zorgt u voor adequate mogelijk-heden voor uw personeel om aandacht te kunnen spreiden?
Per individu of per team? • Hoe organiseert u werk dat van de uitvoerenden een hoge mate van con-centratie vergt?
• Hoe is in uw organisatie aandacht besteed aan be-scherming tegen externe, aandachtafleidende prik-kels?
• Hoe voorkomt u over-lappende taken van uw personeel?
scène 6
Een aantal typerende voor-beelden wordt getoond van aandachtsfouten die te maken hebben met een "verwachting" ten aanzien van een situatie:
*
de cardioloog onderzoektpatiëntklachten op basis van zijn specialisme: wat is de mogelijke hartkwaal?!
*
medicijnverstrekking opzaal kan door samenvallen
-de protocollen fout gaan.
*
gelijkvormigeinfuusfles-sen met verschillende in-houd kunnen bij de be-voorrading naast elkaar
worden gezet ...
*
medicijnen kunnenon-derling verwisseld op de juiste plek in de
voorraad-kast terecht komen ...
Preventie van klinische on-gevallen is mogelijk door tijdige onderkenning van typische situaties om de
aandacht bewust te verho
-gen en door de kans op verstoringen van "buiten-af" zoveel mogelijk uit te sluiten.
Aandacht voor preventie
medici
• Weet u voorbeelden van gevallen waarbij uw ver-wachtingspatroon heeft geleid tot een (bijna-) on-geval?
Hoe was toen uw reactie, en wat heeft u eraan ge-daan?
• Hoe werkt u een
lopen-de taak tijlopen-delijk af, als u on-verwacht wordt weggeroe-pen?
Met welke controles hervat u deze taak weer?
verpleegkundigen, peri-en paramedici
• Weet u voorbeelden van gevallen waarbij uw ver-wachtingspatroon heeft geleid tot een (bijna-) on-geval?
Hoe was toen uw reactie, en wat heeft u eraan ge-daan?
• Hoe werkt u een lopen-de taak tijlopen-delijk af, als u on-verwacht wordt weggeroe-pen?
Met welke controles hervat u deze taak weer?
management
• Hoe is bij u in huis verze-kerd, dat eenduidige werk-wijzen en aanduidingen (bijv. bij etiketten) worden gehandhaafd?
• Hoe wordt in uw huis gewaakt voor ongewenst samenvallen van protocol-laire werkzaamheden waarvan de kwaliteit tij-dens de uitvoering moet worden gewaarborgd?
• Hoe bevordert u, dat on-verwacht weggeroepen worden uit een kritische aktiviteit zoveel mogelijk wordt voorkomen?
Welke maatregelen zijn ge-troffen om de overdracht van de taak of de hervat-ting zonder schade aan de patiënt te doen?
Het schadelijk effect van een opgetreden fout kan worden beperkt door be-wust uit te voeren
kwali-teitswaarborging. De des
-betreffende controles moe-ten wel plaatsvinden op zinvolle, vooraf te bepalen momenten. Structurele factoren kunnen aan een foutieve beoorçleling of handeling ten grondslag liggen; om deze te achter-halen is identificatie van de kritieke momenten in het klinische handelen nodig. Analyse hiervan geeft niet alleen aanwijzingen voor kwaliteitswaarborging, maar levert bij toetsing aan de realiteit ook inzicht in achterliggende organisatie-factoren.
Hieruit voortvloeiende maatregelen betreffen dan ook mede de organisatie rond de klinische aktiviteit, naast kritieke momenten in deze aktiviteit.
Hierdoor wordt de preven-tie van incidenten en onge-vallen effectief bevorderd.
Aandacht voor preventie
medici • Welke kwaliteitswaar-borgingsstappen zitten in uw meest voorkomende routine-aktiviteit?Wat is de ergst mogelijke schade die een patiënt kan oplopen, indien één of meer van deze stappen niet goed worden uitgevoerd? Hoe waarborgt u dan de kwaliteit van de uitvoering van deze stappen?
• Welke voorbeelden kunt u aangeven van organisa-tie-factoren die een rol hebben gespeeld bij een u bekend klinisch ongeval?
verpleegkundigen, peri-en paramedici • Welke kwaliteitswaar-borgingsstappen zitten in uw meest voorkomende routine-aktiviteit?
Wat is de ergst mogelijke schade die een patiënt kan oplopen, indien één of meer van deze stappen niet goed worden uitgevoerd? Hoe waarborgt u dan de kwaliteit van de uitvoering van deze stapen?
• Welke voorbeelden kunt u aangeven van organisa-tie-factoren die een rol hebben gespeeld bij een u bekend klinisch ongeval?
management
• Bij welke klinischeaktivi-teiten is nadrukkelijk kwali-teitscontrole protocollair voorgeschreven?
• Hoe beoordeelt u of een dergelijk protocol niet weer op een andere wijze nieu-we mogelijkheden voor kli-nische fouten introdu-ceert?
• Hoe beoordeelt u de bij-drage vanuit de ziekenhuis-organisatie aan de vergro-ting van de kans op klini-sche fouten?
Wat denkt u hieraan te kunnen doen?
scenarios and stair design. In proceedings EDRA-18 Conference Workshop, Ottawa, 1987
Hale, A.R. Achieving safe behaviour. In: Gardner, Ward A. (ed.): Current Approach to Occupa -tional Health-3, IOP, Bristol, 1987, pp. 252-264
Hale, A.R. and M. Hale Accidents in perspective. In: Occupational Psychology, 44 1970, pp. 115-121
Hale, A.R. and A.I. Glendon Individual Behaviour in the Control of Danger. Elsevier, Amster-dam, 1987
Johnson, W.G. MORT Safety Assurance Systems. Marcel Dekker, Inc., New Vork, Basel, 1980 Kjellén, U. The deviation concept in occupational accident controll and 11. In: Accident Analysis and Prevention, 161984, No. 4, pp. 289-306 and 307-323
Koornneef, F. Towards a social systems oriented safety science - some fundamentals and con si-derations. In: Proceedings First European System Safety Conference, 3SF, Bordeaux, 1980 Koornneef, F. Safety in social systems: a diabolic problem? In: Proceedings Second European System Safety Conference, 3SF, La Baule, 1982
Koornneef, F. and R.P. van Wijk van Brievingh Audio-visual tools in the prevention of clinical accidents. In: Proceedings of the First European Conference on Imaging and Visual Documentation in Medicine, Elsevier Science Publishers, Amsterdam, 1987
Lolkema, E. Onderhoudsmanagement in ziekenhuizen. M.Sc.-thesis report, University of Twen-te, 1987
Rasmussen, J. Outlines of a hybrid model of the process operator. In: Sheridan, T. and G. Jo-hannsen (eds.): Monitoring Behavior and Supervisory Control. Plenum Press, New Vork, 1976 Rasmussen, J. What can be learned from human error reports? In: Duncan, K., M. Gruneberg and D. Wallis (eds.): Changes in Working Ufe. Wiley, London, 1980
Reason, J.T. and K. Mycielska Absent-minded? The Psychology of Mental Lapses and Every-dav Errors. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, 1982
Reason, J.T. Genericerror-modelling system (GEMS): a cognitive framework for locating com-mon human error forms. In: Rasmussen, J., K. Duncan and J. Leplat (eds.): New Technology and Human Error, Wiley, London, 1987
Reason, J.T. The Chernobyl errors. In: Bulletin of the British Psychological Society, July, 1987 Smillie, R.J. and M.A. Ayoub Accident causation theories: a simulation approach. In: Journal of Occupational Accidents, 11976, pp. 47-68
Stoop, J. A problem-oriented interdisciplinary approach to safety problems. In: Proceedings of the International Seminar on Occupational Accident Research, Salstsjöboden, Sweden, September 1983 (1.8)
Surry, J. Industrial accident research, a human engineering approach. University of Toronto, Dept of Industrial Engineering, Report, 1969
Wells,l. David and Buck A. Rhodes Ouality assurance of patient care. In: Rhodes, Buck A. (ed.): Ouality Control in Nuclear Medicine. The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1977
Wijk van Brievingh, R.P. van Sicherheit im Gesundheitswesen - Ein Dreistromland - Eine Aus-bildungsaufgabe - In: Zeitschrift für Arbeitswissenschaft, Otto Schmidt Verlag, Cologne, 1983 4 Wijk van Brievingh, R.P. van De uitdaging van de ontwerper. In Wijk van Brievingh, R.P. van and F.G. Peuscher (eds.): Methodisch ontwerpen van Medisch-Technologische Apparatuur, Delft University Press, 1984
EDRA Proceedings EDRA-18 Conference Workshop, Abstract W8, Wl0, W17, W47, Ottawa, 1987
