………
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………
Adres zamieszkania Lublin, dn, ………..
………
Telefon
Pani
mgr inż. Grażyna Kubuj – Bełz Dyrektor
Państwowych Szkół Budownictwa i Geodezji
Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu „Wyprawka Szkolna”
Dane osobowe ucznia:
Imię i nazwisko
Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania klasa
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ZA MIESIĄC ……… 2015
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że moja rodzina składa się z ……… osób wymienionych w poniższej tabeli, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, których dochody (ustalone zgodnie z art. 7 i 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) albo brak dochodów określają załączone do wniosku dokumenty.
l.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień
pokrewieństwa
Dochód netto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Całkowity dochód na rodzinę
Dochód netto na jednego członka w rodzinie
Oświadczam, że miesięczny dochód netto na członka mojej rodziny wynosi………..
………
Czytelny podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. ………..
2. ………..
3. ………..
4. ………..
5. ……….
6. ……….
Lublin, dn………
………
Podpis wnioskodawcy