Pełnoletniość pacjentów po operacji naprawczej atrezji przełyku – wskazówki dla specjalistów chirurgii ogólnej

(1)

Pełnoletniość pacjentów po operacji naprawczej atrezji

przełyku – wskazówki dla specjalistów chirurgii ogólnej

Adulthood of patients after oesophageal atresia repair

– General Surgeon’s Guide

Anna Tokarz

^1,2AEF

, Wojciech Rogula

^1,2AEF

, Karolina Tokarska

^1,2AEF

, Maciej Tarsa

^2AEF

, Witold Urban

^2AEF

,

Karolina Zbroja

^2AEF

, Wojciech Górecki

^1AEF

1Klinika Chirurgii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków;

Kierownik: dr hab. med. Wojciech Górecki

2Studenckie Koło Naukowe Chirurgii Pediatrycznej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Historia artykułu: Otrzymano: 03.12.2020 Zaakceptowano: 23.03.2021 Opublikowano: 25.03.2021

STRESZCZENIE: Wprowadzenie: Pomimo prawidłowego leczenia chirurgicznego w okresie noworodkowym, wrodzona atrezja przełyku (ang. oesophageal artesia; OA) może stanowić poważne źródło zaburzeń odczuwanych przez całe życie.

Cel: Celem niniejszej pracy jest przedstawienie najistotniejszych informacji na temat OA, rodzajów jej leczenia i możliwych powikłań, mogących wymagać leczenia chirurgicznego po osiągnięciu przez pacjenta pełnoletniości. Chcielibyśmy zapoznać specjalistów chirurgii ogólnej z problematyką dotyczącą tego schorzenia w celu zapewnienia właściwej opieki medycznej pacjentom z OA w wywiadzie.

Materiał i metody: Dokonano gruntownego przeglądu literatury zgromadzonej w bazie danych Medline i bibliotece Cochrane z wykorzystaniem fraz: (o)esophageal atresia, long gap, surgery i follow-up jako słów kluczowych.

Wyniki: Wyniki długoterminowej obserwacji wskazują, że pacjenci z OA mogą wymagać pomocy ze strony chirurgów ogólnych, choć nie zawsze tej pomocy poszukują. Nawet po wykonaniu operacji naprawczej w okresie noworodkowym, OA predysponuje do licznych chorób współistniejących, takich jak: choroba refluksowa przełyku, zapalenie przełyku, zwężenie przełyku, metaplazja nabłonka przełyku czy przepuklina rozworu przełykowego. Pacjentów z OA należy systematycznie poddawać kontrolnym badaniom endoskopowym, mającym na celu wczesne wykrycie ewentualnych zaburzeń.

Wnioski: Postęp w medycynie pozwolił na poprawę wskaźników przeżycia, w związku z czym pacjenci z OA częściej osiągają pełnoletniość. W obliczu różnorodnych problemów, będących następstwem atrezji, kluczowe znaczenie w prawidłowej opiece medycznej u tych osób wydaje się mieć długoterminowa obserwacja kontrolna.

SŁOWA KLUCZOWE: atrezja przełyku, chirurdzy, dorośli, endoskopia, obserwacja kontrolna

ABSTRACT: Introduction: Despite proper surgical management in neonatal period, congenital oesophageal atresia (OA) may present a serious source of lifelong disorders.

Aim: The objective of our study is to present the most important facts about oesophageal atresia, types of treatment and possible complications which might demand surgical management in adult life. We would like to familiarize general surgeons with this matter to provide OA patients with proper medical care.

Material and methods: We made a thorough literature review of Medline database and Cochrane Library with "(o)esophageal atresia", "long gap", "surgery" and “follow-up” used as keywords.

Results: Long-term observation reveals that patients with OA may need help from general surgeons, however do not often look for it. Even after surgical repair in neonatal period, OA indisposes to multiple concomitant disorders including gastroesophageal reflux disease, oesophagitis, strictures, epithelial metaplastic changes in the oesophagus or hiatal hernia development.

Endoscopic follow-up should be systematically performed in OA patients’ population in order to early detect possible pathologies.

Conclusions: Advancement in medicine allowed to improve survival rates and adulthood is reached more often in the population of OA patients. In the face of a variety of concomitant problems, systematic long-term follow-up seems to be crucial in proper medical care in these patients.

KEYWORDS: adult, endoscopy, follow-up studies, oesophageal atresia, surgeons

Wkład autorów:

A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy

(2)

Grossa, Ladda i Klutha przedstawiono na Ryc. 1. Najczęstszą wersją OA jest atrezja z dystalną TOF (typ IIIB wg Vogta/C wg Grossa) [1].

LECZENIE OPERACYJNE ATREZJI PRZEŁYKU

Sposób leczenia operacyjnego zależy głównie od wielkości od- stępu między kikutami przełyku. Odstęp mniejszy niż wysokość 2 trzonów kręgów lub 1 cm umożliwia wykonanie pierwotnego zespolenia. W przypadku dłuższych odstępów zespolenie wią- załoby się z: silnym naprężeniem, nieszczelnością zespolenia lub zwężeniem przełyku oraz występowaniem refluksu [2, 7]. Kikuty przełyku rosną szybciej niż niemowlę, w związku z czym odstę- py dłuższe niż odpowiadające wysokości 2 trzonów kręgów mogą pozwalać na wykonanie opóźnionego zespolenia pierwotnego w wieku od 8 do 12 tygodni [2]. Inne sposoby, z których można skorzystać w sytuacjach, gdy pierwotne zespolenie nie jest możli- we, to: techniki trakcyjne lub transpozycję odcinka żołądka, jelita cienkiego lub jelita grubego [8]. Najnowsze wytyczne postulują wyższość technik trakcyjnych i zespolenia pierwotnego nad za- stosowaniem przeszczepu, nawet w przypadku odstępów między kikutami dłuższych niż 3,5 cm [9].

Chirurdzy dziecięcy klasyfikują OA w oparciu o odległość między kikutami przełyku, lecz podział ten jest dość umowny i subiektywny [9, 10]. Niektórzy twierdzą, że LGOA występuje głównie „w oczach patrzącego” [9]. W praktyce większość chirurgów uważa, że OA jest długoodcinkowa w przypadkach, gdy doświadczony chirurg nie jest w stanie wykonać zespolenia pierwotnego [10]. Zgodnie z ogłoszonym niedawno stanowiskiem międzynarodowej grupy ds. OA, LGOA występuje w każdym przypadku OA bez obecności powietrza w jamie brzusznej, tzn. w każdym przypadku OA bez dystalnej TOF [11]. Pacjentów z tak rozumianą LGOA należy kie- rować do specjalistycznych ośrodków chirurgii dziecięcej, dyspo- nujących doświadczeniem w leczeniu tego rodzaju schorzeń [11].

LECZENIE CHIRURGICZNE KRÓTKOODCINKOWEJ

ATREZJI PRZEŁYKU

Torakotomia

Głównym celem zabiegu jest podwiązanie TOF (jeśli występuje) i rekonstrukcja ciągłości przełyku. Z zachowaniem ostrożności w celu uniknięcia uszkodzenia mięśni wykonuje się prawostronną torakotomię przednio-boczną. Najbardziej zalecanym dojściem jest dostęp przez 4. przestrzeń międzyżebrową. W przypadku obecności prawostronnego łuku aorty, należy wykonać analogiczną torako- tomię lewostronną. Przy preferowanym dojściu pozaopłucnowym osiąga się śródpiersie tylne i odsłania żyłę nieparzystą. Następnie odsłania się przetokę, którą należy wypreparować i podwiązać (zaleca się użycie ligatury z podkłuciem). Ważne jest prawidłowe zidentyfikowanie struktury śródpiersia, takie jak oskrzela główne lub aorta, aby uniknąć ich przypadkowej preparacji. Następnie wypreparowuje i mobilizuje się górny kikut przełyku, po czym oba kikuty zespala się pojedynczą warstwą szwów wchłanialnych.

W tym przypadku preferowaną opcją jest założenie szwów poje- dynczych [4, 12, 13]. W celu uniknięcia wtórnego zwężenia światła przełyku należy wprowadzić do jego wnętrza sondę sięgającą poza obszar zespolenia. W większości przypadków nie istnieje potrzeba wykonywania drenażu klatki piersiowej [13].

WYKAZ SKRÓTÓW

BO – przełyk Barretta

ERNICA – Europejska grupa referencyjna ds. wad dziedzicznych i wrodzonych GORD – choroba refluksowa przełyku LC – krzywizna mniejsza żołądka

LGOA – długoodcinkowa atrezja przełyku OA – atrezja przełyku

TOF – przetoka tchawiczo-przełykowa

WPROWADZENIE

Terminem „atrezja przełyku” (OA) z przetoką tchawiczo-przeły- kową (TOF) opisuje się grupę wad wrodzonych z przerwaniem ciągłości przełyku i możliwością występowania nieprawidłowych połączeń (przetok) między światłem przełyku i tchawicy. Częstość występowania OA wynosi około 1 na 2500–3500 urodzeń [1, 2].

W Polsce problem ten dotyczy rocznie 75–90 pacjentów [3].

OA zwykle rozpoznaje się w pierwszych 24 godzinach po porodzie [4]. Jej podejrzenie należy powziąć w przypadku, gdy u noworod- ka obserwuje się: dławienie, pianę z ust, nadmierne ślinienie się lub/i niewydolność oddechową [5].

Pomimo faktu, że wrodzona OA wymaga odpowiedniego leczenia chirurgicznego w okresie noworodkowym, może ona również stanowić źródło poważnych problemów chirurgicznych w całym okresie życia pacjenta.

Celem niniejszego przeglądu jest zapoznanie specjalistów chirurgii ogólnej z problematyką dotyczącą OA w celu zapewnienia właści- wej opieki medycznej pacjentom z tym schorzeniem.

MATERIAŁY I METODY

Dokonano gruntownego przeglądu literatury zgromadzonej w in- ternetowych bazach danych PubMed i Cochrane Library, wykorzy- stując sformułowanie (o)esophageal atresia jako słowo kluczowe.

Uwzględniono wyłącznie artykuły w języku angielskim, odnoszą- ce się do OA u niemowląt ludzkich (od narodzin do 23 miesięcy).

W celu skoncentrowania uwagi na chirurgicznych sposobach naprawy OA, w szczególności długoodcinkowej atrezji przełyku (LGOA) oraz na ewentualnych powikłaniach długoterminowych, w kolejnym wyszukiwaniu użyliśmy dodatkowych słów kluczowych:

long-gap, surgery i follow-up. Wyboru prac dokonano w oparciu o: tytuły, streszczenia oraz uwzględnienie cytowanych artykułów.

W celu osiągnięcia możliwie jak największej kompletności niniejszego przeglądu skorzystaliśmy również ze stosownych informacji zawartych w podręcznikach chirurgii dziecięcej.

KLASYFIKACJA

Pierwszej klasyfikacji OA dokonał Vogt w 1929 r. i jest ona stoso- wana do dzisiaj. W ramach tego podziału odmiany atrezji rozróżnia się w oparciu o różnice anatomiczne. Pozostałe klasyfikacje autor- stwa Grossa, Ladda i Klutha to późniejsze modyfikacje pracy Vogta [1, 6]. Różnice i podobieństwa między propozycjami Vogta,

(3)

Ryc. 1. Różnice i podobieństwa między klasyfikacjami OA według: Vogta, Grossa, Ladda i Klutha [1, 6].

brak znanego przypadku

Kluth VII podtypy

Kluth IIIa podtypy

Kluth VIII podtypy Kluth IIIb podtypy

Kluth IIIc podtypy

<1%

7% 2% 2%

4%

Kluth I and II – wiele podtypów

Kluth IIIb₁₉

Ladd IV Ladd V

Gross D Gross E Gross F

Vogt III C Vogt IV

Ladd I Ladd II Ladd III

Gross A Gross B Gross C

Vogt II

Vogt I Vogt III A Vogt III B

Kluth I₁

Torakoskopia

Zgodnie z niedawną publikacją Europejskiej grupy referencyjnej ds. wad dziedzicznych i wrodzonych (ERNICA), torakoskopia stanowi realną opcję terapeutyczną w leczeniu OA. Podejście to oferuje wiele zalet (możliwość powiększenia obrazu, lepsze wyniki kosmetyczne, odkształceń układu mięśniowo-szkieletowego), lecz jednocześnie wymaga dłuższego czasu operacji i konieczności posiadania przeszkolenia/doświadczenia w tej dziedzinie. Istnie- ją sprzeczne opinie co do tego, czy torakoskopia zapewnia szyb- szy powrót do zdrowia w porównaniu z torakotomią. Jeśli chodzi o wymagania techniczne, operacja nie powinna trwać dłużej niż 3 godziny, zaś ciśnienie insuflacji CO₂ nie może być wyższe niż 5 mmHg [13]. Już w jednym z pierwszych retrospektywnych prze- glądów na temat torakoskopowych napraw OA z TOF, opubli- kowanym w 2005 r., wykazano, że podejście torakoskopowe jest bezpieczne i skuteczne [14]. Odsetki przypadków nieszczelności (7,6%), zwężenia (3,8%) i fundoplikacji (24,0%) były porównywal- ne z wynikami operacji z dostępu na otwarto. Część pacjentów wymagała dylatacji przełyku (31,7% przypadków), jednak ogól- na śmiertelność była niska (w cytowanym przeglądzie: 2,8%, trzy potwierdzone zgony w całkowitej populacji 104 pacjentów, jeden związany z powikłaniem pooperacyjnym) [14]. W ostatnich latach technika torakoskopowa została ulepszona, co widać w wy- nikach metaanalizy z 2020 r. W 17 badaniach obejmujących 1043 przypadków OA wykazano, że torakoskopia w porównaniu z to- rakotomią umożliwia krótszą hospitalizację oraz mniejsze ryzyko: nieszczelności zespolenia (OR 1,92), zwężenia przełyku (OR 2,66), konieczności dylatacji zwężenia (OR 1,90) oraz zgonu (OR 1.18). Specjaliści podkreślają jednak częstszą konieczność wykonywania operacji przeciwrefluksowych (OR 2,12) i nadal dłuższy czas operacji torakoskopowej w porównaniu z torakotomią [15].

Operacje torakoskopowe można wykonywać z dostępu przezo- płucnowego lub pozaopłucnowego. W pierwszym przypadku in- suflacja opłucnej powoduje zapadnięcie prawego płuca. Zabieg ten zapewnia dobre uwidocznienie: żyły głównej górnej, żyły nie- parzystej oraz nerwów przeponowego i błędnego. Główną wadą zabiegów są obserwowane w 50% przypadków zwężenia przeły- ku [16]. Dostęp pozaopłucnowy osiąga się dzięki wypreparowa- niu mięśni międzyżebrowych i wprowadzeniu trokara z ominię- ciem opłucnej. Procedura ta pozwala na insuflację dwutlenkiem

węgla w celu uzyskania dodatkowego pola operacyjnego. Uważa się, że podejście to zapobiega wyciekom do przestrzeni opłucnowej i ropniakom opłucnej [17].

Istnieje potrzeba przeprowadzenia randomizowanego badania porównującego obie metody [14, 15].

LECZENIE CHIRURGICZNE DŁUGOODCINKOWEJ

ATREZJI PRZEŁYKU

Istnieją dwa główne rodzaje zabiegów: wydłużenie kikutów prze- łykowych z następczym opóźnionym wykonaniem zespolenia pierwotnego lub transpozycja innych części przewodu pokarmowego. Aktualne wyniki badań wskazują na wyższość zabiegów rekonstrukcji przełyku nad zabiegami jego zastąpienia. Większość chirurgów dziecięcych uważa, że zachowanie natywnego przeły- ku powinno być priorytetem jako podejście bardziej zadowalające w perspektywie długoterminowej [18].

Wydłużenie kikutów i opóźnione zespolenie pierwotne

Jedną z technik trakcyjnych opisali Foker i wsp. [19]. Po uzyskaniu dostępu przezopłucnowego następuje umieszczenie szwów wo- kół kikutów przełyku oraz w powięzi przedkręgowej. Uważa się, że użycie dużej liczby małych, nienaprężonych szwów umożliwia uzyskanie zespolenia zdolnego do wytrzymania wysokich naprę- żeń. Po upływie 3 lub 4 dni ponownie otwiera się klatkę piersiową.

Jeśli odległość między kikutami jest wciąż zbyt duża, zakłada się szwy z trakcją na plecach pacjenta. Stopniowo rosnące naprężenie stymuluje wzrost obserwowany w badaniach radiograficznych. Ze- spolenie wykonuje się, gdy odległość między kikutami wynosi około 1 cm. Od 1984 do 2005 r. w Szpitalu Uniwersyteckim w Minneso- cie wykonano 5 operacji z trakcją wewnętrzną (odstęp pomiędzy kikutami: 3,7–6,0 cm) i 23 operacje z trakcją zewnętrzną (odstęp 3,7–10,0 cm) lub mieszaną (odstęp 3,6–12,5 cm). Powikłania obej- mowały: wyrywanie szwów pod wpływem naprężenia, zrosty i brak progresji. Problemy te wymagały reoperacji, jednak we wszystkich przypadkach uzyskano zespolenia pierwotne. Nie stwierdzono oznak nadmiernego naciągnięcia lub uszkodzenia mięśniówki przełyku. Po operacji perystaltyka zachodziła wyłącznie do linii

(4)

Grupa I Grupa II Grupa III Urodzeniowa masa ciała

> 1500 g

BRAK poważnych wad serca

Urodzeniowa masa ciała < 1500 g

LUB poważne wady serca Urodzeniowa masa ciała < 1500 g I poważne wady serca

Przeżywalność wg Spitza [1] 97% 59% 22%

Przeżywalność w latach 1975–1989 [38] 94,3% 70,0% 20,0%

Przeżywalność w latach 1990–2011 [38] 100% 94,1% 50,0%

Tab. I. Przeżywalność według kryteriów Spitza [1, 38].

zespolenia, jednak pasaż był możliwy dzięki skurczom samoist- nym. Wśród pacjentów stwierdzono tendencję do występowania choroby refluksowej i zwężenia przełyku; w stosownych przypadkach wykonywano zabiegi dylatacji i fundoplikacji Nissena [9, 19].

Jedną z najnowszych metod wydłużania przełyku jest torakoskopowa technika trakcyjna opracowana jako małoinwazyny zabieg poprzedzający opóźnione wykonanie zespolenia pierwotnego. Jest to technika opisana przez Fokera, lecz wykonywana torakosko- powo. W 2015 r. Van der Zee i wsp. opublikowali retrospektywny przegląd tej metody na podstawie doświadczeń z jednego ośrod- ka. W przeglądzie tym opisano doświadczenie w wykorzystaniu nowej metody w leczeniu 10 pacjentów z LGOA wraz z ewolucją techniki operacyjnej. Początkowo autorzy wykonywali gastrosto- mię z następczym umieszczeniem szwów trakcyjnych w obu kikutach przełyku. W późniejszym okresie zaczęli wykonywać laparo- skopową gastropeksję do przedniej ściany jamy brzusznej w celu zapobieżenia przemieszczaniu się żołądka do klatki piersiowej, co zlikwidowało potrzebę wykonywania gastrostomii. Zmianę dłu- gości odstępu między kikutami oceniano w oparciu o przed- i pooperacyjne badania radiograficzne. Trakcję utrzymywano przez kilka dni, po czym wykonywano zespolenie pierwotne. Zabieg za- kończył się powodzeniem u 8 dzieci. W związku z użyciem trakcji obserwowano zwiększone ryzyko wystąpienia choroby refluksowej przełyku (GORD). Podsumowując, torakoskopowa technika trakcyjna jest małoinwazyjną metodą postępowania w przypadkach LGOA, którą można wykonać bezpośrednio po urodzeniu bez konieczności wykonywania towarzyszącej gastrostomii; jak jednak widać, nie zawsze jest ona skuteczna [20].

Inną techniką trakcyjną jest wydłużenie przełyku poza klatką pier- siową, znane jako „technika Kimury”. Obejmuje ona: wstępną ezo- fagostomię, następcze wydłużenie przełyku poza klatką piersiową i ostateczną rekonstrukcję przełyku. Nacięcie chirurgiczne wykonuje się powyżej prawego obojczyka, poprzecznie do odciągnięte- go mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Identyfikuje się górny odcinek przełyku, który poddaje się dysekcji i podnosi do skóry. W procesie rekonwalescencji pacjenci rozwijają mechanizm przełykania dzięki karmieniu pozornemu przy jednoczesnym po- dawaniu pokarmu przez gastrostomię. Operacja wydłużenia obejmuje wypreparowanie i rozciągnięcie przełyku; można ją wykony- wać co 2 lub 3 miesiące. Za każdym razem wykonuje się pomiar długości odstępu z wykorzystaniem fluoroskopii. Gdy możliwe jest wykonanie zespolenia pierwotnego, wykonuje się je torakoskopo- wo lub techniką rekonstrukcji otwartej [21, 22]. Użycie tej techniki wymaga jednak przyrostu długości przełyku na przestrzeni kilku miesięcy. Obecnie, w świetle istnienia innych dostępnych metod, staje się ona nieakceptowalna.

Kolejną opcją chirurgicznej naprawy LGOA jest wykorzysta- nie wewnętrznej trakcji statycznej. Metoda ta, opisana przez

prof. Patkowskiego, polega na torakoskopowym umieszczeniu szwu trakcyjnego między oboma kikutami. Po upływie 4 dni wykonuje się planowo ponowną torakoskopię. W zależności od wielko- ści odstępu, następuje albo ponowne założenie szwu trakcyjnego, albo wykonanie zespolenia przełykowego. Technika ta umożliwia wewnętrzne utrzymywanie trakcji z uniknięciem powikłań zakaź- nych związanych z niepotrzebną ingerencją z zewnątrz. Chroni ona również pacjentów przed niekorzystnymi konsekwencjami operacji z dostępu na otwarto. Wadą opisywanej procedury jest konieczność wykonania ponownej operacji [23, 24]. Zespolenie pierwotne można jednak osiągnąć w ciągu 4–10 dni dzięki 2–4 torakoskopowym zabiegom zakładania trakcji, co pozwala na unik- nięcie gastrostomii [24].

Inną metodą operacji LGOA jest technika z wytworzeniem przetoki.

Została ona po raz pierwszy opisana w 1974 r. przez Shafera i Davida [25]. Kilka lat później również Schullinger i wsp. przedstawili wyniki wykorzystania tej metody u swoich pacjentów [26]. Metoda polega na oddzieleniu i zamknięciu TOF z następczym zamknięciem dolne- go kikuta przełyku i przybliżeniem go do zmobilizowanego, lecz nie- otwartego kikuta górnego. Kolejnym krokiem jest przeprowadzenie szwu centralnego przez światło obu kikutów przełyku. Kilka tygodni po operacji powinno dojść do samoczynnego wytworzenia przetoki.

Następnie przetokę rozszerza się przy użyciu poszerzadła z tkaniny jedwabnej. Zauważalną wadą tego zabiegu jest występowanie obja- wowej GORD. Podobną techniką opartą na zbliżeniu przy użyciu szwu obu odcinków przełyku z następczym wytworzeniem przetoki po założeniu sznurka dylatacyjnego pod kontrolą endoskopową i flu- oroskopową opisali również Stringel i wsp. [10].

Hendren i Hale zaproponowali alternatywną metodę wydłużania kikutów przełyku przy użyciu metalowych sond i pola elektroma- gnetycznego wykorzystywanego do przybliżenia kikutów do siebie i następczego ich zespolenia [27]. W 2016 r. Dorman i wsp. opublikowali studium przypadku pacjenta leczonego metodą endoskopowego zespolenia z kompresją magnetyczną. Autorzy pracy osiągnęli zespolenie na drodze wieloetapowego podejścia obej- mującego wewnętrzny, torakoskopowy zabieg, następczą otwar- tą torakotomię z zamknięciem przetoki tchawiczo-przełykowej i wydłużeniem przełyku na drodze zbliżenia kikutów przy użyciu szwu oraz umieszczenie cewników z magnesami w obu kikutach przełyku. Ostatni etap zabiegu umożliwił połączenie obu kikutów bez konieczności reoperacji [28].

W leczeniu LGOA można również wykorzystać miotomię okręż- ną. Metoda ta została po raz pierwszy użyta przez Livaditisa do wydłużenia proksymalnej części przełyku [29]. Jej podstawą jest dostarczenie krwi do proksymalnego kikuta przełyku z pnia tar- czowo-szyjnego. Według niektórych sugestii, zabieg ten może sta- nowić procedurę wspomagającą przed wykonaniem pierwotnego zespolenia w leczeniu LGOA [30].

(5)

wybranych odcinków jelita. Przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego następuje poprzez zespolenie typu koniec-do-końca.

W przypadku interpozycji prawej części jelita grubego, wykonuje się nacięcie szyjne, mobilizuje kikuty przełyku, a następnie przez tunel zamostkowy przeprowadza się wybrany odcinek jelita z szy- pułą naczyniową i wykonuje zespolenie. W przypadku interpozycji lewej/poprzecznej części jelita wykonuje się albo pojedyncze na- cięcie piersiowo-brzuszne, albo dwa oddzielne nacięcia: brzuszne i piersiowe. Jelito grube przeprowadza się przez nacięcie w prze- ponie, przez lewą opłucną do szyi, po czym wykonuje się jego zespolenie z oboma kikutami przełyku [33].

Interpozycja jelita cienkiego

Metoda ta obejmuje: wyizolowanie odcinka jelita czczego z szypułą naczyniową, przywrócenie ciągłości jelita czczego, przemieszcze- nie przeszczepu do jamy klatki piersiowej i zespolenie go z oboma kikutami przełyku [35]. Największym problemem jest zapewnienie ukrwienia przeszczepu, w związku z czym niektórzy chirurdzy próbowali w celu poprawy wyników wykonywać zespolenia mi- kronaczyniowe z tętnicą piersiową wewnętrzną [8]. Choć technika ta jest wymagająca, jest ona preferowana ze względu na mniejsze ryzyko GORD w porównaniu z innymi metodami przeszczepo- wymi oraz na wykazywaną przez przeszczep zdolność rośnięcia z tą samą prędkością, co dziecko. Również ryzyko martwicy przeszczepu jest w doświadczonych rękach niskie; metoda ta wydaje się preferowana w niektórych przypadkach LGOA [11, 36, 37].

PRZEŻYWALNOŚĆ

Spitz wyznaczył wskaźniki przeżywalności pacjentów w oparciu o urodzeniową masę ciała i obecność wad serca [1]. Należy jednak przyznać, że techniki operowania OA uległy w ostatnich dziesię- cioleciach zmianie, w związku z czym kryteria Spitza przestały być wystarczającymi wyznacznikami do przewidywania przeżywalności pacjentów z OA. Umieszczono je jednak w Tab. I. wraz z wynikami najnowszych badań, wykazującymi poprawę na przestrzeni lat.

DŁUGOTERMINOWE POWIKŁANIA

CHIRURGICZNE

Z punktu widzenia chirurga ogólnego ważne jest zapoznanie się z możliwymi długoterminowymi powikłaniami po operacji naprawczej OA, które mogą wymagać odpowiedniego leczenia chirurgicznego w życiu dorosłym.

Jako wrodzone upośledzenie przełyku, OA predysponuje pacjentów do licznych chorób przełyku, mogących wystąpić nawet po prawidło- wej rekonstrukcji chirurgicznej. OA niemal zawsze wiąże się z zabu- rzeniem motoryki przełyku, wynikającym zarówno z anomalii wro- dzonej, jak również z leczenia chirurgicznego [1, 39]. Wrodzone lub pooperacyjne uszkodzenie nerwu błędnego predysponuje pacjen- tów do opóźnionego opróżniania żołądka [40]. Wyżej wymienione czynniki, jak również nadmierne naprężenie zespolenia, szczególnie w przypadkach LGOA, zwiększają ryzyko GORD [40, 41]. Zaburzenie to wykazuje tendencję do utrzymywania się przez całe życie [41–43].

Z upływem czasu pacjenci przyzwyczajają się do objawów refluksu, w związku z czym mogą nie zgłaszać ich spontanicznie. U osób tych należy jednak systematycznie wykonywać kontrolne badania

Zastąpienie przełyku innymi częściami przewodu

pokarmowego

Transpozycja żołądka

Metoda ta obejmuje: mobilizację żołądka, wypreparowanie dy- stalnego kikuta przełyku, pyloroplastykę, wypreparowanie proksymalnego kikuta przełyku, wytworzenie przestrzeni w śródpier- siu tylnym, podciągnięcie żołądka wraz z jego unaczynieniem do śródpiersia oraz wykonanie zespolenia z szyjnym odcinkiem przełyku [31]. Krytycy podkreślają, że żołądek może uciskać płuca i być przyczyną nawracających zachłyśnięć, zaś wagotomia wiąże się z opóźnionym opróżnianiem żołądka [8]. W praktyce, obserwacja 26 pacjentów nie wykazała jakichkolwiek problemów z od- dychaniem. Opóźnione opróżnianie żołądka występowało u 5 pa- cjentów, w tym tylko u 3 podczas ostatniej kontroli. Transpozycja żołądka jest skuteczną metodą i może być wykonywana w przypadkach powikłań po operacji pierwotnej, np.: refluksu, masywnego zwężenia lub dysfunkcji przełyku [32].

„Tuba” żołądkowa

Przełyk rekonstruuje się z krzywizny większej żołądka. Zabieg obejmuje podział sieci większej i prawej tętnicy żołądkowo-sieciowej, umieszczenie w żołądku sondy w celu zachowania odpowiedniej kalibracji tkanki do wytworzenia „tuby” żołądkowej, wytworzenie „tuby” żołądkowej z wykorzystaniem staplera i wykonanie zespolenia z szyjnym odcinkiem przełyku. Dopływ krwi zapew- niany jest przez lewą tętnicę żołądkowo-sieciową [8, 33]. Zgod- nie z przeglądem danych literaturowych, „tuba” żołądkowa wiąże się z dwukrotnie większym odsetkiem przypadków nieszczelno- ści i zwężeń przełyku niż wszystkie inne metody (nieszczelności u 69% pacjentów, zwężenia u 53% pacjentów), jednak powikłania te nie mają wpływu na liczbę zgonów (4%) [32].

Technika Schärli’ego

Odstęp wynoszący 6–8 cm można skompensować poprzez wydłu- żenie krzywizny mniejszej żołądka (LC). W pierwszej kolejności chirurg musi dokonać podwiązania lewej tętnicy żołądkowej, ko- rzystnie za odprowadzeniem drugiego odgałęzienia, co ma na celu zapewnienie dobrego dopływu krwi do dystalnej części przełyku z jednoczesnym uwolnieniem LC z jej umocowania naczyniowe- go. Następnie chirurg wykonuje skośne nacięcie LC. Nowy przełyk można przenieść wewnątrzklatkowo lub zamostkowo, przy czym to drugie podejście wiąże się z mniejszą liczbą powikłań płucnych i nie wymaga torakotomii. Wśród 8 pacjentów leczonych tą metodą najczęstsze powikłania obejmowały: zwężenie (4 przypadki), zachły- śnięcia (4 przypadki) i nieszczelność zespolenia (2 przypadki) [34].

Interpozycja jelita grubego

Kolejnym sposobem zastąpienia przełyku jest użycie przeszczepu jelita grubego. Aktualnie stosuje się dwie metody chirurgiczne.

Pierwsza z nich opiera się na wykorzystaniu prawej części jelita grubego w pozycji zamostkowej. Dopływ krwi zapewniają na- czynia krętniczo-okrężnicze. Alternatywna metoda obejmuje in- terpozycję lewej części jelita grubego lub poprzecznicy techniką przezopłucnową w oparciu o lewą tętnicę okrężniczą w lewej pozycji zawnękowej [33]. Zabieg składa się z: mobilizacji jelita, wy- dzielenia odpowiednich naczyń krwionośnych i wypreparowania

(6)

W badaniach endoskopowych pacjentów po przebytej rekonstrukcji OA przełyk Barretta opisuje się jako charakteryzujący się „zaczerwienioną aksamitną strukturą, przypominającą język”

powyżej połączenia żołądkowo-przełykowego. Należy pamiętać, że anatomiczne terminy dotyczące lokalizacji nie zawsze zostają zachowane, w związku z czym istnieje potrzeba zlokalizowania fałdów żołądkowych, zwłaszcza po transpozycji żołądka [49].

W przypadku podejrzenia BO należy pobrać wycinki z czterech kwadrantów na każdym centymetrze [46].

Endoskopiści powinni zawsze mieć na uwadze podwyższone ryzyko raka płaskonabłonkowego lub gruczolakoraka w tej grupie pacjentów. Bardzo wczesnymi objawami tych chorób są niewiel- kie nieregularności błony śluzowej. Istnieją proste sposoby po- prawienia ich wykrywalności. Pierwszy z nich polega na użyciu kwasu octowego w celu zwiększenia widoczności połączenia pła- skokomórkowo-walcowatokomórkowego. Równie pomocny może być płyn Lugola, czyli roztwór jodu, który nie ulega wychwytowi w miejscach dysplazji płaskonabłonkowej [46]. Najlepszym sposobem rozpoznania raka jest bardzo uważne wykonanie badania endoskopowego z uwzględnieniem możliwości wystąpienia schorzenia nawet w przypadkach, gdy pacjenci nie zgłaszają niepoko- jących objawów – niektórzy mogą przyzwyczajać się do różnych objawów, jakich doznają od dzieciństwa [50].

WNIOSKI

Postęp w medycynie spowodował wzrost przeżywalności w populacji pacjentów z rozpoznaniem OA. Poprawę tę przypisuje się lepszemu leczeniu chirurgicznemu, a także lepszym możliwościom opieki neonatologicznej. Wszystko to przekłada się na większą liczbę pacjentów z OA, którzy osiągają pełnoletniość i mogą po- trzebować pomocy ze strony chirurgów ogólnych. Istotne jest, by chirurdzy ogólni posiadali podstawową wiedzę zarówno na temat schorzenia, jak i zabiegów mających na celu przywrócenie ciągło- ści przełyku. W tym kontekście dobrze jest zdawać sobie sprawę z różnorodności metod leczenia chirurgicznego, tym bardziej że niektóre z nich nie są obecnie często stosowane, w związku z czym mogą istnieć ograniczenia w szybkim zdobywaniu informacji na ich temat.

Ponadto pacjenci po naprawie OA wymagają dokładnej obserwacji kontrolnej w wieku dorosłym. Pomimo większego ryzyka wy- stąpienia schorzeń żołądkowo-przełykowych, takich jak: GORD, BO czy rak przełyku, pacjenci ci często nie poszukują pomocy medycznej, przyzwyczajając się do objawów, których doświadczają od dzieciństwa lub rozwijając zachowania adaptacyjne. W związku z tym bardzo istotne w leczeniu tej grupy osób jest zrozumienie ich dolegliwości oraz zachowanie czujności, również w aspekcie onkologicznym.

endoskopowe w celu uniknięcia negatywnych następstw GORD [42, 43]. GORD może prowadzić do: uszkodzenia błony śluzowej, zwęże- nia przełyku, a także metaplazji nabłonka [42, 44, 45]. Jako leczenie pierwszego rzutu zaleca się stosowanie leków przeciwrefluksowych, takich jak inhibitory pompy protonowej [46]. W przypadkach niepowodzenia leczenia zachowawczego zaleca się wykonanie fundoplikacji, choć możliwe jest istnienie różnic w konkretnych wskazaniach przy- jętych przez poszczególne ośrodki. Częstym schorzeniem występu- jącym w tej grupie pacjentów jest zapalenie przełyku, predysponu- jące do pojawienia się zmian przedrakowych, znanych jako przełyk Barretta [40]. Przełyk Barretta definiuje się jako obecność metaplazji jelitowej w nabłonku przełyku. BO wiąże się z wzrostem ryzyka progresji do gruczolakoraka przełyku [44].

Zwężenie zespolenia może być wynikiem nadmiernego naprężenia między oboma końcami przełyku w LGOA, a także przyczyną GORD.

Prawidłowe rozpoznanie wymaga badania endoskopowego lub badania radiograficznego z kontrastem. Leczenie pierwszego rzutu polega na powtarzanym poszerzaniu endoskopowym przełyku [40].

Operacje przełyku w wywiadzie i krótki przełyk predysponują pacjen- tów do przepukliny rozworu przełykowego, mogącej stanowić kolejny czynnik nasilający objawy GORD. W przypadku niepowodzenia zachowawczego leczenia przeciwrefluksowego lub występowania powi- kłań, np.: zwężeń, owrzodzeń, nawracających krwotoków, wymagane jest operacyjne leczenie przepukliny wślizgowej. Ze względu na wy- sokie ryzyko powikłań, przepuklinę okołoprzełykową należy zawsze zaopatrzyć chirurgicznie. Leczenie operacyjne polega zazwyczaj na rekonstrukcji rozworu przełykowego lub fundoplikacji Nissena [47].

WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE ENDOSKOPII

Kontrolne badania endoskopowe należy wykonywać:

1. co 5–10 lat,

2. w przypadku wystąpienia nowych objawów,

3. w przypadku pogorszenia długo występujących objawów [38, 46].

Ważne jest, by w badaniu endoskopowym wykluczyć możliwość eozynofilowego zapalenia przełyku, zwłaszcza w przypadku pa- cjentów, u których występują następujące objawy: nawracające zwężenie przełyku, długotrwała dysfagia, oporność na leczenie.

Zwiększone ryzyko eozynofilowego zapalenia przełyku jest na- stępstwem nie tylko powikłań po operacji OA (np. GORD), ale również często uczestniczących w rozwoju obu schorzeń mutacji w genie FOX. Możliwy obraz w badaniu endoskopowym:

1. obrzęk, wysięk – w populacji pediatrycznej,

2. obrzęk, pofałdowanie przełyku, podłużne bruzdy, bibułkowata śluzówka – w populacji dorosłych,

3. brak widocznych zmian: 7–32% przypadków [48].

PIŚMIENNICTWO

1. Spitz L.: Oesophageal atresia. Orphanet J Rare Dis., 2007; 2(1): 24. doi:

10.1186/1750-1172-2-24.

2. Spitz L.: Esophageal atresia. Lessons I have learned in a 40-year experience. J Pediatr Surg., 2006; 41(10): 1635–1640. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2006.07.004.

3. Czernik J.: Wrodzona niedrożność przełyku (Wrodzone zarośnięcie przeły- ku). In: Powikłania w chirurgii dziecięcej, Vol. 1. Ed.: J. Czernik, PZWL, War- szawa 2009, 43–65.

4. Pinheiro P.F.M., Simões e Silva A.C., Pereira R.M.: Current knowledge on esophageal atresia. World J Gastroenterol., 2012; 18(28): 3662–3672. doi:

10.3748/wjg.v18.i28.3662.

5. Knottenbelt G., Skinner A., Seefelder C.: Tracheo-oesophageal fistula (TOF) and oesophageal atresia (OA). Best Pract Res Clin Anaesthesiol., 2010; 24(3):

387–401. doi: 10.1016/j.bpa.2010.02.010.

6. Kluth D.: Atlas of esophageal atresia. J Pediatr Surg., 1976; 11(6): 901–919.

doi: 10.1016/S0022-3468(76)80066-8.

(7)

28. Dorman R.M., Vali K., Harmon C.M., Zaritzky M., Bass K.D.: Repair of esophageal atresia with proximal fistula using endoscopic magnetic compression anastomosis (magnamosis) after staged lengthening. Pediatr Surg Int., 2016;

32(5): 525–528. doi: 10.1007/s00383-016-3889-y.

29. Livaditis A.: End-to-end anastomosis in esophageal atresia. A clinical and experimental study. Scand J Thorac Cardiovasc Surg., 1969; (Suppl 2): 7–20.

30. Lai J.-Y., Sheu J.-C., Chang P.-Y. et al.: Experience with distal circular myoto- my for long-gap esophageal atresia. J Pediatr Surg., 1996; 31(11): 1503–1508.

doi: 10.1016/S0022-3468(96)90165-7.

31. Stoba C., Willital G.H.: Długoodcinkowa niedrożność przełyku. Przemiesz- czenie żołądka. In: Atlas Chirurgii Dziecięcej. Ed.: C. Stoba, G.H. Willital, Wydawnictwo Bernardinum, Pelpin 2008: 79–83.

32. Hirschl R.B., Yardeni D., Oldham K. et al.: Gastric transposition for esophageal replacement in children: experience with 41 consecutive cases with spe- cial emphasis on esophageal atresia. Ann Surg., 2002; 236(4): 531–541. doi:

10.1097/01.SLA.0000030752.45065.D1.

33. Spitz L., Coran A.G.: Esophageal replacement. In: Pediatric Surgery. 7th ed.

Eds. A.G. Coran, N.S. Adzick, T. Krummel et al., Mosby 2012: 927–938.

34. Schärli A.F.: Esophageal reconstruction by elongation of the lesser gastric cu- rvature. Pediatr Surg Int., 1996; 11(4): 214–217. doi: 10.1007/BF00178419.

35. Cusick E.L., Batchelor A.A.G., Spicer R.D.: Development of a technique for jejunal interposition in long-gap esophageal atresia. J Pediatr Surg., 1993; 28(8):

990–994. doi: 10.1016/0022-3468(93)90499-B.

36. Bax K.M.A.: Jejunum for bridging long-gap esophageal atresia. Semin Pediatr Surg., 2009; 18(1): 34–39. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2008.10.007.

37. Bax N.M.A., van der Zee D.C.: Jejunal pedicle grafts for reconstruction of the esophagus in children. J Pediatr Surg., 2007; 42(2): 363–369. doi: 10.1016/j.

jpedsurg.2006.10.009.

38. Dingemann C., Eaton S., Aksnes G. et al.: ERNICA Consensus Conference on the Management of Patients with Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula: Follow-up and Framework. Eur J Pediatr Surg., 2020; 30(6): 475–482.

doi: 10.1055/s-0039-3400284.

39. Andersen S.L., Olsen J., Wu Ch. S., Laurberg P.: Birth Defects After Early Pre- gnancy Use of Antithyroid Drugs: A Danish Nationwide Study. J Clin Endo- crinol Metab., 2013; 98(11): 4373–4381.

40. Gottrand M., Michaud L., Sfeir R., Gottrand F.: Motility, digestive and nutritional problems in Esophageal Atresia. Paediatr Respir Rev., 2016; 19: 28–33.

doi: 10.1016/j.prrv.2015.11.005.

41. Svoboda E., Fruithof J.A., Widenmann-Grolig A. et al.: A patient led, international study of long term outcomes of esophageal atresia: EAT 1. J Pediatr Surg., 2018; 53(4): 610–615. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.05.033.

42. Schneider A., Gottrand F., Bellaiche M. et al.: Prevalence of barrett esophagus in adolescents and young adults with esophageal atresia. Ann Surg., 2016;

264(6): 1004–1008. doi: 10.1097/SLA.0000000000001540.

43. Friedmacher F., Kroneis B., Huber-Zeyringer A. et al.: Postoperative Com- plications and Functional Outcome after Esophageal Atresia Repair: Results from Longitudinal Single-Center Follow-Up. J Gastrointest Surg., 2017; 21(6):

927–935. doi: 10.1007/s11605-017-3423-0.

44. Deurloo J.A., Ekkelkamp S., Taminiau J.A.J.M. et al.: Esophagitis and Barrett esophagus after correction of esophageal atresia. J Pediatr Surg., 2005; 40(8):

1227–1231. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2005.05.003.

45. Vergouwe F.W.T., Gottrand M., Wijnhoven B.P.L. et al.: Four cancer cases after esophageal atresia repair: Time to start screening the upper gastrointestinal tract.

World J Gastroenterol., 2018; 24(9): 1056–1062. doi: 10.3748/wjg.v24.i9.1056.

46. Krishnan U., Mousa H., Dall’Oglio L. et al.: ESPGHAN-NASPGHAN guidelines for the evaluation and treatment of gastrointestinal and nutritional complications in children with esophageal atresia-tracheoesophageal fistula. J Pediatr Ga- stroenterol Nutr., 2016; 63(5): 550–570. doi: 10.1097/MPG.0000000000001401.

47. Hyun J.J., Bak Y.T.: Clinical significance of hiatal hernia. Gut Liver., 2011; 5(3):

267–277. doi: 10.5009/gnl.2011.5.3.267.

48. Salgado K.V.S., Rocca A.M.: Eosinophilic esophagitis and esophageal atresia:

Coincidence or causality? Arch Argent Pediatr., 2018; 116(1): e61–e69. doi:

10.5546/aap.2018.eng.e61.

49. Petit L.M., Righini-Grunder F., Ezri J. et al.: Prevalence and Predictive Factors of Histopathological Complications in Children with Esophageal Atresia. Eur J Pediatr Surg., 2019; 29(6): 510–515. doi: 10.1055/s-0038-1676505.

50. Maynard S., Bouin M.: Follow-up of adult patients with repaired esophageal atresia: How, when, and for how long? Dis Esophagus., 2013; 26(4): 422–424.

doi: 10.1111/dote.12060.

7. Boia E.S., Nicodin A., Popoiu M.C., Trailescu M., David V.L.: An effective me- thod to release anastomotic tension after repair of esophageal atresia using a Foley catheter. Chirurgia (Bucur)., 2013; 108(2): 189–192. PMID: 23618568.

8. Arul GS, Parikh D.: Oesophageal replacement in children. Ann R Coll Surg Engl., 2008; 90(1): 7–12. doi: 10.1308/003588408X242222.

9. Foker J.E., Linden B.C., Boyle Jr E.M., Marquardt C.: Development of a true primary repair for the full spectrum of esophageal atresia. Ann Surg., 1997;

226(4): 533–543.

10. Stringel G., Lawrence C., McBride W.: Repair of long gap esophageal atresia without anastomosis. J Pediatr Surg., 2010; 45(5): 872–875. doi: 10.1016/j.

jpedsurg.2010.02.003.

11. van der Zee D.C., Bagolan P., Faure C. et al.: Position paper of INoEA working group on long-gap Esophageal Atresia: For better care. Front Pediatr., 2017; 5:

2–4. doi: 10.3389/fped.2017.00063.

12. Teague W.J., Karpelowsky J.: Surgical management of oesophageal atresia. Paediatr Respir Rev., 2016; 19: 10–15. doi: https://doi.org/10.1016/j.

prrv.2016.04.003

13. Dingemann C., Eaton S., Aksnes G. et al.: ERNICA Consensus Conference on the Management of Patients with Esophageal Atresia and Tracheoesophage- al Fistula: Diagnostics, Preoperative, Operative, and Postoperative Manage- ment. Eur J Pediatr Surg., 2020; 30(4): 326–336. doi: 10.1055/s-0039-1693116.

14. Holcomb 3rd G.W., Rothenberg S.S., Bax K.M.A. et al.: Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: a multi-institutional analysis.

Ann Surg., 2005; 242(3): 422–430. doi: 10.1097/01.sla.0000179649.15576.db.

15. Drevin G., Andersson B., Svensson J.F.: Thoracoscopy or Thoracotomy for Eso- phageal Atresia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg., 2020 Sep 29. Epub ahead of print. doi: 10.1097/sla.0000000000004239.

16. Rothenberg S.S.: Thoracoscopic repair of tracheoesophageal fistula in new- borns. J Pediatr Surg., 2002; 37(6): 869–872. doi: 10.1053/jpsu.2002.32891.

17. Tsao K., Lee H.: Extrapleural thoracoscopic repair of esophageal atresia with tracheoesophageal fistula. Pediatr Surg Int., 2005; 21(4): 308–310. doi: 10.1007/

s00383-005-1366-0.

18. Bagolan P., Iacobelli B.D., De Angelis P. et al.: Long gap esophageal atresia and esophageal replacement: moving toward a separation? J Pediatr Surg., 2004;

39(7): 1084–1090. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2004.03.048.

19. Foker J.E., Kendall T.C., Catton K., Khan K.M.: A flexible approach to achie- ve a true primary repair for all infants with esophageal atresia. Semin Pediatr Surg., 2005; 14(1): 8–15. doi: https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2004.10.021 20. van der Zee D.C., Gallo G., Tytgat S.H.A.: Thoracoscopic traction technique in long gap esophageal atresia: entering a new era. Surg Endosc Other Interv Tech., 2015; 29(11): 3324–3330. doi: 10.1007/s00464-015-4091-3.

21. Kimura K., Soper R.T.: Multistaged extrathoracic esophageal elongation for long gap esophageal atresia. J Pediatr Surg., 1994; 29(4): 566–568. doi: 10.1016/0022- 3468(94)90094-9.

22. Tamburri N., Laje P., Boglione M., Martinez-Ferro M.: Extrathoracic esophageal elongation (Kimura’s technique): a feasible option for the treatment of patients with complex esophageal atresia. J Pediatr Surg., 2009; 44(12): 2420–2425. doi:

10.1016/j.jpedsurg.2009.07.037.

23. Patkowski D. et al.: Further experience with staged thoracoscopic repair of long gap esophageal atresia using internal static traction suture. Proceedings of IPE- G's 23rd Annual Congress for Endosurgery in Children held in conjuction with BAPS 61st Annual Meeting; 2014 Jul 22; Edinburgh, Scotland.

24. Bogusz B., Patkowski D., Gerus S., Rasiewicz M., Górecki W.: Staged Thora- coscopic Repair of Long-Gap Esophageal Atresia Without Temporary Gastro- stomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A., 2018; 28(12): 1510–1512. Epub 2018 Jul 17. doi: 10.1089/lap.2018.0188.

25. Shafer A.D., David T.E.: Suture fistula as a means of connecting upper and lo- wer segments in esophageal atresia. J Pediatr Surg., 1974; 9(5): 669–673. doi:

10.1016/0022-3468(74)90104-3.

26. Schullinger J.N., Vinocur C.D., Santulli T.V.: The suture fistula technique in the repair of selected cases ofesophageal atresia. J Pediatr Surg., 1982; 17(3):

234–236. doi: 10.1016/S0022-3468(82)80003-1.

27. Hendren W.H., Hale J.R.: Electromagnetic Bougienage to Lengthen Esopha- geal Segments in Congenital Esophageal Atresia. N Engl J Med., 1975; 293(9):

428–432. doi: 10.1056/NEJM197508282930905.

(8)

Liczba słów: 3681 Liczba stron: 8 Tabele: 1 Ryciny: 1 Piśmiennictwo: 50 10.5604/01.3001.0014.8163 Spis treści: https://ppch.pl/issue/13784

Some right reserved: Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Published by Index Copernicus Sp. z o. o.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

The content of the journal „Polish Journal of Surgery” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.

This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).

The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcodeode Lek. med. Wojciech Rogula; Klinika Chirurgii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy, Collegium Medicum

Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków; ul. Wielicka 265, 30-663 Kraków, Polska; tel.: +48 12 333 91 52, +48 12 333 91 53;

e-mail: woj.rogula@gmail.com

Tokarz A., Rogula W., Tokarska K., Tarsa M., Urban W., Zbroja K., Gorecki W.: Adulthood of patients after oesophageal atresia repair – General Surgeon’s Guide; Pol Przegl Chir 2021; 93(3): 27-34

DOI:

Prawa autorskie:

Konflikt interesów:

Autor do korespondencji:

Cytowanie pracy: