OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:
dostawę leków, testów.
w imieniu Wykonawcy :
………
………
………...
przedstawiam
WYKAZ REALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres
prowadzenia jest krótszy w tym okresie.
Lp. Nazwa zadania
rodzaj dostaw wykonywanych przez Wykonawcę
Wartość dostaw wykonanych
przez Wykonawcę
( brutto)
Okres realizacji od ... do i
miejsce realizacji
Podmiot zlecający zamówienie
Dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w zamówienia zostały wykonane z należytą starannością np. referencji
...
...
miejscowość, data pieczęć i podpis
osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy /