ROLA PROBIOTYKÓW W NAWRACAJĄCYCH ZAKAŻENIACH
CLOSTRIDIUM DIFFICILE U DZIECI
THE ROLE OF PROBIOTICS IN RECURRENT CLOSTRIDIUM DIFFICILE-ASSOCIATED DISEASE IN CHILDREN
STRESZCZENIE: Wraz ze wzrostem ilości przepisywanych przez lekarzy pierwszego kontaktu antybiotyków, rośnie również liczba zakażeń wywoływanych przez Clostridium difficile w po-pulacji pediatrycznej. Związane jest to ze spustoszeniem, jakie pozostawiają po sobie w mikro-biomie jelitowym szerokospektralne antybiotyki. Z tego samego powodu zwiększa się częstość nawrotów tych infekcji. Prowadzone są badania mające na celu zapobieganie nawrotom za-każeń wywoływanych przez C. difficile. Idealnym rozwiązaniem wydają się być probiotyki, jed-nak zdania dotyczące skuteczności tych preparatów są podzielone. W pracy podsumowano najnowsze piśmiennictwo dotyczące roli, jaką odgrywają probiotyki w nawracających zakaże-niach Clostridium difficile u dzieci.
SŁOWA KLUCZOWE: Clostridium difficile, dzieci, probiotyki
ABSTRACT: The increase of prescribed by GPs antibiotics causes the increasing incidence of Clostridium difficile-associated disease in paediatric population. It is strictly connected with da-mage that broad-spectrum antibiotics make in gut microbiome. For the same reason, the inci-dence of recurrence of this infection also increases. There are a number of ongoing research ac-tivities to find method preventing relapses of C. difficile infection. Probiotics seem to be the ide-al solution. However, the opinion on the effectiveness of these preparations are divided. This article summarizes the latest literature on the role that probiotics play in recurrent Clostridium difficile-associated disease in children.
KEY WORDS: children, Clostridium difficile, probiotics
Klinka Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Instytutu Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
} MONIKA MEGLICKA
Klinka Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie,
al. Dzieci Polskich 20, 00-999 Warszawa, Tel.: (22) 815 73 84, Fax: (22) 815 73 82, e-mail: meglickam@gmail.com Wpłynęło: 23.01.2015 Zaakceptowano: 12.02.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015002
WSTĘP
W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się problemowi zakażeń Clostridium difficile (CD) w po-pulacji pediatrycznej. Jest to związane ze wzrostem za-chorowalności u dzieci. Bakteria ta należy do grupy Gram-dodatnich, beztlenowych laseczek wytwarzają-cych przetrwalniki. Jest główną przyczyną biegunek po-antybiotykowych, a odpowiedzialne za to są szczepy CD wytwarzające toksynę A i/lub B. Spektrum objawów kli-nicznych związanych z zakażeniem C. difficile jest szero-kie: od bezobjawowego nosicielstwa, przez biegunkę, bóle brzucha i gorączkę, do ciężkich postaci, takich jak: rze-komobłoniaste zapalenie jelit (ang. pseudomembranous c olitis – PC) czy megacolon toxicum. W kilku procentach
przypadków dojść może do powikłań w postaci perfora-cji jelita, sepsy, a nawet śmierci pacjenta. Dlatego waż-na jest szybka diagnostyka oraz wdrożenie właściwej far-makoterapii. Niestety około 18% chorych nie odpowia-da na stanodpowia-dardowo stosowane leczenie, a w około 19,6% przypadków dochodzi do nawrotów infekcji [1]. Dlatego w leczeniu zakażeń spowodowanych przez CD poszuku-je się nowych leków i opracowuposzuku-je nowe strategie terapeu-tyczne. Niektóre z nich, przyjmując za podłoże nawrotów dysbiozę w obrębie przewodu pokarmowego, są nakiero-wane na regulację składu mikroflory jelitowej. W niniej-szej pracy, na podstawie literatury światowej, przedsta-wiono rolę, jaką odgrywają probiotyki w leczeniu wspo-magającym u pacjentów pediatrycznych z nawracającymi zakażeniami Clostridium difficile.
DEFINICJA ZAKAŻENIA I NAWROTU
CHOROBY
W celu ujednolicenia wykorzystywanej terminologii, za definicję choroby związanej z zakażeniem CD
(ang. Clo-stridium difficile-associated disease – CDAD) – zgodnie
ze stanowiskiem AAP (ang. American Academy of Pedia-trics) – przyjęto występowanie biegunki lub megacolon
toxi-cum wraz ze spełnionym jednym z kryteriów: potwierdzona
obecność toksyny A lub B w kale, potwierdzone PC w bada-niu endoskopowym lub w badaw bada-niu histopatologicznym [2]. O nawrocie CDAD można mówić w przypadku spełnienia warunków rozpoznania choroby po 4–8 tygodniach od za-każenia pierwotnego, którego objawy ustąpiły po lecze-niu lub bez leczenia [3].
EPIDEMIOLOGIA
W populacji pediatrycznej, w porównaniu do popu-lacji osób dorosłych, stwierdza się wysoki odsetek nosi-cielstwa Clostridium difficile. Nawet do 70% dzieci poni-żej pierwszego roku życia jest skolonizowanych tym pa-togenem [4]. U 7–19% jest to kolonizacja szczepami tok-synotwórczymi [5, 6]. Pomiędzy 2. a 3. rokiem życia mi-kroflora przewodu pokarmowego dziecka zaczyna przy-pominać florę osoby dorosłej. Od 3. roku życia chorobo-wość CD u dzieci plasuje się w przedziale 5–8% (podob-nie jak w populacji dorosłych) [7]. Wysoki odsetek kolo-nizacji u niemowląt nie koreluje jednak z występowaniem CDAD. Jest to związane z niedojrzałością układu pokar-mowego niemowląt, a dokładniej z brakiem i/lub niewraż-liwością receptorów na działanie toksyn wytwarzanych przez C. difficile, a zwłaszcza na toksynę A. Pomimo tego zapadalność na CDAD w populacji pediatrycznej w ostat-nich latach zwiększyła się: z 2,6 na 100 000 osób/ rok w tach 1991– 1997, przez 5,7 na 100 000 osób/rok w la-tach 1998– 2003, do 32,6 na 100 000 osób/rok w lala-tach
2004– 2009 [1]. Jest kilka czynników mogących mieć
wpływ na wzrost zachorowalności. Należą do nich nieuza-sadnione stosowanie szerokospektralnych antybiotyków oraz pojawienie się nowego szczepu bakterii NAP1 o du-żej wirulencji. Szczep ten ma większą oporność na fluoro-chinolony oraz zwiększoną zdolność do wytwarzania prze-trwalników. Wytwarza również około 16 razy więcej syny A i 23 razy więcej toksyny B, a dodatkowo także tok-synę binarną [8]. Objawy wywoływane przez zakażenie szczepem NAP1 są poważniejsze. Jest on odpowiedzialny za infekcje również w grupie dzieci młodszych, nienara-żonych wcześniej na antybiotykoterapię i niehospitalizo-wanych. Częstość zakażeń spowodowanych tym szczepem bakteryjnym pośród przypadków CDAD u dzieci wynosi 11–20,5% [9–11].
PATOGENEZA
W celu pełnego zrozumienia roli probiotyków w leczeniu i zapobieganiu nawrotom CDAD należy przyjrzeć się me-chanizmom rozwoju pełnoobjawowego zakażenia. Aby do-szło do rozwoju infekcji, konieczny jest kontakt z bakterią i kolonizacja szczepem toksynotwórczym. Na częsty kontakt z CD narażeni są głównie pacjenci hospitalizowani. U około 20% chorych przebywających w szpitalu wykrywa się obec-ność C. difficile w kale [12]. Nie wystarczy to jednak do wy-wołania CDAD. U pacjentów zdrowych fizjologiczna flo-ra bakteryjna przewodu pokarmowego hamuje wzrost
Clo-stridium difficile. Zatem wszystkie stany powodujące
dys-biozę w obrębie przewodu pokarmowego mogą doprowa-dzać do rozwoju CDAD. Zaburzenia w mikroflorze jelito-wej mogą być wynikiem przyjmowania antybiotyków, cy-tostatyków lub leków zmniejszających pH soku żołądkowe-go, takich jak inhibitory pompy protonowej czy H2-blokery. Mogą również towarzyszyć innym chorobom przewodu po-karmowego, takim jak: mukowiscydoza, nieswoiste choro-by zapalne jelit, choroba Hirschsprunga czy zakażenia inny-mi patogenainny-mi jelitowyinny-mi. Zestawienie czynników predys-ponujących do rozwoju zakażenia C. difficile u dzieci przed-stawiono w Tabeli 1 [13].
Kiedy brakuje naturalnej bariery hamującej rozwój do-chodzi do namnażania CD, a w związku z tym zwiększa się ilość toksyny A i/lub B produkowanej przez bakterie. Tok-syny A i B, poprzez specyficzne receptory w obrębie bło-ny śluzowej, wnikają do enterocytów i uszkadzają struktu-rę cytoszkieletu oraz połączeń „ścisłych”, a następnie wy-wołują apoptozę i nekrozę komórek. Obydwie toksyny po-budzają również monocyty i makrofagi do wytwarzania in-terleukiny 8 i TNF-α, które powodują migrację neutrofili do blaszki właściwej oraz rozwój stanu zapalnego [14]. Pa-cjenci z prawidłowo funkcjonującym układem immunolo-gicznym w reakcji na zakażenie wytwarzają przeciwciała,
Niemodyfikowalne czynniki rozwoju CDAD
Modyfikowalne czynniki rozwoju CDAD
t Nowotwory i chemioterapia t Przedłużająca się hospitalizacja t Wtórne i nabyte niedobory
odporności
t Nieswoiste choroby zapalne jelit t Choroba Hirschsprunga t Zapalenia jelit o przyczynie
infekcyjnej
t Stan po przeszczepie komórek macierzystych lub organów t Mukowiscydoza
t Operacje chirurgiczne t Wiek
t Antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 12 tygodni
t Przestrzeganie higieny osobistej t Terapia PPI* lub H2-blokerami** t Gastrostomia lub jejunostomia
odżywcza
Tabela 1. Czynniki rozwoju CDAD u dzieci (opracowano na podsta-wie [13], zmodyfikowano).
które ograniczają proces zapalny. U około 60% młodych do-rosłych i dodo-rosłych we krwi wykrywa się swoiste przeciw-ciała przeciw toksynie A i/lub B C. difficile [15]. W gru-pach pacjentów z upośledzoną odpowiedzią immunologicz-ną, w trakcie chemioterapii lub po przeszczepach proces ten może być zaburzony i prowadzić do rozwoju ciężkich posta-ci choroby, takich jak rzekomobłoniaste zapalenie jelit (PC) czy megacolon toxicum. U tych chorych obserwuje się rów-nież większy odsetek nawrotów po leczeniu [16].
OBJAWY I POSTACI CHOROBY
ORAZ LECZENIE
Stan bezobjawowego nosicielstwa Clostridium
diffici-le – jak wspomniano już wcześniej – nie wymaga diffici-leczenia.
Podstawowymi symptomami kojarzonymi z infekcją CD są: wodnista biegunka (czasami z domieszką krwi), stany pod-gorączkowe i bóle brzucha. Te objawy świadczą o łagod-nej postaci CDAD. Jeśli biegunka występuje podczas sto-sowania antybiotyku, w pierwszej kolejności należy go od-stawić. Takie postępowanie bywa wystarczające w opano-wani objawów o niewielkim nasileniu. Standardowym le-czeniem – zgodnie z wytycznymi AAP – w łagodnej posta-ci CDAD jest metronidazol w dawce 30 mg/kg masy posta- cia-ła na dobę w dwóch dawkach podzielonych (maksymalnie 2 g na dobę) przez 10 dni [2]. W przypadku nietolerancji na ten antybiotyk warto rozważyć doustne podanie wan-komycyny w dawce 40 mg/kg masy ciała na dobę w czte-rech dawkach podzielonych (maksymalnie do 2 g na dobę) przez 10 dni. Taka terapia zalecana jest również w pierw-szym nawrocie. Specyficzną postacią choroby związanej z zakażeniem C. difficile jest rzekomobłoniaste zapalenie
jelit. Oprócz objawów charakterystycznych dla CD wymie-nionych wyżej, w tej postaci mogą pojawić się również ob-wodowe obrzęki związane z hipoalbuminemią oraz gorącz-ka. Charakterystyczne dla PC jest występowanie błon rze-komych w postaci szarożółtych tarczek na błonie śluzowej. Histopatologicznie w obrębie tych tarczek można znaleźć zgrupowania martwych komórek z naciekiem zapalnym i włóknikiem [17]. Do rozwoju rzekomobłoniastego zapale-nia jelit potrzebne są obydwie toksyny Clostridium difficile, zatem jedynie szczepy wytwarzające jednocześnie toksynę A i B są zdolne do wywołania tej postaci choroby. W związ-ku z nasilonym niszczeniem enterocytów w PC dochodzi do utraty albumin przez błonę śluzową jelita, co skutku-je niskim stężeniem albumin we krwi. Jest to skutku-jedno z kry-teriów rozpoznania ciężkiej postaci tego schorzenia u pa-cjentów dorosłych według Surawicza i wsp. [18]. Pozostałe kryteria dotyczące ciężkości CDAD według tych Autorów umieszczono w Tabeli 2 [18]. Dla porównania kryteria cięż-kości choroby i leczenia dotyczące dzieci, zaproponowane przez zespół brytyjski ze szpitala w Addenbrooke, przed-stawiono w Tabeli 3 [19]. Leczenie ciężkiej postaci choroby, zgodnie z wytycznymi AAP, należy rozpocząć od wanko-mycyny podawanej doustnie w dawce 40 mg/ kg masy cia-ła na dobę w czterech dawkach podzielonych (maksymal-nie 2 g na dobę). W przypadkach powikłanych można roz-ważyć terapię wankomycyną podawaną we wlewkach do-odbytniczych i/lub dołączenie do leczenia metronidazolu dożylnego [2]. W każdym powikłanym przypadku CDAD warto skonsultować pacjenta chirurgicznie. W żadnych z wymienionych wyżej rekomandacjach nie zaleca się sto-sowania probiotyków w leczeniu pierwszego epizodu lub we wspomaganiu terapii choroby związanej z zakażeniem
C. difficile, uznając ich skuteczność za wątpliwą.
Przebieg Kryteria
Łagodny lub umiarkowany
Biegunka + objawy niespełniające warunków rozpoznania ciężkiej lub powikłanej choroby Ciężki Albumina w surowicy <3 g/dl + jeden z poniższych
objawów:
t leukocytoza ≥15 000/mm3;
t tkliwość brzucha
Ciężki i powikłany Jeden z poniższych objawów będący wynikiem zakażenia Clostridium difficile:
t przyjęcie na odział intensywnej terapii; t hipotensja;
t gorączka ≥38,5°C;
t niedrożność lub znacznie rozdęcie brzucha; t zaburzenia świadomości;
t leukocytoza ≥35 000/mm3 lub leukopenia <2000/
mm3;
t stężenie mleczanów w surowicy >2,2 mmol/l; t niewydolność narządowa (mechaniczna
wentylacja, niewydolność nerek, itp.)
Tabela 2. Klasyfikacja ciężkości przebiegu CDAD u dorosłych (opracowano na podstawie [18], zmodyfikowano).
Kryteria Punkty
Biegunka >5 stolców na dobę 1 Ból brzucha lub odczuwalny dyskomfort 1
Leukocytoza 1
Podwyższone CRP 1
Gorączka >38°C 1
Stwierdzenie rzekomobłoniastego zapalenia jelit w badaniu endoskopowym
2 Pobyt na oddziale intensywnej terapii 2
Tabela 3. Klasyfikacja ciężkości przebiegu CDAD u dzieci (według [19]).
Punktacja: 1–2 – łagodny przebieg; 3–4 – umiarkowany przebieg; ≥5 – cięż-ki przebieg.
NAWROTY I ICH LECZENIE WEDŁUG
WYTYCZNYCH
Nawrotowość zakażeń Clostridium difficile nie jest związana z opornością bakterii na zastosowane leki [20]. Za główną przyczynę nawrotów CDAD uznaje się: dużą zdolność tego patogenu do sporulacji, zaburzenia w obrę-bie fizjologicznej flory bakteryjnej gospodarza oraz zabu-rzenia odporności. Czynniki ryzyka nawrotu są podobne do czynników rozwoju pierwszorazowego epizodu choroby. Pierwszy nawrót powinno leczyć się tak samo jak poprzedni epizod, czyli metronidazolem w formie doustnej. Jeśli dru-gi rzut choroby ma poważniejszy przebieg niż pierwszy, te-rapią z wyboru jest wankomycyna podawana doustnie. Ko-lejne nawroty wymagają już intensyfikacji famakoterapii, włącznie z rozważeniem zastosowania fidaksomycyny, ri-faksyminy lub nitazoksanidu. Przy trzecim nawrocie choro-by warto rozważyć przeszczep mikroflory jelitowej. Schema-ty leczenia nawrotowego CDAD według wySchema-tycznych Ame-rican Academy of Pediatrics przedstawiono w Tabeli 4. Za-równo w rekomendacjach AAP leczenia CDAD u dzieci, jak i w wytycznych dotyczących pacjentów dorosłych opisanych przez Surawicza i wsp. czy polskich wytycznych opracowa-nych przez prof. Hryniewicz i wsp. nie zaleca się stosowa-nia probiotyków w leczeniu wspomagającym nawrotowego CDAD [2, 3, 18].
PROBIOTYKI W LECZENIU WSPOMAGAJĄCYM
– METAANALIZY
Brak zaleceń odnośnie stosowania probiotyków w lecze-niu wspomagającym CDAD, opisany w wymienionych wyżej konsensusach, wynika z małej ilości prac dotyczących tego tematu oraz rozbieżności w doniesieniach. Dotychczas opu-blikowano kilka metaanaliz i przeglądów systematycznych poruszających przydatność stosowania probiotyków w pre-wencji i/lub leczeniu CDAD. W pracy Dendukuria i wsp. z 2005 roku zanalizowano 8 badań z randomizacją, w któ-rych głównym lub drugorzędowym punktem końcowym była ocena skuteczności probiotyków w prewencji i/lub le-czeniu CDAD u pacjentów dorosłych. Według badaczy nie ma wystarczających dowodów na skuteczność tych prepa-ratów w leczeniu i/lub prewencji CDAD, jednakże w dwóch
badaniach objętych tym przeglądem opisano zmniejszenie częstości nawrotów w grupie chorych z ciężką i/lub nawro-tową infekcją, otrzymujących Saccharomyces boulardii jako leczenie wspomagające [21–23]. Przegląd przeprowadzo-ny przez Pillai i wsp. obejmował cztery badania z randomi-zacją, w których oceniano skuteczność probiotyków w le-czeniu CDAD. Wyniki tej metaanalizy zgadzały się z po-przednią – nie ma wystarczających dowodów na skutecz-ność probiotyków w leczeniu chorób związanych z zakaże-niami C. difficile [24]. Również w tym przeglądzie zwrócono uwagę na pozytywny wpływ leczenia wspomagającego S.
bo-ulardii w nawrotowym CDAD, udokumentowany w
bada-niu McFarlanda i wsp. [22]. Kolejną metaanalizą poruszają-cą tematykę skuteczności probiotyków w leczeniu ostrej bie-gunki u dzieci i dorosłych była praca z 2012 roku, w któ-rej analizowano 20 randomizowanych badań, z czego tyl-ko dwie dotyczyły CDAD. Na podstawie tej analizy autorzy stwierdzili, że nie ma wystarczających dowodów na skutecz-ność probiotyków w leczeniu ostrej biegunki u dzieci i doro-słych [25]. Jedna praca analizowana w tym przeglądzie doty-czyła skuteczności stosowania Lactobacillus plantarum 299v wraz z metronidazolem w zapobieganiu nawrotom infek-cji związanych z Clostridium difficile. Nie wykazano w niej znaczącej różnicy między grupą otrzymującą placebo i gru-pą stosującą probiotyk, jednak badanie było przeprowadzo-ne na małej (zaledwie 20-osobowej) grupie pacjentów [26]. Druga praca dotyczyła efektywności stosowania suplemen-tacji Lactobacillus acidophilus i Bifidobacterium bifidum u chorych leczonych antybiotykami w prewencji CDAD. W grupie otrzymującej placebo był wyższy odsetek pacjen-tów z zakażeniami Clostridium difficile niż w grupie przyj-mującej probiotyk, natomiast u osób stosujących suplemen-tację obserwowano częstszą kolonizację CD, bez wykrywa-nej obecności toksyn w kale. W opinii badaczy może to być przyczyną wpływu bakterii probiotycznych na neutraliza-cję toksyn C. difficile, a nie jak wcześniej zakładano – roli probiotyków w zapobieganiu kolonizacji [27]. Kolejna me-taanaliza dotycząca skuteczności probiotyków w prewencji CDAD u dzieci i dorosłych przyjmujących antybiotyki po-chodzi z 2012 roku. Jej autorzy przeanalizowali 20 rando-mizowanych badań (z użyciem różnych bakterii probiotycz-nych) prowadzonych w latach 1989–2010, w których wzię-ło udział łącznie 3818 pacjentów. W grupach osób otrzy-mujących probiotyki zanotowano mniejsze ryzyko CDAD.
Nawrót choroby Leczenie
Pierwszy Metronidazol doustnie, podobnie jak w pierwszorazowym epizodzie. Jeśli nawrót spełnia kryteria ciężkiego lub powikłanego rzutu choroby zaleca się podanie wankomycyny doustnie
Drugi Wankomycyna doustnie w pulsach lub dawkach redukowanych. Można rozważyć podanie fidaksomycyny, rifaksyminy czy nitazoksanidu. W przypadku ciężkiego i powikłanego rzutu wskazana jest konsultacja chirurgiczna
Trzeci i kolejne Przeszczep mikroflory jelitowej, do rozważenia leczenie chirurgiczne
Tabela 4. Leczenie nawrotowego CDAD u dzie-ci (opracowano na podstawie [2]).
Częstość objawów niepożądanych była taka sama w obydwu grupach [28]. Z tej metaanalizy trudno jednak wnioskować, który z probiotyków ma największe znaczenie w prewencji zakażeń wywołanych przez C. difficile. Najdokładniej prze-analizowano Saccharomyces boulardii – aż 6 badań dotyczyło preparatów z tym drobnoustrojem, w tym jedno przeprowa-dzono u dzieci. W tym badaniu dodatek S. boulardii do an-tybiotykoterapii zmniejszał ryzyko wystąpienia CDAD, na-tomiast różnica między grupą otrzymującą probiotyk a gru-pą placebo nie była istotna statystycznie [29]. Kolejna me-taanaliza dotycząca skuteczności probiotyków w zapobiega-niu biegunce związanej z CD u dzieci i dorosłych w trak-cie antybiotykoterapii pochodzi z 2013 roku. W tej pracy przeanalizowano 31 badań z randomizacją, z czego 23 ba-dania za punkt końcowy przyjmowały częstość wystąpienia biegunki związanej z C. difficile, a 13 – obecności toksyny CD w kale po zastosowaniu probiotyku. W obydwu przy-padkach nie znaleziono istotnie statystycznej różnicy po-między grupą placebo i grupą z probiotykiem [30]. Z tego samego roku pochodzi metaanaliza dotycząca zastosowania probiotyków w prewencji CDAD u pacjentów hospitalizo-wanych, w której rozpatrywano 16 badań z randomizacją. W pracy wykazano istotną statystycznie różnicę pomiędzy grupą przyjmującą probiotyki a grupą placebo. W podgru-pie osób otrzymujących probiotyki oparte na Lactobacillus spp. wykazano statystycznie niższe ryzyko rozwoju CDAD niż u chorych przyjmujących placebo [31].
W przeglądzie systematycznym z 2013 roku, dotyczą-cym skuteczności leczenia w nawrotowym CDAD, zanali-zowano 8 badań odnoszących się do probiotyków, z czego cztery dotyczyły Saccharomyces boulardii, trzy
– Lactobacil-lus spp., a jedno – nietoksynotwórczego szczepu CD.
Auto-rzy uznali, że istnieją umiarkowane dowody na skuteczność
Saccharomyces boulardii w zapobieganiu nawrotom CDAD.
Prace dotyczące Lactobacillus spp. obejmowały małe gru-py pacjentów, a tylko jedna była pracą randomizowaną,
w związku z tym autorzy opracowania nie pokusili się o oce-nę skuteczności tego drobnoustroju w zapobieganiu nawro-tom CDAD. Skuteczność nietoksynotwórczego szczepu C.
difficile nie została oceniona z tego samego powodu [32].
Podsumowanie wymienionych prac znajduje się w Tabeli 5. Dokonując przeglądu metaanaliz dotyczących zastosowania probiotyków w CDAD należy pamiętać, iż skuteczność da-nego probiotyku jest szczepozależna i nie powinno się po-równywać działania różnych szczepów tego samego gatun-ku, a tym bardziej różnych gatunków w obrębie jednej ro-dziny, a wnioski wyciągnięte z takiego porównania są tylko i wyłącznie orientacyjne.
MECHANIZMY DZIAŁANIA SACCHAROMYCES
BOULARDII W CDAD
Najlepiej poznanym drobnoustrojem wykorzystywanym w prewencji i leczeniu zakażeń związanych z C. difficile oraz zapobieganiu ich nawrotom jest Saccharomyces boulardii. Na jego temat powstało wiele prac, nie tylko odnoszących się do roli, jaką odgrywa w CDAD, lecz także opisujących przeciwzapalny wpływ suplementacji, np. w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. W najczęściej cytowanej polskiej pracy, odnoszącej się do skuteczności tego drobnoustro-ju w prewencji rozwodrobnoustro-ju biegunki poantybiotykowej u dzie-ci, nie znaleziono istotnej statystycznie różnicy pomiędzy grupą otrzymującą probiotyk a grupą przyjmującą place-bo. Niestety chorzy z rozpoznanym CDAD biorący udział w tym projekcie stanowili nieliczną grupę (13 osób), dlatego jest to badanie o małej mocy statystycznej [29]. Już w latach 90. XX wieku powstały prace, w oparciu o modele zwierzęce, opisujące działanie proteolityczne tego probiotyku na tok-synę A i jej receptor [33–34]. Quamar w 2001 roku wyka-zał na modelu zwierzęcym, że S. boulardii przyczynia się do zwiększenia stężenia przeciwciał przeciwko toksynie A,
Metaanaliza – pozycja piśmiennictwa
Grupa badana Wnioski dotyczące stosowania probiotyków
Dendukuri i wsp. [21] Dorośli Brak dowodów skuteczności probiotyków w leczeniu i prewencji CDAD
Pillai, Nelson [24] Dorośli Brak wystarczających dowodów na skuteczność probiotyków w leczeniu i wspomaganiu leczenia CDAD
Salari i wsp. [25] Dorośli i dzieci Brak wystarczających dowodów na skuteczność działania probiotyków w ostrych biegunkach Johnston i wsp. [28] Dorośli i dzieci Probiotyki mogą być skuteczne w prewencji CDAD u osób leczonych antybiotykami Goldenberg i wsp. [30] Dorośli i dzieci Brak wystarczających dowodów na skuteczność probiotyków w prewencji CDAD
Pattani i wsp. [31] Dorośli hospitalizowani Probiotyki mogą być skuteczne w rozwoju CDAD u pacjentów hospitalizowanych (zwłaszcza prepa-raty oparte na Lactobacillus spp.)
O’Horo i wsp. [32] Głównie dorośli, jedna praca dotycząca dzieci
Saccharomyces boulardii może być skuteczny we wspomaganiu leczenia nawrotowego CDAD.
W przypadku pozostałych probiotyków nie ma wystarczających dowodów na skuteczność w lecze-niu nawracającego CDAD
Tabela 5. Zestawienie wyników siedmiu metaanaliz dotyczących zastosowania probiotyków w prewencji i/lub leczeniu CDAD oraz metaanalizy doty-czącej zastosowania probiotyków w leczeniu biegunki poantybiotykowej (w tym wywołanej przez CD).
a co za tym idzie – zmniejsza objawy związane z zakaże-niem C. difficile [35, 36]. Drobnoustrój ten posiada rów-nież działanie przeciwzapalne. Poprzez supresję działania jądrowego czynnika transkrypcyjnego κB (NF-κB) hamu-je wytwarzanie interleukiny 8, hamu-jednego z mediatorów od-powiedzi zapalnej uruchamianej przez Clostridium
diffi-cile [37]. Pomimo tak szerokiej wiedzy na temat
mecha-nizmów działania tego drobnoustroju, nadal brakuje ba-dań i prac dotyczących jego skuteczności w nawrotowym CDAD u dzieci. Pośrednio na podstawie doniesień z ba-dań przeprowadzonych w populacji dorosłych i pojedyn-czych prac pediatrycznych można wnioskować,
że Saccha-romyces boulardii może mieć korzystny wpływ na
reduk-cję nawrotowych przypadków CDAD w populacji pedia-trycznej. Potrzebne są jednak dokładniejsze prospektywne randomizowane badania, mające na celu określenie sku-teczności tego drobnoustroju w leczeniu wspomagającym u dzieci.
LACTOBACILLUS SPP.
Kolejnymi drobnoustrojami mającymi potencjalne zna-czenie w leczeniu wspomagającym CDAD są bakterie z ro-dzaju Lactobacillus. Szczególną uwagę w tej grupie należy poświęcić gatunkom: L. acidophilus, L. rhamnosus, L. casei i L. plantarum. W pracy Bonmy i wsp. z 2014 roku wyka-zano, że szczepy L. rhamnosus L34 i L. casei L39 wykazu-ją działanie supresyjne na produkcję interleukiny 8 induko-wanej przez C. difficile i – podobnie jak Saccharomyces
bo-ulardii – zmniejszają stan zapalny wywołany przez CD [38].
Dodatkowo obydwa te szczepy bakteryjne wykazują opor-ność na metronidazol i wankomycynę, czyli leki standar-dowo stosowane w terapii CDAD [38]. Te dwie właściwo-ści czynią z nich potencjalnie dobre probiotyki w leczeniu wspomagającym chorób związanych z zakażeniem
Clostri-dium difficile. Kolejnym drobnoustrojem rozpatrywanym
pod kątem wspomagania terapii CDAD jest Lactobacillus
acidophilus GP1B. Według pracy Yuna i wsp. z 2014 roku
ten szczep bakteryjny może wpływać na wirulencję C.
diffi-cile dzięki hamowaniu działalności autoinduktora-2 (AI-2)
odpowiedzialnego za quorum sensing CD i tworzenie biofil-mu, a w związku z tym zmniejsza wytwarzanie toksyn [39]. W przeprowadzonym badaniu ze szczepem Lactobacillus
plantarum 299v, jak wspominano już wcześniej, nie
znale-ziono istotnej statystycznie różnicy w częstości nawrotów CDAD między grupą otrzymującą placebo a grupą stosują-cą probiotyk, pomimo iż drobnoustrój ten wykazuje działa-nie przeciwzapalne, pobudzając wytwarzadziała-nie krótkołańcu-chowych kwasów tłuszczowych [26, 40]. W pracy Ruszczyń-skiego i wsp. opisano wpływ probiotyku złożonego z trzech szczepów bakteryjnych: Lactobacillus rhamnosus OXY, PEN i E/N na prewencję biegunki poantybiotykowej u dzieci.
Wykazano, iż preparat ten zmniejszał ryzyko wystąpienia biegunki związanej z antybiotykoterapią, jednak nie znale-ziono istotnej statystycznie różnicy w rozwoju CDAD po-między grupą przyjmującą probiotyk a grupą otrzymującą placebo. Autorzy przypuszczają, że wynika to z małej liczeb-ności pacjentów z rozpoznanym CDAD (10 osób), dlatego też badanie ma małą moc statystyczną [41].
Nadal mało jest badań dotyczących skuteczności poszcze-gólnych szczepów Lactobacillus w leczeniu i prewencji CDAD u dzieci, a prac dotyczących nawrotowego CDAD w zasadzie nie ma. Analizując mechanizmy działania poszczególnych szczepów w reakcji na zakażenie C. difficile, można wyodręb-nić kilka potencjalnie przydatnych w leczeniu drobnoustro-jów. Konieczne są dalsze badania oceniające skuteczność tych szczepów w leczeniu wspomagającym CDAD.
PROBIOTYKI WIELOSZCZEPOWE
I WIELOSKŁADNIKOWE
Analizując mechanizmy rozwoju chorób związanych z zakażeniem C. difficile i rolę fizjologicznej flory jelitowej w prewencji tego zakażenia, Hell i wsp. stwierdzili, że jedy-nie probiotyk przypominający składem prawidłową mikro-florę jelitową ma szansę zapobiec rozwojowi infekcji. Bada-cze stworzyli preparat składający się z trzech szBada-czepów
Bi-fidobacterium (B. bifidum W23, B. lactis W18, B. longum
W51), sześciu szczepów Lactobacillus (L. acidophilus W37 i W55, L. paracasei W20, L. plantarum W62, L.
rhamno-sus W71, Lactobacillus salivarius W24), Enterococcus fa-ecium W54 oraz 5% składników mineralnych.
Przebada-no go na grupie dziesięciu pacjentów z udokumentowanym CDAD, z czego u pięciu osób nie był to pierwszy epizod tego zakażenia. Wszyscy w grupie badanej oprócz probiotyku otrzymywali wankomycynę. U dziewięciu chorych uzyska-no całkowite wyleczenie z niewykrywalnymi toksynami CD w kale. Jeden pacjent zmarł z powodu zapalenia płuc; praw-dopodobnie nie miało to związku z epizodem CDAD [42]. Wyniki tego badania są ciekawe, jednak konieczne są ran-domizowane badania w celu oceny skuteczności tego pre-paratu probiotycznego w leczeniu i zapobieganiu chorób związanych z C. difficile. Innym obiecującym, wieloszczepo-wym probiotykiem, który pojawił się na polskim rynku, jest
VSL#3®. W jego skład wchodzą: Streptococcus thermophilus
DSM 24731, trzy szczepy Bifidobacterium (B. longum DSM 24736, B. breve DSM 24732, B. infantis DSM 24737) oraz cztery szczepy Lactobacillus (L. acidophilus DSM 24735,
L. plantarum DSM 24730, L. paracasei DSM 24733, L. del-brueckii subsp. Bulgaricus DSM 24734). Jego działanie
prze-ciwzapalne jest wykorzystywane w terapii wspomagającej nieswoistych chorób zapalnych jelit i z powodzeniem może być stosowane w celu zapobiegania oraz leczenia CDAD u dorosłych i dzieci [43].
PODSUMOWANIE
Na podstawie przeprowadzonych badań nie da się jed-noznacznie stwierdzić, czy probiotyki istotnie wpływają na częstość nawrotów CDAD u dzieci. Większość prac do-tyczących tej tematyki została przeprowadzona na popu-lacji dorosłych. Z ostatnich metaanaliz wynika, że obecnie nie ma wystarczających dowodów przemawiających za ko-rzystnym wpływem probiotyków w leczeniu chorób zwią-zanych z zakażeniami C. difficile. W związku z tym w ostat-nio wydanych wytycznych leczenia CDAD zarówno u dzie-ci, jak i u dorosłych nie zaleca się stosowania probiotyków w terapii wspomagającej pierwszego epizodu czy nawrotów choroby. Jednak większość tych analiz nie różnicuje zasto-sowanych bakterii probiotycznych na szczepy, więc trudno zinterpretować ich wnioski w odniesieniu do konkretnych preparatów probiotycznych. Analizując poszczególne bada-nia, najbardziej obiecujące wyniki w leczeniu CDAD wyka-zuje Saccharomyces boulardii oraz niektóre szczepy z rodza-ju Lactobacillus. Ciekawym kierunkiem badań są również probiotyki wieloskładnikowe, które swym składem mają przypominać fizjologiczną florę przewodu pokarmowego. To właśnie fizjologiczna flora człowieka jest najskuteczniej-sza w prewencji zakażenia CD, czego dowodem są pierwsze pozytywne doniesienia o przeszczepie mikroflory jelitowej w nawrotowym CDAD u dzieci [44].
Aby jednoznacznie móc wypowiedzieć się o roli i za-sadności stosowania probiotyków w nawrotowym CDAD u dzieci potrzebne są dokładniejsze, dobrze zaplanowane i randomizowane badania.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Khanna S, Baddour LM, Huskins WC et al. The epidemiology of
Clostri-dium difficile infection in children: a population-based study. Clin Infect Dis
2013;56(10):1401– 1406.
2. Schutze GE, Willoughby RE; Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics. Clostridium difficile infection in infants and children. Pediatrics 2013;131(1):196– 200.
3. Hryniewicz W, Martirosian G, Ozorowski T. Zakażenia Clostridium difficile: Dia-gnostyka, Terapia, Profilaktyka. Wydawnictwo Narodowego Instytutu Leków, Warszawa, 2011.
4. Al-Jumaili IJ, Shibley M, Lishman AH, Record CO. Incidence and origin of
Clo-stridium difficile in neonates. J Clin Microbiol 1984;19(1):77– 78.
5. Rousseau C, Lemée L, Le Monnier A, Poilane I, Pons JL, C olignon A. Preva-lence and diversity of Clostridium difficile strains in infants. J Med Microbiol 2011;60(8):1112– 1118.
6. Martirosian G, Kuipers S, Verbrugh H, van Belkum A, Meisel-Mikolajczyk F. PCR ribotyping and arbitrarily primed PCR for typing strains of Clostridium
diffici-le from a Polish maternity hospital. J Clin Microbiol 1995;33(8):2016– 2021.
7. McFarland LV, Brandmarker SA, Guandalini S. Pediatric Clostridium
diffi-cile: a phantom menace or clinical reality? J Pediatr Gastroenterol Nutr
2000;31(3):220– 231.
8. O’Connor JR, Johnson S, Gerding DN. Clostridium difficile infection caused by the epidemic BI/NAP1/027 strain. Gastroenterology 2009;136(6):1913– 1924. 9. Toltzis P, Kim J, Dul M, Zoltanski J, Smathers S, Zaoutis T. Presence of the
epi-demic North American pulsed field type 1 Clostridium difficile strain in hospi-talized children. J Pediatr 2009;154(4):607– 608.
with severe Clostridium difficile infection in children. Pediatr Infect Dis J 2012;31(2):134– 138.
11. Dulęba K, Pawłowska M, Wietlicka-Piszcz M. Clostridium difficile infec-tion in children hospitalized due to diarrhea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014;33(2):201– 209.
12. McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE. Nosocomial acquisition of
Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989;320(4):204– 210.
13. Tamma PD, Sandora TJ. Clostridium difficile infection in children: current sta-te and unanswered questions. J Pediatric Infect Dis Soc 2012;1(3):230– 243. 14. Poxton IR, McCoubrey J, Blair G. The pathogenicity of Clostridium difficile. Clin
Microbiol Infect 2001;7(8):421– 427.
15. Viscidi R, Laughon BE, Yolken R et al. Serum antibody response to toxins A and B of Clostridium difficile. J Infect Dis 1983;148(1):93– 100.
16. Alonso CD, Kamboj M. Clostridium difficile infection (CDI) in solid organ and hematopoietic stem cell transplant recipients. Curr Infect Dis Rep 2014;16(8):414.
17. Pesce CM, Colacino R, Gallelli FT, Giampalmo A. Histopathology of pseudo-membranous col itis. Zentralbl Allg Pathol 1984;129(2):101– 104.
18. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG et al. Guidelines for diagnosis, treat-ment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol 2013;108(4):478– 498.
19. Pai S, Aliyu SH, Enoch DA, Karas JA. Five years experience of Clostridium
diffici-le infection in children at a UK tertiary hospital: proposed criteria for
diagno-sis and management. PLoS One 2012;7(12):e51728.
20. Sanchez JL, Gerding DN, Olson MM, Johnson S. Metronidazole susceptibili-ty in Clostridium difficile isolates recovered from cases of C. difficile-associated disease treatment failures and successes. Anaerobe 1999;5:201– 204. 21. Dendukuri N, Costa V, McGregor M, Brophy JM. Probiotic therapy for the
pre-vention and treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea: a systema-tic review. CMAJ 2005;173(2):167– 170.
22. McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN et al. A randomized placebo-con-trolled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibio-tics for Clostridium difficile disease. JAMA 1994;271(24):1913– 1918. 23. Surawicz CM, McFarland LV, Greenberg RN et al. The search for a
bet-ter treatment for recurrent Clostridium difficile disease: use of high-do-se vancomycin combined with Saccharomyces boulardii. Clin Infect Dis 2000;31(4):1012– 1017.
24. Pillai A, Nelson R. Probiotics for treatment of Clostridium difficile-associated co litis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD004611.
25. Salari P, Nikfar S, Abdollahi M. A meta-analysis and systematic review on the effect of probiotics in acute diarrhea. Inflamm Allergy Drug Targets 2012;11(1):3– 14.
26. Wullt M, Hagslätt ML, Odenholt I. Lactobacillus plantarum 299v for the tre-atment of recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea: a double-blind, placebo-controlled trial. Scand J Infect Dis 2003;35(6– 7):365– 367. 27. Plummer S, Weaver MA, Harris JC, Dee P, Hunter J. Clostridium difficile pilot
study: effects of probiotic supplementation on the incidence of C. difficile diarrhea. Int Microbiol 2004;7(1):59– 62.
28. Johnston BC, Ma SS, Goldenberg JZ et al. Probiotics for the prevention of
Clo-stridium difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis.
Ann Intern Med 2012;157(12):878– 888.
29. Kotowska M, Albrecht P, Szajewska H. Saccharomyces boulardii in the pre-vention of antibiotic-associated diarrhoea in children: a randomized double- -blind placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2005;21(5):583– 590. 30. Goldenberg JZ, Ma SS, Saxton JD et al. Probiotics for the prevention of
Clostri-dium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database
Syst Rev 2013;5:CD006095.
31. Pattani R, Palda VA, Hwang SW, Shah PS. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infection among hospitalized patients: systematic review and meta-analysis. Open Med 2013;7(2):e56– e67.
32. O’Horo JC, Jindai K, Kunzer B, Safdar N. Treatment of recurrent Clostridium
dif-ficile infection: a systematic review. Infection 2014;42(1):43– 59.
33. Pothoulakis C, Kelly CP, Joshi MA et al. Saccharomyces boulardii inhibits
Clo-stridium difficile toxin A binding and enterotoxicity in rat ileum.
Gastroente-rology 1993;104(4):1108– 1115.
34. Castagliuolo I, LaMont JT, Nikulasson ST, Pothoulakis C. Saccharomyces
bo-ulardii protease inhibits Clostridium difficile toxin A effects in the rat ileum.
In-fect Immun 1996;64(12):5225– 5232.
35. Qamar A, Aboudola S, Warny M et al. Saccharomyces boulardii stimulates in-testinal immunoglobulin A immune response to Clostridium difficile toxin A in mice. Infect Immun 2001;69(4):2762– 2765.
difficile and serum levels of IgG antibody against toxin A. N Engl J Med
2000;342(6):390– 397.
37. Sougioultzis S, Simeonidis S, Bhaskar KR et al. Saccharomyces boulardii pro-duces a soluble anti-inflammatory factor that inhibits NF-kappaB-mediated IL-8 gene expression. Biochem Biophys Res Commun 2006;343(1):69– 76. 38. Boonma P, Spinler JK, Venable SF, Versalovic J, Tumwasorn S. Lactobacillus
rhamnosus L34 and Lactobacillus casei L39 suppress Clostridium
difficile-in-duced IL-8 production by colonic epithelial cells. BMC Microbiol 2014;14:177. 39. Yun B, Oh S, Griffiths MW. Lactobacillus acidophilus modulates the virulence
of Clostridium difficile. J Dairy Sci 2014;97(8):4745– 4758.
40. Wullt M, Johansson Hagslätt ML, Odenholt I, Berggren A. Lactobacillus
plan-tarum 299v enhances the concentrations of fecal short-chain fatty acids in
patients with recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. Dig Dis Sci 2007;52(9):2082– 2086.
of Lactobacillus rhamnosus (strains E ⁄ N, Oxy and Pen) in the preven-tion of antibiotic-associated diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2008;28(1):154– 161.
42. Hell M, Bernhofer C, Stalzer P, Kern JM, Claassen E. Probiotics in Clostridium
difficile infection: reviewing the need for a multistrain probiotic. Benef
Micro-bes 2013;4(1):39– 51.
43. Chapman TM, Plosker GL, Figgitt DP. Spotlight on VSL#3 probiotic mixture in chronic inflammatory bowel diseases. BioDrugs 2007;21(1):61– 63. 44. Kronman MP, Nielson HJ, Adler AL et al. Fecal microbiota transplantation via
nasogastric tube for recurrent Clostridium difficile infection in pediatric pa-tients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;60(1):23– 26.
