Medycyna Weterynaryjna - Summary Medycyna Wet. 64 (4), 386-388, 2008

Medycyna Wet. 2008, 64 (4A) 386

Artyku³ przegl¹dowy Review

Historia przetaczania krwi u zwierz¹t ma swe pocz¹tki w XVII wieku. Richard Lower, lekarz z Oxfordu, w 1665 r. pomyœlnie przetoczy³ krew u psa. Natomiast transfuzjo-logia koni zaczê³a siê dynamicznie rozwijaæ dopiero w la-tach szeœædziesi¹tych XX wieku. Badania prowadzone niezale¿nie we Francji przez Podliachouk oraz w USA przez Stromonta pozwoli³y na oznaczenie u tego gatunku 16 odrêbnych antygenów krwinkowych, które zaliczono do 8 uk³adów grupowych krwi (17).

Obecnie u koni wyró¿nia siê ponad 30 ró¿nych alloan-tygenów, które przypisane zosta³y do 8 grup krwi (ozna-cza siê je literami A, C, D, K, P, Q, U oraz T), co daje 400 000 mo¿liwych kombinacji fenotypowych erytrocy-tów. Dodatkowo, u niektórych koni naturalnie wystêpuj¹ alloprzeciwcia³a w surowicy krwi. S¹ one s³abo reaktyw-ne i rzadko wywo³uj¹ silreaktyw-ne odczyny poprzetoczeniowe. Niemniej szeroka heterogennoœæ erytrocytów i przeciw-cia³ w surowicy powoduje, ¿e znalezienie dawcy i biorcy z ca³kowit¹ zgodnoœci¹ jest trudne (9). Grupy krwi ozna-cza siê przy poszukiwaniu dawców do transfuzji i dla okreœlenia zgodnoœci klacz/ogier, w celu zapobiegania wystêpowaniu izoerytrolizy neonatalnej.

Warunki wykonania transfuzji

Transfuzja mo¿e obejmowaæ przetoczenie pe³nej krwi, jak równie¿ samego osocza. Obiektywnym wskaŸnikiem potrzeby zastosowania leczenia krwi¹ jest wartoœæ hema-tokrytu (Ht). Cech¹ charakterystyczn¹ koni jest wolniej-szy ni¿ u innych gatunków wzrost Ht, który przy prawid-³owo funkcjonuj¹cym szpiku wynosi 0,5-1% dziennie

(14). Zasadniczym i bezwzglêdnym wskazaniem do trans-fuzji pe³nej krwi jest obni¿enie wartoœci Ht poni¿ej 18% i liczby erytrocytów poni¿ej 3,0 T/l. Przyjmuje siê, i¿ pra-wid³owy poziom Ht u koni gor¹cokrwistych wynosi od 32-50%, u zimnokrwistych 24-44%. Jego œrednia war-toœæ wynosi 32-48% (13). Transfuzja jest konieczna w trybie pilnym, gdy parametr ten spada bardzo szybko i w okresie 24-48 h osi¹ga poziom 12%. Hematokryt utrzy-muj¹cy siê na niskim, lecz sta³ym poziomie w zakresie 12-20% nie wymaga przeprowadzenia transfuzji. Bêdzie ona jednak konieczna bez wzglêdu na wartoœæ Ht, wów-czas gdy krwotok spowoduje 20-30% ubytek objêtoœci krwi kr¹¿¹cej (4, 13, 15).

Wskazuje siê na potrzebê przeprowadzenia transfuzji pe³nej krwi tak¿e w przypadkach:

– anemii, bêd¹cej nastêpstwem utraty krwi przy uszko-dzeniach naczyñ krwionoœnych, hemolizie krwinek wskutek zatrucia o³owiem, arsenem oraz innymi czynni-kami chorobowymi, tak¿e brakiem niektórych sk³adników pokarmowych, np. ¿elaza, miedzi, magnezu, kobaltu, które s¹ niezbêdne do produkcji i dojrzewania krwinek czer-wonych;

– wstrz¹su hipowolemicznego, wynikaj¹cego z masyw-nych krwotoków spowodowamasyw-nych urazem, ciê¿kim porodem (têtnica poœrodkowa macicy), zabiegiem chi-rurgicznym, niedro¿noœci¹ przewodu pokarmowego, uszkodzeniem œluzówki przewodu pokarmowego nieste-rydowymi lekami przeciwzapalnymi, nowotworem, per-foracj¹ naczyñ krwionoœnych worków powietrznych w przebiegu grzybicy;

Stosowanie krwi w chorobach koni

Katedra i Klinika Chirurgii Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UP, pl. Grunwaldzki 51, 50-366 Wroc³aw

Nicpoñ J., Ratajczak K., Skrzypczak P.

Blood application in horse diseases

Summary

This paper presents the significance and range for the application of blood transfusion in horses. The main objective of total blood transfusion is to help improve oxygen delivery to the tissues during anemia; nonetheless, it is considered a temporary lifesaving procedure that should be only used if necessary. The majority of transfused erythrocytes remain in the circulation for an average of 5 days (after cross matching), which is why bone marrow response to the anemic crisis is crucial to the overall recovery. The short life span of transfused cells is likely due to minor antigenic incompatibilities that could have been detected if blood-typing of the donor and recipient had been performed. Over 30 different erythrocyte antigens (alloantigens) consisting of eight blood groups have been identified in horses, accounting for more than 400,000 phenotypes. The possibility of identifying a completely compatible recipient is nearly impossible, but cross matching can help prevent severe transfusion reactions. The paper describes techniques for donor selection, blood collection and storage, ways of administration whole blood and blood products. A detailed description of possible transfusion complications and methods of treatment can prevent serious life threatening conditions.

Medycyna Wet. 2008, 64 (4A) 387 – silnej hipoksji wywo³anej ró¿nymi czynnikami,

mo-g¹cej prowadziæ do uszkodzenia narz¹dów i ewentualnie do œmierci komórek.

Transfuzjê osocza nale¿y wykonaæ w przypadkach dra-stycznego zmniejszenia objêtoœci krwi, któremu nie to-warzyszy redukcja liczby krwinek czerwonych i wartoœci Ht. Najczêœciej s¹ to stany odwodnienia, które mog¹ mieæ miejsce przy uporczywych biegunkach, szczególnie w przebiegu colitis X. Plazma ma znaczenie od¿ywcze, jednak przede wszystkim jest optymalnym substytutem uzupe³niaj¹cym straty i niedobory p³ynów. Posiada po-nadto wszystkie istotne w³aœciwoœci p³ynów tkankowych, a mianowicie: izotoniê, izojoniê, lepkoœæ i zawartoœæ na-turalnych cia³ bia³kowych (1).

Podanie plazmy jest tak¿e uzasadnione w przypadkach koagulopatii zwi¹zanych z dziedzicznym brakiem czyn-ników VIII, IX, XI, XII i XIII. Klinicznymi oznakami deficytu tych czynników s¹ krwawienia podskórne, hematuria, krwawienia z nosa, przed³u¿one krwawienia po zabiegach diagnostycznych lub chirurgicznych. Jedn¹ z form dziedzicznego zaburzenia krzepniêcia jest zespó³ wewn¹trznaczyniowego krzepnienia (DIC) zwi¹zany z zatruciami lub chorobami w¹troby, towarzysz¹cy rów-nie¿ wielu chorobom zakaŸnym i niezakaŸnym. Leczenie polega na podaniu œwie¿ego osocza, poniewa¿ koncen-traty czynników krzepniêcia nie s¹ komercyjnie dostêpne dla du¿ych zwierz¹t (7).

Dobór dawców krwi pozwala zapobiec groŸnym po-wik³aniom, jak równie¿ przed³u¿yæ czas przetrwania ery-trocytów w organizmie biorcy. Dawcy wybierani s¹ na podstawie prób zgodnoœci grup krwi. Przy selekcji daw-ców uwzglêdnia siê kilka istotnych aspektów przetacza-nia. Z oœmiu grup krwi przeciwcia³a Aa i Qa s¹ najbar-dziej immunogenne, niestety, wystêpuj¹ one w wiêkszoœ-ci grup krwi. Konie, które maj¹ inn¹ grupê krwi, a mia³y kontakt z tymi antygenami (transfuzja, ci¹¿a) mog¹ ulec immunizacji i kolejne transfuzje bêd¹ zagro¿one. Grupa krwi dawcy powinna byæ ujemna w stosunku do antyge-nów biorcy. Nale¿y zatem pobraæ niewielk¹ iloœæ krwi i przes³aæ do laboratorium w celu jej identyfikacji.

Dawców wybiera siê spoœród osobników w bardzo dobrej kondycji, zdrowych klinicznie, odrobaczonych, posiadaj¹cych aktualne wszystkie obowi¹zkowe szczepie-nia, seronegatywnych w stosunku do niedokrwistoœci za-kaŸnej koni. Najczêœciej dawcami zostaj¹ wa³achy w m³o-dym i œrednim wieku. Przed ustaleniem, czy koñ mo¿e byæ dawc¹, wykonuje siê rutynowo pe³ne badanie morfo-logiczne, oznacza profil biochemiczny oraz koagulogram czyli profil krzepniêcia (czas krwawienia, czas krzep-niêcia).

Krwinki z przetoczonej krwi prze¿ywaj¹ œrednio 4-5 dni, czasami krócej ni¿ 48 h, co jest prawdopodobnie skut-kiem trudnoœci z dobraniem dawcy (16). Dok³adna iden-tyfikacja dawcy jest praktycznie niemo¿liwa. Ogranicze-nie negatywnych reakcji u biorcy podczas transfuzji wy-maga zastosowania jednego z podanych sposobów selek-cji konia – dawcy: doboru grupy krwi na podstawie ruty-nowego testu zgodnoœci lub szkie³kowego testu zgod-noœci krzy¿owej, tu¿ przed transfuzj¹. W przypadku bra-ku odpowiedniego dawcy lekarz mo¿e wybraæ m³odego, zdrowego konia, podobnego wielkoœci¹, najlepiej wa³a-cha. Najwiêksza zgodnoœæ antygenowa dotyczy koni

lek-kich ras gor¹cokrwistych (6). Selekcja dawców plazmy jest podobna do selekcji dawców pe³nej krwi.

Technika pobierania krwi

Objêtoœæ krwi u doros³ego konia wynosi œrednio 72 ml/ kg m.c., co oznacza, ¿e koñ o masie 500 kg posiada jej ok. 35 litrów. Jednak objêtoœæ krwi zale¿y w du¿ym stop-niu od rasy. Stwierdza siê du¿¹ rozpiêtoœæ od 6 litrów/ 100 kg m.c. u koni poci¹gowych do 10 litrów/100 kg m.c. u koni pe³nej krwi. Koñ dawca mo¿e bezpiecznie przeka-zaæ w ci¹gu 1 miesi¹ca 20-25% ca³kowitej objêtoœci krwi, czyli 8-10 litrów. Jednorazowe pobranie krwi nie powin-no przekraczaæ 4 litrów (18). Krew pobiera siê aseptycz-nie do sterylnych pojemników (gotowe zestawy transfu-zyjne). Musz¹ to byæ specjalne zbiorniki. Przypadkowe plastikowe worki lub szklane pojemniki mog¹ powodo-waæ adhezjê p³ytek krwi do ich powierzchni, rozpad ery-trocytów lub aktywowaæ krwinki bia³e (8). Pojemnik i rurka wyprowadzaj¹ca powinny byæ przep³ukane roz-tworem antykoagulantu (2). Powoduj¹ one wi¹zanie jo-nów wapnia, co przy wielokrotnych transfuzjach mo¿e byæ przyczyn¹ hipokalcemii (14). Przyk³adem jest ACD, czyli kwas cytrynowy z dekstroz¹. Stosuje siê tak¿e CPD (cytrynian, fosforan, dekstroza) lub CPD-A (cytrynian, fosforan i dekstroza z dodatkiem adeniny). Adenina wzmacnia erytrocyty i przed³u¿a czas ich prze¿ywalnoœ-ci. Najczêœciej u¿ywa siê ACD w stosunku 1 : 10, czyli 100 ml ACD miesza siê z 900 ml krwi. Kwas chelatuje wapñ wytr¹caj¹c go, dekstroza dostarcza energii do gli-kolizy erytrocytów. Wiele dostêpnych pojemników do zbierania krwi posiada ACD. Mo¿na te¿ sporz¹dziæ go we w³asnym zakresie, dodaj¹c do 300 ml wody destylo-wanej 11 g dekstrozy, 9,9 g cytrynianu sodu i 3 g kwasu cytrynowego. Taka iloœæ antykoagulantu wystarcza na 3 litry krwi. Heparyna jako antykoagulant stosowana jest wyj¹tkowo w przypadku, gdy krew ma byæ natychmiast podana biorcy. U¿ywa siê heparyny litowej w dawce 4 krople na 10 ml krwi (14). Krew pobiera siê ¿y³y szyj-nej zewnêtrzszyj-nej przez odpowiednio du¿y kateter. Dla usprawnienia tej procedury mo¿na konia uspokoiæ far-makologicznie. Podczas pozyskiwania krwi zbiornik po-winien byæ w ci¹g³ym ruchu, by u³atwiæ mieszanie siê antykoagulantu z krwi¹. Krew koni przechowywana mo¿e byæ w ch³odni do 6 tygodni (12).

Dla pozyskania osocza krew jest sch³adzana i pozosta-wiona na co najmniej 2 h, w celu osadzenia siê erytrocy-tów. Nastêpnie plazmê przenosi siê do pojemników po-przez przelewanie, odsysanie lub za pomoc¹ specjalnego urz¹dzenia do pobierania plazmy. Plazmê mo¿na zamra-¿aæ na okres 1 roku w temperaturze –20°C bez straty za-wartoœci immunoglobulin (8).

Dysponowanie produktami krwi

Objêtoœæ krwi, jakiej wymaga pacjent, zale¿y w du¿ej mierze od jego stanu zdrowia. Wielkoœæ deficytu krwi mo¿na okreœliæ na podstawie odpowiedniego wzoru. Przyj-muje siê, ¿e fizjologiczna objêtoœæ krwi stanowi 8% masy cia³a konia, a masa 1 litra krwi wynosi 1 kg. St¹d objê-toœæ deficytu krwi = (Ht prawid³owy – Ht biorcy/Ht pra-wid³owy) × (fizjologiczna objêtoœæ krwi × m.c. biorcy w kg). Poni¿ej przedstawiono przyk³ad wyliczenia

nale¿-Medycyna Wet. 2008, 64 (4A) 388

nej objêtoœci krwi do transfuzji u konia o masie 500 kg z ciê¿k¹ anemi¹ hemolityczn¹ przy hematokrycie 11%:

objêtoœæ deficytu krwi = (35% – 11%/35%) × (0,08 × 500 kg) = (24/35) – (0,08 × 500) = 0,685 × 40 = 27,4 litrów.

Objêtoœæ krwi przetoczonej powinna stanowiæ 30-40% deficytu krwi, zatem 27,4 l × 0,30 = 8,22 litrów. Wartoœæ 8 litrów jest wyliczon¹ wielkoœci¹ dawki krwi do poda-nia we wlewie do¿ylnym (10).

Technika przeprowadzenia transfuzji

Krew podgrzewa siê do temperatury 37°C, podaje siê pacjentowi przez specjalny zestaw do transfuzji, po³¹czony z kateterem umieszczonym w ¿yle szyjnej. Zestaw ten wyposa¿ony jest filtr zatrzymuj¹cy skrzepy, w³óknik itp. Krew wlewana jest w ci¹gu 10-20 minut z szybkoœci¹ 0,1 ml/kg m.c., to jest oko³o 50 ml/10 minut u konia o masie 500 kg. W tym czasie sprawdza siê w 2-minuto-wych odstêpach têtno, oddechy i temperaturê. W przy-padku wzrostu powy¿szych parametrów, transfuzjê nale-¿y przerwaæ. Je¿eli w trakcie infuzji nie wyst¹pi ¿adna negatywna reakcja w organizmie biorcy, przetaczanie mo¿na przyspieszyæ do oko³o 20-30 ml/kg m.c./h. Ca³ko-wity czas trwania transfuzji nie powinien przekroczyæ 4 godzin (14).

Mo¿liwe komplikacje

Pierwsza transfuzja u konia jest w zasadzie dobrze to-lerowana, poniewa¿ naturalne przeciwcia³a s¹ w niskim stê¿eniu i s³abej aktywnoœci (11). Po kolejnych transfu-zjach narasta odpornoœæ, powoduj¹c, ¿e przetaczanie krwi staje siê niebezpieczne dla pacjenta. Symptomy nietole-rancji poprzetoczeniowej s¹ wielorakie. Pojawia siê nie-pokój i objawy morzyskowe, dr¿enia miêœni, czasem drgawki oraz hipotermia. Ze strony uk³adu kardiopulmo-narnego obserwuje siê tachykardiê, przyspieszenie odde-chu, nag³e wyst¹pienie czêstoskurczu komorowego, dusz-noœæ i obrzêk p³uc. S¹ to zwiastuny wstrz¹su potransfu-zyjnego (5). W takich przypadkach lekiem z wyboru jest do¿ylnie podana adrenalina 0,1% (0,01-0,02 ml/kg m.c.) i Hydrocortisonum hemisuccinatum (0,5-3 g). Niektórzy autorzy zalecaj¹ profilaktyczne podanie hydrokortyzonu tu¿ przed transfuzj¹ (5, 7).

£agodne oznaki niezgodnoœci krwi (niepokój, przyspie-szenie oddechów) wymagaj¹ jedynie zwolnienia tempa wlewu krwi i podania szybko dzia³aj¹cych preparatów glikokortykosterydowych lub niesterydowych leków prze-ciwzapalnych, np. meloksykam. Wiêkszoœæ przypadków pozytywnej odpowiedzi na transfuzjê rokuje dobrze. Wymagaj¹ one jednak sta³ej kontroli hematokrytu (5). Powik³ania mog¹ byæ równie¿ spowodowane podaniem du¿ej iloœci krwi heparynizowanej. W organizmie biorcy zablokowane zostaj¹ wtedy procesy krzepniêcia krwi, co prowadzi do krwotoku. Powik³ania maj¹ swe Ÿród³o tak-¿e w endotoksemii, kiedy uaktywnienie kaskady dope³-niacza biorcy spowodowane jest nieprawid³owo pobra-nymi lub przechowywapobra-nymi produktami krwi. Rzadk¹ komplikacj¹ jest chelatacja wapnia przez antykoagulant cytrynianowy. Pojawiaj¹ca siê wtedy hipokalcemia pro-wadzi do bradykardii i arytmii (3). Je¿eli nie mo¿na zi-dentyfikowaæ przyczyn reakcji poprzetoczeniowych, przy

kolejnej transfuzji podaje siê krew od innego dawcy oraz sprawdza warunki sterylnego pozyskiwania, konserwo-wania i przechowykonserwo-wania krwi.

Transfuzja krwi niezgodnej antygenowo przy pierw-szym podaniu nie stanowi na ogó³ zagro¿enia, nale¿y mieæ jednak na uwadze mo¿liwe komplikacje przy kolejnych podaniach. Przetoczenie klaczom krwi lub plazmy zawie-raj¹cej alloantygeny Aa lub Qa, zwiêksza prawdopodo-bieñstwo wyst¹pienia anemii hemolitycznej przysz³ego potomstwa (2, 11).

Podsumowanie

Nale¿y podkreœliæ, i¿ transfuzja, choæ jest nieodzowna w ratowaniu ¿ycia, ma doraŸne dzia³anie lecznicze, po-niewa¿ jej korzystne skutki s¹ krótkotrwa³e. U konia prze-toczony erytrocyt, zgodny grupowo, prze¿ywa mniej ni¿ 5 dni, czasem nawet krócej ni¿ 48 godzin. W dzia³aniu drugoplanowym zatem d¹¿yæ trzeba do pobudzenia szpi-ku kostnego do produkcji krwinek czerwonych (10).

Zadaniem przetoczenia krwi, oprócz wyrównania nie-doborów wodno-elektrolitowych, jest przede wszystkim podniesienie do wartoœci prawid³owych liczby elemen-tów komórkowych krwi, g³ównie krwinek czerwonych. Transfuzja pe³nej krwi pozwala tak¿e w pewnym stopniu wyrównaæ braki leukocytów.

Piœmiennictwo

1.Bain F.: Colloid therapy in equine patients. Proc. 7th _{Internat. Vet.}

Emergen-cy and Critical Care Symp. Orlando 2000, s. 655-657.

2.Ettinger S., Feldman E. C.: Textbook of Veterinary Internal Medicine. Saun-ders W. B., Philadelphia 1995, 347-360.

3.Giger U., Rentko V. T.: Alternatives to blood transfusions. Proc. 16th _ACVIM

Forum 1998, s. 430-431.

4.Goldman L. B. J.: Cecil Textbook of Medicine. Saunders W. B., Philadelphia 2000, 905-910.

5.Grabner A.: Infusions und Schocktherapie beim Pferd. Fortbildungsveran-staltung der Landestierärztekammer Sachsen, Nossen 2003.

6.Grabner A.: Klinisch-serologische Diagnostik beim Pferd. Pferdeheilkunde Curriculum, Berlin 2003.

7.Hamann J.: Bluttransfusion und praktische Aspekte der Infusionstherapie. Fortbildungsveranstaltung der Landestierärztekammer Sachsen, Nossen 2003. 8.Hunt E., Wood B.: Use of blood and blood products. Vet. Clin. North Am.

Food Anim. Pract. 1999, 15, 641-662.

9.Jeffcott L.: Current Therapy in Equine Medicine. Saunders W. B., Philadel-phia 1987, 210-215.

10.Kallfelz F. A., Schultz R. D.: Survival of 59 Fe-labeled erythrocytes in cross-transfused equine blood. Am. J. Vet. Res. 1978, 39, 617-620.

11.Mudge M. C., MacDonald M. H., Galuppo L. D.: How to perform pre--operative autologous blood donation in equine patients. AAEP – 51 Ann. Convention Am. Ass. Equine Practitioners, Seattle 2005, 23-26.

12.Mudge M. C., MacDonald M. H., Owens S. D.: Comparsion of 4 blood stora-ge methods in a protocol for pre-operative autologous donation. Vet. Surstora-gery 2004, 33, 475-486.

13.Reed S., Bayly W. M.: Equine Internal Medicine. Saunders W. B., Philadel-phia 1998, 591-593.

14.Slovis N. M.: How to approach whole blood transfusions in horses. Proc. AAEP San Diego 2001, 47, 266-269.

15.Smith B. P.: Large Animal Internal Medicine. Mosby, St. Louis 1996, 1198--1200.

16.Smith J. E., Dever M., Smith J.: Post-transfusion survival of 50 Cr-labeled erythrocytes in neonatal foals. J. Vet. Int. Med. 1992, 6, 183-186. 17.Stankiewicz W.: Hematologia weterynaryjna. PWRiL Warszawa 1973,

133--136.

18.Wong P. L., Bowling A. T.: Clinical survey of antibodies against red blood cells in horses after homologous blood transfusion. Am. J. Vet. Res. 1986, 47, 2566-2571.

Adres autora: dr Jakub Nicpoñ, pl. Grunwaldzki 51, 50-366 Wroc³aw; e-mail: nickub@poczta.onet.pl