PRACE ORYGINALNE
Piotr Jurkowski, Jolanta Kostrzewa-Janicka, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
Zastosowanie lasera biostymulacyjnego
w leczeniu stanu zapalnego
w chorobach stawów skroniowo-żuchwowych
The Use of Biostimulatory Laser in the Treatment
of Temporomandibular Joint Disorders
Katedra Protetyki Stomatologicznej IS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Streszczenie
Wprowadzenie. Choroby stawu skroniowo-żuchwowego dotykają 12–90% populacji ludzkiej, przy czym liczba chorych stale się zwiększa. Do najczęstszych objawów wskazujących na nieprawidłowości funkcjonowania stawu skroniowo-żuchwowego należą zaburzenia ruchomości żuchwy, objawy akustyczne oraz ból, który jest najczęstszą przyczyną zgłaszania się pacjentów do lekarza stomatologa.
Cel pracy. W pracy oceniono skuteczność biostymulacji laserowej w likwidacji stanu zapalnego i zawiązanych z nim dolegliwości bólowych, jako terapii wspomagającej podczas leczenia chorób skroniowo-żuchwowych. Materiał i metody. Do leczenia z powodu bólu okolicy stawu skroniowo-żuchwowego zgłosiło się 31 pacjentów. Zostali podzieleni na grupę badaną (15 osób) i kontrolną (16 osób). Grupa badana otrzymała standardowe leczenie objawowe, obejmujące wykonanie szyny zgryzowej oraz podanie leków przeciwzapalnych. Grupa kontrolna była dodatkowo naświetlana laserem biostymulacyjnym CTL-1106 o długości fali 780 nm, z nastawieniem mocy 75 mW i aplikowanej dawce energii 4,5 J/cm2. Naświetlano okolicę przeduszną w rzucie stawu skroniowo-żuchwowego oraz bolesne miejsca w obrębie mięśni żucia wskazywane przez pacjenta. Naświetlanie każdego punktu trwało 1 min. Zabiegi odbywały się przez 10 kolejnych dni z wyłączeniem sobót i niedziel. Pacjenci z obu grup zaznaczali codziennie w ankiecie nasilenie bólu w obrębie mięśni żucia, stawu skroniowo-żuchwowego oraz głowy, karku i szyi. Zastosowano numeryczną skalę bólu 1–10.
Wyniki. Wyniki zastosowanego leczenia oceniane w badaniach klinicznych i ankietowych wykazały brak istotnych statystycznie różnic w zmniejszeniu objawów bólowych u chorych poddawanych laseroterapii i leczonych jedynie za pomocą szyny zgryzowej i leków przeciwzapalnych.
Wnioski. Zastosowanie laseroterapii nie zwiększyło skuteczności leczenia w badanej grupie chorych (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 2, 208–216).
Słowa kluczowe: laseroterapia biostymulacyjna, choroby stawu skroniowo-żuchwowego.
Abstract
Background. Temporomandibular joint (TMJ) disorders concern 12–90% of human population and the number of patients is constantly rising. The most common symptoms indicating disorders in TMJ function are mandibule movements disturbances, acoustic symptomps and pain. The last one – as the most unpleasant – is the most com-mon reason of patients visits in dental surgeries.
Objectives. Effectiveness of biostimulation laserotheraphy in reduction of inflammation and pain in TMJ, was estimated in the study.
Material and Methods. 31 individuals were involved in the study. They submitted to the clinic, with pain in peri-TMJ area. Patients were divided into study (15 individ.) and control (16 individ.) group. Control group received standard symptomatical treatment including preparation of occlusal splint and administration of antyinflamma-tory drugs. Study group underwent additionally biostimulative laser therapy with the use of CTL-1106, 780 wave length laser. The used power was 75 mW and the energy dose 4,5 J/cm2. Preauricular area and painful points in masticatory muscles indicated by patients were irradiated. Exposure time was 1 minute per point. Laser theraphy has been conducted for 10 consecutive days excluding weekends. Patients in both groups filled in the questionaire, writing down intensity of pain in masticatory muscles, TMJ area, head and neck every day of treatment. Numerical Rating Pain Scale (1–10) was applied.
Dent. Med. Probl. 2011, 48, 2, 208–216
Zaburzenia skroniowo-żuchwowe dotykają 12–90% populacji ludzkiej [1]. Spotykane są we wszystkich grupach wiekowych, jednak szczyt za-chorowalności występuje w drugiej i trzeciej deka-dzie życia. Przekrojowe badania epidemiologiczne w grupie osób nieleczących się z powodu schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych (s.s.ż.) wykazały występowanie bezbolesnych oznak dysfunkcji sta-wu skroniowo-żuchwowego u 40–75% badanych [1]. U około 33% stwierdzono natomiast obecność przynajmniej jednego z trzech głównych objawów dysfunkcji, do których zalicza się: ból, zaburzenia ruchomości żuchwy i objawy osłuchowe ze strony s.s.ż. Najczęściej spotykanym objawem skłaniają-cym pacjentów do poszukiwania pomocy lekar-skiej jest ból, zwykle umiejscowiony w okolicy skroniowej, czołowej, jarzmowej, podoczodołowej oraz podżuchwowej [2]. Pojawia się u około 10% osób po 18 r.ż. i występuje dwa razy częściej u ko-biet niż wśród mężczyzn [3].
Jest wiele klasyfikacji chorób s.s.ż. Jednym z najbardziej praktycznych jest podział stosowa-ny w Warszawskim Uniwersytecie Medyczstosowa-nym (WUM) [4]. Jest zgodny z najnowszymi Badaw-czymi Kryteriami Diagnostycznymi Układu Ru-chowego Narządu Żucia (RDC/RDG). Wyróżnio-no w nim następujące typy kliniczWyróżnio-no-etiologiczne zaburzeń s.s.ż:
B.m.t. – ból mięśniowo-twarzowy – uwarun-kowany głównie stanem psychoemocjonalnym, obserwuje się wzmożone napięcie i tkliwość mię-śni żucia, brak zmian radiologicznych w obrębie s.s.ż., chociaż klinicznie mogą być diagnozowane zaburzenia ruchomości i objawy dźwiękowe po-chodzenia mięśniowego.
W.z. – wewnętrzne zaburzenia – nieprawi-dłowości we wnętrzu s.s.ż. związane z niefizjo-logicznym, przestrzennym przemieszczeniem się krążka stawowego w stosunku do głowy żuchwy i powierzchni stawowej utworzonej przez kość skroniową lub upośledzeniem dynamiki innych elementów wewnątrztorebkowych.
Ch.z. – choroba zwyrodnieniowa – niezapalna ogniskowa choroba, charakteryzująca się postępu-jącym procesem destrukcyjno-naprawczym, nisz-czącym powierzchnie stawowe, któremu towarzy-szy zazwyczaj ból i ograniczona ruchomość stawu [5]. Wśród zmian morfologicznych, uwidocznio-nych na zdjęciach radiologiczuwidocznio-nych, obserwuje się
spłaszczenie głowy żuchwy w górno-przedniej jej części oraz guzka stawowego i panewki; wyrośla kostne w przedniej części głowy żuchwy, nadżerki i nierówności na jej powierzchni.
Najbardziej dokuczliwym objawem mogą-cym wystąpić w każdym z wyżej wymienionych stadiów choroby jest ból. Utrudnia życie cho-rych, uniemożliwiając normalne funkcjonowa-nie. W większości przypadków jest związany z ruchami żuchwy i nasila się w czasie żucia. Ból jest niekiedy tak silny, że uniemożliwia pobranie wycisku lub rozmowę z pacjentem. Nasilenie bólu powoduje w okresie kilku lat zmiany w psychice pacjenta, charakterystyczne dla bólu przewlekłe-go [6–9]. Promieniowanie bólu w przypadkach chorób s.s.ż. prowadzi bardzo często do pomyłek diagnostycznych, z których najczęstszymi są roz-poznania w kierunku migreny, nietypowego bólu twarzy i głowy oraz neuralgii nerwu trójdzielnego [10, 11]. Powoduje to często długotrwałe leczenie objawowe bez zlikwidowania przyczyny, co pro-wadzi z czasem do wystąpienia zaburzeń w obrę-bie stawów.
Według Barona [2] decydującą rolę w lecze-niu zaburzeń s.s.ż. ma szybkie zlikwidowanie bó-lu oraz jeżeli jest to możliwe, prawidłowe nasta-wienie krążka w s.s.ż. U wielu pacjentów trwałe uporządkowanie przestrzenne struktur s.s.ż. oraz przywrócenie do równowagi jego wewnętrzne-go środowiska jest możliwe tylko przez podję-cie leczenia ortodontycznego lub protetycznego, przywracającego prawidłowe warunki zwarciowe i artykulacyjne. Jednak zastosowanie metod inwa-zyjnych, nieodwracalnych, jest możliwe w drugim etapie leczenia. Pierwszym krokiem w postępowa-niu diagnostyczno-leczniczym jest usunięcie bólu i stanu zapalnego za pomocą szyn zgryzowych, niesteroiowych leków przeciwzapalnych, leków pobudzających odnowę tkanki łącznej. Dokonuje się wstrzyknięć do torebki stawowej kortykostero-idów, środków znieczulających i kwasu hialurono-wego [12–14]. W leczeniu fizykoterapeutycznym stosuje się krioterapię, elektroakupunkturę, ul-tradźwięki, jontoforezę, suchy masaż limfatyczny oraz laseroterapię.
Laseroterapia znalazła dotychczas zastoso-wanie w wielu działach medycyny, takich jak: chirurgia, urologia, dermatologia, laryngologia, okulistyka, ortopedia, neurochirurgia,
ginekolo-Results. Results of conducted treatment were obtained from clinical examination and questionnaire given to the patients. They proved no statistically significant differences in pain reduction, between patients on laserotheraphy and those treated with mouth splint and anti-inflammatory drugs only.
Conclusions. Application of laser theraphy did not increase effectiveness of treatment in the study group (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 2, 208–216).
gia i stomatologia [15–24]. Podstawowym wskaź-nikiem technicznym w medycznym zastosowaniu laserów jest podział uwzględniający ich moc wyj-ściową. Wyróżnia się: lasery wysokoenergetyczne, tzw. chirurgiczne – do usuwania tkanek, mające moc 10–100 W, lasery średnioenergetyczne, ma-jące zastosowanie w terapii fotodynamicznej, o mocy od kilku do 10 W, lasery niskoenergetycz-ne – biostymutacyjniskoenergetycz-ne, o mocy wiązki 10–100 mW [25]. Poszczególne rodzaje laserów różnią się także długością emitowanego światła, a tym samym ab-sorpcja ich promieniowania w tkankach nie jest jednakowa. Różnice w absorpcji promieniowania są głównym czynnikiem określającym możliwość wykorzystania lasera w poszczególnych proce-durach medycznych. Im większa jest długość fa-li, tym mniejsza absorpcja i głębsza penetracja tkanek [26]. Fale widzialne i bliska podczerwień, charakterystyczne dla laserów argonowych, dio-dowych i neodymowo-yagowych, odznaczają się małą absorpcją i dzięki temu dużą głębokością przenikania w głąb tkanek. Promieniowanie lase-rów erbowo-yagowych Er:YAG lub molekularnych CO2, przenika natomiast tylko 0,01 mm w głąb
tkanek zęba (krótka fala i wysoka absorpcja). Efekt tkankowy zależy również od tego, czy laser emituje promieniowanie w formie ciągłej (lasery argonowe, diodowe i CO2), czy w formie krótkich
impulsów (lasery Er:YAG, wiele laserów Nd:YAG) [26]. Dla laserów biostymulacyjnych moc ta zawie-ra się w przedziale 1 mW do 500 mW, a długość fa-li w zakresie 380–700 nm (fale płytko penetrujące tkanki) oraz 700–1000 nm (fale głęboko penetru-jące tkanki) [28]. Długość fali dla danego lasera jest wielkością stałą, nie można jej zmieniać. Re-gulowane parametry to czas zabiegu, dawka ener-gii oraz moc lasera.
Klinicznym wyrazem zmian w organizmie naświetlanym laserem miękkim (terapeutycznym) jest efekt znieczulający, przeciwzapalny, przeciwo-brzękowy, a także pobudzenie procesów odnowy i reparacji [27, 28]. Na poziomie komórkowym energia światła laserowego pochłaniana przez en-zymy mitochondrialne daje miejscowe podwyż-szenie temperatury, które powoduje zwiękpodwyż-szenie przepuszczalności i przewodności błony mito-chondrium. Mitochondria dostarczają wówczas komórkom większą ilość energii w postaci ATP, która jest niezbędna w procesach fizjologicznych. Promieniowanie laserów niskoenergetycznych zwiększa również okresowo poziom przeciwciał, przyspieszając w znaczny sposób proces gojenia ran. Zwiększa się także chemotaksja i fagocyto-za komórek oraz rozpad toksyn. Efekt przeciw-zapalny, uzyskany po zastosowaniu naświetlania odpowiednią dawką promieniowania laserowego, wynika także z miejscowego wzrostu serotoniny
uwalnianej z płytek krwi, co powoduje obkurcza-nie naczyń krwionośnych. Zaobserwowano tak-że zmianę stętak-żenia histaminy i heparyny, które umożliwia poprawę mikrokrążenia i szybki od-pływ chłonki przez co obrzęki pourazowe szybko się wchłaniają. Światło lasera hamuje także wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych, ograni-cza obrzęk w ostrej fazie zapalenia i formowanie się ziarniny [25].
Biorąc pod uwagę szeroko opisywane w pi-śmiennictwie korzyści płynące ze stosowania laserów biostymulacyjnych, postanowiono zasto-sować laseroterapię u pacjentów z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi.
Celem badań była ocena efektywności działa-nia fotostymulującego diodowego lasera terapeu-tycznego w usuwaniu bólu u pacjentów leczonych z powodu chorób stawów skroniowo-żuchwo-wych.
Materiał i metody
Materiał do badań stanowiło początkowo 31 losowo wybranych pacjentów, którzy zgłosili się do Katedry Protetyki Stomatologicznej WUM z powodu bólu występującego w okolicy skronio-wo-żuchwowej. Wśród 31 osób było 2 mężczyzn i 29 kobiet w wieku 15–76 lat. Średnia wieku wy-nosiła 34 lata. Pacjenci zostali poddani standar-dowym procedurom diagnostycznym, do któ-rych należy badanie ankietowe, podmiotowe oraz przedmiotowe. Z badania ankietowego i podmio-towego uzyskano informacje dotyczące przyczyny zgłoszenia się do leczenia, głównych dolegliwości, dotychczasowej historii choroby oraz jej leczenia. Uzyskano również dane o występujących para-funkcjach, dyspara-funkcjach, zaburzeniach psychicz-nych, narażeniu na stres i innych czynnikach mo-gących mieć wpływ na aktualny obraz choroby.
W badaniu klinicznym sprawdzano palpacyj-nie tkliwość mięśni żucia, cześć boczną oraz tkan-ki zakrążkowe s.s.ż., zakres i tor ruchów żuchwy, objawy dźwiękowe, warunki zwarciowe i artyku-lacyjne. U 7 osób rodzaj schorzenia określono jako b.m.t., u 19 – w.z. i u 5 jako ch.z. Chorzy z w.z. i ch.z. zgłosili się w czasie zaostrzenia choroby z powodu bólu.
Pacjentów podzielono na dwie grupy – badaną 15-osobową i kontrolną 16-osobową. Obie grupy otrzymały na pierwszym etapie leczenie stosow-ne do obrazu kliniczstosow-nego, obejmujące wykonanie szyny zgryzowej, leki przeciwzapalne oraz środki działające regenerująco na tkankę chrzęstną (tab. 1). Grupę badaną dodatkowo naświetlano laserem biostymulacyjnym. Użyto lasera diodowego CTL- -1106 o długości fali 780 nm (ryc. 1). Pacjentów
naświetlano aplikatorem światłowodowym pro-stym o średnicy 10 mm i długości 80 mm, do aplikacji zewnątrzustnej, przy nastawie mocy 75 mW i dawce energii 4,5 J/cm2. Czas trwania
zabie-gu wynosił (1 min) × (n), gdzie n oznacza liczbę naświetlanych miejsc. Były to punkty w okolicy przedusznej, znajdujące się w rzucie s.s.ż. (ok. 1 cm doprzednio od skrawka ucha) oraz bole-sne miejsca w obrębie mięśni żucia, wskazywane przez pacjentów. Odpowiadały one najczęściej przyczepowi dolnemu mięśnia żwacza oraz mię-śnia skrzydłowego przyśrodkowego. Zabiegi la-seroterapii odbywały się codziennie przez 10 dni z wyłączeniem sobót i niedziel (ryc. 2).
Pacjenci obu grup mieli za zadanie codziennie uzupełniać ankietę, w której zapisywali za pomo-cą cyfr stopień nasilenia bólu w okolicy s.s.ż., mię-śni żucia oraz głowy, szyi i karku. Zastosowano numeryczną skalę bólu NSB, w której 0 oznacza brak dolegliwości, a 10 ból nie do zniesienia.
W celu porównania wyników z obu grup pod-dano je analizie statystycznej. Korzystano z testów Wilcoxona i Kruskala-Wallisa. Przyjęto poziom istotności p < 0,05. Obliczono medianę oraz dolny i górny kwartyl ocen przyznanych przez
pacjen-tów w kolejnych 10 dniach badania. Okazało się wówczas, że mimo losowego doboru chorych, me-diany natężenia bólu dla grupy badanej i kontro-lnej różniły się istotnie statystycznie pierwszego dnia badania. Mediany nie powinny się znacząco różnić, by móc wiarygodnie porównać obie gru-py. Konieczna więc była korekta, polegająca na wykluczeniu z badania osób zawyżających (ocena bólu powyżej 8) i zaniżających wyniki (ocena bólu poniżej 1). Korektę tę przeprowadzono oddzielnie dla ocen bólu mięśni żucia, okolicy przedusznej i głowy, karku oraz skroni. W przypadku bólu
Tabela 1. Podział badanych ze względu na rodzaj schorzenia, użytkowanie szyny zgryzowej i przyjmowanie farmakoterapii
oraz średnia wieku chorych poddawanych i niepoddawanych laseroterapii
Table 1. Breakdown of patients by type of illness, use of occlusal splint and receiving pharmacotherapy, and the average age
of patients in study and control group Badana grupa (Groups) Chorzy z b.m.t. (Patients with BMT) Chorzy z w.z. (Patients with WZ) Chorzy z ch.z. (Patients with ChZ) Średnia wieku
(Mean of age) Szyna zgryzowa(Occlusal splint) Farmakoterapia(Drugs)
Laser (+)
n = 15 1 10 4 43 15 13
Laser (–)
n = 16 6 9 1 28 12 12
Ryc. 1. Laser CTL 1106M o długości fali 780 nm Fig. 1. Laser CTL 1106M with a wavelength of 780 nm
Ryc. 2. Pacjentka B.B. w czasie zabiegu naświetlania laserem okolicy przedusznej lewej
Fig. 2. Patient B.B. during laser irradiation proce-dure in left preauricular area
w okolicy przedusznej określanej przez chorych jako „ból stawu s.s.ż.”, do obliczeń wykorzystano oceny bólu prawej lub lewej okolicy przedusznej, a przypadku bólu po obu stronach obliczano śred-nią arytmetyczną ocen bólu.
Wyniki
Spośród 31 pacjentów biorących udział w ba-daniu 16 otrzymało standardowe leczenie wstępne (grupa kontrolna), a 15 dodatkowo odbyło dziesię-ciodniową laseroterapię (grupa badana). W celu po-równania bólu mięśni żucia między tymi grupami dokonano opisanej w metodach korekty. W grupie kontrolnej pozostało 11, a w grupie badanej 12 osób. Różnice w ocenach bólu mięśni żucia między gru-pami w kolejnych dniach obserwacji przedstawio-no w tab. 2. Wartości mediany w dwóch grupach wskazują na istotne statystycznie różnice poziomu bólu między grupami jedynie w drugim i trzecim dniu terapii (p < 0,05). Zarówno pierwszego, jak i ostatniego dnia terapii oceny poziomu bólu w obu grupach były bardzo podobne. Obserwowano spa-dek wartości mediany z 5,5 do 2 w grupie badanej i z 5 do 2 w grupie kontrolnej. Graficznie zależności te przedstawiono na ryc. 3.
Po korekcie eliminującej skrajne oceny w przy-padku bólu w okolicy przedusznej, w grupie bada-nej pozostało 12, a w grupie kontrolbada-nej 13 osób. Po-nownie oceny bólu w obu grupach w ciągu 10 dni różniły się nieznacznie. W grupie badanej wartość mediany spadła z 4,5 do 2, a w grupie kontrolnej z 4 do 2 (ryc. 4). Różnicę istotną statystycznie zano-towano jedynie czwartego dnia obserwacji, w któ-rym mediana ocen bólu była niższa w grupie nie-poddawanej laseroterapii (tab. 3).
W tab. 4 zamieszczono dane dotyczące oceny bólu głowy, karku i szyi. W wyniku korekty elimi-nacyjnej, w grupie badanej pozostało 8, a w grupie kontrolnej 10 pacjentów. Zmiana wartości media-ny w grupie badanej nastąpiła z poziomu 4,5 do 1, a w grupie kontrolnej z 2 do 1,5. Różnice między dwiema grupami nie były istotne statystycznie (p > 0,05) (ryc. 5.).
Dyskusja
Wyniki tego badania wskazują na zmniejsze-nie bólu w obu grupach pacjentów. Spadki warto-ści bólu w skali NSB są do siebie zbliżone w gru-pie badanej i kontrolnej w każdym z badanych obszarów głowy i szyi. Brak różnic istotnych
sta-Tabela. 2. Natężenie bólu mięśni żucia w kolejnych 10 dniach obserwacji (mediana, Q1-Q3). Wyniki różniące się istotnie
statystycznie oznaczono gwiazdką
Table 2. Masticatory muscles pain intensity over the next 10 days of observation (median, Q1-Q3). The results which
dif-fer significantly, are marked with asterisk (p < 0.05) Dni obserwacji (Days of observation) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Laser (+) n = 12 Q1–Q3 5,54–7 4*3,5–7* 4*3–6,5* 42,5–5,5 2–43,5 2,51,5–4,5 2,51–3,5 21–3 1,51–3 21–2,5 Laser (–) n = 11 Q1–Q3 52–5 3*2–4* 3*2–3* 32–4 2–43 32–3 22–4 21–3 31–3 21–3
Ryc. 3. Natężenie bólu (mediana) mię-śni żucia w skali NSB (1–10) w grupie poddawanej i niepoddawanej laserotera-pii. Różnice istotne statystycznie zazna-czono gwiazdką (p < 0,05)
Fig. 3. The intensity of pain (median) of masticatory muscles in NSB scale (1–10) in study (laser +) and control (laser –) group. Statistically significant differences are marked with an asterisk (p < 0.05) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ból mięśni żuci a
intensity of masticatory muscles pai
n
czas obserwacji (dni) time of observation (days)
laser(-) laser(+) Log. (laser(-)) Log. (laser(+))
tystycznie pierwszego dnia leczenia jest warun-kiem, by móc wiarygodnie porównywać obie gru-py, dlatego była konieczna korekta polegająca na usunięciu ocen poniżej 1 i powyżej 8. Wyjściowo mediany ocen bólu w obu grupach były porówny-walne pierwszego dnia badania jedynie dla ocen mięśni żucia. Po korekcie eliminacyjnej różnice median pierwszego dnia badania były nieistot-ne statystycznie również dla ocen bólu okolicy przedusznej oraz głowy, karku i szyi. Brak różnic ostatniego dnia badania świadczy o niezwiększa-niu się skuteczności leczenia, gdy zastosuje się do-datkową laseroterapię. Wyniki te oznaczają brak miarodajnych korzyści ze stosowania terapii
lase-rowej w badanej grupie, co zostało już wcześniej opisane w innych publikacjach [29–32]. W pi-śmiennictwie nie brakuje jednak opinii, wskazu-jących na większą skuteczność leczenia laserem od placebo [33–36]. W badaniu własnym grupa kontrolna otrzymywała standardowe leczenie za-chowawcze o sprawdzonej skuteczności, a prze-prowadzone doświadczenie miało dać odpowiedź na pytanie, czy włączony dodatkowo do terapii laser biostymulacyjny zwiększy efektywność tego leczenia.
Zgodnie z zaleceniami Pokory [21] użyto la-sera o długości fali 780 nm. Światło to wnika głę-biej w tkanki w porównaniu ze światłem lasera
Ryc. 4. Natężenie bólu (mediana) w okolicy przedusznej w skali NSB (1–10) w grupie poddawanej i niepod-dawanej laseroterapii. Różnice istotne statystycznie zaznaczono gwiazdką (p < 0,05)
Fig. 4. The intensity of pain (median) in preauricular area in NSB scale (1–10) in study (laser +) and control (laser –) group. Statistically significant differences are marked with an asterisk (p < 0.05) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ból okolicy przedusznej pain of preauricular area
czas obserwacji (dni) time of observation (days)
laser(-) laser(+) Log. (laser(-)) Log. (laser(+))
Tabela 3. Natężenie bólu w okolicy przedusznej w kolejnych 10 dniach obserwacji (mediana, Q1–Q3). Wyniki różniące się
istotnie statystycznie oznaczono gwiazdką (p < 0,05)
Table 3. The intensity of pain in preauricular area during 10 days of observation (median, Q1–Q3). The results which
dif-fer significantly, are marked in red (p < 0.05) Dni obserwacji (Days of observation) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Laser (+) n = 12 Q1–Q3 4,53–6,5 43–7,5 4,53–6,3 4*3–5,5* 3–4,84 32,5–4,3 31,8–4 2,52–3,5 2,51,5–3 21–3 Laser (–) n = 13 Q1–Q3 42–5 42–5 32–4 3*1–3* 2–33 32–4 31–3 32–4 31–3 21–3
Tabela 4. Natężenie bólu w okolicy głowy, karku i skroni w kolejnych 10 dniach obserwacji (mediana, Q1–Q3) Table 4. The intensity of pain in head, neck and temporal area over the next 10 days of observation (median, Q1–Q3)
Dni obserwacji (Days of observation) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Laser (+) n = 8 Q1–Q3 4,51–7 41,5–6 3,52,5–5,5 42,5–6 1,5–4,52,5 2,51,5–3,5 1,51–2,5 2,51–4 11–2,5 11–2,5 Laser (–) n = 10 Q1–Q3 20–4 2,50–3 20–2,5 20–5 0–42 2,50–4,5 2,50–4 2,50–3,5 20–3 1,50–3,5
o długości fali 635 nm stosowanym do naświe-tlania zmian powierzchniowych. Nie ma jednak ogólnie akceptowalnych parametrów dotyczących optymalnej długości fali, mocy lasera i czasu na-świetlania. W piśmiennictwie można spotkać pra-ce, w których użyto laserów neonowo-helowych o długości fali 830 nm [33, 34], 780 nm [30, 34], 904 nm [32] oraz 632,8 nm [29]. Stosowano również lasery Ga-Al-As o długościach fali 830, 670 [37] i 680 nm [38]. W niektórych pracach używano la-serów o dwóch (660 i 890 nm) [39], a nawet trzech różnych długościach fali (904 nm, 875 nm, 685 nm) [37]. Taki sposób laseroterapii miał na celu pobu-dzenie procesów naprawczych struktur leżących na różnych głębokościach.
Kolejnym czynnikiem różniącym poszczegól-ne badania jest stosowana dawka eposzczegól-nergii. Pokora [21] zaleca w stanach zapalnych s.s.ż. 3–6 J/cm2.
Jednak skuteczność terapeutyczną osiągnięto rów-nież stosując następujące metody naświetlania:
– naświetlanie regionu zakrążkowego przez przewód słuchowy zewnętrzny dawką 89,7 J/cm2,
dwa razy w tygodniu, przez cztery tygodnie [34], – naświetlanie bolesnych punktów w obrębie mięśni żucia dawką 10 lub 15 J/cm2 w dziesięciu
sesjach [33],
– naświetlanie bolesnych punktów w obrębie mięśni żucia dawką 6,2 J/cm2 (660 nm) i 7,2 J/cm2
(890 nm) w sześciu sesjach [39].
Sukces w stosowaniu powyższych, znacznie różniących się między sobą parametrów terapii, wydaje się pozwalać na pewną dowolność przy ustalaniu zarówno metody naświetlania, jak i pa-rametrów lasera.
W celu pełniejszej oceny skuteczności lasero-terapii w chorobach stawów skroniowo-żuchwo-wych autorzy wielu prac porównywali ją z innymi metodami fizykoterapeutycznymi. Kogawa et al. [39] dowiedli, że terapia laserem Ga-Al.-As (4 J/cm2,
10 naświetlań co 2 lub 3 dni) jest bardziej skutecz-na w leczeniu bólu mięśniowo-twarzowego od te-rapii mikroprądami (40–160 mA przez 20 min). Nunez et al. [39] porównywali wpływ laseroterapii laserem diodowym (670 nm, 3 J/punkt) z przez-skórną elektryczną stymulacją nerwów TENS (20W, 60 Hz) na amplitudę otwierania jamy ust-nej. Tu również skuteczniejszy był laser. W bada-niu Kima i Kima [40] naświetlanie laserem dawało lepsze wyniki od leczenia szynami zgryzowymi. Z kolei Kim i Park [41] wykazali wyższość lasera nad ultradźwiękami.
Odmienne wyniki prezentuje praca Graya et al. [42], którzy nie stwierdzili różnic w wyni-kach leczenia chorób skroniowo-żuchwowych la-serem, diatermią krótkofalową i ultradźwiękami.
Szeroki zakres oraz różnorodność wyników i wniosków na polu laseroterapii sprawia, że ko-nieczne są metaanalizy zbierające wyniki badań wielu autorów. Ze względu na znaczne różnice w metodzie badań pojedyncze prace nie dają jed-noznacznej odpowiedzi czy laseroterapia jest sku-teczna.
Przeprowadzone badania dotyczące zastoso-wania laseroterapii jako elementu wspomagające-go i uzupełniającewspomagające-go pierwszy etap leczenia cho-rób stawów skroniowo-żuchwowych, wskazują na niezauważalne korzyści opisanej terapii. Zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej nastąpiła zde-cydowana poprawa, wyrażona przez pacjentów niższymi ocenami bólu w skali NSB w ostatnich dniach badań. Różnice w grupie leczonej standar-dowo i poddanej dodatkowo laseroterapii okazały się nieistotne statystycznie.
W pracy zastosowano diodowy laser terapeu-tyczny Doris CTL-1106 o długości fali 780 nm udostępniony przez Centrum Techniki Laserowej „Laserinstruments Sp. z o.o.”
Ryc. 5. Natężenie bólu (mediana) w okolicy głowy, karku i szyi w skali NSB (1–10) w grupie poddawanej i niepoddawanej laseroterapii. Brak różnic istotnych statystycznie Fig. 5. The intensity of pain (medi-an) in head and neck in NSB scale (1–10) in study (laser +) and con-trol (laser –) group. No statistically significant differences 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
bóle głowy karku i skroni pain in head and neck
czas obserwacji (dni) time of observation (days)
laser(-) laser(+) Log. (laser(-)) Log. (laser(+))
Piśmiennictwo
[1] Kleinrok M.: Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. Sanmedica, Warszawa 1992.
[2] Baron S.: Leczenie schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) w przypadkach dyslokacji krążka stawowego i zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych. Zasady ogólne. Cz. III. Magazyn Stomatol. 2001, 11, 10–14.
[3] Le Resche L.: Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic fac-tors. Crit. Rev. Oral. Biol. Med. 1997, 8, 291–305.
[4] Wanyura H., Stopa Z., Brudnicki A., Kostrzewa-Janicka J., Knorr R.: Wstępna kliniczno-etiologiczna ocena osób leczonych w OASSŻ z powodu chorób stawu skroniowo-żuchwowego. Czas. Stomatol. 2001, 54, 790–799. [5] Wanyura H., Stopa Z., Brudnicki A., Kostrzewa-Janicka J., Berko-Haas Z.: Diagnostyczno-lecznicza
artro-skopia stawów skroniowo-żuchwowych. Czas. Stomatol. 2001, 54, 674–684.
[6] Bertolami C.N., Gay T., Clark G.T., Rendel J., Shetty V., Liu C., Swann D.A.: Use of sodium hyaluronate in treating temporomandibulare joint disordes: a randomized double-blind, placebo-controlled clinical trial. J. Oral Maxillofac. Surg. 1993, 51, 232–242.
[7] Haas D.A., Haas D.A.: Pharmacologic considerations in the management of temporomandibular disorders. J. Can. Dent. Assoc. 1995, 61, 105–109, 112–114.
[8] Kleinrok M.: Rozpoznawanie i leczenie czynnościowych zaburzeń układu ruchowego narządu żucia. Śląska Akademia Medyczna 1990.
[9] Kleinrok M.: Doprzednie przemieszczenie krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego cz. I. Etiologia, roz-poznanie i zasady leczenia. Protet. Stomatol. 1986, 36, 224–230.
[10] Baron S., Karasiński A., Szczepański T.: Leczenie protetyczne chorych bezzębnych ze zmianami zwyrodnie-niowo-wytwórczymi w stawach s.ż. Protet. Stomatol. 1987, 37, 59.
[11] Kaplan A.S., Assael L.A.: Temporomandibular Disorders. W.B. Saunders Comp. Philadelphia 1991.
[12] Ahlqvist J., Legrell P.E.: A technique for the accurate administration of corticosteroids in the temporoman-dibular joint. Dentomaxillofac. Radiol. 1993, 22, 211–213.
[13] Brown RS., Brown N.S., Bottomley W.K.: Utilization and mechanism of action of tricy-clic antidepressants in the treatment of chronic facial pain: a review of the literature. Anesth. Prog. 1990, 37, 223–229.
[14] Gangarosa L.P., Mahan P.E., Ciarlone A.E.: Pharmacologic management of temporomandibular joint disor-ders and chronic head and neck pain. Cranio 1991, 9, 328–338.
[15] Schade G., Kirchhoff T., Hess M.: Clinical application of the endolaryngeal laser measurement technique. HNO 2005, 53, 47.
[16] Birnbaum K., Sardemann C.K., Gutknecht N., Zilkens K.W.: Experimental study of different laser systems for pmma extraction within the scope of revision hip arthroplasty. Lasers Med. Sci. 2000, 15, 246.
[17] Jallo G.I.; Kothbauer K.F., Epstein F.J.: Contact laser microsurgery. Chil. Nerv. Sys. 2002, 18, 333–336. [18] Spörri S.: Gynecologic laser application in Switzerland. Med. Laser Applicat. 2003, 18, 288–296.
[19] Sulka A., Dominiak M.: Laseroterapia biostymulacyjna w przewlekłych zapaleniach okołowierzchołkowych. Magazyn Stomatol. 2000, 10, 5, 42–46.
[20] Kowalska A.M.: Możliwości zastosowania lasera biostymulacyjnego w leczeniu zapaleń tkanek okołowierzchoł-kowych. Stomat. Współcz. 2003, Supl. 1, 42–45.
[21] Pokora L.: Lasery w stomatologii. Centrum Techniki Laserowej, Warszawa 1992.
[22] Pamińska M., Stokowska W.: Leczenie przewlekłych i zaostrzonych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych z zastosowaniem biostymulacji laserowej. Czas. Stomatol. 2000, 53, 1–4.
[23] Moritz A.: Treatment of periodontal pockets with diode laser. Lasers Surg. Med. 1998, 22, 5, 302–311.
[24] Moritz A.: Irradiation of infected root canals with diode laser in vivo. Results of microbiological examinations. Lasers Surg. Med. 1997, 21, 221–226.
[25] Zatoński D.: Laser w gabinecie – zęby jak nowe. Przegląd Techniczny 2002, 38–39.
[26] Kaczmarek S., Mierczyk Z., Kuzaka B.: Podstawy fizyczne medycznych zastosowań laserów. Wiad. Lek. 1994, 11–12, 444–450.
[27] Szyszkowska A., Szczerba J.: Zastosowanie lasera biostymulacyjnego w chirurgii stomatologicznej – przegląd piśmiennictwa. Por. Stomatol. 2007, 7, 10, 287–290.
[28] Szczęśniak D.: Lasery w stomatologii. Nowa Stomatol. 1990, 4, 1/2, 2–4.
[29] Bertolucci L.E., Grey T.: Clinical analysis of mid-laser versus placebo treatment of arthralgic TMJ degenerative joints. J. Craniomandib. Pract. 1995, 13, 26–29.
[30] Emshoff R., Bösch R., Pümpel E., Schöning H., Strobl H.: Low-level laser therapy for treatment of temporo-mandibular joint pain: a double-blind and placebo-controlled trial. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2008, 105, 452–456.
[31] Abreu Venancio R., Camparis C.M., Fátima Zanirato Lizarelli R.: Low intensity laser therapy in the treat-ment of temporomandibular disorders: a double-blind study. J. Oral Rehabil. 2005, 32, 800–807.
[32] Conti P.C.: Low level laser therapy in the treatment of temporomandibular disorders (TMD): a double-blind pilot study. J. Craniomandib. Pract. 1997, 15, 144–149.
[33] Fikácková H., Dostálová T., Navrátil L., Klaschka J.: Effectiveness of low-level laser therapy in temporo-mandibular joint disorders: a placebo-controlled study. Photomed. Laser Surg. 2007, 25, 297–303.
[34] Mazzetto M.O., Carrasco T.G., Bidinelo E.F., de Andrade Pizzo R.C., Mazzetto R.G.: Low intensity laser application in temporomandibular disorders: a phase I double-blind study. J. Craniomandib. Pract. 2007, 25, 186–192.
[35] Cetiner S., Kahraman S.A., Yücetaş S.: Evaluation of lowlevel laser therapy in the treatment of temporoman-dibular disorders. Photomed. Laser. Surg. 2006, 24, 637–641.
[36] Kulekcioglu S., Sivrioglu K., Ozcan O., Parlak M.: Effectiveness of low-level laser therapy in temporoman-dibular disorder. Scand. J. Rheumatol. 2003, 32, 114–118.
[37] Núñez S.C., Carcez A.S., Suzuki S.S., Ribeiro M.S.: Management of mouth opening in patients with temporo-mandibular disorders through low level laser therapy and transcutaneouselectrical neural stimulation. Photomed. Laser. Surg. 2006, 24, 45–49.
[38] Hansen H.J., Thorøe U.: Low power laser biostimulation ofchronic oro-facial pain. A double-blind placebo controlled crossover study in 40 patients. Pain 1990, 43, 169–179.
[39] Kogawa E.M., Kato M.T., Santos C.N., Conti P.C.: PCR Evaluation of the efficacy of low-level laser therapy (LLLT) and the micro electric neurostimulation (MENS) in the treatment of myogenic temporomandibular dis-orders: a randomized clinical trial. J. Appl. Oral Sci. 2005, 13, 280–285.
[40] Kim K., Kim Y.: Comparative study of the clinical effects of splint, laser acupuncture and laser therapy for tem-poromandibular disorders. J. Dent. Coll. Seoul Natl. Univ. 1988, 1, 195–201.
[41] Kim S.-Y., Park J.-S.: The effect of low level laser therapy at the trigger points in masseter and other muscles. J. Korean Acad. Oral Med. 1996, 21, 1–3.
[42] Gray R.J., Quayle A.A., Hall C.A., Schofield M.A: Physiotherapy in the treatment of temporomandibular joint disorders: a comparative study of four treatment methods. Br. Dent. J. 1994, 176, 257–261.
Adres do korespondencji:
Piotr JurkowskiKatedra Protetyki Stomatologicznej WUM ul. Nowogrodzka 59, pawilon XIA 02-006 Warszawa
tel. 22 502 18 86
e-mail: katedraprotetyki@wum.edu.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 6.04.2011 r. Po recenzji: 9.05.2011 r.
Zaakceptowano do druku: 13.05.2011 r. Received: 6.04.2011
Revised: 9.05.2011 Accepted: 13.05.2011
