Zmienna i ciągła diagnoza w procesie psychoterapii pacjentki z zaburzeniami odżywiania się

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2005; 14 (supl. 1/20): 103–106 Opis przypadku

Case report

Jad³owstrêt psychiczny (anorexia nervosa) stanowi istotny problem kliniczny. Pacjentki z rozpoznaniem ja-d³owstrêtu psychicznego stanowi¹ znacz¹c¹ wiêkszoœæ wœród hospitalizowanych w naszym oddziale. Leczenie jest trudne, a rokowanie nierzadko niekorzystne. Ryzyko œmiertelnoœci w tej grupie tych ocenia siê na 5–25% przypadków [1, 2, 3]. Postêpowanie terapeutyczne w przypadkach zaburzeñ od¿ywiania siê jest wielop³asz-czyznowe. Terapia powinna umo¿liwiæ powrót do pra-wid³owej masy cia³a i opanowanie zaburzeñ somatycz-nych spowodowasomatycz-nych chorob¹, zahamowanie d¹¿enia do osi¹gniêcia idealnej sylwetki, zmianê prze¿ywania i obrazu siebie [1] wzmocnienie procesu separacji–indy-widuacji [4] oraz przeciwdzia³anie nawrotom choroby.

W literaturze wskazuje siê istotne zwi¹zki pomiêdzy zaburzeniami od¿ywiania siê a zaburzeniami afektyw-nymi – szczególnie depresyjafektyw-nymi, zespo³em obsesyjno-kompulsyjnym (OCD) oraz zaburzeniami osobowoœci [3, 5, 6]. Zagadnienie wspó³wystêpowania w spektrum anoreksji wielu ró¿norodnych symptomów klinicznych wyjaœnia ¯echowski, rozró¿niaj¹c typy jad³owstrêtu: neurotyczny, borderline oraz psychotyczny. Podzia³ taki

uwzglêdnia mechanizmy organizacji struktury osobo-woœci. W przypadku osobowoœci borderline anoreksjê mo¿na rozumieæ jako formê obrony przed psychotycz-n¹ dekompensacj¹. Za podstawowe mechanizmy obron-ne osobowoœci borderliobron-ne uwa¿a siê rozszczepienie (splitting), prymitywne idealizacje i dewaluacje, mecha-nizm projekcyjnej identyfikacji, zaprzeczenie, omnipo-tencjê. Na poziomie prze¿ywania oraz tworzenia relacji szczególnie wyrazista jest niestabilnoœæ. Niesta³e, choæ intensywnie prze¿ywane zwi¹zki, zaburzenia obrazu siebie, emocjonalna chwiejnoœæ, s³abe kontrola impul-sów i tolerancja lêku. Nieprawid³owa struktura osobo-woœci oraz niedojrza³e mechanizmamy obronne maj¹ szczególne znaczenie dla zrozumienia przedstawianego przypadku [7, 8, 9, 10, 11].

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka M., lat 21, przebieg ci¹¿y i porodu bez powik³añ. Rozwój psychoruchowy prawid³owy. Obja-wy psychopatologiczne utrzymywa³y siê z mieszanym

Zmienna i ci¹g³a diagnoza w procesie psychoterapii pacjentki

z zaburzeniami od¿ywiania siê

Variable and continuous diagnosis in the process of psychotherapy of a female patient with eating disorders

MA£GORZATA JANAS-KOZIK1,2_{, IRENA KRUPKA-MATUSZCZYK}2_,

JOANNA HYRNIK1_{, RAFA£ SO£OWIÓW}1

Z: 1. Oddzia³u Psychiatrii Wieku Rozwojowego Centrum Pediatrii im. Jana Paw³a II w Sosnowcu 2. Katedry i Kliniki Psychiatrii i Psychoterapii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach

STRESZCZENIE

Cel. Przedstawiono trudnoœci diagnostyczne zwi¹zane z rozpoznawaniem jad³owstrêtu psychicznego.

Przypadek. Pacjentka z zaburzeniami od¿ywiania, któr¹ poddano psychoterapii uzyskuj¹c poprawê na poziomie objawowym. Komentarz. Trudnoœci diagnostyczne zwi¹zane z rozpoznawaniem jad³owstrêtu psychicznego, wynikaj¹ w du¿ej mierze z nie-jednorodnoœci symptomatologicznej tego zaburzenia. Wyjaœniono znaczenie i funkcjê objawów klinicznych rozwijaj¹cych siê dynamicznie w trakcie psychoterapii.

SUMMARY

Objective. Difficulties in diagnosing anorexia nervosa are reported.

Case. A female patient with eating disorders submitted to psychotherapy – an improvement at the level of symptom relief was attained. Commentary. Diagnostic difficulties in patients with anorexia nervosa result to a large extent from symptomatological heterogeneity of this disorder. The role and function of clinical symptoms dynamically developing in the course of therapy have been explained. S³owa kluczowe: psychoterapia / zaburzenia od¿ywiania siê / jad³owstrêt psychiczny

Ma³gorzata Janas-Kozik, Irena Krupka-Matuszczyk, Joanna Hernik, Rafa³ So³towiów nasileniem od 8 lat, czyli od 13 roku ¿ycia. Przyjêta do

oddzia³u z rozpoznaniem jad³owstrêtu psychicznego. Do takiego rozpoznania sk³ania³o spe³nianie podsta-wowych kryteriów anorexia nervosa (somatycznych, behawioralnych i poznawczych): utrzymuj¹ce siê jakoœ-ciowe oraz iloœjakoœ-ciowe ograniczenia dotycz¹ce spo¿ywa-nych pokarmów (diety), znacz¹ca utrata masy cia³a (BMI w chwili przyjêcia wynosi³ 15,5), nieobecnoœæ miesi¹czek utrzymuj¹ca siê nieprzerwanie od 2 lat, za-burzenia spostrzegania w zakresie obrazu w³asnego cia³a (dysmorfofobia) oraz przewlek³y lêk przed przytyciem. Poza omówionymi objawami jad³owstrêtu wystêpowa³y objawy zespo³u obsesyjno-kompulsyjnego (OCD), ze-spo³u depresyjnego oraz, w wywiadzie, psychotycznej dekompensacji.

Objawy obsesyjno-kompulsyjne wystêpowa³y u cho-rej w znacznym nasileniu (29 pkt.w skali Yale-Brown. W obrazie klinicznym obserwowano myœli natrêtne o charakterze:

– agresywnym, np. obawa skrzywdzenia innych, przed tym, ¿e stanie siê coœ z³ego, ¿e powie siê coœ nieprzy-zwoitego lub obraŸliwego, przed zrobieniem czegoœ z³ego pod wp³ywem impulsu, jak równie¿ przed od-powiedzialnoœci¹ za jakieœ straszne wydarzenie; – dotycz¹cym zanieczyszczeñ, np. lêk i obawy

doty-cz¹ce brudu, zarazków, chorób; lêk i obrzydzenie dotycz¹ce wydzielin; lêk przed wydzielaniem nie-przyjemnego zapachu; poczucie kleistoœci skóry; przesadne obawy dotycz¹ce zwierz¹t i owadów; lêk przed zachorowaniem z powodu brudu oraz lêk przed zara¿eniem innych;

– seksualnym, np. zakazane lub perwersyjne myœli i obrazy natury seksualnej;

– somatycznym, np. przesadna uwaga oraz obawy do-tycz¹ce choroby; przesadne obawy i koncentracja na jakiejœ czêœci cia³a;

– religijne, np. lêk przed obra¿eniem religijnego obiek-tu, a tak¿e przesadna koncentracja na kwestiach mo-ralnoœci;

– inne, np. potrzeba pamiêtania, posiadania okreœlonej wiedzy; lêk przed powiedzeniem okreœlonych rzeczy; lêk, ¿e powie siê coœ niew³aœciwego; natrêtne obrazy, dŸwiêki, liczby, muzyka oraz charakterystyczna oba-wa przytycia.

Natrêtnym myœlom towarzyszy³o szereg czynnoœci kompulsyjnych, w których dominowa³y:

– zachowania zwi¹zane z myciem i czyszczeniem, np. przesadne i zrytualizowane mycie r¹k; k¹piele i zabiegi toaletowe, maj¹ce na celu usuniêcie zanie-czyszczeñ;

– zachowania o charakterze sprawdzaj¹cym, np. dzanie, czy nie wyrz¹dzi siê komuœ krzywdy; spraw-dzanie, czy nie wydarzy siê coœ strasznego;

– zachowania o charakterze rytualnym, np. ponowne czytanie, wymazywanie, pisanie oraz wyraŸna po-trzeba powtarzania rytualnych czynnoœci;

– inne zachowania, takie jak: liczenie, porz¹dkowanie czy uk³adanie.

U pacjentki wystêpowa³y tak¿e objawy zespo³u de-presyjnego, którego umiarkowane nasilenie potwierdzi³ wynik (24 pkt. w skali depresji Hamiltona), szczegól-nie wyraŸne: obni¿eszczegól-nie nastroju i napêdu, myœli suicy-dalne, zaburzenia snu nocnego, jak równie¿ wyraŸnie niska samoocena.

W przesz³oœci pacjentka doœwiadczy³a objawów, wskazuj¹cych na dekompensacjê psychotyczn¹ (halucy-nacje s³uchowe w postaci trzech mêskich g³osów pro-wadz¹cych ze sob¹ dialogi; urojenia ksobne; nastawie-nia przeœladowcze; masywny, dezintegracyjny lêk oraz poczucie rozszczepienia, odzwierciedlaj¹ce siê w wy-powiadanych przez pacjentkê komunikatach, dotycz¹-cych bycia dwiema osobami jednoczeœnie). Jednak¿e w chwili przyjêcia do oddzia³u, nie ujawnia³a objawów psychotycznych, nawet w zwiewnej postaci.

W zwi¹zku z bogatym i niejednoznacznym obrazem psychopatologicznym, ró¿nicowanie obejmowa³o zabu-rzenia psychotyczne, zabuzabu-rzenia dysocjacyjne, jad³o-wstrêt psychiczny, bulimiê, a tak¿e zespó³ depresyjny. Uwa¿amy, ¿e dla pe³niejszego zrozumienia oraz przed-stawienia ca³ego spektrum zaburzenia, nale¿y wzi¹æ pod uwagê wszystkie zestawione objawy.

Leczenie pacjentki obejmowa³o farmakoterapiê ri-speridonem, fluwoksamin¹ i doraŸnie hydroksyzyn¹ oraz psychoterapiê indywidualn¹, grupow¹ oraz rodzin-n¹. Przed przyjêciem do oddzia³u, podejmowane by³y próby leczenia, jednak¿e bez znacz¹cej poprawy stanu pacjentki. Kompleksowoœæ dzia³añ leczniczych, tj. in-tensywny proces terapeutyczny wraz z farmakoterapi¹ (leki odstawiono w trakcie terapii) umo¿liwi³y uzyska-nie zadowalaj¹cego stanu zdrowia.

Psychoterapiê indywidualn¹ prowadzono wed³ug za-sad psychodynamicznych przyjmuj¹c za cel leczenie objawów choroby oraz rozwi¹zanie patogennych kon-fliktów, jak równie¿ samopoznanie nie stanowi¹ce war-toœci nadrzêdnej w stosunku do redukcji symptomów psychopatologicznych. Zak³ada tak¿e czêœciow¹ zmia-nê struktury w obszarze patogennych konfliktów [12, 13]. W psychoterapii grupowej przepracowano proble-matykê interpersonalnego funkcjonowania. Natomiast praca z rodzin¹ dotyczy³a umo¿liwienia pacjentce oraz jej rodzinie bezpiecznego przeprowadzenia procesu separacji–indywiduacji. Zasadnoœæ stosowania terapii rodzinnej podkreœla Namys³owska, wskazuj¹c na zna-czenie roli oraz si³y zwi¹zków z systemem rodzinnym w tym procesie, który powinien zakoñczyæ siê bez po-czucia winy [4].

Praca z pacjentk¹ w kontakcie indywidualnym opie-ra³a siê na zbudowaniu pozytywnej relacji terapeutycz-nej, w której mo¿liwe by³o odtworzenie patologicznych wzorców tworzenia relacji oraz prze¿ycie korektyw-nego emocjonalkorektyw-nego doœwiadczenia, popartego emo-cjonalnym wgl¹dem w znaczenie i funkcjê objawów. W procesie terapii, w zale¿noœci od fazy rozwoju relacji oraz przepracowywanej problematyki rozpoznanie zmie-nia³o siê, co umo¿liwi³o ca³oœciowe spojrzenie na cha-rakter zaburzeñ pacjentki.

Zmienna i ci¹g³a diagnoza w procesie psychoterapii pacjentki z zaburzeniami od¿ywiania siê Pocz¹tkowo kontakt z chor¹ by³ bardzo trudny,

na-cechowany niepokojem oraz nieujawnion¹ z³oœci¹. Ujawnia³a wyraŸny lêk przed zale¿noœci¹ z obawy przed odrzuceniem, uto¿samianym z utrat¹ dobrej relacji. Negatywny obraz siebie, poczucie bezwartoœciowoœci i poczucie winy utrudnia³y wejœcie w pozytywne prze-niesienie. W pocz¹tkowej fazie terapii ujawnia³y siê wyraŸne w¹tki separacyjne i problematyka zwi¹zan¹ z zaburzeniami obrazu siebie, brakiem poczucia auto-nomii oraz trudnoœciami w separacji i indywiduacji. Pa-cjentka uwik³ana by³a w relacje rodzinne. Praktycznie nie by³a w stanie budowaæ zwi¹zków z rówieœnikami i czu³a siê bardzo samotna, a jednoczeœnie odczuwa³a lêk przed zainwestowaniem w inne relacje. By³ to czas idealizacji obrazu rodziny, a w niej szczególnie postaci matki, od której by³a zale¿na we wszystkich obszarach. Przy jednoczesnym prze¿ywaniu rodziny jako doskona-³ej, sama czu³a siê nic nieznacz¹ca, beznadziejna, bez-wartoœciowa. Poczucie winy przyjmowa³o momentami charakter ca³kowity. Obawiaj¹c siê bliskoœci, niejako chroni³a s³abo ukonstytuowane granice ego. Bliskoœæ to¿sama by³a dla pacjentki z permanentn¹ symbioz¹ oraz zlaniem siê z obiektem relacji, co z kolei urucha-mia³o lêk zwi¹zany z utrat¹ poczucia odrêbnoœci self (lêk dezintegracyjny).

W miarê jak wzrasta³o w relacji poczucie bezpie-czeñstwa, pacjentka nauczy³a siê tolerowaæ tak¿e agre-sywne i wrogie impulsy oraz lêk przed zniszczeniem obiektu relacji. Zaczê³a konfrontowaæ siê z ambiwalent-nymi emocjami do matki. Obraz siebie pacjentki stawa³ siê coraz bardziej adekwatny, godz¹c siê niejako na re-zygnacjê z d¹¿enia do doskona³oœci i perfekcji. Wtedy zaczê³a funkcjonowaæ spo³ecznie wyraŸnie lepiej, od-czuwaj¹c potrzebê nowych doœwiadczeñ oraz ekspresji siebie. Po pewnym czasie, w zwi¹zku z zaczynaj¹cymi siê pojawiaæ fantazjami popêdowymi, przy jednoczesnej poprawie w zakresie objawów anorektycznych, nasili³y siê natrêctwa. Impulsom agresywnym i coraz bardziej widocznym – seksualnym, towarzyszy³ silny lêk przed utrat¹ kontroli. Dominuj¹c¹ problematykê stanowi³a praca nad obrazem siebie w kontekœcie kobiecoœci.

Najtrudniejsza do zrozumienia jest psychotyczna de-kompensacja w wywiadzie. Charakter tych objawów wydaje siê bardziej obronny, zwi¹zany z niedojrza³oœci¹ mechanizmów obronnych oraz trudnym okresem inten-sywnego dojrzewania w obszarze psychoseksualnym. Mo¿e byæ tak¿e wynikiem regresji wi¹¿¹cej siê z nie-udan¹ prób¹ separacji, w wyniku której pojawi³ siê pier-wotny i trudny do zneutralizowania lêk, którego reduk-cji s³u¿y³y objawy wytwórcze.

KOMENTARZ

Autorzy podjêli próbê osadzenia prezentowanego przypadku pacjentki wg podzia³u anoreksji na podtypy wg ¯echowskiego [7, 9, 11]. Naszym zdaniem, w ró¿-nych fazach choroby, pacjentka spe³nia³a kryteria

ka¿-dego z podtypów i dlatego ten przypadek wydaje siê nam interesuj¹cy. Na podstawie wywiadu z okresu przed przyjêciem do oddzia³u, mo¿na okreœliæ go jako typ psy-chotyczny. Jednak¿e przy przyjêciu chorej nie spostrze-galiœmy jej jako psychotycznej. Ca³okszta³t zaburzenia odpowiada³by bardziej typowi borderline. W terapii, w zwi¹zku z dynamik¹ procesu terapeutycznego, ca³oœ-ciowy obraz zaburzenia spe³nia³ raczej kryteria podtypu neurotycznego (dojrzalszego ze wzglêdu na ujawniane mechanizmy obronne osobowoœci). Wa¿ny wydaje siê w¹tek dotycz¹cy wspó³wystêpowania innych objawów psychopatologicznych (jak objawy OCD) i chwilowego nasilenia tych objawów w okresie powrotu do pra-wid³owej masy cia³a [por. 6]. Dyskusyjnym by³oby zakwalifikowanie przedstawionej pacjentki do jednego z podtypów anoreksji. Przypadek pokazuje koniecz-noœæ uwzglêdnienia jednoczeœnie wszystkich podtypów, gdy rozpoznanie obejmuje rozumienie struktury oso-bowoœci oraz mechanizmów obronnych dzia³aj¹cych w czasie terapii.

Czy zaproponowane przez ¯echowskiego rozró¿nie-nie typów anoreksji ma wartoœæ kliniczn¹? Proponuje-my szersze spojrzenie na patologiê borderline oraz okreœ-lenie tego podtypu jako „osobowoœciowego”, a tak¿e dalsze poszukiwania sposobu podzia³u oraz klasyfikacji pacjentów z zaburzeniami od¿ywiania siê, co mo¿e przyczyni siê do efektywniejszego wyboru terapii.

Efekt terapeutyczny u przedstawionej pacjentki by³ mo¿liwy do uzyskania dziêki ca³oœciowemu rozumie-niu zmieniaj¹cego siê w czasie obrazu objawów psycho-patologicznych spektrum anoreksji. Dlatego uwa¿amy, ¿e rozpoznanie w procesie psychoterapii powinno byæ zmienne i ci¹g³e.

PIŒMIENNICTWO

1. Popielarska M, Suffczyñska-Kotowska M. Zaburzenia w od¿ywianiu siê. W: Popielarska M, red. Psychiatria wieku rozwojowego. Warszawa: PZWL; 2000: 156–64.

2. Sullivan P. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995; 152 (7): 1073–5.

3. Pearlstein T. Eating disorders and comorbidity. Arch Women Ment Health 2002; 4: 67–78.

4. Murawiec S. Adolescencja z perspektywy terapii. Dialogi – Zeszyty IPP 2003; 1–2: 7–14.

5. Thiel A, Broocks A, Ohlmeier M, Jacoby G, Schussler G. Am J Psychiatry 1995; 152 (1): 72.

6. Janas-Kozik M, Krupka-Matuszczyk I, Augustyniak E, Szymszal J. Jad³owstrêt psychiczny – wspó³wystêpowanie z zespo³em obsesyjno-kompulsyjnym i zespo³em depre-syjnym. W: XLI Zjazd Psychiatrów – Streszczenia zjazdo-we; s. 98.

7. ¯echowski C. Psychotyczny typ jad³owstrêtu psychicznego. Anoreksja a schizofrenia. Dialogi – Zeszyty IPP 2003; 1–2: 27–31.

8. Nogas G. Psychodynamiczne rozumienie zaburzeñ od¿ywia-nia siê. W: Józefik B, red. Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburzeñ od¿ywiania siê. Kraków: Wyd UJ; 1993: 72–82.

Ma³gorzata Janas-Kozik, Irena Krupka-Matuszczyk, Joanna Hernik, Rafa³ So³towiów 9. Jakubczyk A, ¯echowski C. Mechanizmy „pogranicznej”

(borderline) struktury osobowoœci w anoreksji. Dialogi – Zeszyty IPP 1996; 2–3: 48–56.

10. ¯echowski C. Rola obiektów poœrednicz¹cych w terapii ano-rexia nervosa. Dialogi – Zeszyty IPP 1996; 4: 35–40. 11. Jakubczyk A, ¯echowski C, Namys³owska I. Jad³owstrêt

psychiczny – ró¿ne postacie, ró¿ne terapie. W: Bomba J,

Adres: Dr Ma³gorzata Janas-Kozik, Oddzia³ Psychiatrii Wieku Rozwojowego Centrum Pediatrii im. Jana Paw³a II, ul. G. Zapolskiej 3, 42-550 Sosnowiec-Klimontów, tel. (32) 2665052, e-mail: malgorzata.janas-kozik@psychiatria.pl

Józefil B, red. Leczenie anoreksji i bulimii psychicznej – co, kiedy, komu. Kraków: PTP; 2003: 47–53.

12. Goldstein E. Zaburzenia z pogranicza. Gdañsk: GWP; 2003: 39–57.

13. Drozdowski P. Wskazania do psychodynamicznej terapii zaburzeñ od¿ywiania siê. W: Bomba J, Józefil B, red. Le-czenie anoreksji i bulimii psychicznej – co, kiedy, komu. Kraków: PTP; 2003: 55–61.