Ekonomika rynku zdrowia

Pełen tekst

(1)EKONOMIKA RYNKU ZDROWIA DANUTA WAŁĘGA-SZYCH, MIECZYSŁAW DUDEK. Streszczenie Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie koncepcji zdrowia w kategoriach dobra publicznego. Zdrowie jest zbyt wanym programem kadego rzdu aby go odda we władanie sektora prywatnego Nie oznacza to, e sam system zabezpiecze społecznych w tym ubezpiecze zdrowotnych nie wymaga reform. Wydatki na ochron zdrowia w krajach rozwinitych cechuj si jedn z najwikszych stóp wzrostu. Rzdy wydaj na ochron zdrowia coraz wiksz cz rodków budetowych. Autorzy artykułu wskazuj, e rosnce wydatki na ochron zdrowia zwizane s nie tylko z rosncymi potrzebami materialnymi ale swoja przyczyn maj take w przesłankach teoretycznych. Rozszerzajce si pojcie zdrowia i zmieniajca si jego definicja stawiaj prze polityk z zakresu zdrowia publicznego coraz wicej zada budetowych. Wic ze sob pojcie zdrowia. zdrowia publicznego i polityki w zakresie jego ochrony z nowym rozumieniem potrzeb zdrowotnych autorzy zwracaj uwag na narastajce przekonanie o potrzebie „ekonomizacji” polityki ochrony zdrowia, wprowadzenia instrumentów wymuszajcych efektywno i racjonalno finansowania. Niemniej w konkluzjach wskazuje si jednoczenie na konieczno zachowania publicznego charakteru ochrony zdrowia. Wykorzystanie dorobku analitycznego zwizanego ze współczesnym pojciem dobra publicznego, sposobów jego rynkowej dystrybucji wydaje si by jednym z lepszych rozwiza. Słowa kluczowe: zdrowie, zdrowie publiczne, ekonomika zdrowia, dobro publiczne 1. Wprowadzenie Rozwój medycyny w ostatnim trzydziestoleciu przyniósł nie tylko nowe moliwoci diagnostyczne i terapeutyczne ale take nowe mylenie o zdrowiu w jego interdyscyplinarnym rozumieniu. To take okres w którym podjto szeroko zakrojone działania na rzecz zdrowia publicznego poprzez decyzje podejmowane przez, zarówno polityków, ekonomistów jak przedstawicieli ochrony zdrowia Samo pojcie zdrowia, przez wiele stuleci było i jest nadal w róny sposób formułowane. W staroytnoci postrzegano zdrowie jako brak choroby. Zgodnie z tym rozwinito postrzeganie zdrowia jako stan w którym nie pojawia si adna niesprawno fizyczna, psychiczna, dysfunkcja organu i narzdu czy układu fizjologicznego człowieka. Z kolei rozszerzone zdefiniowanie zdrowia i choroby w kategoriach biologiczno-medycznych sprawiło, e interwencj lekarsk przy zastosowaniu okrelonej terapii medycznej, traktowano jako jedyny sposób odzyskania utraconego zdrowia. Naley zaznaczy , e w tym podejciu per-.

(2) 251. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. spektywa postrzegania zdrowia i choroby przez pacjenta była zbiena z perspektyw lekarza. Rozwinita na tej podstawie tzw. biomedyczna definicja zdrowia uzyskała klasyfikacj w postaci jednostek chorobowych wymienionych w Midzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych1 i ukształtowała w konsekwencji podejcie do choroby na szerszej, dynamicznej podstawie, która uwzgldnia nie tylko aktualny stan wiedzy medycznej ale zwraca te uwag na bezporednie i porednie czynniki wpływajce na jego stan. Oprócz powyszego, jakociowego ujcia zdrowia wany w tej sytuacji stało si jego ilociowe ujcie. W pomiarach zdrowia, szczególnie dotyczcych całej populacji zastosowanie maj miernikami, wyraone matematycznie. Wyrónia si trzy grupy mierników stanu zdrowia populacji: pozytywne, negatywne oraz tzw. syntetyczne mierniki stanu zdrowia łczce w sobie, poza zdrowotnymi, wiele innych elementów. Jednak, naley stwierdzi , granice zdrowia i choroby nie s precyzyjne Pojawienie si choroby nie zawsze jest zwizane z wystpieniem jej symptomów. Ponadto, te same symptomy nie zawsze jednoznacznie wskazuj, e wystpuje ta sama choroba. Granice te zale te od postrzegania zdrowia przez rónych pacjentów. W konsekwencji pojawia si sytuacja w której postrzeganie choroby przez pacjenta i postrzeganie choroby przez lekarza nieraz znacznie si róni. Na koniec naley zwróci uwag na jedn z najczciej przytaczanych definicji zdrowia jak jest definicja sformułowana w konstytucji wiatowej Ochrony Zdrowia. Stwierdza si tam, e zdrowie to: „..pełnia dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko brak choroby lub kalectwa”2. W tak przedstawionej definicji istotnym elementem jest dobre samopoczucie, które najczciej badamy przy pomocy specjalnie skonstruowanego kwestionariusza dotyczcego jakoci ycia. Wydaj si , e jakakolwiek szersza koncepcja ujcia zdrowia powinna uwzgldnia nie tylko działania terapeutyczne ale równie rodowiskowe aspekty i uwarunkowania ycia i pozamedyczne uwarunkowania zdrowia. One take w sposób istotny determinuj stan zdrowia nie tylko jednostki, ale okrelonej populacji. Std współczesna koncepcja zdrowia powinna by postrzegana wielopłaszczyznowo, obejmujc nie tylko biomedyczne i rodowiskowe determinanty ale take pełnione przez jednostk społeczne i zawodowe funkcje. W efekcie takiego postrzegania powinna wzrosn warto ycia jednostki poprzez poszerzenie znaczenia zdrowia o pojcie zdolnoci do prowadzenia ycia sensownego, twórczego, satysfakcjonujcego [zob Lalond (1974) Popielski(199)]3. Celem artykułu jest prezentacja ewolucji koncepcji zdrowia, pojawienia si definicji zdrowia publicznego i powstania instytucji ochrony zdrowia. W drugiej czci artykułu przedstawiona bdzie definicja dobra prywatnego i dobra publicznego jako instrumentów finansowania systemu ochrony zdrowia. W trzeciej omówione zostanie zdrowie publicznego w systemie ochrony zdrowia oraz przedstawione zostan analizy potrzeb rzeczywistych i wyraonych w realizacji wiadcze zdrowotnych. W czwartej znajdzie si podsumowanie i wykorzystana literatura.. 1. Midzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – Rewizja Dziesita, ICD -10, Pod red Pajk A. Wyd. Vesalius 2006. 2 WHO, State of complete physical,mental and social well-being and not merely the absencje of disease Or infirmitytłumaczenie za Constitution of the World Health Organization, Geneva 1989,s. 1. 3 K. Popielski, Zdrowie jako kategoria antropologiczno- psychologiczna. CW. Styl ycia a zdrowie. PTP. Olsztyn 1995..

(3) 252 Danuta Wałga-Szych, Mieczysław Dudek Ekonomika rynku zdrowia. 2. Dobro publiczne i dobro prywatne jako instrumenty finansowania ochrony zdrowia Dla nauki o finansach publicznych podstawowe znaczenie ma kategoria dobra publicznego. To włanie istnienie tego rodzaju dobra jest przyczyn gromadzenia rodków finansowych w funduszach publicznych. W literaturze przedmiotu wystpuj znaczne kontrowersje, wynikajce midzy innymi std, e na podstawie fizycznych cech nie zawsze mona podzieli je na publiczne i prywatne. Najczciej stosowanymi kryteriami podziału wg S. Owsiaka s4: 1. kryterium uytecznoci (kryterium społeczne), 2. kryterium odpłatnoci (kryterium ekonomiczne). Według pierwszego kryterium wystpuje zasadnicza rónica midzy korzyciami, które przynosi dobro prywatne i korzyciami osiganymi z dóbr publicznych. Korzyci z dobra prywatnego ograniczaj si najczciej do jednej osoby, niekiedy do kilku osób (rodzina). Jeli dana osoba uywa dobra prywatnego to jest ono niedostpne dla innych osób. Aby mie dostp do dóbr prywatnych, uytkownicy musz rywalizowa . Przy zapewnieniu sobie dostpu do dóbr publicznych rywalizacja nie istnieje, w tym sensie, e fakt korzystania przez jednego człowieka z danego dobra nie uniemoliwia korzystania z tego samego dobra przez innego człowieka. Według kryterium ekonomicznego o tym, czy dobro ma charakter publiczny czy prywatny decyduje ródło odpłatnoci. Dobra publiczne składajce si na konsumpcj zbiorow społeczestwa s dobrami publicznymi, które s finansowane przez budet pastwa, budety samorzdowe i inne fundusze publiczne. Mona je nazwa klasycznymi dobrami publicznymi. Wytwarzanie tych dóbr publicznych, przewanie usług jest finansowane z funduszy publicznych, np. finansowanie usług edukacyjnych, czy usług zdrowotnych. Dla odbiorcy tych dóbr oznacza to, e s one dostarczane bezpłatnie. Ochrona i wytwarzanie dóbr publicznych musi odbywa si z publicznych ródeł finansowania. Zaprezentowany sposób finansowania dóbr publicznych nie wyklucza czciowej partycypacji osób w finansowaniu dóbr społecznych. Obecnie dostp do wielu dóbr publicznych wie si z czciow odpłatnoci i pokrywaniem biecych kosztów wytwarzania danego dobra Dla odbiorcy tych dóbr oznacza to, e s one dostarczane za czciow odpłatnoci. Ta cecha dóbr publicznych powoduje, e s one przedmiotem czstych kontrowersji wród polityków i ekonomistów.

(4) ródłem tych kontrowersji jest to, e z punktu widzenia indywidualnego odbiorcy s one bezpłatne (natomiast w sensie ekonomicznym s opłacone zbiorowo) a czciowa odpłatno ma czsto charakter iluzoryczny co moe prowadzi do ich marnotrawstwa lub naduy. w gospodarowaniu nimi. Oznacza to, e dobra publiczne stoj w sprzecznociami z dobrami prywatnymi. Sprzeczno ta polega na tym, e konsumpcja dóbr publicznych automatycznie ogranicza konsumpcj dóbr prywatnych. W klasyfikacji dóbr publicznych i dóbr prywatnych pojawiła si trzecia kategoria dóbr: dobra społeczne, do którego zalicza si midzy innymi ochron zdrowia i edukacj5 . Dobra publiczne musz by wytwarzane i chronione niezalenie od tego czy społeczestwo chce i moe ponosi jego ciar. Dostp do tego dobra jest nieograniczony dla kadego człowieka niezalenie od posiadanych przez niego rodków finansowych. Jeli dobra społeczne mog by w całoci lub czci finansowane z funduszy publicznych wówczas klasyfikujemy jako dobro publiczne, które obejmuj klasyczne dobra publiczne oraz dobra publiczne, które 4 5. S. Owsiak, Finanse publiczne Teoria i praktyka Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2005. Ibidem..

(5) 253. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. ze wzgldu na społeczne znaczenie s finansowane z funduszy publicznych czyli dobra społeczne. Przesłankami do wytwarzania tych dóbr jest umoliwienie ich konsumpcji przez osoby o dochodach, które nie miałyby moliwoci ich nabycia w sytuacji gdyby te dobra były alokowane na zasadach rynkowych. Rozrónieniem dóbr prywatnych od dóbr publicznych spotykamy równie u J. Stiglitz’ea6, dla którego punktem wyjcia były dwa podstawowe pytania: Po pierwsze czy dane dobro moe by. przedmiotem konsumpcji, o któr si rywalizuje? Drugie pytanie dotyczyło moliwoci wykluczenia. Konsumpcja o charakterze rywalizacyjnym oznacza, e jeli pewne dobro jest wykorzystywane przez jedn osob , to nie moe z niego korzysta kto inny. W przeciwiestwie do tego konsumpcja nierywalizacyjna wystpuje wówczas, gdy spoycie dobra przez jedna osob nie zmniejsza moliwoci korzystania z tego dobra przez innych. Czy moliwe jest wykluczenie kogokolwiek z konsumpcji dobra publicznego? Jeli nie ma moliwoci wykluczenia, nie jest moliwe zastosowanie systemu cen, gdy konsumenci nie maj bod ców do płacenia za konsumowane dobra. Natomiast w przypadku dóbr prywatnych zawsze istnieje moliwo wykluczenia. Kadego mona wyłczy z konsumpcji dobra, jeeli za to dobro nie zapłaci. Uogólniajc, dobra prywatne s przedmiotem konsumpcji o charakterze rywalizacyjnym oraz stwarzaj moliwo wykluczenia. Dobra publiczne nie s przedmiotem rywalizacji, a z ich konsumpcji nikogo nie mona wykluczy . W przedstawionych powyej rozwaaniach pojawia si problem alokacji dóbr publicznych, a mianowicie sprecyzowania kryterium wyboru, którym powinno kierowa si pastwo podejmujc decyzje o rodzajach i iloci wytworzonych dóbr publicznych, a mianowicie: • kogo reprezentuj władze publiczne lub w czyim interesie spełniaj swoje funkcje, zwłaszcza alokacyjn i redystrybucyjn, • jakimi kryteriami kieruj si władze publiczne dokonujc alokacji dóbr publicznych i społecznych. Na te pytania, jak ogólnie wiadomo, próbuje odpowiedzie teoria wyboru publicznego, której głównym celem jest obiektywizacja kryteriów wyboru przy alokacji dóbr i redystrybucji dochodów poprzez eliminowanie lub ograniczanie arbitralnoci i woluntaryzmu decyzyjnego władz publicznych7.. 6 7. J.E. Stiglitz, Ekonomia sektora publicznego Wydawnictwo PWN Warszawa 2004 Zob J. Buchanan, The Logical Fondations of Constitutional Liberty, Liberty Fund In., 1999, 546p.,ISBN:13 9780865972148..

(6) 254 Danuta Wałga-Szych, Mieczysław Dudek Ekonomika rynku zdrowia. 3. Zdrowie publiczne i system ochrony zdrowia Zdrowie publiczne to jedna z kategorii zwizana z pojciem zdrowia. Samo zdrowie jest jednym z wielu indywidualnie podanych dóbr, które chciałoby si posiada . Jednak problemem jest wyra ne zdefiniowanie tego co chciałoby si w tym przypadku posiada . Z naukowego punktu widzenia nadal nie jest wiadomym do koca gdzie zaczyna si zdrowie, a koczy choroba (std te do dzisiaj zdrowie bywa w naukach społecznych i ekonomicznych traktowane jako kategoria rozmyta)8. A bez działa w obszarze zdrowia publicznego nie jest moliwym zapewnienie, dobrego, zadawalajcego wszystkich poczucia bezpieczestwa zdrowotnego. W pocztkowym okresie zakres działania zdrowia publicznego ograniczany był do spraw higieny i chorób zaka nych. Z czasem zakres działa poszerzono o zdrowotne aspekty całej populacji oraz jej poszczególnych kategorii (np. rodziny, grupy wiekowej okresu rozwojowego, osób starszych etc.). Zasadnicz kwesti zdrowia publicznego jest nie tylko denie do wyeliminowania symptomów choroby, ale take podejmowanie działa słucych zapobieganiu chorobom a take przedłuanie ycia i sprawnoci fizycznej. Za prekursora koncepcji zdrowia publicznego uwaany jest Johan Peter Frank, który w swoim dziele „System einer vollständigen medicinischen Polizei i” sformułował pierwsze podstawy koncepcji zdrowia publicznego9. Z upływem czasu zdrowie publiczne zaczto postrzega jako dyscyplin naukow i specjalno zawodow a to za przyczyn M. Rosenau Załoyciela szkół zdrowia publicznego który w roku 1913 stanł na czele pierwszej w wiecie Szkoły Zdrowia Publicznego na Uniwersytecie w Harvardzie. Okrelił miejsce zdrowia publicznego wród innych dyscyplin i specjalnoci medycznych głównie w kategorii działa prewencyjnych10. Trafn i do dzisiaj aktualn definicj zdrowia publicznego przedstawił w 1920 r C.E Winslow, „zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłuania ycia i promocji zdrowia fizycznego poprzez wysiłek społeczestwa, higien rodowiska, kontrol zakae, nauczanie zasad higieny indywidualnej, organizacj słub medycznych i pielgniarskich, ukierunkowane na zapobieganie chorobom i wczesn diagnoz, rozwój mechanizmów społecznych zapewniajcych kademu indywidualnie i społecznoci warunki ycia pozwalajce utrzymanie zdrowia”11. Terris włcza do tych zada walk z ubóstwem bied i wszelk dyskryminacj w ramach rozwijanej koncepcji promocji zdrowia jako podstawy zdrowia publicznego12. Omawiajc problematyk zdrowia publicznego nie mona pomin M. Lalonde’a 13, który w opracowanym raporcie z roku 1974 sformułował tzw. holistyczny model zdrowia publicznego. Wg tego modelu na zdrowie publiczne, zdrowie społeczestwa wpływ maj: 1. czynniki biologiczne (np. genetyka, cechy wrodzone ), 8. J. Suchecka, Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej. Oficyna Wolters Kluwer business Warszawa 2010 Frank, Johann Peter von System einer vollständigen medicinischen Polizei, , Schwan [u.a.] Mannheim,1788 Bd. 4. Von Sicherheits-Anstalten, in so weit sie das Gesundheitswesen angehen. 10 Maxy-Rosenau Public Health and Prenentive Medicine, 15th ed./editor R.B.Wallace, Medical 2008, ISBN:139780071441988. 11 C.E.A. Winslow, The evolution and significance if the Moderm Public Health Compaign.New Harve.Yale Univ. Press 1923 " 12 M. Terris, Concepts of Health Promotion: Duality in Public Health Theory, “Journal of Public Health Policy, 1992, 3,Autumn, no 13, 267–276. 13 A new perspective on the health of Canadians, The Lalonde report, 1974, Canada. 9.

(7) Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. 255. 2. czynniki rodowiskowe ( np. fizyczne, socjalne), 3. style ycia( np. wzór konsumpcji, zatrudnienie), 4. system organizacji opieki zdrowotnej ( np. promocja zdrowia, leczenie, rehabilitacja). Procentowy udział poszczególnych determinantów w ujciu holistycznym modelu zdrowia publicznego przedstawia rysunek 1.. Rysunek 1. Holistyczny model zdrowia publicznego

(8) ródło: http://lepszezdrowie.info/edytorial3-profilaktyka.htm. Zdrowie publiczne definiuje równie wiatowa Organizacja Zdrowia której definicj zdrowia publicznego uzna mona za skrócon wersj definicji Winslowa. W jej rozumieniu publiczne zdrowie mona okreli jako „nauk i sztuk zapobiegania chorobom, przedłuania ycia i promocji zdrowia poprzez zorganizowany wysiłek społeczestwa”. Tak wic w tym ujciu zdrowie publiczne obejmuje szeroki wachlarz działa wielodyscyplinarnych obejmujcych niemal wszystkie aspekty zdrowia populacji, jego ochron, umacnianie, popraw i ocen potrzeb zdrowotnych populacji wraz ze sposobami ich zaspakajania. Zajmuje si zarówno zdrowiem jednostki jak i populacji i jego uwarunkowaniami, czynnikami zarówno pozytywnymi jak i negatywnymi. Tak skonstruowana definicja zdrowia publicznego zyskała w pełni nowoczesny kształt. Niezalenie od tego, e działania z zakresu zdrowia publicznego zmieniaj si w miar rozwoju technologii, powstawania nowych wartoci społecznych to jednak cele pozostaj niezmienne te same tj.: zmniejszenie zachorowalnoci i liczby przedwczesnych zgonów oraz stanów powodujcych cierpienie i niepełnosprawno . Dzisiaj działania na rzecz zdrowia publicznego stanowi podstaw kadego systemu ochrony zdrowia i bez wzgldu na obowizujcy w danym kraju system finansowania ochrony zdrowia musz pozosta w sferze odpowiedzialnoci pastwa jako całokształt działa skierowanych na zapewnienie bezpieczestwa zdrowotnego ogółu ludnoci. Maj słuy zaspakajaniu zbiorowych potrzeb zdrowotnych ludnoci, jak równie przeprowadza wybrane działania skierowane na za-.

(9) 256 Danuta Wałga-Szych, Mieczysław Dudek Ekonomika rynku zdrowia. spakajanie indywidualnych potrzeb zdrowotnych obywateli. Te ostatnie dotyczy mog zarówno wiadcze czysto medycznych osobom pozbawionym z rónych wzgldów społecznych bd ekonomicznych dostpu do wiadcze zdrowotnych, jak równie działa zapobiegajcych ekspozycji na wszelkie czynniki ryzyka zagraajcych zdrowiu. Szanse na to moe stworzy tylko pastwo, które formułujc polityk zdrowotn, uwzgldnia zarówno sfer opieki medycznej, jak równie wielosektorowe działania słuce utrzymaniu zdrowia ludnoci, uwzgldnia w swej polityce zdrowotnej działania na rzecz zdrowia publicznego14. Na rysunku 2 przedstawiono w uproszczony sposób system ochrony zdrowia i miejsce zdrowia publicznego w tym systemie.. Rysunek 2. Miejsce zdrowia publicznego w systemie ochrony zdrowia

(10) ródło: Opracowanie własne na podstawie J. Leowski Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne, Ochrona zdrowia w gospodarce rynkowej, Wyd. CeDeWu Sp.z o.o. Warszawa 2004. 14. J. Leowski, Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne, Ochrona zdrowia w gospodarce rynkowej, Wyd. CeDeWu Sp.z o.o. Warszawa 2004..

(11) Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. 257. Wyszczególnione poziomy s zalene od siebie i aden z poziomów nie moe funkcjonowa. w oderwaniu od pozostałych. W praktyce poziomy te zazbiaj si , uzupełniaj tworz struktur systemu. Nie jest moliwe zapewnienie a tym bardziej skuteczne funkcjonowanie poziomu odpowiedzialnego za indywidualne wiadczenia zdrowotne osobom chorym bez zapewnienia całemu społeczestwu elementarnych warunków umoliwiajcych utrzymanie zdrowia. Podstawow form działalnoci systemu opieki zdrowotnej s wiadczenia zdrowotne, przez chorego utosamiane z potrzeb zdrowotn, których poziom ilociowy i jakociowy kształtuje si pod wpływem czynników o charakterze popytowym i podaowym. 4. Ekonomika ochrony zdrowia Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej podaje, e wiadczeniem zdrowotnym s działania słuce zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikajce z procesu leczenia lub przepisów odrbnych regulujcych zasady ich wykonywania. Punktem wyjcia bada w dziedzinie funkcjonowania i wykorzystania systemu opieki zdrowotnej jest rozpoznanie potrzeb ludnoci kształtowanych przez jej zdrowotne, społeczno-ekonomiczne i psychologiczne uwarunkowania. Rozpoznanie tych potrzeb stanowi podstaw do ustalenia norm niezbdnych do planowania i organizacji działa w zakresie opieki zdrowotnej, umoliwiajcych ich zaspakajanie. W kadym systemie zdrowotnym zasadniczej ocenie ekonomicznej poddawane s relacje potrzeb zdrowotnych – popytu na usługi zdrowotne, które stanowi podstaw polityki i planowania społecznego. Społeczestwo na róne sposoby wyraa popyt na opiek medyczn, najczciej ujawnia si w deniu do uzyskania opieki zapewniajcej im realizacj odczuwanych przez nich potrzeb zdrowotnych. Badania ekonomiczne sektora opieki zdrowotnej dotycz równie problemów zwizanych ze strona podaow. Najczciej dotycz : okrelenia czynników podaowych oraz efektywnoci ekonomicznej funkcjonowania całej infrastruktury medycznej bd jej elementów składowych okrelanych jako rynki. Czynniki podaowe okrelaj moliwoci wiadczenia usług zdrowotnych, do których zaliczy mona: zasoby kadrowe, lokalowe, materialne, organizacj opieki zdrowotnej, sprawno lub efektywno działania oraz postaw samego personelu medycznego. Szczególnym obserwacjom podlega rynek usług lekarskich. W badaniach analizuje si: dostosowanie rynku usług do zmieniajcych si warunków, wpływu konkurencji na jako opieki medycznej oraz oddziaływania reklamy. Powszechnie uwaa si, e lekarze kreuj popyt na okrelony typ wiadcze. Obserwacjom poddaje si równie rynek usług pielgniarskich. Niekiedy bada si efekty ekonomiczne tzw. zastpowalnoci zawodowej (substytucjonalnoci) lekarzy ( niebdcych lekarzami o wysokiej specjalnoci) przez pielgniarki o wysokich kwalifikacjach zawodowych15. Pojawienie si potrzeby wie si z jej wyraeniem. Mog by one wyraone subiektywne, behawioralne i obiektywne. Potrzeba w terminologii psychologicznej oznacza brak czego i jest czynnikiem pobudzajcym do działania w kierunku zmiany tego stanu16. Potrzeby zdrowotne rozumiane s jako odchylenie w stanie zdrowia jednostki danej populacji od poziomu optymalnego dla wieku, płci tej jednostki. Odchylenia te ujawniaj si w postaci wiadomych i wyraonych potrzeb zdrowotnych. 15 16. J. Suchecka, Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej. Oficyna wydawnicza Wolters Kluwers business. Warszawa 2010. S. Nowak, Uwagi o pojciu potrzeb, maszynopis powielany, Warszawa 1976..

(12) 258 Danuta Wałga-Szych, Mieczysław Dudek Ekonomika rynku zdrowia. W rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2003r.w sprawie warunków, jakim powinny odpowiada wojewódzkie plany zdrowotne oraz zakresu danych niezbdnych do przygotowania takiego planu, potrzeby zdrowotne okrelane s jako wynikajce z oceny stanu zdrowotnego obywateli, poprzez okrelenie liczby wiadcze zdrowotnych według wskazanych w rozporzdzeniu rodzajów wiadcze zdrowotnych na 10 tys. ubezpieczonych. Pojawiajce si rónice midzy sytuacj podan a sytuacj rzeczywist odzwierciedlaj problemy zdrowotne odczuwane przez społeczestwo. Postrzegane przez jednostk/pacjenta potrzeby zdrowotne maj czsto subiektywny charakter. Z tego te wzgldu rzeczywiste potrzeby zdrowotne ludnoci s niezwykle trudne do obserwacji jak i te do skwantyfikowania. Powoduje to konieczno stałej obserwacji oraz konstrukcji specjalnych narzdzi badawczych. Do oszacowania potrzeb zdrowotnych okrelonej populacji słu informacje o: stanie zdrowia ludnoci np. współczynnika umieralnoci niemowlt, głównych przyczyny zgonów zgodnie z klasyfikacj midzynarodow ICD-10, chorobowoci i zapadalnoci , struktury niepełnosprawnoci, liczby zrealizowanych szczepie wród dzieci i młodziey liczby osób objtych badaniami przesiewowymi ect. oraz dane demograficzne dotyczce np. struktury populacji według płci i wieku, rocznego wzrostu albo spadku przyrostu naturalnego, współczynnika płodnoci kobiet ect. Biorc pod uwag aspekt niezbdnoci działa dotyczcych zdrowia, mona wyróni trzy grupy potrzeb zdrowotnych. Pierwsz grup stanowi potrzeby okrelane jako potrzeby subiektywne albo postrzegane, które przekraczałyby moliwoci opieki zdrowotnej. Druga grupa to potrzeby obiektywne, wyraone przez pacjentów i potwierdzone przez lekarza lub inne osoby. Trzecia grupa to potrzeby obiektywne niewyraone przez pacjenta ale zostały uwzgldnione w polityce zdrowotnej i traktowane s jako wielko wiadcze zdrowotnych finansowanych przez płatnika. Grup potrzeb stwarzajca najwicej problemów planistycznych organizacji opieki zdrowotnej stanowi potrzeby rzeczywiste, niejednokrotnie niezidentyfikowane i nierejestrowane w sprawozdawczoci medycznej. Eksperci szacuj, e około 20% potrzeb rzeczywistych stanowi potrzeby wyraone (okrelane jako wierzchołek góry lodowej zjawisk chorobowych), pozostała cz potrzeb rzeczywistych gdyby si ujawniła moe potencjalnie doprowadzi do nieefektywnoci systemu zdrowotnego.17 Potrzeby niewyraone zostały okrelone w artykule jako pula działa finansowana przez płatnika – Narodowy Fundusz Zdrowia , majca za zadanie niedopuszczenie do pogorszenia stanu zdrowia ludnoci naszego kraju. W skład przedmiotowych działa wchodz przede wszystkim szeroko pojta profilaktyka, programy zdrowotne oraz wczesna diagnostyka.. 17. J. Suchecka, Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej. Oficyna a Wolters Kluwers business. Warszawa 2010..

(13) 259. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. Rysunek 3. Rozkład potrzeb zdrowotnych

(14) ródło: Opracowanie własne Według Misiskiego, potrzeby wyraone i rzeczywiste, okrelone jako realne, wymagaj realizacji wiadcze zdrowotnych, natomiast potrzeby wyraone i rzeczywiste zwizane z oczekiwaniami jednostek lub populacji na uzyskanie wiadczenia zdrowotnego nie s realne. Tylko potrzeby zrealizowane mona uzna jako rzeczywicie udzielone wiadczenie zdrowotne18.. Rysunek 4. Zaleno pomidzy trzema kategoriami potrzeb zdrowotnych

(15) ródło: Opracowano na podstawie . Misiski W Modelowanie systemu powszechnych ubezpiecze zdrowotnych w Polsce, Wrocław 2007. 18. W. Misiski, Modelowanie systemu powszechnych ubezpiecze zdrowotnych w Polsce, Wyd. AE, Wrocław 2007..

(16) 260 Danuta Wałga-Szych, Mieczysław Dudek Ekonomika rynku zdrowia. Zaspokojone rzeczywiste potrzeby zdrowotne i wyraone przez pacjenta oraz potwierdzone przez lekarza nie powoduj negatywnych efektów zewntrznych, niezadowolenia społecznego. Natomiast potrzeby zrealizowane i wyraone przez pacjenta ale nieuzasadnione medycznie prowadz do powstania niekorzystnych efektów zewntrznych, niezadowolenia społecznego. Przejawem niekorzystnych efektów zewntrznych moe by ograniczenie dostpnoci do wiadcze zdrowotnych osobom potrzebujcym pomocy medycznej, ale moe to by równie wzrost wydatków na wiadczenia medyczne nieuzasadnione. Naley stwierdzi , e negatywne efekty społeczne s wynikiem reakcji, jakie powstaj midzy pacjentem a wiadczeniodawc działajcym w warunkach niepewnoci19. 5. Zdrowie jako dobro publiczne w polityce ochrony zdrowia Postrzeganie zdrowia przez jednostk, populacj ludzi, ekonomistów i polityków na przestrzeni rozwoju społeczno-ekonomicznego i gospodarczego ulegało wielu zmianom. W wikszoci krajów wiata do połowy ubiegłego stulecia zdrowie było towarem. Odejcie od zdrowia jako towaru zapocztkował model Siemaszki, a nastpnie model Beveridge’a, w Wielkiej Brytanii, gdzie wprowadzon ustaw o Narodowej Słubie Zdrowia, która przyjł w1946 r Parlament, uznał , e zdrowie to prawo wszystkich obywateli. W krajach uznajcych zdrowie jako dobro ogólnospołeczne, finansowanie opieki zdrowotnej stało si obowizkiem pastwa, realizowanych bd w formie bezporedniej, tj. z budetu, bd poprzez system powszechnych ubezpiecze zdrowotnych. Momentem przełomowym postrzegania zdrowia w kategoriach ekonomicznych, zdrowia jako dobra podjł si w latach 70 XX wieku Kenneth. Arrow. Zastosowane reguły ekonomiczne do analizy problemów finansowania opieki zdrowotnej wskazały na istotne rónice pomidzy opiek medyczn jako specyficznym dobrem a innymi dobrami. Najwaniejsz tez jego pracy było stwierdzenie, e wszystkie ekonomiczne cechy opieki medycznej s zwizane z niepewnoci dotyczc zarówno czstoci i siły zachorowa jak i skutecznoci ich leczenia. Niepewno ta dotycz wielu zdarze : 1. nie wiemy kiedy zachorujemy, 2. jakiego rodzaju ochrony zdrowia bdziemy potrzebowa , znajdujc si w złym stanie zdrowia, 3. nie umiemy przewidzie , jakie poniesiemy koszty, 4. reakcja choroby na leczenie obarczona jest ryzykiem, 5. wyzdrowienie jest tak samo niepewne jak samo zachorowanie20. Metody reglamentacji dóbr dostarczanych przez sektor publiczny nie mog pomin tej niepewnoci. Jednym ze sposobów osłabienia tej niepewnoci i zmniejszenia ekspozycji na ryzyko przedstawione przez Arrow’ea jest reglamentacja dóbr publicznych przedstawiona w koncepcji Stiglitza. W ochronie zdrowia mamy do czynienia z dobrami nierywalizacyjnymi, wykluczenie których jest technicznie moliwe, ale nieuzasadnione z punktu widzenia efektywnoci ekonomicznej. W takiej sytuacji proponowane jest wprowadzenie ceny za dobro i przezwycienia chociaby czciowym „dylematów” Arrow’ea. Przykładem dobra, które charakteryzuje niski koszt wykluczenia 19 20. T.E. Getzen, Ekonomika zdrowia, teoria i praktyka, Warszawa 2000. S. Morris, N. Devlin, D. Parkin. Ekonomia w ochronie zdrowia. Oficyna a Wolters Kluwer business Warszawa 2011..

(17) 261. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. ( wprowadzenie opłaty) oraz wysoki koszt kracowy (koszt wytwórcy) jako koszt dodatkowej jednostki, jest wiadczenie zdrowotne. W całoci w sektorze publicznym pojawiaj si równie dobra które charakteryzuj si wysokim kosztem kracowym ich wytworzenia dla zaspokojenia potrzeb dodatkowego konsumenta. Dobra te okrelane s mianem dóbr prywatnych pochodzcych ze ródeł publicznych. S one dostarczane przez pastwo bezpłatnie przynajmniej dla okrelonych grup społecznych. Jednak kiedy pastwo zapewnia bezpłatne dostawy dóbr prywatnych ze ródeł publicznych to najprawdopodobniej bdzie si go konsumowa zbyt duo. W tej kategorii dóbr istnieje zerowy koszt kracowy zwizany z konsumpcj kadej kolejnej jednostki dobra. Ale kiedy korzystanie z dobra przez poszczególne jednostki pociga za sob jaki koszt kracowy, a koszty zwizane z funkcjonowaniem systemu cen s bardzo wysokie, bardziej efektywnym rozwizaniem jest wprowadzenie publicznego zaopatrzenia w to dobro i finansowanie jego produkcji z ogólnych dochodów podatkowych, nawet jeli zaopatrzenie publiczne prowadzi do powstania zakłóce. Nieefektywno , do jakiej prowadzi nadmierna konsumpcja dóbr prywatnych wytworzonych przez sektor publiczny w sytuacji, gdy dostp do nich jest bezpłatny, pastwo czsto moe j poprawi wprowadzajc ograniczenie wielko konsumpcji. Stosowane przez pastwo metody ograniczenia konsumpcji danego dobra nazywamy systemem reglamentacji21: Narzdziami słucymi do reglamentacji dóbr pochodzcych ze ródeł publicznych s: 1. ceny, 2. zaopatrzenie po równo, 3. kolejki. Tabela 1. Trzy metody reglamentacji dóbr dostarczanych przez sektor publiczny zalety wady. zalety. wady. zalety wady. I. opłaty za uĪytkowanie Koszty ponosz beneficjenci Ograniczenie konsumpcji poniej wielkoci efektywnej Administrowanie systemem generuje koszty transakcyjne II. zaopatrzenie po równo Zapewnia oszczdnoci na kosztach transakcyjnych, sprawia, e konsumpcja jednych jest mniejsza a innych wikszych od konsumpcji optymalnej Jednostki zgłaszajce duy popyt mog konsumowa dodatkowe iloci dobra poza systemem zaopatrzenia publicznego, co powoduje zwikszenie całkowitych kosztów transakcyjnych III. kolejki O alokacji dóbr (takich jak ochrona zdrowia) niekoniecznie decyduj pienidze i status majtkowy. Przyjte kryterium alokacji (konkurowanie za pomoc czasu wolnego) moe by niepodane Wystpuje marnotrawstwo czasu..

(18) ródło: Stiglitz J.E. Ekonomia sektora publicznego Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004.. 21. J.E. Stiglitz, Ekonomia sektora publicznego Wydawnictwo Naukowe PWN Warszawa 2004..

(19) 262 Danuta Wałga-Szych, Mieczysław Dudek Ekonomika rynku zdrowia. Odmienne podejcie zwizane z ekonomiczn efektywnoci dostpu do dóbr publicznych jest koncepcj inwestycji w kapitał ludzki. Teoretycznych podstaw do takiego zrozumienia wyborów zwizanych ze zdrowiem i jego ochron rozwinł w latach siedemdziesitych XX wieku Grossman. Ujcie teorii Grossmana traktowane jest jako model kapitału ludzkiego. Istotnym elementem modelu Grossmana jest rozrónienie midzy zdrowiem traktowanym jako produkt, czyli dobro podstawowe, bdce ródłem uytecznoci dla ludzi a opiek medyczn traktowan jako czynnik w produkcji zdrowia. W modelu Grossmana ludzie zarówno zgłaszaj popyt na zdrowie jak i produkuj je. Zdrowie jest traktowane jako dobro produkowane przez ludzi za pomoc rónych rodków, np. diety, zdrowego odywiania, prozdrowotnego stylu ycia i opieki medycznej. Efektywno produkcji zdrowia zaley od wiedzy i wykształcenia społeczestwa. Opieka medyczna jest tylko jednym z nakładów na produkcj zdrowia. Zgodnie z przedstawionym modelem, kada osoba z chwil urodzenia ma okrelony zasób zdrowia, które wykazuje cechy kapitału. To zdrowie amortyzuje si z wiekiem, ale moe te by zwikszone (akumulowane) poprzez inwestycj w niego, np. uprawiane sportu, zdrowe odywiane a take poprzez ochron zdrowia. Model Grossmana uwzgldnia dwa wane elementy. Po pierwsze, ochrona zdrowia jest tylko jednym z czynników determinujcych zdrowie. Po drugie, ludzie nie zgłaszaj popytu na ochron zdrowia dla niego samego: uyteczno z konsumpcji ochrony zdrowia jest czerpana nie z samej ochrony zdrowia, ale z powodowanej przez ni poprawy stanu zdrowia. W tym ujciu ochrona zdrowia jest dobrem ekonomicznym, jest kapitałem ludzkim i jeli tak jest to samo zdrowie równie mona za kapitał uzna . Czsto uwaa si je za dobro fundamentalne, stanowice jeden z prawdziwych powodów oczekiwa pacjentów wobec słuby zdrowia, dla którego to dobra inne, głównie materialne, produkty i usługi, takie jak ochrona zdrowia s po prostu metodami uzyskania go. Pogldy takie znajdujemy u Beckera22 i Grossmana23, ale mona je odnale take u innych ekonomistów24. 6. Wnioski Istnieje wzajemny zwizek midzy rozwojem pojcia zdrowia a okreleniem zdrowia publicznego i polityk ochrony zdrowia. Ewolucja pojcia zdrowia, jego rozszerzenie poza czysto biologiczno-medyczne znaczenie, doprowadziła do powstania koncepcji zdrowia publicznego i zaangaowania rzdów w polityk ochrony zdrowia. Wydatki finansowe zwizane z realizacj obcie pastwa w zakresie realizacji polityki zdrowotnej przerastaj obecnie moliwoci wielu rzdów. "Ekonomizacja" sektora zdrowotnego, przez co rozumiemy podniesienie efektywnoci jego funkcjonowania, racjonalizacji wydatków i wprowadzenia rachunku kosztów doprowadziłaby do wprowadzenia elementów gospodarki rynkowej do sektora medycznego. Autorzy proponuj zbudowanie rynku usług medycznych i prowadzenia polityki ochrony zdrowia w oparcie o ekonomiczn teori dobra publicznego Teoria ta na gruncie ekonomii ma długa tradycj i znaczcy dorobek. Wykorzystanie tego dorobku pozwoliło by stworzy model rynku medycznego oparty. 22. . S. Becker Gary Human Capital: A Theoretical and Empirical Analysis, with Special Reference to Education, Chicago, University of Chicago Press1993, ISBN:13-978-0-226-04120-9. 23 M. Grossman, On the Concept of Health Capital and Demand for Health, “Journal o f Political Economy”, 1972, vol. 80, no 2, March-April, s. 22–235. 24 S. Morris, N. Devlin, D. Parkin. Ekonomia w ochronie zdrowia, op.cit..

(20) Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. 263. o neoklasyczny model rynkowy z jednej strony i teori kapitału ludzkiego w działaniach prozdrowotnych oraz rzdow reglamentacj usług z drugiej strony.. Bibliografia [1]. [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]. [15]. Becker Gary S Human Capital: A Theoretical and Empirical Analysis, with Special Reference to Education, Chicago, University of Chicago Press1993, ISBN:13-978-0-226-041209. Getzen T.E. Ekonomika zdrowia, teoria i praktyka, Warszawa 2000. Grossman, M. On the Concept of Health Capital and Demand for Health, “Journal o f Political Economy”, 1972, vol. 80, no 2, March-April, s. 22-235. Leowski J. Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne, Ochrona zdrowia w gospodarce rynkowej, Wyd. CeDeWu Sp.z o.o. Warszawa 2004. Misiski W. Modelowanie systemu powszechnych ubezpiecze zdrowotnych w Polsce, Wyd. AE, Wrocław 2007. Morris, Stephen, Nancy Devlin, David Parkin. Ekonomia w ochronie zdrowia Nowak S. Uwagi o pojciu potrzeb, maszynopis powielany, Warszawa 1976. Pajk A Pod red Midzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – Rewizja Dziesita, ICD -10,. Wyd. Vesalius 2006 Rosenau Maxy Public Health and Prenentive Medicine, 15th ed./editor R.B.Wallace, Medical 2008, ISBN:139780071441988. Stiglitz J.E. Ekonomia sektora publicznego Wydawnictwo Naukowe PWN Warszawa 2004 Suchecka J. Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej. Oficyna a Wolters Kluwers business. Warszawa 2010. Terris, M.Concepts of Health Promotion: Duality in Public Health Theory, “Journal of Public Health Policy, 1992, 3,Autumn, no 13, 267-276. The Lalonde report, A new perspective on the health of Canadians, 1974, Canada. WHO, State of complete physical,mental and social well-being and not merely the absencje of disease Or infirmity- tłumaczenie za Constitution of the World Health Organization, Geneva 1989,s.1 Winslow C.E.A, The evolution and significance if the Moderm Public Health Compaign.New Harve.Yale Univ. Press 1923.

(21) 264 Danuta Wałga-Szych, Mieczysław Dudek Ekonomika rynku zdrowia. THE ECONOMICS OF A HEALTH CARE MARKETS Summary In this paper we summarizes the different aspects of health care public policy. A recent literature has debated a variables government choices in this provision. A market for medical care can contracting for care from private sector or government can provide health insurance for some population. Other choice is in degree of cost sharing. In a series of articles e.g. Arrow (1963) Becker (!965) Grossman (1972) started the discussion about health care markets and presented a model of demand for health. Studied aspect of the basic literature we see that in health care are free market competition and government regulation. Each approach offers different costs and benefits. Finally we turn in our analyzing to the partly distributional aspects of medical care and partly free market competition despite that, in the last decades, the health care economics had dominated the research. Keywords: health, health care, health care economics, public health, public good. Danuta Wałga-Szych Wydział Medyczny Pastwowa Wysza Szkoła Zawodowa im. Witelona w Legnicy e-mail: danuta.szych@wp.pl Mieczysław Dudek Uniwersytet Zielonogórski.

(22)