ZAMKNIĘTY SYSTEM INFUZYJNY JAKO METODA ZAPEWNIAJĄCA
BEZPIECZEŃSTWO OCENA WIEDZY PERSONELU MEDYCZNEGO
NA TEMAT TERAPII INFUZYJNEJ
CLOSED INFUSION SYSTEM AS A METHOD OF ENSURING SAFETY ASSESSMENT OF MEDICAL
STAFF’S KNOWLEDGE ABOUT INFUSION THERAPY
ORCID*: 0000-0002-3823-4043 | 0000-0003-0661-4727 | 0000-0002-2732-4027 | 0000-0001-8235-2824 | 0000-0003-3643-3527
1 Studenckie Koło Naukowe Bezpieczeństwa Procedur Pielęgniarskich przy Zakładzie Pielęgniarstwa Rodzinnego Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy 2 Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej
Terapii 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Bydgoszczy
3 Zakład Profilaktyki Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 4 Zakład Pielęgniarstwa Rodzinnego Katedry
Pielęgniarstwa Zachowawczego Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
} JULIANNA PAŁKA
Studenckie Koło Naukowe Bezpieczeństwa Procedur Pielęgniarskich,
Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Collegium Medicum Uniwersytetu M. Kopernika w Bydgoszczy, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: juliapalka@gmail.com Wpłynęło: 10.12.2020 Zaakceptowano: 20.12.2020
DOI: dx.doi.org/10.15374/PwAiIO2020014 *według kolejności na liście Autorów
STRESZCZENIE: Wstęp Terapia infuzyjna to forma leczenia wykorzystywana w codziennej prak-tyce klinicznej. Odnosi się do wielu procedur związanych z podażą dożylną płynów infuzyjnych, roztworów leków, preparatów krwiopochodnych czy też żywienia parenteralnego. Na bezpie-czeństwo terapii ma wpływ personel medyczny, wykorzystywany sprzęt, podawane w infuzji produkty lecznicze oraz stan pacjenta. W badaniu ankietowym starano się ocenić stan wiedzy personelu pielęgniarskiego, położnych i ratowników medycznych dotyczący terapii infuzyjnej – w tym subiektywną ocenę ryzyka omawianej metody i prawidłowego wykorzystywania sys-temów infuzyjnych, z uwzględnieniem umiejętności ich różnicowania na otwarte i zamknięte. Szczególny nacisk położono na poprawne kwalifikowanie i użytkowanie systemów zamkniętych. Materiał i metody Badanie przeprowadzono w latach 2016–2018 w grupie personelu medycz-nego. Wykorzystano kwestionariusz ankiety własnej. Grupa badana liczyła 1553 osoby. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. Wyniki Subiektywna ocena ryzyka procedur infuzyjnych nie przekłada się na poprawność odpowiedzi dotyczących zamkniętego systemu infuzyjnego. Więk-szość badanych było zdania, że procedury infuzyjne są obarczone wysokim ryzykiem (n=1023; 65,8%), jednak aż 115 osób (7,4%) nie umiało ocenić tego ryzyka. Odnotowano istotne statystycz-nie różnice pomiędzy grupami oceny ryzyka procedur infuzyjnych a poprawnością udzielanych odpowiedzi (p<0,05). W badaniu wykazano, że personel medyczny jest świadomy ryzyka terapii infuzyjnej, chociaż stan wiedzy dotyczący jej bezpieczeństwa jest niewystarczający. Wnioski Wy-posażenie oddziałów szpitalnych w sprzęt gwarantujący pracę w zamkniętym systemie infuzyj-nym oraz przeprowadzanie szkoleń z zakresu terapii infuzyjnej jest kwestią kluczową w aspekcie profesjonalnej pracy personelu medycznego. Nadzór uwzględniający systematyczną edukację i pracę w systemie zamkniętym ograniczy ryzyko występowania tzw. zakażeń odcewnikowych, zapewniając bezpieczeństwo terapii infuzyjnej.
SŁOWA KLUCZOWE: bezpieczeństwo, ryzyko, system zamknięty, terapia infuzyjna
ABSTRACT: Introduction Infusion therapy is a form of treatment used in clinical practice. In-fusion therapy refers to many procedures related to the intravenous supply of drugs, blood, blood products and parenteral nutrition. Therapy safety is influenced by medical personnel, equipment, infused medicinal products and the patient. The aim of the research was to deter-mine the level of knowledge of medical personnel regarding the risk of infusion therapy and the correct use of infusion closed systems. Material and methods The study was conducted in 2016–2018 among nurses, midwives and paramedics working in medical facilities. The author’s own questionnaire was used. The test group consisted of 1553 participants. Results Subjec-tive risk assessment of infusion procedures does not influence the correctness of responses regarding closed infusion systems. The respondents replied that infusion procedures are high
risk – 1023 (65.8%). The smallest number of participants indicated that they could not refer to the above assessment and marked the answer ‘I do not know’ – 115 (7.4%). Statistically signi-ficant differences were noted between the risk assessment groups of infusion procedures and the correctness of responses (p<0.05). The study showed that medical personnel are aware of the risk of infusion therapy, although the state of knowledge regarding its safety is insufficient. Conclusions The equipment of hospital wards with devices guaranteeing work in a closed infusion system and conducting training in the field of infusion therapy is a key issue in the aspect of professional work. Supervision including systematic education and work in a closed system will reduce the risk of catheter bloodstream infections by ensuring infusion safety. KEY WORDS: closed system, infusion therapy, risk, safety
WSTĘP
Zgodnie z definicją INS (ang. Infusion Nurses Society) terapia infuzyjna to wyspecjalizowana forma leczenia, opar-ta o pozajelitową podaż roztworów, leków, preparatów ży-wieniowych, krwi, jej składników oraz preparatów krwio-pochodnych [9, 10]. Związana jest z szeregiem procedur, pozostając jednym z głównych czynników ryzyka infekcji. Z tego względu najważniejsze jest jej bezpieczeństwo. Na bezpieczeństwo infuzji wpływ ma m.in. sprzęt oraz personel medyczny. Wykorzystywany sprzęt powinien gwarantować pracę w systemie zamkniętym, czyli – zgodnie z defini-cją NIOSH (ang. National Institute of Occupational Safety and Health, Narodowy Instytut Bezpieczeństwa i Higieny Pracy) – nie dopuścić do kontaminacji roztworu drobno-ustrojami ze środowiska zewnętrznego [7]. Badania dowo-dzą, że stosowanie systemów zamkniętych ogranicza ryzyko rozwoju tzw. zakażeń odcewnikowych [11, 13]. Aby móc użyć nazwy „system”, konieczna jest możliwość wskazania co najmniej dwóch elementów, np. opakowania płynu infu-zyjnego i przyrządu do infuzji. Pierwszym elementem linii infuzyjnej jest opakowanie z płynem/lekiem, drugim – apa-rat/przyrząd do infuzji. Obie te składowe wraz z cewnikiem naczyniowym tworzą linię naczyniową/infuzyjną [3, 11, 15]. Aby mówić o zamkniętym systemie, oprócz wyodrębnienia przynajmniej 2 elementów, muszą one posiadać cechy unie-możliwiające kontakt płynu infuzyjnego z nieprzefiltrowa-nym powietrzem z otoczenia. Elementy systemu zamknię-tego (według Bulandy i wsp.) umieszczono w Tabeli 1 [6].
Bezsprzeczne jest, iż bezpieczeństwo pacjenta zależy od jakości sprzętu, wiedzy i umiejętności personelu medyczne-go odnośnie wykorzystywanemedyczne-go sprzętu oraz wiedzy doty-czącej samej terapii. Przeprowadzone badania wykazały, że personel medyczny jest świadomy ryzyka terapii infuzyjnej. Pytania szczegółowe dotyczące sprzętu i codziennej prakty-ki pokazały natomiast, że stan wiedzy dotyczący jej bezpie-czeństwa jest niewystarczający.
Celem badań była ocena wiedzy personelu medycznego z zakresu terapii infuzyjnej pod kątem wykorzystywania za-mkniętego systemu infuzyjnego w praktyce. Sformułowano
pytanie badawcze: czy ocena ryzyka bezpieczeństwa wy-konywanych procedur infuzyjnych przekłada się na po-prawność odpowiedzi dotyczących zamkniętego systemu infuzyjnego? Hipoteza zakładała, że ocena ryzyka wykony-wanych procedur nie przekłada się na poprawność odpo-wiedzi udzielanych przez personel medyczny.
MATERIAŁ I METODY
Badanie wieloośrodkowe przeprowadzono w latach 2016–2018 wśród pielęgniarek, położnych i ratowników me-dycznych pracujących w podmiotach leczniczych publicznych oraz niepublicznych, świadczących stacjonarne i ambulatoryj-ne usługi medyczi ambulatoryj-ne. Wykorzystano kwestionariusz własi ambulatoryj-nej konstrukcji. Grupa badana liczyła 1553 osoby zatrudnione w szpitalach klinicznych/uniwersyteckich, wojewódzkich, po-wiatowych/ogólnych, specjalistycznych – jednoprofilowych i wieloprofilowych, a także w poradniach, opiece domowej i innych. Badano osoby ze stażem pracy od 0 do ≥35 lat. Brano pod uwagę wykształcenie i zajmowane stanowisko. W ocenie ryzyka procedur infuzyjnych odnotowano istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami oceny ryzyka procedur infuzyj-nych a poprawnością udzielainfuzyj-nych odpowiedzi (p<0,05).
Obliczenia i ryciny wykonano w programie Statistica 10.0 i arkuszu kalkulacyjnym Microsoft Excel, wykorzystu-jąc standardowe funkcje tego programu. Różnice w liczbie badanych osób w poszczególnych częściach badania wyni-kają z liczby udzielanych przez ankietowanych odpowiedzi. W Tabeli 2 zawarte zostały pytania z ankiety wraz z odno-śnikami do wyników.
WYNIKI
W pytaniu dotyczącym oceny ryzyka procedur infuzyj-nych najwięcej badainfuzyj-nych wskazało, że są one obarczone wysokim ryzykiem (n=1023; 65,8%), natomiast 115 (7,4%) ankietowanych zaznaczyło odpowiedź „nie wiem”. Szczegó-łowe wyniki umieszczono w Tabeli 3.
Opakowanie infuzyjne Przyrząd do infuzji Kaniula dożylna
Samozapadające się ściany wyposażone w dwa samouszczelniające się porty uniemożliwiające wypływ płynu z opakowania
Brak konieczności dezynfekowania portów
Nie zawiera ftalanów (DEHP)
Mechanizm zapobiegający wyciekaniu płynu z drenu podczas jego wypełniania Mechanizm zapobiegający cofaniu się krwi Napowietrznik z filtrem o wysokich wskaźnikach BFE, VFE (wydajność przeciwbakteryjna, przeciw-wirusowa)
Bezpieczny sprzęt zapobiegający zakłuciu Port boczny
z mechanizmem zapobiegającym niekontrolowa-nemu otwieraniu się
Posiadająca paski RTG (dla zlokalizowania części kaniuli w przypadku jej oderwaniu podczas tzw. rekaniulacji)
Pytanie Odpowiedzi
C1. Procedury przygotowywania przez
pielęgniar-kę/położną/ratownika leków dożylnych obarczone są (proszę zakreślić jedną właściwą odpowiedź):
a) małym ryzykiem, w czasie mojej pracy nie
spo-tkałam/em się z żadnymi problemami związanymi z ich realizacją
b) średnim ryzykiem
c) wysokim ryzykiem d) nie wiem C2. Napowietrznik (popularnie określany jako
„odpowietrznik”) otwieram (proszę zakreślić jedną odpowiedź uznaną za właściwą):
a) podczas każdego wlewu dożylnego, ponieważ
mam gwarancję, że płyn infuzyjny lub roztwór leku zostanie wchłonięty
b) jeśli zauważę, że infuzja została przerwana,
a w opakowaniu infuzyjnym pozostał lek lub płyn infuzyjny
c) jedynie w opakowaniach o ścianach sztywnych
(butelka szklana) lub półsztywnych („łysa główka”)
d) nigdy nie otwieram – do czasu aż zauważę
zatrzymanie infuzji
C3. Najczęściej otwieram napowietrznik w
przy-padku opakowań infuzyjnych (właściwe zakreślić – może być kilka odpowiedzi):
a) tzw. łysa główka b) szklanych c) worków Viaflo d) butelek Ecoflac® e) butelek KabiPac f) butelek KabiClear g) worków FreeFlex® C4. Oprócz otwarcia napowietrznika zdarza mi się
nakłuć opakowanie infuzyjne igłą dla poprawy tempa infuzji w przypadku opakowania/opakowań (właściwe zakreślić – może być kilka odpowiedzi):
a) tzw. łysa główka b) szklanych c) worków Viaflo d) butelek Ecoflac® e) butelek KabiPac f) butelek KabiClear g) worków FreeFlex® C5. Czy przez napowietrznik może dojść do
kon-taminacji roztworu, np. przez ręce personelu, ręce pacjenta, otoczenie w oddziale (proszę zakreślić jedną odpowiedź):
a) tak b) nie
c) nie zauważyłam/em takiej zależności d) nie ma to znaczenia dla jakości infuzji C6. Port boczny kaniuli dożylnej zwany
iniekcyj-nym stosuję w celu (proszę wskazać jedną lub kilka odpowiedzi):
a) płukania kaniuli
b) podawania leków, aby ochronić się przed
wypływem krwi z kaniuli
c) podawania leków, kiedy jednocześnie
podawa-ny jest płyn infuzyjpodawa-ny lub roztwór leku
d) umieszczania koreczka z portu głównego
kaniuli na czas trwania wlewu dożylnego
e) stosuję go we wszystkich wskazanych powyżej
sytuacjach
f) nie stosuję go w żadnej ze wskazanych powyżej
sytuacji
Ryzyko Liczba odpowiedzi Odsetek (%)
Małe 145 9,3
Średnie 272 17,5
Wysokie 1023 65,8
Nie wiem 115 7,4
Razem 1553 100,0
Odpowiedź Liczba Odsetek (%)
Podczas każdej infuzji 565 36,4
Gdy infuzja została przerwana, a w opa-kowaniu infuzyjnym pozostał płyn/lek
209 13,5
Jedynie w przypadku opakowań szkla-nych i tzw. łysych główek
256 16,5
Nigdy 523 33,7
Razem 1553 100,0
Tabela 2. Pytania zawarte w ankiecie.
Odpowiedź Liczba Odsetek (%)
Łysa główka 549 20,9 Opakowanie szklane 827 31,5 Worek Viaflo 169 6,4 Butelka Ecoflac® 438 16,7 Butelka KabiPac 249 9,5 Butelka KabiClear 333 12,7 Worek FreeFlex® 60 2,3 Razem 2625 100,0
Tabela 3. Ocena ryzyka procedur infuzyjnych (C1) – odpowiedzi ankie-towanych.
Tabela 4. Otwieranie napowietrznika w przyrządzie do infuzji (C2) – odpowiedzi ankietowanych.
Tabela 5. Otwieranie napowietrznika w przy-padku opakowań infuzyjnych (C3) – odpowie-dzi ankietowanych.
Odpowiedź Liczba Odsetek (%) Łysa główka 158 30,0 Opakowanie szklane 158 30,0 Worek Viaflo 23 4,4 Butelka Ecoflac® 97 18,4 Butelka KabiPac 40 7,6 Butelka KabiClear 40 7,6 worek FreeFlex® 11 2,1 Razem 527 100,0
nakłuwane są igłą oprócz otwierania napowietrznika (C4).
Odpowiedź Liczba Odsetek (%)
Tak 850 57,9 Nie 228 15,5 Nie zwracałam/em na to uwagi 341 23,2 Nie ma to znaczenia dla jakości infuzji
48 3,3
Razem 1467 100,0
Odpowiedź Liczba Odsetek (%)
Płukanie kaniuli 249 13,8
Podawanie leków, aby ochronić się przed wypływem krwi z kaniuli
288 16,0
Podawanie leków, kiedy jednocześnie trwa infuzja
365 20,2
Umieszczanie koreczka z portu główne-go na czas trwania infuzji
166 9,2
Stosuję go we wszystkich wskazanych powyżej sytuacjach
148 8,2
Nie stosuję go w żadnej ze wskazanych powyżej sytuacji 588 32,6 Razem 1804 100,0 Zmienna Df H= p C2 – otwieranie napowietrznika w przyrządzie do infuzji (3, n=1530) 9,878 0,020 C3 – najczęstsze otwieranie napowietrznika w zależności od opakowania z płynem infuzyjnym
(3, n=1295) 22,187 0,000
C4 – nakłuwanie igłą opakowań infuzyjnych
(3, n=409) 31,534 0,000
C5 – kontaminacja roztworu przez napowietrznik
(3, n=1446) 43,751 0,000
C6 – zastosowanie portu bocz-nego kaniuli
(3, n=1465) 0,897 0,826
może dojść do kontaminacji roztworu (C5)?
Tabela 8. Zastosowanie portu bocznego kaniuli (C6) – odpowiedzi re-spondentów.
Tabela 9. Różnice w wynikach zagadnień C2, C3, C4, C5 i C6 pomiędzy grupa-mi oceny ryzyka procedur infuzyjnych.
Ocena ryzyka Nie wiem Małe Średnie Wysokie
Lp. Odpowiedź Liczba Odsetek (%) liczba Odsetek (%) liczba Odsetek (%) liczba Odsetek (%)
C2 Błędna 98 86,0 111 79,9 211 77,9 856 85,1 Poprawna 16 14,0 28 20,1 60 22,1 150 14,9 Razem 114 100,0 139 100,0 271 100,0 1006 100,0 C3 Błędna 72 71,3 68 54,0 103 42,4 446 54,1 Poprawna 29 28,7 58 46,0 140 57,6 379 45,9 Razem 101 100,0 126 100,0 243 100,0 825 100,0 C5 Błędna 66 60,6 70 54,3 129 51,8 352 36,7 Poprawna 43 39,4 59 45,7 120 48,2 607 63,3 Razem 109 100,0 129 100,0 249 100,0 959 100,0 C6 Błędna 68 62,4 87 64,4 151 59,7 599 61,9 Poprawna 41 37,6 48 35,6 102 40,3 369 38,1 Razem 109 100,0 135 100,0 253 100,0 968 100,0
Tabela 10. Wyniki zagadnień C2, C3, C5 i C6 w grupach oceny ryzyka procedur infuzyjnych.
W Tabeli 4 zaprezentowano odpowiedzi badanych doty-czące korzystania z napowietrznika na przebiegu przyrządu do infuzji. 565 osób (36,4%) udzieliło odpowiedzi, że otwiera napowietrznik w aparacie do przetaczania podczas każdego wlewu, natomiast 523 osoby (33,7%) wybrały odpowiedź „ni-gdy”. Najmniejszą grupę stanowili respondenci, którzy otwie-rali napowietrznik kiedy infuzja została przerwana, a w opa-kowaniu infuzyjnym pozostał płyn/lek (209 osób; 13,5%).
W pytaniu dotyczącym opakowań infuzyjnych, w przy-padku których otwierany jest najczęściej napowietrznik,
badani zaznaczali po kilka odpowiedzi. Łącznie 1314 osób udzieliło 2625 odpowiedzi. Najwięcej badanych wskazało na opakowanie szklane (n=827, stanowi to 31,5% wszyst-kich udzielonych odpowiedzi). Ankietowani wskazywali także tzw. łysą główkę (549 osób; 20,9%) oraz butelkę Eco-flac® (n=438 osób; 16,7%). Najmniej badanych zaznaczyło worek FreeFlex® (n=60; 2,3%). Jednej odpowiedzi udzieliło 668 osób, dwie zaznaczyło – 344, trzy – 130, cztery – 70, pięć – 32, sześć – 51, a siedem – 19 ankietowanych. Dokładne wyniki zaprezentowano w Tabeli 5.
W Tabeli 6 zaprezentowano odpowiedzi na pytanie doty-czące opakowań infuzyjnych, które nakłuwane są igłą oprócz otwierania napowietrznika; ankietowani mogli zaznaczyć po kilka stwierdzeń. Łącznie od 409 osób uzyskano 527 odpo-wiedzi. Najwięcej badanych wskazało na opakowanie tzw. łysa główka i szklane – po 158 osób (po 30,0% wszystkich udzielonych odpowiedzi). Respondenci wybierali także bu-telkę Ecoflac® – 97 osób (18,4%), a najmniej osób wskazało na worek FreeFlex® (n=11; 2,2%). Jednej odpowiedzi udzie-liło 325 osób, dwóch – 65, trzech – 11, czterech – 4, pięciu – 2, natomiast sześciu i siedmiu – po 1 respondencie.
W pytaniu dotyczącym tego, czy przez napowietrznik może dojść do kontaminacji roztworu, najwięcej badanych wybrało odpowiedź „tak” (n=858; 57,9%). 48 (3,3%) osób było przeciwnego zdania – że nie ma to znaczenia dla jako-ści infuzji. Szczegółowe wyniki zestawiono w Tabeli 7.
W pytaniu dotyczącym zastosowania portu bocznego ka-niuli badani mogli zaznaczyć po kilka stwierdzeń. Łącznie od 1488 osób uzyskano 1804 odpowiedzi. Najliczniejsza grupa (n=588; 32,6% wszystkich odpowiedzi) wskazała, że nie sto-suje go w żadnej ze wskazanych sytuacji. Kolejno wskazy-wano na podawanie leków, kiedy jednocześnie trwa infuzja (365; 20,2%) oraz na podawanie leków, aby ochronić się przed wypływem krwi z kaniuli (n=288 osób; 16,0%). Najrzadziej wybierana była odpowiedź, że stosuje go we wszystkich wska-zanych powyżej sytuacjach (n=148; 8,2%). Na jedno zastoso-wanie portu bocznego kaniuli wskazało 1278 osób, na dwa – 139, na trzy – 50, na cztery – 8, na pięć – 12 oraz na sześć – 1 osoba. Szczegółowe wyniki zaprezentowano w Tabeli 8.
W zagadnieniu C2 najwyższy wskaźnik poprawnych odpo-wiedzi odnotowano w grupie oceniających ryzyko na średnim poziomie (n=60 osób; 22,1%) oraz wskazujących małe ryzyko procedur infuzyjnych (28; 20,1%). Najmniej poprawnych od-powiedzi udzielili ankietowani, którzy nie potrafili ocenić ry-zyka omawianej procedury (zaznaczali w ankiecie „nie wiem”) – 16 osób (14,0%). W zagadnieniu C3 najwięcej dobrych od-powiedzi odnotowano w grupie oceniających ryzyko procedur
infuzyjnych jako średnie (n=140; 57,6%) oraz małe (n=58; 46,0%). Najniższy wskaźnik odnotowano w grupie z odpowie-dzią „nie wiem” (29; 28,7%). Odnośnie zagadnienia C5 najwyż-szy wskaźnik poprawnych odpowiedzi odnotowano w grupie respondentów oceniających ryzyko jako wysokie (607; 63,3%) oraz średnie (120; 48,2%). Najniższy – po raz kolejny – u ankie-towanych, którzy zaznaczyli odpowiedź „nie wiem” – 43 osoby (39,4%). W zagadnieniu C6 najwyższy wskaźnik poprawnych odpowiedzi odnotowano w grupie ankietowanych określają-cych ryzyko procedur infuzyjnych jako średnie (n=102; 40,3%) oraz wysokie (n=369; 38,1%); natomiast najniższy w grupie odpowiadających „nie wiem” – 41 osób (37,6%). Szczegółowe wyniki umieszczono w Tabelach 9 i 10.
Badani, którzy udzielili odpowiedzi „nie wiem” w ocenie ryzyka procedur infuzyjnych, najczęściej zaznaczali butelkę Ecoflac® (n=13; 21,7%) i opakowanie szklane (n=11; 18,3%) oraz butelkę KabiClear® (n=10; 16,7%). Ankietowani wska-zujący na małe ryzyko zaznaczali najczęściej opakowanie typu łysa główka (n=25; 45,5%) oraz opakowanie szklane (16; 29,1%). Natomiast respondenci, którzy opowiadali się za średnim ryzykiem, najczęściej wybierali odpowiedź: bu-telka Ecoflac (n=27; 27,3%), łysa główka (n=22; 22,2%) oraz opakowanie szklane (n=21; 21,2%). Badani, którzy wskazy-wali na wysokie ryzyko, zaznaczali najczęściej: opakowa-nie szklane (n=110; 35,1%), opakowaopakowa-nie typu łysa główka (n=103; 32,9%) oraz butelkę Ecoflac® (n=52;16,6%). Po-twierdza to fakt, że ankietowani nie znają opakowań z pły-nami infuzyjnymi, chociaż osoby wskazujące na wysokie ryzyko procedur zaznaczały więcej prawidłowych odpowie-dzi. Zestawienie wyników zaprezentowano w Tabeli 11.
OMÓWIENIE
Definiując zamknięty system infuzyjny i znając ryzy-ko wiążące się z terapią dożylną, niewłaściwą praktyką jest otwieranie napowietrzników w przyrządach do infuzji
Ocena ryzyka Nie wiem Małe Średnie Wysokie
Lp. Odpowiedź Liczba Odsetek (%) Liczba Odsetek (%) Liczba Odsetek (%) Liczba Odsetek (%)
Łysa główka 8 13,3 25 45,5 22 22,2 103 32,9 85,1 Opakowanie szklane 11 18,3 16 29,1 21 21,2 110 35,1 14,9 Worek Viaflo 6 10,0 4 7,3 7 7,1 6 1,9 100,0 Butelka Ecoflac® 13 21,7 5 9,1 27 27,3 52 16,6 54,1 Butelka KabiPac 9 15,0 2 3,6 9 9,1 20 6,4 45,9 Butelka KabiClear 10 16,7 2 3,6 10 10,1 18 5,8 100,0 Worek FreeFlex® 3 5,0 1 1,8 3 3,0 4 1,3 36,7 Razem 60 100,0 55 100,0 99 100,0 313 100,0 63,3
podczas każdego wlewu. Odpowiedź, wskazująca na każdo-razowe korzystanie z napowietrznika, była udzielana przez największą grupę ankietowanych – 565 osób. Wielu pracow-ników medycznych otwiera napowietrzniki, nie zdając sobie sprawy z ryzyka, jakie niesie praca w systemie otwartym. Jednym z miejsc otwierania systemu jest klapka napowietrz-nika umieszczonego na przebiegu przyrządu do infuzji. Można ją otwierać jedynie podczas korzystania z opakowań o ścianach sztywnych (szkło) oraz półsztywnych (np. tzw. łyse główki). Wtedy jednak, aby zamknąć system, należało-by skorzystać z aparatów do przetaczania płynów infuzyj-nych wyposażoinfuzyj-nych w odpowiednie filtry przeciwbakteryj-ne i przeciwwirusowe uniemożliwiające kontaminację linii infuzyjnej [1, 3, 15]. Porównywalnie, w wynikach badania zaprezentowanego w niniejszej pracy, 523 osoby (33,7%) ni-gdy nie otwierały napowietrzników podczas przeprowadza-nia infuzji dożylnej. Mogłoby to oznaczać, że ankietowani korzystają jedynie z opakowań infuzyjnych spełniających wymagania systemu zamkniętego albo też uznali, że taka odpowiedź będzie najbardziej oczekiwaną przez prowadzą-cych badanie. Respondenci znali ryzyko terapii, wciąż jed-nak mylili określenia systemu otwartego z zamkniętym. Nie potrafili również w pełnym zakresie zróżnicować omawia-nych systemów. W 2004 roku Rosenthal i wsp. opublikowali wyniki badań dotyczących stosowania systemów zamknię-tych i dzięki ich wykorzystaniu redukcji tzw. odcewniko-wych zakażeń krwi. Opierając się na tych doniesieniach oraz wytycznych INS z 2016 roku, konieczne jest wdrożenie od-powiednich procedur i wyszkolenie personelu medycznego, aby nie popełniać błędów i redukować czynniki ryzyka tzw. zakażeń odcewnikowych, wdrażając i doskonaląc zamknięty system infuzyjny [4].
Najmniej badanych udzieliło odpowiedzi, że otwiera na-powietrznik gdy infuzja została przerwana, a w opakowaniu infuzyjnym pozostał płyn/roztwór leku – 209 osób (13,5%). Dużym problemem jest wówczas jednoczasowe cofnięcie się krwi do drenu przyrządu do infuzji. W takim przypadku konieczna jest zmiana przyrządu oraz sprawdzenie drożno-ści dostępu naczyniowego. Przyczyną problemów w trakcie infuzji opisanych powyżej mogą być wady opakowania infu-zyjnego, przyrządu do infuzji bądź niedrożność dostępu na-czyniowego ze strony elementów linii naczyniowej. Problem w obszarze jakości elementów linii naczyniowej wymaga współpracy w zespole interdyscyplinarnym, składającym się z personelu pielęgniarskiego, lekarzy i farmaceutów klinicz-nych. Każdą sytuację uniemożliwiającą pracę w zamkniętym systemie infuzyjnym należy zgłaszać przełożonym w pionie pielęgniarskim, po czym – we współpracy z członkami ze-społu terapeutycznego (lekarze, personel pielęgniarski, far-maceuci, epidemiolodzy, mikrobiolodzy) – wypracowywać jak najlepsze modele bezpiecznej pracy w obszarze procedur infuzyjnych. Praktyka niestety jest inna. Korzysta się z dzia-łań, które określić można jako zwyczajowe. Obserwuje się
zwiększanie przepływu infuzji oraz otwieranie napowietrz-ników. Często przepłukuje się kaniule dożylne przez port boczny (iniekcyjny). Są to praktyki naganne ze względu na bezpośrednie ryzyko kontaminacji sprzętu, a następnie krwi drobnoustrojami [8]. Otwieranie napowietrzników personel medyczny argumentuje koniecznością podania pełnej dawki leku rozpuszczonej w płynie infuzyjnym. Należy pamiętać, że opakowanie infuzyjne pracujące w systemie zamkniętym posiada samozapadające się ściany, dwa niezależne porty i nie wymaga napowietrzania, a objętość rezydualna nie może przekraczać 5% pierwotnej objętości [11, 13].
W pytaniu wielokrotnego wyboru dotyczącym opakowań infuzyjnych, w przypadku których otwierany jest najczęściej napowietrznik, badani zaznaczali po kilka odpowiedzi. Uzyskane wyniki po raz kolejny nie są jednak zadowalają-ce. Odpowiedzi wykazały przede wszystkim niedostateczną wiedzę dotyczącą wykorzystywanych w pracy opakowań infuzyjnych. Można również stwierdzić, że istnieje problem w kwalifikowaniu opakowań infuzyjnych oraz w ich rozróż-nianiu. Jednocześnie można by się spodziewać, że wszyscy w grupie badanej odpowiedzą, że napowietrzania wymagają opakowania szklane oraz tzw. łyse główki. Pocieszającym jest fakt, że świadomość personelu medycznego w związku z kontaminacją roztworu przez napowietrznik wzrasta.
W pytaniu dotyczącym opakowań infuzyjnych, które – oprócz otwierania napowietrzników – nakłuwane są igłą, od 409 osób otrzymano 527 odpowiedzi. Zastanawiający jest fakt dotyczący nakłuwania gumowego korka w szklanych opakowaniach igłą – tę odpowiedź zaznaczyło aż 158 osób. Uzyskane wyniki wskazują, że ankietowani niestety nie zna-ją różnic w wykorzystywanych opakowaniach infuzyjnych. Odpowiedzi uwidoczniły również stale wykorzystywaną technikę dodatkowego napowietrzania opakowań infuzyj-nych igłą przy zahamowaniu tempa infuzji. Ta naganna, wciąż praktykowana technika jest bezpośrednią przyczyną rozwoju tzw. zakażeń odcewnikowych [11, 13].
Korzystanie z portu bocznego kaniuli dożylnej otwiera system infuzyjny i z tego względu nie powinno być prakty-kowane. Zgodnie z badaniami personel medyczny najczę-ściej podaje leki i przepłukuje/udrażnia kaniule przez port boczny. Niewielu z badanych zdaje sobie sprawę, że otwie-rając port boczny i podając tą drogą płyn, zwiększa się ry-zyko wystąpienia tzw. zakażeń odcewnikowych w związku z możliwością zawleczenia drobnoustrojów z portu bocz-nego wprost do krwiobiegu. Badania w tym zakresie prze-prowadzone zostały w 2019 roku przez Col Amit Rai i wsp. Z portów bocznych kaniul dożylnych wyhodowano kolonie bakterii z rodziny Staphylococcus aureus, Escherichia coli i Acinetobacter [8, 14].
Otwieranie portu bocznego i pozostawianie na nim jed-norazowego koreczka podczas trwającej infuzji nadal jest praktykowane przez personel medyczny. Czynność ta po-zbawia tenże koreczek waloru jednorazowości. Jak sama
nazwa wskazuje, koreczek zwany jednorazowym powinien być wykorzystany jeden raz [2]. Pozostawianie i ponowne wykorzystywanie koreczka niesie duże zagrożenie skoloni-zowania zarówno głównego, jak i bocznego portu kaniuli. Ponadto port boczny często służy przepłukiwaniu kaniul obwodowych. Powoduje to wysokie ciśnienie w naczyniach żylnych, przyczyniając się do uszkodzenia linii naczyniowej, a także do możliwości oderwania się od ścian kaniuli skrze-pliny krwi przez brak aspiracji.
Wprowadzenie kaniul pozbawionych portów bocznych do praktyki klinicznej może zredukować odsetek występu-jących stanów zapalnych i tzw. zakażeń odcewnikowych. Zmniejszają one bowiem ilość manipulacji przy kaniuli, nie ma możliwości otwarcia systemu przez port boczny, wymu-szając pracę w systemie zamkniętym [6].
Badania przeprowadzone przez Pilch i wsp., dotyczące ana-lizy efektów pielęgnowania i wiedzy pielęgniarek odnośnie ob-wodowych kaniul dożylnych, potwierdzają fakt, że czynnikami wpływającymi na wiedzę personelu jest wykształcenie, dodat-kowo przeprowadzane szkolenia i kursy podyplomowe [12].
Na podstawie przeprowadzonych badań można stwier-dzić, że liczba błędnych odpowiedzi dotyczących użytko-wania portów bocznych przeważa nad poprawnymi. Ponad połowa (61,9%) ankietowanych nieprawidłowo wykorzystu-je w ten sposób kaniule obwodowe.
Wyniki stanowią potwierdzenie postawionej hipotezy: ocena ryzyka wykonywanych procedur nie przekłada się na poprawność odpowiedzi udzielanych przez personel me-dyczny. W badaniu wykazano, że personel medyczny jest świadomy ryzyka terapii infuzyjnej, ale odzwierciedlony w odpowiedziach na pytania ankietowe stan wiedzy doty-czący jej bezpieczeństwa jest niewystarczający.
Najlepszą możliwością poprawiającą wiedzę i umiejęt-ności personelu medycznego byłoby przeprowadzanie obo-wiązkowych szkoleń dotyczących terapii infuzyjnej, włą-czając w to szkolenia z zakresu nowoczesnych rozwiązań gwarantujących bezpieczeństwo terapii infuzyjnej. Koniecz-ne wydaje, się aby kadra medyczna zapoznała się z definicja-mi systemów otwartych i zamkniętych oraz ich różnicowa-nia, biorąc pod uwagę wszystkie elementy linii naczyniowej. Niezbędne jest ponadto popieranie ich odpowiednimi bada-niami. Powinno się poruszyć kwestię zgłaszalności i anali-zowania zdarzeń niepożądanych oraz ich wpływu na popra-wę jakości procedur infuzyjnych.
Bardzo ważna w profilaktyce zakażeń jest wiedza persone-lu medycznego z zakresu czynności jakie wykonuje oraz bez-pieczeństwa terapii infuzyjnej. Koniecznym może okazać się doskonalenie wiedzy personelu oraz weryfikowanie jej pozio-mu i umiejętności dotyczącej implantacji oraz utrzymywania dostępów naczyniowych w aspekcie bezpieczeństwa infuzji [8]. Dobrym rozwiązaniem może być również powoływanie serwisów/zespołów infuzyjnych, odpowiadających za wysoką jakość procedur infuzyjnych [5, 8].
WNIOSKI
1. Ocena poziomu ryzyka procedur infuzyjnych jest istotnym problemem wśród kadry medycznej. Proble-mem jest również identyfikowanie cech bezpieczeń-stwa opakowań infuzyjnych oraz pozostałych elemen-tów linii naczyniowej.
2. W toku realizacji procedur infuzyjnych stosuje się wiele praktyk wykorzystywanych od lat niejako zwy-czajowo. Należy tu wskazać: każdorazowe otwieranie napowietrzników na przebiegu przyrządów do infuzji, nakłuwanie opakowań infuzyjnych, korzystanie z por-tów bocznych kaniul dożylnych.
3. Niezbędne jest systematyczne, cykliczne szkolenie kadry medycznej z zakresu bezpieczeństwa terapii infuzyjnej.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
Artykuł stanowi przedruk publikacji. Oryginalne źródło: Julianna Pałka, Natalia Jelonek, Paulina Juszczakiewicz, Agnieszka Pluta, Maria Budnik-Szymoniuk. Zamknięty sys-tem infuzyjny jako metoda zapewniająca bezpieczeństwo – ocena wiedzy perso-nelu medycznego na temat terapii infuzyjnej. Forum Zakażeń 2020;11(3):115–121. Copyright by Evereth Publishing. Opublikowano za zgodą Wydawcy.
PIŚMIENNICTWO
1. Budnik-Szymoniuk M, Pluta A, Basińska-Drozd H, Kujawa W, Pałka P. Terapia in-fuzyjna – dezynfekcja składowych linii naczyniowej jako element poprawy bez-pieczeństwa terapii infuzyjnej. Procedury służące bezpieczeństwu dostępu na-czyniowego z zastosowaniem zaworów bezigłowych. Zakażenia 2015;3:48–53. 2. Budnik-Szymoniuk M, Kieres K, Bryła A et al. Sprzęt jednorazowego użytku:
wymagania, cechy. Forum Zakażeń 2018;9(3):165–169.
3. Budnik-Szymoniuk M, Kujawa W, Pluta A, Faleńczyk K. Bezpieczeństwo terapii in-fuzyjnej – jakość przyrządu do przetaczania jako jeden z elementów gwarantu-jących stosowanie zamkniętego systemu infuzyjnego. Zakażenia 2015;6:46–49. 4. Budnik-Szymoniuk M, Pałka P, Pluta A, Kujawa W. Bezpieczna terapia infuzyj-na – serwis/zespół infuzyjny – cele i zakres szkoleń. Zakażenia 2015;1:60–65. 5. Budnik-Szymoniuk M, Pluta A, Basińska-Drozd H, Kujawa W, Pałka P.
Bezpie-czeństwo terapii infuzyjnej: serwis/zespół infuzyjny – rozwiązanie podnoszą-ce jakość propodnoszą-cedury oraz zwiększająpodnoszą-ce bezpieczeństwo epidemiologiczne i organizacyjne placówki służby zdrowia. Zakażenia 2014;6:2–5.
6. Bulanda M, Wójkowska-Mach J. Zakażenia Szpitalne w Jednostkach Opieki Zdrowotnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2016, pp. 405–414. 7. Centers of Disease Control and Prevention. nioSh alert. Preventing occupational
exposures to antineoplastic and other hazardous drugs in health care settings. CDC (online) 2004; https://www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165/pdfs/2004-165.pdf 8. Col AR, Col AK, Jain M, Krishnakumar M, Brig DKS. Bacterial colonization of
peripheral intravenous cannulas in a tertiary care hospital: across sectional observational study. Med J Armed Forces India 2019;75(1):65–69.
9. Corrigan AM, Gorski AM, Hankins LA, Perucca R. Infusion Nursing. Infusion Nursing as a Specialty. Saunders, U.S., 2010, pp. 1–9.
10. Infusion Nurses Society. Infusion therapy standards of practice 2016. J Inf Nurs 2016;39(1S).
11. Maki DG, Rosenthal VD, Salomao R, Franzetti F, Rangel-Frausto MS. Impact of switching from an open to a closed infusion system on rates of central line--associated bloodstream infection: a meta-analysis of time-sequence cohort studies in 4 countries. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(1):50–58. 12. Pilch DA, Jajko MK, Stanisławska M, Schneider D, Grochans E. Analiza efektów
pielęgnowania i wiedzy pielęgniarek na temat obwodowego dostępu naczynio-wego według kryteriów PIVA. Fam Med Primary Care Rev 2015;17(3):202–204. 13. Rosenthal V, Maki DG. Prospective study of the impact of open and closed
infusion systems on rates of central venous catheter-associated bacteremia. Am J Infect Control 2004;32(3):135–141.
14. Zapobieganie zakażeniom związanym z cewnikami donaczyniowymi. Zeszyt XVII. PSPE, Katowice, 2018.
