Reakcja między oktenidyną a chlorheksydyną – oparzenie skóry? Opis przypadku

Opis przypadku

Forum Zakażeń 2013;4(4):267–270 © Evereth Publishing, 2013

Urszula Zielińska-Borkowska | Anna Zdun

Reakcja między oktenidyną a chlorheksydyną

– oparzenie skóry? Opis przypadku

Reaction between octenidine and chlorhexidine – skin burn? Case report

} Urszula Zielińska-Borkowska, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa, Tel.: (22) 584 11 57, Fax: (22) 584 13 31, e-mail: ula_zielinska@poczta.onet.pl

Wpłynęło: 27.06.2013 Zaakceptowano: 17.07.2013

Streszczenie: W  pracy przedstawiono przypadek interakcji

mię-dzy dwoma środkami antyseptycznymi – chlorheksydyną i okte-nidyną – zastosowanymi podczas procedury zakładania wkłucia dializacyjnego. Do  dezynfekcji skóry zastosowano roztwór okte-nidyny. Założone wkłucie dializacyjne zostało zabezpieczone opa-trunkiem poliuretanowym z chlorheksydyną. W drugiej dobie pod opatrunkiem wokół miejsca wkłucia zauważono zmianę, która w  kolejnej dobie przybrała charakter powierzchownego oparze-nia. Przestrzeganie procedur dezynfekcyjnych może ograniczyć występowanie interakcji między środkami antyseptycznymi.

Słowa kluczowe: antyseptyki | chlorheksydyna | oktenidyna |

zakażenie

Abstract: In this paper was presented a case of interaction

betwe-en chlorhexidine and octbetwe-enidine applied during the procedure of central vein cathetherization for the dialysis. Octenidine was used for skin disinfection. The placement of the venous catheter dialysis was covered with polyurethane dressing containing chlorhexidi-ne. On the second day, a change on a skin around the site of cathe-ther placement was noticed. On the next day, the character of the lesion changed and looked like a superficial burn. The incidence of interaction between antiseptic agents may reduce compliance with the disinfection procedures.

Key words: antiseptics | chlorhexidine | infection | octenidine

dania cewnika do  dużych naczyń, czasem utrzymywania wkłucia w  naczyniach oraz jego obsługą. Czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia wiążą się również z  miejscem zało-żenia wkłucia oraz rodzajem, średnicą i długością cewnika naczyniowego. Wpływ na występowanie zakażeń odcewni-kowych mają także: zaburzenia układu odpornościowego pacjenta, cukrzyca, choroby metaboliczne i rozrostowe oraz wszelkie choroby, w których dochodzi do obniżenia odpor-ności komórkowej [1].

Zakażenia, których punktem wyjścia jest cewnik naczy-niowy, należą do  grupy zakażeń szpitalnych. Ich głównym źródłem są drobnoustroje przenoszone na rękach personelu medycznego (około 60% zakażeń). W około 30% przypad-ków źródłem jest skóra pacjentów. Niemniej jednak nosi-ciele Staphylococcus aureus są grupą szczególnie predyspo-nowaną do  powstawania zakażenia odcewnikowego  [1]. Czynnikiem ryzyka w tym przypadku są właściwości same-go drobnoustroju. Otoczka S. aureus chroni szczepy przed czynnikami zewnętrznymi, a wytwarzane toksyny i enzymy ułatwiają rozwój zakażenia [2].

Podstawowym sposobem zapobiegania zakażeniom jest przestrzeganie procedur podczas zakładania wkłucia do du-żych naczyń. Postępowanie zgodne z  zasadami aseptyki zmniejsza ryzyko występowania zakażeń odcewnikowych, niezależnie od  rodzaju wkłucia. Zakażenia odcewnikowe stanowią około 20% zakażeń szpitalnych (odsetek ten może być różny w zależności od ośrodka). Cewniki donaczyniowe zakłada się w sposób jałowy, przy użyciu środków o właści-wościach dezynfekujących. Jednym z  częściej stosowanych w tym celu preparatów są preparaty na bazie oktenidyny. In-nymi dość powszechnie stosowaIn-nymi środkami są różnego rodzaju preparaty zawierające chlorheksydynę (CHX).

Chlorheksydyna jest środkiem stosowanym powszechnie w antyseptyce ze względu na działanie bakteriobójcze oraz stosunkowo nieliczne działania niepożądane. CHX dzia-ła grzybobójczo oraz bakteriobójczo w  stosunku do  drob-noustrojów Gram-dodatnich i  Gram-ujemnych. Preparaty

Wstęp

Wskazania do założenia wkłucia do dużych naczyń usta-la lekarz w oparciu o badanie kliniczne okreśusta-lające stan cho-rego, zaplanowaną diagnostykę i terapię. Założenie wkłucia centralnego to  procedura inwazyjna, obarczona ryzykiem wystąpienia powikłań. Są  one związane z  techniką

zakła-Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

268 © Evereth Publishing, 2013 Forum Zakażeń 2013;4(4)

zawierające chlorheksydynę mają różną postać, ułatwiającą zastosowanie w konkretnym przypadku klinicznym: płynu, emulsji, pianki, aerozolu, żelu, kremu, tabletek, pasty, la-kieru, nici dentystycznych, a  nawet gotowych opatrunków na rany. W każdym przypadku po założeniu cewnika i umo-cowaniu wkłucia zakłada się jałowy opatrunek [3].

Opis przypadku

Opis przypadku dotyczy prawdopodobnej interakcji miedzy oktenidyną a chlorheksydyną.

Do  oddziału intensywnej terapii (OIT) została przyjęta 51-letnia pacjentka z powodu niewydolności wielonarządo-wej w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. W rozpoznaniu uwzględniono: niewydolność oddechową (chora była wen-tylowana mechanicznie), niewydolność krążenia, kwasicę metaboliczną, zaburzenia krzepnięcia oraz niewydolność nerek i przewodu pokarmowego.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono znaczne obrzę-ki tkanobrzę-ki podskórnej, zasinienie okolic lędźwiowo-bocznych oraz okolicy pępka (objaw Cullena). Dodatkowo zaobser-wowano krwiak w  okolicy żyły szyjnej wewnętrznej prawej (prawdopodobnie po  próbie założenia wkłucia). Pacjentka miała założone wkłucia do tętnicy promieniowej lewej i pra-wej żyły podobojczykoi pra-wej, a także cewnik zewnątrzoponowy, cewnik do pęcherza oraz sondę do żołądka. Podjęto lecze-nie zgodne z wytycznymi terapii ostrego zapalenia trzustki. Z powodu anurii i narastających parametrów niewydolności nerek założono wkłucie dializacyjne i  włączono do  terapii hemodiafiltrację. W trakcie leczenia wielokrotnie wykona-no laparatomię, usuwając martwicze tkanki trzustki z  po-wodu postępu choroby zasadniczej. W 18. dobie hospitali-zacji wykonano tracheostomię (chora w dalszym ciągu była wentylowana respiratorem). Z  powodu martwicy trzustki co drugi dzień wykonywano płukanie jamy otrzewnej. Pa-rametry nerkowe uległy poprawie. Nerki podjęły swoją czynność, a  diureza wynosiła około 2500  ml. W  26. dobie zakończono hemodiafiltrację. W 30. dobie zaobserwowano wzrost temperatury do 38,5°C oraz leukocytozy – do 20 tys. K/l. Podjęto decyzję o wypłukaniu jamy otrzewnej, usunięto również cewnik dializacyjny (pobrano posiewy krwi oraz dodatkowo końcówkę cewnika dializacyjnego), wymienio-no cewnik w pęcherzu oraz pobrawymienio-no mocz na posiew. Z usu-niętego cewnika dializacyjnego wyizolowano szczepy

Kleb-siella pneumoniae ESBL(+), natomiast z krwi pobranej przez

cewnik wyhodowano Staphylococcus epidermidis. Do terapii włączono imipenem. Z powodu wystąpienia anurii i nara-stania parametrów nerkowych podjęto decyzję o ponownym włączeniu do leczenia hemodiafiltracji; podłączono cewnik do  dializy. Skórę  dwukrotnie odkażono roztworem okte-nidyny: przed i  po  założeniu cewnika z  dostępu podoboj-czykowego po lewej stronie. Założone wkłucie dializacyjne

zostało zabezpieczone zgodnie z  procedurą opatrunkiem poliuretanowym z  chlorheksydyną. W  drugiej dobie pod założonym opatrunkiem zauważono wokół miejsca wkłucia zmianę o średnicy około 4–5 cm, opisywaną jako macera-cja skóry. W kolejnej dobie zmiana przybrała charakter po-wierzchownego oparzenia (Ryc. 1). Zmienione miejsce było pokryte żółtym włóknikiem, a przy próbie mechanicznego usunięcia lekko krwawiło. Opatrunek usunięto, natomiast ze zmienionej chorobowo skóry pobrano wymaz do bada-nia bakteriologicznego. Na  oparzenie zastosowano jałowe, gazowe opatrunki z  zawartością parafiny i  0,5% chlorhek-sydyny, które były zmieniane raz na  dobę. Z  pobranego materiału wyizolowano gronkowce koagulazo-ujemne. Nie stosowano antybiotyku miejscowo. Do końca leczenia w od-dziale intensywnej terapii obserwowano stopniową poprawę stanu miejscowego.

Omówienie i Wnioski

Drobnoustroje kolonizujące skórę w  miejscu założenia cewnika naczyniowego są potencjalnym źródłem zakażenia odcewnikowego. Dodatkowo wszelkie czynności związane z umocowaniem i obsługą założonego cewnika oraz zmia-ną opatrunku są kolejnymi czynnikami ryzyka tego rodzaju zakażenia. Dlatego tak ważne jest prawidłowe postępowanie aseptyczne i  przestrzeganie odpowiednich procedur. Pro-cedura zakładania cewnika centralnego obejmuje przede wszystkim mycie skóry w miejscu wyznaczonym do założe-nia cewnika oraz jego dezynfekcję. Obowiązuje aseptyczna procedura, niezależnie od tego czy jest to cewnik zakłada-ny do  żyły obwodowej, centralnej czy tętnicy. Zwiększe-nie średnicy cewnika zwiększa ryzyko zakażenia. Cewniki o większej średnicy są zakładane jako cewniki dializacyjne. Powoduje to, że  sama technika założenia jest trudniejsza (wykonuje się nacięcie skóry do  wprowadzenia cewnika), a  ponadto pojawia się prawdopodobieństwo wytworzenia kanału, przez który może dojść do migracji drobnoustrojów. U pacjentów dializowanych zakażenia odcewnikowe wystę-pują 2–3 razy częściej niż u pacjentów z wkłuciem central-nym [4]. W opisanym przypadku założenie cewnika wyma-gało nacięcia skóry w celu założenia wkłucia dializacyjnego. W  wieloośrodkowych badaniach udowodniono, że  tylko przestrzeganie procedur może ograniczyć występowanie za-każeń odcewnikowych [5].

Równie ważną procedurą zapobiegającą zakażeniom odcewnikowym jest zmiana opatrunku na  założonym już wcześniej wkłuciu. Osoba wykonująca opisaną procedu-rą musi – przed jej wykonaniem – umyć i  zdezynfekować ręce. Zmianę opatrunku należy przeprowadzać w jałowych rękawiczkach. Kolejną czynnością jest wizualna ocena miej-sca wkłucia. Dezynfekcję należy wykonywać specjalnie do tego wyznaczonym preparatem. Jakichkolwiek

manipu-Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

269 © Evereth Publishing, 2013

Forum Zakażeń 2013;4(4)

lacji przy wkłuciu dokonuje się po odczekaniu, aż preparat zacznie działać. Skórę można osuszyć jałowym gazikiem i  bezdotykowo założyć nowy jałowy opatrunek. W  przy-padku krwawienia z  miejsca założenia, w  pierwszej dobie dopuszczalne jest założenie jałowego opatrunku gazowego przykrytego opatrunkiem poliuretanowym. Opatrunek ten należy wymienić w dniu następnym na opatrunek właściwy. Utrzymywanie się krwawienia z miejsca wkłucia jest wska-zaniem do codziennej wymiany opatrunku gazowego, któ-ry jest stosowany do  czasu opanowania krwawienia. Oso-ba zmieniająca opatrunek jest zobowiązana do opisania go oraz udokumentowania zabiegu w karcie pielęgnacji wkłu-cia. Podstawowym sposobem zapobiegania zakażeniom jest mycie i  dezynfekcja skóry przy wykonywaniu proce-dur inwazyjnych u  chorych leczonych w  OIT. Kolonizacja szczepami wieloopornymi, szczególnie MRSA (ang. Methi-cillin-resistant Staphylococcus aureus), jest czynnikiem ry-zyka zakażenia. Wykorzystanie chlorheksydyny w  różnych postaciach redukuje obecność drobnoustrojów na  skórze pacjentów, zmniejszając tym samym ryzyko infekcji  [6]. Pomimo powszechnego występowania szczepów opornych w  oddziałach intensywnej terapii, CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention) w swoich wytycznych nie zaleca rutynowej dekolonizacji preparatami, w  skład któ-rych wchodzi chlorheksydyna. Eradykacja S. aureus u  pa-cjentów w  OIT wymaga jednoczasowego zastosowania mupirocyny donosowo. Stosowanie CHX redukuje liczbę transmisji szczepów wieloopornych [7]. Wymieniony zwią-zek wykazuje aktywność bakteriostatyczną lub bakteriobój-czą w zależności od zastosowanego stężenia i gatunku drob-noustroju. Mechanizm działania chlorheksydyny polega na  uszkodzeniu integralności cytoplazmy oraz struktural-nych zmianach błony komórkowej drobnoustroju. Stopień uszkodzenia błony komórkowej zależy od  zastosowanego stężenia CHX, a  aktywność – od  wartości pH  [8].

Aktyw-ność przeciwbakteryjna roztworu w  przypadku szczepów

S. aureus i E. coli rośnie wraz ze wzrostem pH. Spadek pH

roztworu powoduje, że jest on bardziej aktywny w stosunku do szczepów Pseudomonas aeruginosa [9]. Dlatego zasadowy odczyn roztworu chlorheksydyny będzie bardziej skuteczny w eradykacji szczepów gronkowców w większości odpowie-dzialnych za  zakażenia odcewnikowe. Spektrum działania chlorheksydyny obejmuje drobnoustroje Gram-dodatnie, Gram-ujemne, spory, grzyby i wirusy. W przypadku szcze-pów Gram-ujemnych, zastosowany roztwór CHX w stężeniu subletalnym powoduje uszkodzenia komórek bakteryjnych. W  konsekwencji dochodzi do  zmniejszenia inwazyjności szczepu bez śmierci komórek bakteryjnych [10]. Działania niepożądane po zastosowaniu preparatów z chlorheksydyną są stosunkowo nieliczne. Najczęściej występuje kontaktowe zapalenie skóry. Rzadziej mamy do czynienia z nadwrażli-wością, anafilakcją, wysypką oraz fotodermatozą [8, 11].

Innym środkiem, stosowanym powszechnie w  oddzia-łach intensywnej terapii jako środek dezynfekcyjny, jest oktenidyna. Substancja działa bakteriobójczo, grzybobój-czo i wirusobójgrzybobój-czo, a jej skuteczność została potwierdzona w  badaniach zarówno laboratoryjnych, jak i  klinicznych. Oktenidyna inaktywuje i niszczy drobnoustroje już po mi-nucie od zastosowania roztworu. Przy dodatkowym obcią-żeniu białkiem błony śluzowej w  warunkach laboratoryj-nych lek działa niszcząco na  bakterie (włączając bakterie atypowe –  Chlamydium i  Mycoplasma), grzyby, drożdżaki, pierwotniaki (Trichomonas) oraz wirusy (Herpes simplex, inaktywuje HBV i  HIV). Działanie oktenidyny utrzymuje się przez około godzinę. Procedury wykonane w  tym cza-sie są względnie bezpieczne i stosunkowo rzadko dochodzi do zakażenia (zabiegi diagnostyczne, terapeutyczne lub ope-racyjne). Do tej pory nie stwierdzono właściwości alergicz-nych tej substancji. Nie opisano również występowania fo-todermatoz. Lek stosowany na skórę nie wywołuje efektów

Ryc. 1. Maceracja skóry o charakterze oparzenia powierzchownego u pacjentki z założonym cewnikiem dializacyjnym.

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

270 © Evereth Publishing, 2013 Forum Zakażeń 2013;4(4)

drażniących [12]. Preparatów z oktenidyną nie należy stoso-wać razem z antyseptykami, które zawierają kompleks jodu z  powidonem, ponieważ może dojść do  powstania prze-barwień. W połączeniu z anionowymi środkami myjącymi lub detergentami mogą tworzyć się trudno rozpuszczalne pozostałości. Podobne działanie obserwujemy w przypadku zastosowania chlorheksydyny [3, 12]. Alkohol fenoksyetylo-wy, który wchodzi w skład oktenidyny, uzupełnia spektrum działania tego preparatu, działając w  głębszych warstwach skóry i błon śluzowych. Chlorheksydyna wykazuje niezgod-ność chemiczną z wieloma związkami chemicznymi. Do tej grupy należą między innymi: guma arabska, sól sodowa flu-oresceiny, azotan srebra i kwas borowy. Niezgodności opi-sywano również z chloramfenikolem, penicyliną i sulfona-midami. Zależą one od: stężenia preparatu, pH środowiska, stężenia substancji pomocniczych oraz czasu przechowywa-nia roztworu  [10]. W  opisanym przypadku czas przecho-wywania zastosowanego preparatu dezynfekcyjnego oraz opatrunku z chlorheksydyną (jałowego) był krótki (termin ważności został zachowany).

Obydwa opisywane środki – chlorheksydyna i oktenidy-na – i oktenidy-należą do  związków kationowo-czynnych. Cząsteczki kationowe wykazują zgodność z innymi cząsteczkami katio-nowym, dzięki czemu między substancjami występuje zgod-ność chemiczna  [3, 12]. Obserwowana zmiana, powstała na  skórze hospitalizowanej pacjentki, może być wynikiem kontaktowego zapalenia skóry [8, 11]. Możliwa jest również reakcja między roztworem oktenidyny a chlorheksydyną za-wartą w opatrunku. Prawdopodobnie czas po ponownej de-zynfekcji oktenidyną a założeniem opatrunku był za krótki. Z  przedstawionej charakterystyki związków chemicznych wynika bowiem, że nie powinno dojść do interakcji między

opisywanymi preparatami. Prawdopodobnie warunki śro-dowiska (zmiana pH na  skórze) przyczyniły się do  wystą-pienia zmiany o charakterze powierzchownego oparzenia. Przestrzeganie procedur dezynfekcyjnych może ograniczyć występowanie interakcji między środkami antyseptycznymi.

Konflikt interesów: nie zgłoszono.

Piśmiennictwo

1. Bartoszewicz M, Secewicz A. Powstawanie biofilmu jako patomechanizm zakażeń odcewnikowych – diagnostyka, metody zapobiegania. Zakaże-nia 2008;6:71–75.

2. Bartoszewicz M, Secewicz A. Skuteczność wybranych antybiotyków i an-tyseptyków wobec MRSA w zakażonych ranach. Zakażenia 2007;6:89–93. 3. Bocian E, Tyski S. Chlorheksydyna – jeden z powszechnie stosowanych

antyseptyków – zastosowanie preparatów z  chlorheksydyną (część II). Zakażenia 2010;4:7–19.

4. Boyce JM. Prevention of central line-associated bloodstream in-fections in hemodialysis patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(9):936– 944.

5. Macklin D. Preventing catheter-related bloodstream infections related to I.V. connectors. Am Nurs Today 2012;7(8).

6. Barclay L. Chlorhexidine gluconate may help reduce risk for major cathe-ter-related infections. Jama 2009;301:1231–1241.

7. Milstone AM, Passaretti CL, Perl TM. Chlorhexidine: expanding the armamentarium for infection control and prevention. Clin Infect Dis 2008;46(2):274–281.

8. Bocian E, Tyski S. Chlorheksydyna – jeden z powszechnie stosowanych antyseptyków. Zakażenia 2010;2:6–13.

9. Paulson DS. Chlorhexidine gluconate. In: Paulson DS (ed.). Handbook of Topical Antimicrobials. Industrial Applications in Consumer Products and Pharmaceuticals. Marcel Dekker, New York–Basel, 2003, pp. 117–122. 10. Denton GW. Chlorhexidine. In: Block SS (ed.). Disinfection, Sterilisation,

and Preservation. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001, pp. 321–326.

11. Mohammadi Z. Cholorhexidine gluconate, its properties and applica-tions in endodontics. Iran Endod J 2008;1:113–125.

12. Charakterystyka Produktu Octenisept®, Schulke Polska; http://www.leki-informacje.pl/jamnik/img/galeriaplikow/3/octenisept_spc.pdf

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.