ZAMKNIĘTY SYSTEM DO KONTROLOWANEJ ZBIÓRKI STOLCA JAKO
ALTERNATYWNA METODA PIELĘGNACJI PACJENTA Z BIEGUNKĄ
W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII
FECAL INCONTINENCE MANAGEMENT SYSTEM AS AN ALTERNATIVE METHOD OF CARE OF A PATIENT
WITH DIARRHEA IN THE INTENSIVE CARE UNIT
STRESZCZENIE: Wstęp Biegunka (ang. diarrhea) jest często występującym działaniem nie-pożądanym, komplikującym leczenie pacjentów przebywających w oddziałach intensywnej terapii (OIT). Pojawia się w wyniku podawania dużych ilości leków (w tym antybiotyków) oraz zaburzeń przewodu pokarmowego związanych z zakażeniem. Choroba ta (infekcyjna i niein-fekcyjna) przyczynia się do pogorszenia ostatecznego wyniku leczenia. Pielęgnacja chorego z biegunką jest bardzo czasochłonna i kosztowna, wiąże się ze zużyciem dużej ilości materia-łów medycznych, tj.: pieluchomajtek, podkładów jednorazowych, odzieży ochronnej (fartuchy, rękawiczki, maseczki), bielizny pościelowej oraz środków myjących i pielęgnujących skórę pa-cjenta. Cel pracy Celem pracy było przedstawienie problemów zdrowotnych pacjentów z bie-gunką leczonych w OIT oraz ocena bezpieczeństwa stosowania Flexi-Seal® SIGNAL™ FMS (ang. fecal management system, zamknięty system do kontrolowanej zbiórki stolca). Materiał i me-tody W pracy zaprezentowano doświadczenia własne oraz przegląd piśmiennictwa dotyczą-cy problematyki biegunek w oddziałach intensywnej terapii i zasad postępowania majądotyczą-cych na celu zmniejszenie ryzyka powstawania ciężkich powikłań (wraz z wystąpieniem objawów septycznych), związanych z nietrzymaniem stolca. W badaniu wzięło udział 20 pacjentów, u których z powodu wystąpienia biegunki zastosowano Flexi-Seal® SIGNAL™. Wyniki Najczęst-szymi przyczynami biegunki u badanych była reakcja na leki (w tym środki przeczyszczające) lub żywienie dojelitowe oraz infekcje bakteryjne. U dwóch pacjentów stwierdzono zakażenie Clostridium difficile. Flexi-Seal® SIGNAL™ zakładano w pierwszej dobie pojawienia się płynnych stolców. Najkrótszy czas stosowania wyniósł dwa dni, najdłuższy – 19. System okazał się prak-tyczny, przyjazny dla personelu i pacjentów, efektywny, oszczędzający czas oraz koszty opieki. Wnioski Zamknięty system do kontrolowanej zbiórki stolca Flexi-Seal® SIGNAL™ jest skutecz-ny oraz bezpieczskutecz-ny dla chorego. Jego użycie zapewnia pacjentom czystość oraz komfort, nie umniejszając jednocześnie ich godności. System skraca czas pracy personelu pielęgniarskiego i obniża koszty leczenia. Ponadto zmniejsza ryzyko uszkodzenia skóry u chorych, co jest szcze-gólnie ważne w przypadku ryzyka powstania odleżyn.
SŁOWA KLUCZOWE: biegunka, oddział intensywnej terapii, opieka pielęgniarska
ABSTRACT: Introduction Diarrhea is a common adverse event which complicate treatment course of intensive care unit (ICU) patients and it is caused by the intensive drug adminis-tration, antibiotics, and also disturbances of gastrointestinal tract associated with infections. This disease (infective or non-infective) contributes to the deterioration of the final treatment outcome. The care of patients with diarrhea is costly and time-consuming, and is associated with the extensive use of medical resources, i.e.: incontinence briefs, disposable pads, protec-tive clothing (coats, gloves, masks), as well as bed linens and the patient’s skin clean and care products. Aim of the study Presentation of practical examples of use of the fecal incontinence
} JOANNA RUDEK
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Klinika Alergii i Immunologii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie, ul. Skawińska 8, 31-066 Kraków, Tel.: (12) 430 52 66 wew. 255, Fax: (12) 430 52 66 wew. 503, e-mail: asiarudek@poczta.onet.pl Wpłynęło: 17.02.2014
management system. Safety evaluation of the fecal incontinence management system Flexi- Seal® SIGNAL™. Material and methods This is a review presenting personal experiences and literature review on the problems of diarrhea in the ICU and guidelines for reducing risk of severe complications along with septic symptoms associated with fecal incontinence. It was analyzed 20 patients who had diarrhea and the Flexi-Seal® SIGNAL™ was used for this reason. Results The most common causes of diarrhea in observed patients were reactions to drugs, including laxatives and antibiotics, enteral nutrition and bacterial infections. Two patients had confirmed Clostridium difficile infection. The system was initiated at the first day of the appear-ance of liquid feces. The shortest duration of the procedure was two days, the longest – fifteen days. The system appeared to be practical, friendly for staff and patients, effective, time- and cost-saving. Conclusions The fecal incontinence management system Flexi-Seal® SIGNAL™ is effective and safe for the patient. This procedure allows to keep patient’s cleanliness, comfort and dignity. It saves nursing time, reduced the cost of care and the risk of skin injuries, which is particularly important in the prevention of bedsores.
KEY WORDS: diarrhea, intensive care unit, nursing care
WSTĘP
Biegunka jest często występującą dolegliwością, kom-plikującą leczenie pacjentów przebywających w szpitalach. W warunkach oddziałów intensywnej terapii przyczynia się do pogorszenia ostatecznego wyniku terapii. Pierwszym krokiem w przypadku pojawienia się biegunki u chorego jest identyfikacja przyczyny nietrzymania stolca, a także – jeśli to możliwe – jej eliminacja [1]. Często jednak dolegli-wość ta u pacjentów (szczególnie przebywających na OIT) ma przyczynę nieznaną, jest wynikiem działania wielu czynników lub prowadzonego leczenia (głównie stosowanej antybiotykoterapii), którego nie można przerwać [2]. Pielę-gnacja chorego z biegunką jest czasochłonna i kosztowna, wiąże się ze zużyciem dużej ilości materiałów medycznych, tj.: pieluchomajtek, podkładów jednorazowych, odzieży ochronnej (fartuchy, rękawiczki, maseczki), bielizny poście-lowej, a także środków myjących i pielęgnujących skórę pa-cjenta. Dlatego też – w przypadku wystąpienia stolców płyn-nych i półpłynpłyn-nych – jedną z metod pielęgnacji chorych w OIT jest stosowanie zamkniętego systemu do kontrolowa-nej zbiórki stolca Flexi-Seal® SIGNAL™ (ConvaTec). System zapewnia skuteczne odprowadzanie i zatrzymywanie kału, pomaga zapewnić pacjentom czystość oraz komfort, a także zachować poczucie godności. Jednocześnie przyczynia się do skrócenia czasu pracy personelu pielęgniarskiego i obni-żenia całkowitych kosztów opieki [3]. Zatem uzasadnione jest, aby stosowanie FMS stało się standardem postępowa-nia w przypadku wystąpiepostępowa-nia biegunki u pacjentów OIT, miejscu, w którym w sposób szczególny powinno zwracać się uwagę na przestrzeganie zasad i procedur postępowania mających na celu bezpieczeństwo chorych i personelu.
Celem pracy było przedstawienie problemów zdrowot-nych pacjentów z biegunką przebywających w oddziale inten-sywnej terapii, a także – w oparciu o doświadczenia własne
– ocena bezpieczeństwa stosowania zamkniętego systemu do kontrolowanej zbiórki stolca Flexi-Seal® SIGNAL™. Do-konano również analizy porównawczej kosztów zużycia ma-teriałów medycznych podczas stosowania FMS oraz metod tradycyjnych u chorego z biegunką (Tabela 1).
MATERIAŁ I METODY
W pracy przedstawiono doświadczenia własne i przegląd piśmiennictwa dotyczący problematyki biegunek w oddzia-le intensywnej terapii oraz zasad postępowania, mających na celu zmniejszenie ryzyka powstawania powikłań związa-nych z nietrzymaniem stolca. Analizie poddano 20 pacjen-tów z OIT, u których z powodu wystąpienia biegunki zasto-sowano Flexi-Seal® SIGNAL™. Wszyscy chorzy byli leczeni z powodu ostrej i przewlekłej niewydolności oddechowej oraz wymagali mechanicznej wentylacji. Obserwacji zostali poddani pacjenci w przedziale wiekowym 26–83 lat (kobie-ty i mężczyźni). Najdłuższy czas utrzymywania zamknięte-go systemu do kontrolowanej zbiórki stolca wynosił 19 dni, najkrótszy – 24 godziny. U wszystkich chorych stosowano analgosedację we wlewie ciągłym (wlew z midazolamu i fen-tanylu). Z powodu ogólnego stanu zdrowia w całej grupie badanej prowadzono antybiotykoterapię.
Obserwację prowadzono w latach 2010–2012. W ba-daniach nad oceną bezpieczeństwa zamkniętego systemu do kontrolowanej zbiórki stolca Flexi-Seal® SIGNAL™ wyko-rzystano analizę prospektywną, posługującą się technikami badawczymi, takimi jak obserwacja oraz analiza dokumen-tacji medycznej chorego (karta indywidualnej obserwacji i pielęgnacji pacjenta, historia choroby). Wszystkie czyn-ności związane z założeniem i utrzymaniem FMS odnoto-wywano w indywidualnej karcie obserwacji i pielęgnacji pacjenta.
WYNIKI I OMÓWIENIE
Zgodnie z definicją biegunka to stan objawiający się od-dawaniem stolców o zbyt luźnej konsystencji (płynnych lub półpłynnych), ze zwiększoną częstotliwością (trzy lub wię-cej na dobę) i/lub w zwiększonej ilości (powyżej 200 ml/ dobę) [4]. Najczęściej wymieniane w literaturze przyczyny biegunek to: infekcje bakteryjne i wirusowe, pasożyty, re-akcje na leki (głównie antybiotyki), kontaminacja sprzętu do żywienia dojelitowego, choroby jelit oraz ich zaburzenia czynnościowe [5]. Każdy przypadek wystąpienia tego typu dolegliwości, szczególnie u pacjentów OIT, powinien być z założenia traktowany jako potencjalne źródło infekcji. Do najgroźniejszych patogenów biorących udział w zaka-żeniach szpitalnych, dla których głównym rezerwuarem jest układ pokarmowy, należą enterokoki oraz Clostridium
difficile [6, 7]. C. difficile jest najczęstszą przyczyną
szpi-talnych biegunek nie tylko u pacjentów leczonych w OIT; zakażenie tym drobnoustrojem może być przyczyną kolo-nizacji nawet u ponad 30% wszystkich hospitalizowanych chorych [8]. Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO), Clostridium difficile znajduje się w czołówce głównych przyczyn powodujących zgony w krajach wysoko rozwiniętych. Bakteria produkuje toksyny A i B, będące przyczyną rzekomobłoniastego za-palenia jelit (enterocolitis pseudomembranacea). Choroba może mieć różnorodny przebieg: od łagodnej biegunki do ostrego zapalenia jelita grubego oraz toksycznego roz-dęcia okrężnicy (megacolon toxicum) wraz z jej pęknię-ciem, prowadzącym często do częściowego lub całkowitego
chirurgicznego usunięcia jelita grubego (kolektomia), sep-sy, a nawet śmierci [9–11].
W Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie najczęstszą przyczyną występowania biegunek u pacjentów jest reakcja na leki, w tym środki przeczyszczające. Chorzy są wentylo-wani mechanicznie, a także często utrzymysą wentylo-wani w śpiącz-ce farmakologicznej poprzez zastosowanie analgosedacji we wlewie ciągłym (midazolam i fentanyl). Ciągła podaż fentanylu osłabia perystaltykę jelit, a w konsekwencji pro-wadzi do zaparcia. Po wykonaniu lewatywy i aplikacji leków przeczyszczających często pojawia się biegunka w posta-ci płynnych lub półpłynnych stolców. Tradycyjna metoda pielęgnacji pacjenta z biegunką (zakładanie podkładów jednorazowych i pieluchomajtek) jest dla personelu pielę-gniarskiego niezwykle uciążliwa i czasochłonna. U chore-go z problemem nietrzymania stolca – w celu zmniejszenia ekspozycji skóry na wilgoć, kał i drobnoustroje – w czasie jednego dyżuru konieczna jest wielokrotna zmiana poście-li [12]. Zanieczyszczona bielizna pościelowa jest źródłem przykrego zapachu, prowadzi do dyskomfortu i zakłopota-nia u pacjenta. W celu uniknięcia tych problemów, personel pielęgniarski dokonuje częstych zmian pościeli, tracąc tym samym czas, który można wykorzystać na wykonywanie in-nych, ważnych zadań wymagających wysokich kwalifikacji. Zmiana zanieczyszczonej bielizny, pościeli i sprzętu u osób z problemem nietrzymania stolca jest dodatkowo kompli-kowana przez szczególną konieczność przestrzegania zasad mających na celu zapobieganie przenoszenia zakażeń szpi-talnych, zwłaszcza wywołanych przez C. difficile [13].
Na całym świecie trwają poszukiwania jak najlepszych rozwiązań w zakresie pielęgnacji pacjentów z biegunką w oddziałach intensywnej terapii. Kraje Europy Zachodniej, Ameryki oraz Kanada pracują nad standardami postępowa-nia, których głównym celem jest bezpieczeństwo chorego i personelu.
Jedną z metod pielęgnacji chorych z biegunką w OIT jest stosowanie zamkniętego systemu do kontrolowanej zbiórki stolca Flexi-Seal® SIGNAL™ (Ryc. 1).
Rodzaj środka Ilość zużytych środków medycznych Zastosowanie
tradycyj-nych środków
Przy zastosowaniu systemu Flexi-Seal® SIGNAL™
Prześcieradło 3 sztuki 1 sztuka Podkłady 5 sztuk 1 sztuka Pieluchomajtki 10 sztuk 1 sztuka Fartuchy ochronne 10 sztuk 2 sztuki Rękawiczki ochronne 20 par 2 pary Środki myjące (chusteczki wilgotne) 1 opakowanie 0 opakowań Lignina 1 kg 0 kg Utylizacja odpadów zakaźnych 3 kg 0 kg Pranie pościeli zakaźnej 3 kg 0 kg
Czas pracy personelu pielęgniarskiego
200 minut 20 minut
Tabela 1. Porównawcza ocena zużycia środków medycznych przy zasto-sowaniu systemu do kontrolowanej zbiórki stolca i metod tradycyjnych w ciągu jednej doby u jednego pacjenta.
System składa się z miękkiego, silikonowego rękawa o długości około 1,5 metra, zaopatrzonego w pierścieniowy, silikonowy, niskociśnieniowy balonik na jednym z końców, a na drugim – w łącznik kołnierzowy służący do połącze-nia z workiem zbiorczym. Balonik pokrywa się żelem uła-twiającym aplikację i wprowadza przez zwieracz odbytu tak, aby znalazł się w bańce odbytnicy oraz wypełnia się 45 ml wody lub soli fizjologicznej. Z uwagi na fakt, iż jest miękki i elastyczny, dopasowuje się do anatomii odbytu, skutecz-nie go uszczelniając, a tym samym uskutecz-niemożliwiając wyciek. Balonik został zaprojektowany z myślą o minimalizacji zagrożenia martwicą (Ryc. 2). System posiada wskaźnik,
który ułatwia określenie momentu, w którym balonik jest optymalnie wypełniony [3]. Zestaw jest prosty w obsłudze, a niebieska kieszonka na palec jest łatwa do zauważenia i zaprojektowana z myślą o zakładaniu za pomocą jedne-go palca. Rękaw silikonowy posiada dodatkowy niebieski kanał umożliwiający skuteczną irygację. Każdy zestaw za-wiera trzy zapasowe worki na stolec o pojemności 1000 ml każdy. Flexi-Seal® SIGNAL™ jest systematycznie ulepszany. Obecnie zawiera trzeci dodatkowy port służący do pobie-rania materiału do badań, a worki zbiorcze posiadają filtr węglowy. Najnowszy Flexi-Seal® Control™ umożliwia także kontrolę zapachów na całej długości rękawa odprowadzają-cego. Całość zestawu można stabilnie przymocować do łóż-ka za pomocą uniwersalnego pasdo łóż-ka, co minimalizuje ryzyko skażenia otoczenia na skutek ewentualnego rozlania stolca (Ryc. 3).
Flexi-Seal® SIGNAL™ jest produktem zarejestrowa-nym, przebadanym klinicznie i przeznaczonym specjalnie do kontrolowanej zbiórki stolca u osób, u których kał wystę-puje w postaci płynnej lub półpłynnej [14].
LICZBA PACJENTÓW, PRZEBIEG ORAZ CZAS
STOSOWANIA ZAMKNIĘTEGO SYSTEMU
DO KONTROLOWANEJ ZBIÓRKI STOLCA
W badaniu wzięło udział 20 pacjentów, u których z po-wodu płynnych i półpłynnych stolców założono zamknię-ty system do kontrolowanej zbiórki Flexi-Seal® SIGNAL™. Wszyscy chorzy zostali przyjęci na oddział intensywnej terapii z powodu ostrej niewydolności oddechowej. Grupa badanych składała się z mężczyzn i kobiet. Część chorych, oprócz wentylacji mechanicznej, było leczonych ciągłymi technikami oczyszczania krwi, a u dwóch z nich stosowano pozaustrojową oksygenację krwi ECMO (ang. Extracorpo-real Membrane Oxygenation). Metody leczenia pacjentów przedstawiono w Tabeli 2.
Każdy z badanych miał założony centralny dostęp naczy-niowy, zazwyczaj na żyle szyjnej zewnętrznej lub podoboj-czykowej. Zdarzają się jednak pacjenci, u których wkłucie centralne zakładane jest do żyły udowej, np. w przypadku konieczności leczenia ciągłymi technikami pozaustrojowe-go oczyszczania krwi. Pielęgnacja wkłucia w tym miejscu jest niezwykle trudna, sytuacja dodatkowo komplikuje się w momencie, gdy u chorego wystąpi biegunka. W takich przypadkach założenie zamkniętego system do zbiórki stol-ca jest wyjściem bardzo praktycznym i bezpiecznym dla sa-mego pacjenta. Badani, u których zastosowano Flexi-Seal® SIGNAL™, to osoby dorosłe w przedziale wiekowym 26–83 lat. Zestaw zakładano w pierwszej dobie wystąpienia bie-gunki. Najkrótszy czas stosowania zestawu wynosił 24 go-dziny, najdłuższy – 19 dni. Maksymalny czas użytkowania jednego systemu, zgodnie z informacjami podanymi przez producenta, to 29 dni. Przyczyny wcześniejszego usunięcia
Ryc. 2. Uszczelnianie balonika.
FMS były różne. Najczęściej zdejmowano go przed upływem wskazanego czasu w przypadku braku klinicznych wskazań do dalszego stosowania, np. gdy konsystencja stolca uległa zmianie lub biegunka ustąpiła. Czterech pacjentów, u któ-rych stosowano system, zmarło. Przyczyną zgonu był ogól-ny ciężki stan chorych oraz niewydolność wielonarządowa. U jednego badanego zestaw samoistnie się wysunął, naj-prawdopodobniej z powodu złego uszczelnienia balonika. Przyczyny wcześniejszego usunięcia Flexi-Seal® SIGNAL™ przedstawiono w Tabeli 3.
Pojawienie się biegunki u pacjenta przebywającego w OIT komplikuje jego leczenie oraz pielęgnację. W takim przypadku diagnostyka jest niezwykle trudna ze względu na brak możliwości zebrania wywiadu oraz ogólny ciężki stan chorego [15]. W momencie pojawienia się płynnych stolców pierwszym krokiem jest identyfikacja przyczyn nie-trzymania stolca oraz – jeśli to możliwe – ich eliminacja. Z doświadczeń własnych wynika, że najczęstszym powodem biegunki jest wykonanie lewatywy oraz podanie środków przeczyszczających u pacjentów z zaparciami. Jeśli jednak płynne i półpłynne stolce nie są wynikiem wymienionych działań medycznych, należy wykonać diagnostykę w kie-runku Clostridium difficile. Badanie na obecność tej bakterii powinno przeprowadzać się u każdego pacjenta z biegunką, u którego wystąpi obraz ostrego brzucha bez innej uchwyt-nej przyczyny, a dolegliwościom towarzyszą: wysoka leuko-cytoza, niski poziom albumin (poniżej 2,5 mg/dl) oraz pod-wyższony poziom kreatyniny (powyżej 1,3 mg%) [4, 16]. W oddziale intensywnej terapii trudności sprawia nie tylko diagnostyka biegunek, lecz także ich leczenie, zwłaszcza gdy choroba jest wynikiem zakażenia C. difficile. W terapii za-każenia tą bakterią największą przeszkodą jest fakt, że więk-szość pacjentów jest równocześnie leczonych z powodu in-nej infekcji i odstawienie antybiotyku jest trudne, a często niemożliwe [4, 16].
Konsekwencją długotrwałego unieruchomienia chore-go w OIT jest zagrożenie wystąpieniem odleżyn. Odleżyny stanowią istotny problem w pielęgnacji pacjenta, zwłaszcza gdy są zlokalizowane w okolicy kości krzyżowej, kości bio-drowej lub szpary pośladkowej. Pielęgnację i leczenie rany tego typu utrudnia pojawienie się płynnych stolców. Za-nieczyszczają one opatrunek i penetrują do uszkodzonego
naskórka. W takich przypadkach zakładanie zamkniętego systemu do kontrolowanej zbiórki stolca ma zasadnicze znaczenie. U trzech z obserwowanych pacjentów rana od-leżynowa zlokalizowana była w szparze pośladkowej. Stan-dardowo zakładano u nich Flexi-Seal® SIGNAL™. Na Ryc. 4. przedstawiono chorego z odleżyną zlokalizowaną w szparze pośladkowej i pośladkach, u którego z powodu pojawienia się płynnych stolców założono FMS. Stosowanie go zapo-biegało dodatkowo dalszemu rozwojowi odleżyn. Narażenie skóry krocza na wilgoć i kał zwiększa ryzyko rozwoju sta-nu zapalnego i owrzodzenia [1, 17]. Dzięki odprowadzaniu stolca i gromadzeniu go w worku dołączonym do silikono-wego rękawa (a przez to minimalizacji ryzyka wycieku), Flexi-Seal® SIGNAL® zmniejszenia częstość występowania odleżyn i powikłań z nimi związanych [2].
Jedną z bardzo ważnych zalet stosowania FMS u pacjen-tów w OIT jest możliwość prowadzenia dokładnego bilansu płynów. Przygotowywanie takiego bilansu, gdy płynne stol-ce wchłaniają się do pieluchomajtek, jest mało precyzyjne. Dzięki workom zbiorczym, w które wyposażony jest każdy zestaw Flexi-Seal® SIGNAL™, można dokładnie monitoro-wać objętość stolców i wliczać je do bilansu (Ryc. 3). Ilość przyjmowanych i wydalanych płynów jest zasadniczym pa-rametrem w leczeniu ciężko chorych pacjentów w oddzia-łach intensywnej terapii.
Metoda leczenia Liczba pacjentów
Wentylacja mechaniczna 20 Antybiotykoterapia 20 Żywienie dojelitowe 20 Ciągła terapia nerkozastępcza 12
Plazmafereza 3
ECMO 2
Przyczyna Liczba pacjentów
Brak biegunki 10
Prawidłowa konsystencja stolca 5
Zgon 4
Samoistne wysunięcie się zestawu 1
Tabela 2. Metody leczenia pacjentów. Tabela 3. Przyczyny wcześniejszego usunięcia zestawu.
Każdego chorego z założonym zamkniętym systemem do kontrolowanej zbiórki stolca obserwowano w kierunku objawów niepożądanych. Na 20 pacjentów z FMS, u czte-rech doszło do niewielkiego przecieku (prawdopodobnie związanego z upośledzoną czynnością zwieraczy odbytu), prowadzącego do umiarkowanego zabrudzenia podkładu jednorazowego i bielizny pościelowej. U jednego badanego zestaw samoistnie się wysunął. W jednym przypadku po-jawiło się obfite krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, jednakże trudno stwierdzić, czy incydent ten był bezpośrednio związany z założeniem zestawu Flexi-Seal® SIGNAL™ (Tabela 4).
Stosowanie FMS w przypadku nietrzymania stolca wią-że się ze znaczącym zmniejszeniem zużycia materiałów medycznych, minimalizacją kosztów pielęgnacji pacjenta, a także skróceniem czasu pracy personelu medycznego [18]. Z danych literaturowych wynika, że pielęgnacja chorego z dolegliwością tego typu jest bardzo kosztowna, nie tylko z uwagi na koszty bezpośrednie zwiazane ze zużyciem sprzę-tu i czasu pracy pielęgniarek, lecz także na koszty pośrednie, wynikające z konieczności leczenia odleżyn oraz zakażeń szpitalnych [19]. W czasie obserwacji pacjentów dokonano analizy porównawczej kosztów pielęgnacji chorego z bie-gunką w ciągu 5 dni w warunkach OIT (przy zastosowaniu tradycyjnych metod) z kosztami pielęgnacji pacjenta z zało-żonym Flexi-Seal® SIGNAL™. Z przeprowadzonych wyliczeń wynika, że koszt założenia systemu zwraca się już po czte-rech dniach stosowania. Wyliczenia dotyczyły pacjentki, u której po raz pierwszy epizod biegunki pojawił się w 32. dniu hospitalizacji (dolegliwości trwały 5 dni). Przy zasto-sowaniu tradycyjnych środków całkowity koszt pielęgnacji wynosił 1300 zł. Dodatkowo w trzeciej dobie utrzymywania się biegunki zauważono zaczerwienienie w szparze poślad-kowej. W 60. dobie pobytu chorej na oddziale dolegliwości powróciły. Założono zamknięty system do kontrolowanej zbiórki stolca. Całkowity pięciodniowy koszt pielęgnacji z użyciem Flexi-Seal® SIGNAL™ wynosił 900 zł. Poczas ana-lizy kosztów pielęgnacji pacjenta z biegunką metodami tradycyjnymi brano pod uwagę zużycie materiałów, takich jak: pieluchomajtki, podkłady jednorazowe, prześcieradła, fartuchy i rękawiczki jednorazowe, środki myjące, preparaty do pielęgnacji skóry, a także dodatkowo utylizację odpadów medycznych i czas pracy personelu pielęgniarskiego (Tabela
1). Oszczędności wynikające z zapobiegania zakażeniom są wręcz nie do oszacowania. Warto podkreslić, że prewen-cja kosztuje znacznie mniej niż leczenie następstw, a za-pewnienie pacjentom komfortu i godności, jaki gwarantuje Flexi-Seal® SIGNAL™ FMS, nie powinno podlegać żadnej kalkulacji cenowej [15].
WNIOSKI
Na podstawie analizy literatury i doświadczeń własnych można stwierdzić, iż stosowanie zamkniętego systemu do kontrolowanej zbiórki stolca Flexi-Seal® SIGNAL™ jest bezpieczne dla pacjenta i łatwe w użyciu. System pozwala oszczędzać czas pracy personelu pielęgniarskiego, który można wykorzystać na inne ważne czynności pielęgnacyj-ne. Flexi-Seal® SIGNAL™ jest przyjazny dla chorego oraz dla personelu szpitalnego. Stosowanie go zmniejsza ryzyko uszkodzenia skóry dzięki efektywnej kontroli i odprowadza-niu kału, chroni skórę i ranę przed szkodliwym działaniem stolca, a także zmniejsza ryzyko uszkodzenia błony odby-tu dzięki zastosowaniu niskiego ciśnienia w baloniku re-tencyjnym [20]. Z doświadczeń Autorki wynika, iż system jest łatwy do założenia i usunięcia. U większości pacjentów
Flexi- Seal® SIGNAL™ można było utrzymać na miejscu
do chwili jego usunięcia. Z uwagi na fakt, że chorzy OIT poddani badaniu byli nieprzytomni, zebranie wywiadu było niemożliwe i trudno określić subiektywne odczucia związa-ne ze stosowaniem FMS. Istotzwiąza-ne znaczenie ma stosowanie systemu w przypadku wystąpienia biegunki spowodowanej
Clostridium difficile czy innymi bakteriami, np. z rodzaju Salmonella. Zakładanie go zapobiega szerzeniu się
zaka-żeń krzyżowych [21]. Flexi-Seal® SIGNAL™ stanowi waż-ną alternatywę w leczeniu biegunki i nietrzymania stolca u pacjentów hospitalizowanych. Warto iść za przykładem innych krajów Europy i wypracować standard postępowa-nia w przypadku wystąpiepostępowa-nia tego typu dolegliwości, które-go ważnym elementem będzie FMS [22]. Standardy opieki pielęgniarskiej pełnią rolę przewodnika zawodowego, za-wierają zbiór reguł i sposobów postępowania oraz prowa-dzą do systematycznego wzrostu jakości opieki pielęgniar-skiej [23, 24].
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Gray M, Ratliff C, Donovan A. Perineal skin care for the incontinent patient. Adv Skin Wound Care 2002;15(4):170–175.
2. Padmanabhan A, Stern M, Wishin J et al. Clinical evaluation of a flexible fecal incontinence management system. Am J Crit Care 2007;16(4):384–393. 3. Ulotka informacyjna Flexi-Seal® Signal™. ConvaTec, Warszawa, 2010. 4. Mrukowicz J, Daniel P. Biegunka. In: Szczeklik A, Gajewski P (eds). Choroby
Wewnętrzne: Kompendium Medycyny Praktycznej. Wydawnictwo Medycy-na PraktyczMedycy-na, Kraków, 2009.
Objawy niepożądane Liczba przypadków
Zgon 4 (niezwiązane ze stosowaniem systemu)
Przeciek 4 Samoistne wysunięcie się zestawu 1 Krwawienie z odbytu 1 Brak objawów niepożądanych 10
adults and children). NIH Publication no. 07–2749, March 2007. Revised and updated April 2009.
6. Karwowska K, Mańkowska-Wierzbicka D, Hartmann-Sobczyńska R. Powikła-nia pokarmowe w oddziale intensywnej terapii. Farm Współ 2011;4:80–82. 7. Ziółkowski G, Ziółkowska B, Malara M, Ochocka B. Clostridium difficile –
pro-blem kliniczny i epidemiologiczny. Forum Zakażeń 2013;4(4):235–240. 8. Svenungsson B, Burman LG, Jalakas-Pörnull K, Lagergren A, Struwe J,
Aker-lund T. Epidemiology and molecular characterization of Clostridium
diffici-le strains from patients with diarrhea: low disease incidence and evidence
of limited cross-infection in a Swedish teaching hospital. J Clin Microbiol 2003;41(9):4031–4037.
9. Soni N. Nosocomial infection. In: Bernstein AD, Soni N (eds). Oh’s Intensive Care Manual. 6th edn. Elsevier, London, 2009, pp. 719–729.
10. Dulny G, Zalewska M, Młynarczyk G. Analiza stosowania antybioty-ków jak czynnika ryzyka zakażeń Clostridium difficile. Forum Zakażeń 2013;4(4):223– 228.
11. Wiesen P, Van Gossum A, Preiser JC. Diarrhea in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2006;12(2):149–154.
12. Gray M. Preventing and managing perineal dermatitis: a shared goal for wound and continence care. J Wound Ostomy Continence Nurs 2004;31(Suppl. 1):S2–S9.
13. Bartlett JG. Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med 2002;346(5):334–339.
14. Flexi-seal® Fecal Management System (FMS). ConvaTec Inc. (online); http://www.convatec.pl/nietrzymanie-stolca/flexi-seal-rodzina-produkt% C3%B3w/flexi-seal-fms
15. Rudek J. Standardy postępowania w przypadku wystąpienia biegunki u pa-cjenta w oddziale intensywnej terapii (OIT) – przegląd literatury. Materiały zjazdowe XV Konferencji Naukowej Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych, 14–17 kwietna 2012, Wisła.
Clostridium difficile.
Diagnostyka, terapia, profilaktyka. Narodowy Program Ochrony Antybioty-ków (online) 2011; http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Clostridium-difficile -v6_10.pdf
17. Keller BP, Wille J, van Ramshorst B, van der Werken C. Pressure ulcers in in-tensive care patients: a review of risks and prevention. Inin-tensive Care Med 2002;28(10):1379–1388.
18. Rudek J. Porównawcza ocean zużycia zasobów medycznych przy zastoso-waniu zamkniętego systemu do kontrolowanej zbiórki stolca oraz metod tradycyjnych. XVII Międzynarodowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Aneste-zjologii i Intensywnej Terapii, 21–24 września 2011, Gdańsk.
19. Miner PB Jr. Economic and personal impact of fecal and urinary incontinen-ce. Gastroenterology 2004;126(Suppl. 1):S8–S13.
20. Porównanie kosztów opieki nad pacjentem z nietrzymaniem stolca przy zastosowaniu tradycyjnych metod oraz systemu Flexi-Seal® SIGNAL™ FMS, ulotka informacyjna. ConvaTec, Warszawa, 2010.
21. Wyszomirska B. Flexi-Seal® Signal™ jako wsparcie w walce z niewidzialnym wrogiem, pałeczką Salmonella. XVII Międzynarodowy Zjazd Polskiego Towa-rzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, 21–24 września 2011, Gdańsk. 22. Ziółkowski G, Ziółkowska B, Ochocka B, Malara M, Budynek M. Infekcje
Clo-stridium difficile, niedocenione zakażenie w aspekcie klinicznym
i epidemio-logicznym. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych. Zeszyt XI, Katowice, 2012.
23. Adamczyk K, Turowski K. Wybrane Szczegółowe Standardy Pielęgniarskiej Opieki Klinicznej. Neurocentrum, Lublin, 1996.
24. Pituch HM. Postępowanie w przypadku zakażenia Clostridium difficile – aktu-alne dane i zalecenia. Forum Zakażeń 2012;3(3)113–120.
KOMENTARZ DO PUBLIKACJI
NIETRZYMANIE KAŁU I BIEGUNKA
JAKO PROBLEMY EPIDEMIOLOGICZNE
W KONTROLI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
Przewód pokarmowy człowieka jest skolonizowany przez wiele gatunków mikroorganizmów. Uważa się, że bytuje w nim 100 bilonów komórek bakteryjnych [1]. Flora nor-malna pełni między innymi bardzo ważną rolę w obronie makroorganizmu dzięki hamowaniu kolonizacji florą pato-genną. Ta właściwość pozwoliła na wprowadzenie potocznie używanego w mikrobiologii klinicznej określenia „czynnik hamujący kolonizację” (ang. colonization resistance fac-tor) [2]. Poza florą normalną mogą znajdować się tam rów-nież drobnoustroje potencjalnie chorobotwórcze.
Oczywiście ilościowy i jakościowy skład flory przewodu pokarmowego, a w szczególności jelita grubego, jest mody-fikowany w życiu człowieka przez wiele czynników, z któ-rych należy przede wszystkim wymienić preparaty o działa-niu antybakteryjnym. W trakcie antybiotykoterapii zostają wyeliminowane szczepy wrażliwe, a szczepy oporne mogą namnażać się bez przeszkód. Proces ten został udokumen-towany w przypadku wielu klinicznie ważnych drobno-ustrojów [3, 4].
Z punktu widzenia epidemiologii, jelito grube stanowi potencjalny rezerwuar dla wielu drobnoustrojów będących
czynnikami etiologicznymi zakażeń szpitalnych. Należy wymienić przede wszystkim: enterokoki oporne na wanko-mycynę (ang. vancomycin-resistant Enterococcus – VRE), gronkowce złociste oporne na metycylinę (ang. methicil-lin- resistant Staphylococcus aureus – MRSA), wieloleko-oporne pałeczki Gram-ujemne należące do rodziny
Entero-bacteriaceae (w tym wykazujace oporność na karbapenemy
(ang. carbapenems-resistant Enterobacteriaceae – CRE)), wielolekooporne pałeczki niefermentujące z rodzajów
Pseu-domonas i Acinetobacter, drożdżaki (głównie z rodzaju Can-dida) oraz różne gatunki laseczek beztlenowych, z których
za najistotniejszą uważa się Clostridium difficile [4, 5]. Nale-ży pamiętać, że w przewodzie pokarmowym mogą bytować również bakterie z rodzaju Mycobacterium o powszechnie znanej odporności na czynniki środowiska (w tym wysy-chanie) oraz pierwotniaki, takie jak: Entamoeba hartmanni i coli, Endolimax nanna oraz Jodamoeba butschlii [6].
Jednym z głównych problemów współczesnej kontroli zakażeń szpitalnych jest transmisja drobnoustrojów wie-lolekoopornych. Zakażenie o etiologii Clostridium difficile (ang. Clostridium difficile infection – CDI) – jeden z głów-nych czynników etiologiczz głów-nych biegunki poantybiotykowej (ang. antibiotic-associated diarrhea – AAD) u hospitalizo-wanych pacjentów – łączy wiele omawianych problemów: następstwa antybiotykoterapii z opisanymi wcześniej
konsekwencjami, wystąpienie znacznych objętości stolca oraz skażenie środowiska chorego sporami bakterii trud-nymi do eliminacji podczas rutynowego sprzątania szpita-la oraz podczas stosowania zalecanego schematu leczenia CDI (zawierającego antybiotyki uznane za istotne w selekcji szczepów opornych).
Pacjent z biegunką oraz nietrzymaniem stolca może uwalniać do otoczenia – poza samym czynnikiem etiolo-gicznym zakażenia przewodu pokarmowego – również inne drobnoustroje stanowiące florę kałową, w tym szczepy wie-lolekooporne. Dlatego ważne jest uwzględnienie czasu prze-życia mikroorganizmów w odniesieniu do różnych czynni-ków zewnętrznych w warunkach środowiska szpitalnego. W warunkach szpitalnych drobnoustroje po przedostaniu się poza przewód pokarmowy kolonizują otoczenie: po-wierzchnie płaskie, sprzęt, a także personel i innych pacjen-tów. Skażenie środowiska stwierdza się praktycznie w każ-dym przypadku hospitalizacji chorego skolonizowanego, jednak szczególnie nasila to biegunka. Zostało to udoku-mentowane w stosunku do niektórych ważnych patogenów, a w przypadku Clostridium difficile aspekt ten był rozpatry-wany przez grupę profesora Finegolda jeszcze w latach 80. XX wieku [7–10].
W takich przypadkach zalecanym postępowaniem jest izolacja chorego w pomieszczeniu z własnym węzłem sani-tarnym, gdzie możliwa jest efektywna kontrola transmisji drobnoustrojów do środowiska.
Nietrzymanie stolca połączone z biegunką (ang. acute fecal incontinence with diarrhea – AFID) stanowi bardzo istotny problem epidemiologiczny przede wszystkim u pa-cjentów przebywających w oddziałach intensywnej terapii (OIT), w których – biorąc pod uwagę realia wielu polskich szpitali – izolacja w zalecanych warunkach jest niemożliwa do realizacji.
Poza problemem epidemiologii zakażeń (kał zawiera set-ki milionów bakterii na gram masy), należy zwrócić uwagę na inne właściwości stolca: zawartość wody, pH oraz aktyw-ność enzymatyczną [11, 12]. Następstwem działania tych czynników są powikłania, takie jak:
t uszkodzenie skóry związane z nietrzymaniem stolca
(ang. incontinence-associated dermatitis) i wpływ na proces gojenia ewentualnej odleżyny lub innej rany kontaminowanej kałem biegunkowym;
t ryzyko zakażenia układu moczowego u pacjenta
z pieluchą i cewnikiem w drogach moczowych;
t ryzyko odcewnikowego zakażenia łożyska
naczynio-wego, jeżeli cewnik naczyniowy jest zlokalizowany na kończynie dolnej [11–15].
Rozwiązaniem przedstawionych problemów – poza spo-sobami ściśle przypisywanymi kontroli zakażeń szpitalnych, takimi jak izolacja – jest stosowanie uznanych już metod, a także poszukiwanie nowych technologii pozwalających na lepszą kontrolę tego zjawiska.
Zasadnicze znaczenie ma podejście do problemu w za-leżności od: stanu pacjenta, przyczyny biegunki oraz moż-liwości terapeutycznych. Na szczególną uwagę zasługują algorytmy wyboru metody i postępowania opublikowane przez Yatesa oraz rekomendacje zaproponowane w 2013 roku przez grupę ekspertów, dedykowane szczególnie dla pacjentów OIT [12, 16].
U hospitalizowanych chorych z AFID stosuje się środki mechaniczne zastępujące konieczność częstej zmiany po-ścieli, obejmujące: podkłady, pieluchy, pieluchomajtki oraz wyroby do zbiórki płynnego kału i utrzymywania go z dale-ka od skóry (od najprostszych torebek przyklejanych w oko-licy okołoodbytniczej do bardziej skomplikowanych od-prowadzających płynny stolec z odbytnicy do pojemników za pomocą miękkiego, silikonowego drenu (zamknięte sys-temy do kontrolowanej zbiórki stolca, ang. faecal manage-ment system – FMS)) [13, 15, 16]. Oczywiście każda meto-da posiameto-da zarówno zalety, jak i wady. Stosowanie systemów odprowadzających kał przynosi zdecydowanie najwięcej korzyści, jednak należy pamiętać, że ich użytkowanie może wiązać się z powikłaniami, do których należą uszkodzenie śluzówki odbytu i krwawienie, chociaż działania niepożąda-ne tego typu występują sporadycznie [15, 17].
Autorka pracy poddała analizie 20 przypadków zastoso-wania zamkniętego systemu do kontrolowanej zbiórki stolca Flexi-Seal® SIGNAL™ u pacjentów hospitalizowanych w od-dziale intensywnej terapii i uzupełniła ją o własne obserwacje. Wszyscy badani wymagali sztucznej wentylacji i antybiotyko-terapii. U dwóch chorych rozpoznano zakażenie Clostridium
difficile. Nie analizowano sytuacji epidemiologicznej oddziału
i wpływu zastosowania systemu zbiórki stolca na ewentualną transmisję patogenu do innych pacjentów.
W pracy zaprezentowano przede wszystkim doświad-czenia własne – dotyczące polskiej placówki szpitalnej – oparte na stosowaniu technologii poprawiającej komfort i bezpieczeństwo pracy personelu oraz polepszającej stan-dard udzielanych świadczeń, mającej na celu ograniczenie zdarzeń niepożądanych. Według przeprowadzonej anali-zy system pozwala zapewnić pacjentom canali-zystość, komfort i godność, zmniejsza ryzyko uszkodzenia skóry, ułatwia pracę personelu zaangażowanego w czynności pielęgnacyj-ne, a także obniża koszty leczenia.
Połowa analizowanych przypadków nie wymagała mak-symalnego czasu utrzymania systemu, co może przemawiać za skutecznością metody. Najczęściej obserwowane zdarze-nia niepożądane wiązały się prawdopodobnie z techniką za-kładania systemu. Nie odnotowano przypadków uszkodze-nia śluzówki odbytu, a przypadek krwawieuszkodze-nia z przewodu pokarmowego nie został powiązany z zastosowaniem Fle-xi- Seal® SIGNAL™.
Należy pamiętać, że stosowanie wyrobów medycznych zaangażowanych bezpośrednio w ratowanie życia pacjentów nie budzi zastrzeżeń nawet w przypadkach zwracającego
uwagę odsetka powikłań. Natomiast w sytuacji zastosowa-nia wyrobów, których rola jest mniej spektakularna, każde użycie należy rozważyć – przy pełnej wiedzy i świadomości na temat wskazań i przeciwwskazań określonych przez pro-ducenta – przez pryzmat ewentualnych zdarzeń niepożąda-nych. Podczas szkolenia personelu odnośnie użycia danego wyrobu nie można zapomnieć o przedstawieniu ewentual-nych powikłań, które mogą wystąpić. Ma to na celu przy-gotowanie pracowników medycznych do ich szybkiego roz-poznania oraz ograniczenie do minimum następstw dzięki szybkiemu wdrożeniu adekwatnych środków zaradczych.
Obserwacje i wnioski płynące z zaprezentowanej pracy potwierdzają wymierne korzyści stosowania zamkniętego systemu do kontrolowanej zbiórki stolca, podkreślane tak-że w innych publikacjach. W aspekcie epidemiologicznym bardzo istotne byłoby uzupełnienie analizy użytkowania systemu o określenie wpływu jego zastosowania na zmianę warunków epidemiologicznych w odniesieniu do pacjenta, innych hospitalizowanych osób i personelu w zakresie za-każeń i kolonizacji wywołanych przez szczepy alarmowe. Badania prowadzone in vitro, mogące przemawiać za sku-tecznością metody w zapobieganiu transmisji Clostridium
difficile, zostały już opublikowane [18, 19].
Należy także pamiętać, że w warunkach polskich kie-rownicy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczeń szpitalnych są zobowiązani do wdrożenia systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych oraz zapewnienia jego funkcjonowania. Pro-gram ten obejmuje między innymi organizację udzielania świadczeń zdrowotnych, przeciwdziałającą zakażeniom szpitalnym i szerzeniu się czynników alarmowych. Tym bardziej podejmowanie tematów przydatności wyrobów dedykowanych zapobieganiu zakażeń w badaniach wery-fikujących w warunkach polskich szpitali jest szczególnie cenne [20].
Dr n. med. Piotr Leszczyński Pracownia Epidemiologii Zakażeń Szpitalnych
Katedry i Zakładu Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
PIŚMIENNICTWO
1. Ventura M, Turroni F, Canchaya C, Vaughan EE, O’Toole PW, van Sinderen D. Microbial diversity in the human intestine and novel insights from metageno-mics. Front Biosci (Landmark Ed) 2009;14:3214–3221.
2. van der Waaij D, Berghuis-de Vries JM, Lekkerkerk Lekkerkerk-v. Colonization resistance of the digestive tract in conventional and antibiotic-treated mice. J Hyg (Lond) 1971;69(3):405–411
3. Donskey CJ, Chowdhry TK, Hecker MT et al. Effect of antibiotic therapy on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of colonized patients. N Engl J Med 2000;343(26):1925– 1932.
4. Donskey CJ. Antibiotic regimens and intestinal colonization with antibiotic- re-sistant gram-negative bacilli. Clin Infect Dis 2006;43(Suppl. 2):S62–S69. 5. Donskey CJ. The role of the intestinal tract as a reservoir and source for
trans-mission of nosocomial pathogens. Clin Infect Dis 2004;39(2):219–226. 6. Chin DP, Hopewell PC, Yajko DM et al. Mycobacterium avium complex in the
respiratory or gastrointestinal tract and the risk of M. avium complex bacte-remia in patients with human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1994;169(2):289–295.
7. Mayer RA, Geha RC, Helfand MS, Hoyen CK, Salata RA, Donskey CJ. Role of fecal incontinence in contamination of the environment with vancomycin-resistant enterococci. Am J Infect Control 2003;31(4):221–225.
8. Boyce JM, Havill NL, Otter JA, Adams NM. Widespread environmental conta-mination associated with patients with diarrhea and methicillin-resistant
Sta-phylococcus aureus colonization of the gastrointestinal tract. Inf Control Hosp
Epidemiol 2007;28(10):1142–1147.
9. Stiefel U, Donskey CJ. The role of the intestinal tract as a source for transmis-sion of nosocomial pathogens. Curr Infect Dis Rep 2004;6(6):420–425. 10. Mulligan ME, George WL, Rolfe RD, Finegold SM. Epidemiological aspects
of Clostridium difficile-induced diarrhea and c olitis. Am J Clin Nutr 1980;33(Suppl. 11):S2533–S2538.
11. Bianchi J, Segovia-Gómez T. The dangers of faecal incontinence in the at-risk patient. Wounds International 2012;3(3):15–21.
12. Yates A. Faecal incontinence: a joint approach to guideline development. Nurs Times 2011;107(12):12–14.
13. Wishin J, Gallagher TJ, McCann E. Emerging options for the management of fecal incontinence in hospitalized patients. J Wound Ostomy Continence Nurs 2008;35(1):104–110.
14. Kowal-Vem A, Poulakidas S, Barnett B et al. Fecal containment in bedridden patients: economic impact of 2 commercial bowel catheter systems. Am J Crit Care 2009;18(Suppl. 3):S2–S14.
15. Ousey K, Gillibrand W, Lui S. Effective management of acute faecal incontinen-ce in hospital: review of continenincontinen-ce management systems. Frontline Gastro-enterol 2010;1:94–97.
16. Bayón García C, Binks R, De Luca E et al. Expert recommendations for ma-naging acute faecal incontinence with diarrhoea in the intensive care unit. J Intens Care Society 2013;14(Suppl. 2):S1–S9.
17. Page BP, Boyce SA, Deans C, Camilleri-Brennan J. Significant rectal bleeding as a complication of a fecal collecting device: report of a case. Dis Colon Rectum 2008;51(9):1427–1429.
18. Jones S, Towers V, Welsby S, Wishin J, Bowler P. Clostridium difficile containment properties of a fecal management system: an in vitro investigation. Ostomy Wound Manage 2011;57(10):38–49.
19. Gloeckner DC. Containing the spread of Clostridium difficile through the use of a closed system device. Bard Medical (online) 2013; http://m.bardmedical. com/media/327505/dignishieldwhitepaper_cdiff.pdf
20. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz. U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570 z późn. zm.
