Iwona Krawczyk-Wyrwicka1, Andrzej Piotrowski2 ,Izabela Rydlewska-Liszkowska3, Wojciech Hanke4
LICZENIE KOSZTÓW INTENSYWNEJ OPIEKI NAD NOWORODKAMI PRZEDWCZENIE URODZONYMI W STANACH ZJEDNOCZONYCH,
KANADZIE I AUSTRALII
1SP ZOZ Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 4 UM w £odzi
Dyrektor: Jerzy Stañczyk
2Oddzia³ Intensywnej Terapii SP ZOZ Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 4 UM
w £odzi
Kierownik: Andrzej Piotrowski
3Zak³ad Organizacji Ochrony Zdrowia Instytutu Medycyny Pracy w £odzi
Kierownik: Jerzy Kopias
4Zak³ad Epidemiologii rodowiskowej Instytutu Medycyny Pracy w £odzi
Kierownik: Neonila Szeszenia-D¹browska
W pracy omówiono problem rosn¹cych kosztów hospitalizacji no-worodków przedwczenie urodzonych w neonatologicznych oddzia³ach intensywnej terapii. Dokonano przegl¹du wiatowego pimiennictwa, dotycz¹cego tego zagadnienia i przytoczono badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych Ameryki, Kanadzie oraz w Australii, zwraca-j¹c szczególn¹ uwagê na metody szacowania kosztów.
S³owa kluczowe: koszty hospitalizacji, wczeniactwo, intensywna terapia Key words: costs of hospitalization, prematurity, intensive care
WSTÊP
Obserwowany na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat postêp w rozwoju technologii medycznych, w znacz¹cym stopniu przyczyni³ siê do zmniejszenia wskanika umieralno-ci noworodków przedwczenie urodzonych. Jednak¿e nieodwracalnym skutkiem rozwoju technologicznego s¹ równie¿ stale rosn¹ce koszty hospitalizacji takich pacjentów. Zjawi-sko to w szczególnoci dotyczy oddzia³ów intensywnej terapii dla noworodków, do nich bowiem trafiaj¹ dzieci w najni¿szym wieku p³odowym i o najmniejszej masie urodzenio-wej, które tym samym wymagaj¹ wdro¿enia bardziej zaawansowanego i kosztoch³onnego procesu leczenia, a tak¿e d³u¿szych okresów hospitalizacji oraz opieki personelu o wyso-kich kwalifikacjach.
Przy szacowaniu kosztów leczenia i efektów hospitalizacji pacjentów, przydatne mog¹ okazaæ siê odpowiednio dobrane metody, takie jak: analiza koszt-korzyæ (cost-benefit
analysis CBA), analiza koszt-efekt (cost-effect analysis CEA) oraz analiza
koszt-u¿y-tecznoæ (cost-utility analysis CUA). Uogólniaj¹c, mo¿na stwierdziæ, ¿e wymienione powy¿ej analizy pomagaj¹ odpowiedzieæ m.in. na pytanie: czy stosowane leczenie jest skuteczne i op³acalne (albo: na ile jest op³acalne), a wiêc czy leczenie ma sens równie¿ w znaczeniu ekonomicznym? W analizie koszt-korzyæ wszystkie porównywane wartoci wyra¿one s¹ w jednostkach monetarnych, a zatem nie tylko koszt, ale równie¿ korzyæ wynikaj¹ca z wyleczenia pacjenta, musi byæ podana w wartoci pieniê¿nej. Analiza ta od-powiada na pytanie: czy korzyci, odniesione w wyniku leczenia przewy¿szaj¹ poniesione koszty? Z kolei analiza koszt-efekt porównuje wartoæ monetarn¹ poniesionych kosztów z efektami zdrowotnymi, które mog¹ byæ wyra¿one np. w latach ¿ycia w zdrowiu, zyska-nych dziêki wyleczeniu, liczby pacjentów wyleczozyska-nych przy stosowaniu danego programu leczniczego itp. Analiza ta daje informacjê na temat wysokoci kosztów poniesionych na osi¹gniêcie okrelonego efektu terapeutycznego.
Podobna do poprzedniej jest analiza koszt-u¿ytecznoæ, z t¹ ró¿nic¹, ¿e poniesiony koszt jest przeciwstawiany uzyskanemu efektowi medycznemu, wyra¿onemu w jednost-kach QALY (quality-adjusted-life-years, tj. lata ¿ycia skorygowane jakoci¹), okrelanych zwykle przez profesjonalistów medycznych lub jako subiektywne odczucie leczonego pa-cjenta. QALY oznacza wycenion¹ wartoæ roku ¿ycia, w ci¹gu którego normalne funkcjo-nowanie jest w pewnym stopniu ograniczone przez chorobê; jego wartoæ wyra¿a siê w skali od 0,0 (równowartoæ zgonu) do 1,0 (stan dobrego zdrowia), chocia¿ mo¿e siê zdarzyæ, ¿e pacjent okreli rok czasu zmagania siê z ciê¿k¹ chorob¹ jako stan gorszy od mierci wówczas QALY mo¿e przyj¹æ wartoæ ujemn¹ /np. 0,4/.
CEL I METODYKA
Z uwagi na brak polskich badañ dotycz¹cych kosztów opieki nad noworodkami przed-wczenie urodzonymi, celem pracy jest przegl¹d pimiennictwa wiatowego na ten temat, ze szczególnym uwzglêdnieniem wartoci wyliczonych kwot oraz metod szacowania kosz-tów.
Neonatologiczne oddzia³y intensywnej terapii zaczê³y powstawaæ ponad 25 lat temu (1) i od tylu lat, ró¿ne aspekty ich dzia³alnoci ( w tym równie¿ koszty) s¹ przedmiotem zainteresowania wielu specjalistów w krajach rozwiniêtych. Wed³ug niektórych róde³ (2,3), ca³kowite koszty intensywnej terapii stanowi¹ oko³o 20% kosztów wszystkich hospi-talizacji, co bez w¹tpienia oznacza, ¿e oddzia³ intensywnej terapii stanowi najpowa¿niej-szy orodek kosztów dla ka¿dego, posiadaj¹cego go w swej strukturze, szpitala. Do neona-tologicznych oddzia³ów intensywnej terapii trafia rednio 4-6% wszystkich noworodków (4); tym samym koszt wczeniactwa stanowi powa¿ne obci¹¿enie finansowe dla ca³ego systemu ochrony zdrowia w ka¿dym pañstwie. W Stanach Zjednoczonych szacuje siê, ¿e 35% kosztów opieki zdrowotnej nad noworodkami, przypada na noworodki o ma³ej masie urodzeniowej, co stanowi oko³o 4 miliardy dolarów w skali rocznej (5). Z kolei w Wielkiej Brytanii, dzienny koszt intensywnej opieki neonatologicznej wycenia siê na 550 funtów (6). W Polsce brakuje dok³adnych danych na ten temat. Tymczasem obowi¹zuj¹cy system opieki zdrowotnej, oparty na kupowaniu wiadczeñ medycznych wg modelu prospektyw-nej refundacji (7,8), niejako wymusza koniecznoæ okrelenia kosztów osobodnia opieki, ca³ej hospitalizacji lub poszczególnych procedur medycznych. Brak rzetelnej wyceny
unie-mo¿liwia wiadczeniodawcom prawid³owe prognozowanie kosztów, a tak¿e negocjowanie ceny wiadczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Problemem wysokich kosztów neonatologicznej intensywnej terapii zajmuj¹ siê ró¿-norodni pracownicy systemów opieki zdrowotnej na ca³ym wiecie, jednak najwiêcej ba-dañ na ten temat prowadzonych jest od lat 70-tych w Stanach Zjednoczonych Ameryki. Wed³ug dostêpnych danych, w USA szacowanie kosztów hospitalizacji dzieci przedwcze-nie urodzonych w NICU (Neonatal Intensive Care Unit), prowadzone jest w sposób retro-spektywny i opiera siê na zliczaniu op³at szpitalnych, czyli rachunków wystawianych za poszczególnych pacjentów odpowiednim p³atnikom (Medicare, Medicaid, Blue Cross, ubezpieczyciele komercyjni lub sami pacjenci). Czasami op³aty s¹ jeszcze dodatkowo mno¿one przez tzw. wskanik koszt/op³ata (cost to charge ratio CCR). Mimo powszech-nego traktowania ujêcia kosztów w ten w³anie sposób, wielu autorów (1,9-12) przyznaje, ¿e taka metoda nie prowadzi do precyzyjnego okrelenia realnych kosztów hospitalizacji, niemniej jednak, jest przydatnym narzêdziem do ich szacowania.
Kwoty przedstawiane na rachunkach przewa¿nie przewy¿szaj¹ realne koszty hospita-lizacji, poniewa¿, zgodnie z za³o¿eniami, maj¹ one równowa¿yæ tak¿e koszty tych dzia³ów szpitalnych, które nie przynosz¹ zysków. Do takich dzia³ów zalicza siê miêdzy innymi administracjê, dzia³ techniczny, pralniê, kot³owniê itp., czyli takie, których dzia³alnoæ poci¹ga za sob¹ okrelone koszty, których jednak nie mo¿na wystawiæ na rachunku jako osobnej pozycji, gdy¿ pacjent (lub jego p³atnik) p³aci za udzielenie mu konkretnej pomo-cy medycznej. Zatem op³aty na rachunku pochodz¹ jedynie z dzia³ów generuj¹pomo-cych docho-dy i ka¿da z nich musi byæ przyporz¹dkowana do odpowiedniego dzia³u, z którego pacjent korzysta³ w czasie hospitalizacji, tj. laboratorium, blok operacyjny, oddzia³, apteka. Cen-nik us³ug medycznych jest w USA zawy¿ony równie¿ z innych przyczyn w celu pokrycia wydatków na edukacjê, badania naukowe czy kosztów opieki wiadczonej charytatywnie pacjentom, którzy nie mog¹ zap³aciæ (13). Dlatego nie jest to adekwatne narzêdzie do szacowania realnych kosztów konkretnej hospitalizacji.
Zsumowanie wszystkich op³at widniej¹cych na rachunku wystawionym na konkretne-go pacjenta i prezentowanie wyniku jako kosztu hospitalizacji jest zdecydowanie najprostsz¹ metod¹ okrelenia kosztów. Mimo ewidentnego niedoszacowania ostatecznych wyników, ten sposób nadal jest stosowany przez niektórych autorów (14-18) w celu oszacowania kosztów intensywnej opieki neonatologicznej. W ci¹gu ostatnich dwudziestu lat, najczê-ciej stosowan¹ metod¹ (1,3,5,9,12,19-22) jest dodatkowe przeliczanie op³at na koszty przy u¿yciu wspomnianego ju¿ wskanika koszt/op³ata. Kilka lat temu zaproponowano jeszcze nowsz¹ i dok³adniejsz¹ metodê (11), która jest jednak zwi¹zana ze znacznie rozbu-dowanym systemem oprogramowania komputerowego. W zwi¹zku z rozwojem nowocze-snych systemów informatycznych s³u¿¹cych ksiêgowoci szpitalnej, mo¿liwe jest okrele-nie kosztów przy u¿yciu tzw. relatywnej wartoci jednostek (Relative Value Unit RVU). Jednostk¹ jest oczywicie ka¿da us³uga wykonywana na rzecz pacjenta np. badanie ogólne moczu, zdjêcie RTG klatki piersiowej itp. W systemie RVU, ka¿da taka us³uga w danym dziale szpitalnym ma przypisan¹ pewn¹ relatywn¹ wartoæ, porównan¹ z pod-staw¹ kosztów tej jednostki organizacyjnej. Koszty hospitalizacji pacjenta mog¹ zostaæ policzone dziêki zsumowaniu tych wartoci (RVU) za us³ugi, z których pacjent korzysta³ w ka¿dym dziale szpitalnym. Sumê tê nale¿y jeszcze pomno¿yæ przez koszt przypadaj¹cy na RVU w danej jednostce organizacyjnej, a nastêpnie zsumowaæ kwoty uzyskane w ten
sposób ze wszystkich dzia³ów, które obs³ugiwa³y pacjenta. Jednak¿e poza przytoczonym tu opisem teoretycznym, trudno znaleæ praktyczne zastosowanie tej metody przy szaco-waniu kosztów hospitalizacji w NICU. Nadal podstaw¹ do szacowania kosztów pozostaj¹ op³aty szpitalne.
Szpitale w Stanach Zjednoczonych mog¹ dysponowaæ danymi na ten temat w trzech formach (21), z których pierwsze dwa rodzaje rachunków stanowi¹ dobr¹ podstawê do liczenia kosztów:
1. Szczegó³owe rachunki, które zawieraj¹ listê wszystkich us³ug wykonanych dla pa-cjenta w czasie jego pobytu w szpitalu; przedstawione s¹ one w postaci odpowiedniego kodu us³ugi; przeciêtny szpital posiada oko³o 10 000 kodów ró¿nych op³at;
2. Formularze UB-92, które s¹ standardowymi rachunkami dla programu Medicare; pos³uguj¹ siê kodami i sub-kodami us³ug szpitalnych; istnieje oko³o 100 kodów i kilkaset sub-kodów stworzonych do tego celu;
3. Szpitalne zestawienia poniesionych op³at dla danej jednostki administracyjnej, (w tym przypadku: stanu) (state-mandated hospital charge abstracts), które zawieraj¹ ca³-kowit¹ op³atê za ka¿dy pobyt pacjenta w szpitalu.
Do przeliczenia op³at na koszty niezbêdne jest zastosowanie wskanika koszt/op³ata (CCR) (21). W tym celu nale¿y z kolei skorzystaæ ze szpitalnych raportów kosztów (cost
reports), które s¹ dostêpne publicznie np. w systemie Medicare dla Administracji do
spraw Finansowania Opieki Zdrowotnej (Health Care Financing Administration HCFA) w postaci formularzy HCFA-2552. Raporty kosztów zawieraj¹ dane, na podstawie których mo¿na utworzyæ CCR dla ka¿dego dzia³u w szpitalu, który generuje dochody. Przeciêtnie ka¿dy szpital w USA posiada 25-50 takich departamentów (21).
Op³atê pobieran¹ przez szpital za ka¿d¹ us³ugê stanowi kwota, która nie tylko pokrywa poniesione koszty, ale równie¿ zawiera pewn¹ nadwy¿kê (ang. mark-up). Szacowanie kosz-tów przy u¿yciu wskanika koszt/op³ata uwzglêdnia ró¿nice w nadwy¿kach cen us³ug wy-konywanych w ró¿nych jednostkach organizacyjnych danego szpitala, ale przyjmuje jed-nakow¹ wartoæ nadwy¿ki dla ka¿dej us³ugi wewn¹trz tej samej jednostki organizacyjnej (11). Dlatego przyporz¹dkowanie tej samej wartoci CCR dla ca³ego oddzia³u (lub innej jednostki organizacyjnej szpitala) jest wad¹ tej metody liczenia kosztów, jednak¿e mo¿e byæ ona skuteczna, jeli chce siê okreliæ ca³kowity koszt hospitalizacji danego pacjenta wówczas sumuje siê kilka pozycji kosztów. Zak³adaj¹c, ¿e wród nich s¹ pozycje niedo-szacowane lub przeniedo-szacowane (co wynika z narzucenia ujednoliconej nadwy¿ki ceny us³u-gom w obrêbie tej samej jednostki organizacyjnej szpitala), w sumie równowa¿¹ siê one wzajemnie, w zwi¹zku z czym efekt koñcowy mo¿e byæ do pewnego stopnia miarodajny (11). Zatem wynik jest tym bardziej precyzyjny, im wiêcej us³ug z ró¿nych dzia³ów zosta-nie wykonanych dla pacjenta w czasie jego pobytu. Ten sposób liczenia kosztów sprawdza siê równie¿ w przypadku wybrania pewnej jednorodnej grupy pacjentów (diagnosis
rela-ted group DRG) (21), st¹d pewnie tak powszechne zastosowanie tej metody w celu
szacowania kosztów hospitalizacji noworodków przedwczenie urodzonych w oddzia³ach intensywnej terapii.
Wspomniane wczeniej szpitalne raporty kosztów zawieraj¹ równie¿ koszty porednie z dzia³ów nie generuj¹cych zysków. Alokacja tych kosztów na orodki wykonuj¹ce us³ugi dla pacjentów, czyniona jest wed³ug ogólnych zasad rachunkowoci np. koszty ogrzewa-nia dzielone s¹ proporcjonalnie do powierzchni kwadratowej oddzia³ów (21). Nale¿y
pod-kreliæ, ¿e proces alokacji rodków dotyczy kosztów ksiêgowych (accounting costs), a nie ekonomicznych (economic costs) (10). Koszty ksiêgowe najczêciej maj¹ wartoæ prze-ciêtn¹ i ró¿ni¹ siê od kosztów ekonomicznych, które okrelaj¹ dok³adne zu¿ycie zasobów szpitala (materia³ów, pracy ludzkiej itp.) na wykonanie pojedynczej us³ugi. Upraszczaj¹c, koszt ekonomiczny wskazuje, ile dolarów szpital wydaje na wykonanie danej us³ugi, nato-miast koszt ksiêgowy ile szpital musi otrzymaæ za tê us³ugê, ¿eby nie ponieæ strat (10).
PRZEGL¥D BADAÑ
Jak ju¿ wspomniano, szacowanie kosztów hospitalizacji noworodków przedwczenie urodzonych i z ma³¹ mas¹ urodzeniow¹ jest przedmiotem badañ w Stanach Zjednoczonych ju¿ od lat 70-tych. Najwa¿niejsze z nich zosta³y zebrane w tabeli I. Jak wynika z przedsta-wionych danych, wyliczone kwoty znacznie ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹ nawet wówczas, gdy badania by³y przeprowadzane w zbli¿onym czasie i obejmuj¹ noworodki z tak¹ sam¹ mas¹ cia³a w chwili narodzin. Nale¿y jednak podkreliæ, ¿e wyliczone koszty nie s¹ ze sob¹ porównywalne, poniewa¿ ró¿ni¹ siê nie tylko czasem i miejscem zbierania danych, ale równie¿ cenami us³ug w zale¿noci od p³atnika, a przede wszystkim, struktur¹ rodzajow¹ kosztów niektórzy autorzy w³¹czali opiekê lekarsk¹ (17), inni nie (12), jednak¿e w wiêk-szoci przypadków (1,9,14,18) nie sprecyzowano dok³adnie, jakie konkretne op³aty by³y przedmiotem obliczeñ. Niestety, w czêci prac (1,9,17) nie podano równie¿ roku, z którego pochodzi wartoæ USD przedstawianych ostatecznie kwot.
Na podstawie przeprowadzonych badañ, ich autorzy wysunêli nastêpuj¹ce wnioski dotycz¹ce kosztów hospitalizacji noworodków przedwczenie urodzonych:
1. Zarówno ca³kowity koszt hospitalizacji (17), jak i koszt dziennej opieki (17,18) jest tym wiêkszy, im mniejsza masa urodzeniowa noworodka. Tylko jedno badanie (12) wyka-za³o, ¿e koszt dziennej opieki jest taki sam dla noworodków urodzonych od 24 do 26 tygodnia ci¹¿y i wynosi oko³o 2000 USD, a wzrost kosztów ca³kowitych przypadaj¹cych na jednego noworodka z danej grupy, wynika jedynie z ró¿nicy w d³ugoci trwania hospi-talizacji.
2. W najbardziej znacz¹cym stopniu, z wysokimi kosztami zwi¹zane s¹: dojrza³oæ noworodka oraz d³ugoæ pobytu w NICU(9).
3. Najbardziej kosztowne w opiece zdrowotnej s¹ zasoby ludzkie (tj. opieka lekarska i pielêgniarska), dlatego koszty rosn¹ proporcjonalnie do d³ugoci pobytu (9).
4. Ca³kowite, zsumowane koszty opieki nad noworodkami, w zale¿noci od wieku p³odowego, s¹ podobne w grupach noworodków urodzonych w 34 i 35 tygodniu ci¹¿y, natomiast pocz¹wszy od 36-go tygodnia, ca³kowite koszty rosn¹ z uwagi na wiêksz¹ liczbê bezwzglêdn¹ urodzeñ w póniejszych tygodniach (1).
5. Ca³kowity koszt opieki neonatologicznej dla populacji noworodków w USA szaco-wany jest na 10,2 miliardy USD w skali rocznej, z czego 11,4% przypada na noworodki urodzone pomiêdzy 24-tym a 26-tym tygodniem ci¹¿y; 30,8% noworodki urodzone w 27-32 tygodniu oraz 57,8% pozosta³e, tj. powy¿ej 32-go tygodnia (9).
6. Mimo, ¿e noworodki urodzone poni¿ej 37-go tygodnia ci¹¿y stanowi¹ 9% wszyst-kich ¿ywych urodzeñ, to opieka nad nimi poch³ania 57% kosztów (9).
Sporód badañ przedstawionych w tabeli I, na szczególn¹ uwagê zas³uguj¹ te przepro-wadzone w stanie Rhode Island w latach 1974-1980 (14) oraz w latach 1977-1981 (18).
Ta b e l a I . Badania prowadzone w USA nad kosztami hospitalizacji noworodków przedwcze-nie urodzonych, w zale¿noci od wieku p³odowego lub masy cia³a
Ta b l e I . Research conducted in the USA on hospitalization costs of premature infants depend-ing on gestational age or birth weight
&]DV LPLHMVFH SURZDG]RQ\FK EDGD :LHONR ü EDGDQHMSUyE\ L UyGáR RSLVXM FH EDGDQLH 5RN RGSRZLDGDM F\ ZDUWR FL86' GODSRGDQ\FK NRV]WyZ 3RG]LDá QRZRURGNyZ ZJZLHNX SáRGRZHJR OXEPDV\ FLDáD :\OLF]RQ\ UHGQL NRV]W FDáNRZLW\ QDSDFMHQWD Z86' :\OLF]RQ\ UHGQL NRV]W G]LHQQHM RSLHNLQD SDFMHQWD Z86' &DOLIRUQLD 6DQ)UDQFLVFR 1 QLHSRGDQR J J J J 5KRGH,VODQG 1 J J J J J DGHQSDFMHQWQLH SU]H \á 5KRGH,VODQG 1 J J &DOLIRUQLD 6DQ)UDQFLVFR 1 W\JRGQLH W\JRGQL W\JRGQL $ODEDPD %LUPLQJKDP 1 QLHSRGDQR W\J W\J W\J W\J W\J W\J W\J W\J W\J W\J W\J W\J W\J W\J &DOLIRUQLD 1 QLHSRGDQR J J J J J J J J
W badaniach tych uwzglêdniono kilkuletni¹ obserwacjê pacjentów - równie¿ po wyjciu ze szpitala, w celu przeprowadzenia analizy koszt-korzyæ.
Pierwsze badanie (14) mia³o na celu przeprowadzenie analizy koszt-korzyæ, dziêki porównaniu dwóch dwuletnich okresów badañ: 1974-75 i 1979-80. Do analizy zebrano dane dotycz¹ce umieralnoci, czasu trwania hospitalizacji, op³at szpitalnych oraz rozwoju neurologicznego. Koszt hospitalizacji stanowi³ bezporednie odzwierciedlenie op³at szpi-talnych. Wszystkie ostatecznie przedstawione kwoty ujednolicono na wartoæ USD z kwiet-nia 1982 roku, przez zastosowanie komponenty opieki medycznej z tzw. Consumer Price Index. Nastêpnie oszacowano koszt dalszej opieki nad dzieæmi z bardzo ma³¹ urodze-niow¹ mas¹ cia³a. Wziêto pod uwagê m.in. koszt opieki instytucji zajmuj¹cych siê dzieæmi upoledzonymi, programy edukacyjne, w których dzieci bra³y udzia³ (w zale¿noci od stopnia upoledzenia programy te obejmowa³y osoby nawet do osi¹gniêcia wieku 21 lat), wielolet-nie warsztaty zajêciowe itp. Tu z kolei, wyliczone kwoty zosta³y zdyskontowane przy u¿y-ciu 5% wspó³czynnika dyskonta równie¿ na wartoæ USD z 1982 roku. Ponadto, obliczono przeciêtny spodziewany zarobek takich osób, u¿ywaj¹c statystycznego redniego zarobku i oczekiwanej d³ugoci ¿ycia zawodowego. Badaniem objêto 184 noworodki z lat 1974-75, z których 97 prze¿y³o oraz 236 noworodków z lat 1979-80, z których 165 prze¿y³o. Analiza koszt-korzyæ wykaza³a, ¿e generalnie korzyci przewy¿szaj¹ koszty (o 14 331 USD na ka¿de dziecko, które prze¿y³o wg danych zebranych w pierwszym okresie badañ oraz o 20 385 USD w drugim). Jednak¿e szczegó³owa analiza, po podziale noworodków na dwie grupy: od 501g do 1000g i od 1001g do 1500g wskaza³a, ¿e korzyci przewy¿szaj¹ koszty tylko dla grupy dzieci o wiêkszej masie (14589 USD na osobê w pierwszym bada-niu i 25 916 w drugim), natomiast opieka nad pacjentami najmniejszymi, przynosi straty w wysokoci 7431 USD na ka¿de dziecko o masie 501-1000g, urodzone w latach 1974-75 oraz 17217 USD na takie samo dziecko urodzone w 1979-80 roku. Wynika to z za³o¿enia, ¿e osoby umiarkowanie i ciê¿ko upoledzone nie podejm¹ pracy zawodowej w ci¹gu ca³e-go ¿ycia, a wiêc nie bêd¹ przynosiæ korzyci ekonomicznych.
Badanie przeprowadzone w Rhode Island w latach 1977-1981 (18) by³o podobne do opisanego powy¿ej, ale obejmowa³o noworodki o masie od 500 g do 999 g po urodzeniu. Kwoty równie¿ przedstawiono wg wartoci USD z 1982 r. Ponownie oznaczono koszt hospitalizacji, rozwój neurologiczny i dalsz¹ opiekê nad dzieæmi, w³¹czaj¹c szko³y spe-cjalne itp. oraz szacunkowe spodziewane zarobki, które stanowi³y korzyci przedstawione w analizie koszt-korzyæ. Szczegó³owa analiza wykaza³a, ¿e w przypadku noworodków wa¿¹cych od 500g do 899g koszty ca³kowitej opieki przewy¿szaj¹ spodziewane korzyci, natomiast jedynie dla grupy noworodków 900-999 g koszty ponoszone na ka¿de dziecko (40647 USD) s¹ pokrywane przez szacunkowe korzyci, wynosz¹ce 77031 USD.
Inne, do dzi czêsto przytaczane, badanie zwi¹zane z tym tematem, oparte na wielu analizach ekonomicznych, przeprowadzono w Kanadzie, w po³udniowym Ontario, w la-tach 1964-1977 (23). Celem badania by³a ocena kosztów intensywnej opieki neonatolo-gicznej i porównanie ich z ca³ym przysz³ym ¿yciem pacjentów. Dokonano tego dziêki za-stosowaniu analiz: koszt-korzyæ, koszt-efekt oraz koszt-u¿ytecznoæ. Badan¹ próbê sta-nowi³y noworodki o masie od 500g do 1499g, urodzone na terenie Hamilton-Wentworth County od lipca 1964 r. do grudnia 1969 r. (373 noworodki) oraz od stycznia 1973 r. do grudnia 1977r. (265 noworodków), które do dalszych analiz autorzy podzielili na dwie grupy: 500 g-999 g oraz 1000 g-1499 g. Koszt hospitalizacji wyra¿ono w odpowiednich
jednostkach miary dla poszczególnych jednostek organizacyjnych szpitala tj. osobod-niach, godzinach pracy, iloci operacji. Skorzystano z finansowej bazy danych z 1978 r. w celu okrelenia ceny za poszczególn¹ us³ugê (kwota w dolarach kanadyjskich za osobo-dzieñ pobytu w oddziale, za godzinê pracy radiologa, za operacjê itd.). Koszt przypadaj¹-cy na ka¿dego noworodka otrzymano przez pomno¿enie poszczególnych us³ug przez ich cenê, a nastêpnie ich zsumowanie. Ceny jednostkowe, uzyskane z bazy danych, zawiera³y nie tylko bezporednie koszty opieki, ale równie¿ proporcjonalnie rozdzielone koszty dzia-³ów pomocniczych (koszty administracji, utrzymania obiektu, amortyzacji sprzêtu itp.). Wszystkie wyliczone kwoty podano w wartoci dolarów kanadyjskich z 1978 r. Koszt opieki w NICU na ka¿de ¿ywe urodzenie wynosi³ 13600 CAD dla noworodków o masie 500 g-999 g oraz 14200 CAD dla grupy 1000 g-1499 g, co w tamtym czasie stanowi³o odpowied-nio 11927 USD i 12453 USD. Nastêpnie oszacowano równie¿ koszty dalszej opieki nad pacjentami oraz oczekiwane zarobki osi¹gniête przez ca³e ¿ycie.
Analiza koszt-efekt wykaza³a, ¿e bior¹c pod uwagê przysz³e oczekiwane zarobki pa-cjenta i d³ugoæ ¿ycia, ca³kowity koszt opieki wyniesie 9300 CAD za ka¿dy zyskany rok ¿ycia w grupie mniejszych noworodków oraz 2900 CAD za rok ¿ycia wiêkszych noworod-ków. Analiza koszt-u¿ytecznoæ wskazywa³a na koszt opieki przez ca³e ¿ycie w wysokoci 22400 CAD za lata ¿ycia skorygowane jakoci¹ (Quality-Adjusted Life Years QALY) dla grupy 500 g-999 g oraz 3200 CAD dla grupy 1000 g-1499 g. Z kolei z analizy koszt-korzyæ wynika³o, ¿e koszty ca³kowitej opieki przewy¿szaj¹ spodziewane przysz³e zarob-ki, a strata wynosi dla obu grup noworodków odpowiednio: 16100 CAD oraz 2600 CAD za ka¿de ¿ywe urodzenie.
Podobne, wieloletnie badanie prowadzono w Australii, w stanie Victoria (24). Anali-zowano noworodki o masie od 500 g do 999 g, równie¿ hospitalizowane w neonatologicz-nych oddzia³ach intensywnej opieki w latach 1979-80, 1985-87, 1991-92 i w roku 1997. Dane dotycz¹ce zu¿ycia zasobów szpitalnych by³y zbierane prospektywnie dla ka¿dego noworodka. Celem badania by³o dokonanie analizy koszt-efekt oraz koszt-u¿ytecznoæ. Interesuj¹ce jest to, ¿e wszystkie koszty zosta³y podane w osobodniach hospitalizacji z zastosowaniem wspomaganej wentylacji (assisted ventilation AV). Obliczenia wykaza-³y, ¿e koszt jednego osobodnia bez prowadzonej wspomaganej wentylacji jest równy 1/3 osobodnia z wdro¿on¹ do terapii wentylacj¹. Prospektywnie zbierano równie¿ dane doty-cz¹ce kosztów rehospitalizacji dzieci do uzyskania przez nie wieku 2-5 lat. Nastêpnie ob-liczono zyskane lata ¿ycia i QALY oraz koszt osobodnia wentylacji, który wynosi³ 1630 AUD (wed³ug wartoci z 1997 r.). Analiza koszt-efekt wykaza³a koszt za zyskany rok ¿ycia w wysokoci 5270 AUD, 3130 AUD i 4050 AUD, w zale¿noci od okresu prowadzonych badañ, natomiast w przypadku analizy koszt-u¿ytecznoæ, poniesione koszty za QALY wynosi³y, odpowiednio: 5270 AUD, 3690 AUD i 5850 AUD.
Nale¿y podkreliæ, ¿e wszystkie badania, podobne do tych przedstawionych powy¿ej, tj. pos³uguj¹ce siê analizami ewaluacji ekonomicznej s¹ niezwykle kosztowne i praco-ch³onne, poniewa¿ trwaj¹ kilka- lub nawet kilkanacie lat. Niektóre ród³a (8) podaj¹ rów-nie¿, ¿e próby wyjciowe do przeprowadzania takich analiz powinny wynosiæ co najmniej 1000 jednostek, poniewa¿ tylko wtedy mo¿liwe s¹ do uzyskania miarodajne i dok³adne wyniki.
DYSKUSJA
Jak ju¿ wspomniano wczeniej, szacowanie kosztów hospitalizacji przedwczenie uro-dzonych noworodków ma w Stanach Zjednoczonych najczêciej charakter retrospektyw-ny, polegaj¹cy na tym, ¿e badacz stara siê odtworzyæ poniesione koszty po zakoñczonej hospitalizacji pacjenta na podstawie rachunków szpitalnych. Taka metoda jest mo¿liwa do zastosowania, tylko pod warunkiem istnienia rozbudowanego, ujednoliconego i funkcjo-nuj¹cego od lat systemu sprawozdawczoci. Poniewa¿ w Polsce taki system dopiero siê tworzy, obecnie jedyn¹ mo¿liwoci¹ s¹ tu badania (dotycz¹ce omawianego zagadnienia) prowadzone w sposób prospektywny, tzn. badania specjalne, polegaj¹ce na obserwacji wybranych grup pacjentów i monitorowaniu kosztów jeszcze w czasie ich pobytu w szpita-lu. Zwa¿ywszy na opisane wczeniej wady badañ retrospektywnych, wynikaj¹ce g³ównie z urednienia zarówno op³at, jak i wspó³czynnika CCR oraz ze stosowania kosztów ksiêgo-wych, zamiast ekonomicznych, wydaje siê, ¿e tylko metodê prospektywn¹ mo¿na uznaæ za najdok³adniejsz¹ i najbardziej rzeteln¹, zw³aszcza wtedy, gdy celem badañ jest oszacowa-nie kosztów konkretnej hospitalizacji dla ka¿dego pacjenta. Korzystaoszacowa-nie bowiem z danych urednionych, jednakowych dla ca³ego szpitala lub nawet oddzia³u, nie bêdzie dok³adnym odzwierciedleniem kosztów poniesionych na okrelon¹ jednostkê chorobow¹ i zwi¹zan¹ z ni¹ hospitalizacjê, tym bardziej, ¿e ¿adne badanie retrospektywne nie uwzglêdnia do-k³adnej iloci rodków medycznych (zw³aszcza sprzêtu jednorazowego np. rêkawiczek, igie³, strzykawek itd.) zu¿ytych dla konkretnego pacjenta.
Niestety, jak dot¹d w Polsce nie ma ¿adnych dok³adnych, popartych odpowiednimi badaniami, danych dotycz¹cych kosztów hospitalizacji noworodków przedwczenie uro-dzonych (z okreleniem ich wieku p³odowego lub masy urodzeniowej) w oddzia³ach inten-sywnej terapii. Badania prospektywne, polegaj¹ce na dok³adnym zapisywaniu zu¿ytych rodków i us³ug wykonanych na rzecz konkretnego pacjenta s¹ bardzo pracoch³onne, nie mniej jednak, s¹ one mo¿liwe do przeprowadzenia w naszym kraju. Tego typu przedsiê-wziêcie wymaga dok³adnie zaplanowanej strategii dzia³añ i opracowania szczegó³owej karty kalkulacyjnej, która s³u¿y³aby do zbierania informacji nt. zu¿ycia wszelkich zasobów i materia³ów szpitalnych w czasie ca³ej hospitalizacji pacjenta. Oczywicie im bardziej dok³adna i rozbudowana karta kalkulacyjna, tym dok³adniejsze by³yby równie¿ póniejsze wyliczenia kosztów, opracowane na jej podstawie. Dlatego nale¿a³oby zapisywaæ nie tylko podawane leki (wg dok³adnej dawki, nazwy handlowej itp.) i zu¿ywane rodki jednorazo-wego u¿ytku, ale równie¿ zu¿ycie sprzêtu trwa³ego np. doby pracy respiratora dla ka¿dego pacjenta, badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne, rodki ¿ywieniowe, trans-port noworodka, ewentualne zabiegi operacyjne. Nastêpnie, nale¿a³oby doliczyæ do kosz-tów leczenia ka¿dego pacjenta, proporcjonalnie roz³o¿one koszty opieki medycznej (na podstawie wynagrodzeñ lekarskich, pielêgniarskich, salowych), utrzymania oddzia³u (czy-li ogrzewanie, woda, pr¹d elektryczny itp.) oraz tzw. koszty ogólne zarz¹du (tj. koszty administracyjne). Kartê kalkulacyjn¹ mo¿na stworzyæ w oparciu o rozporz¹dzenie mini-stra zdrowia i opieki spo³ecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zak³adach opieki zdrowotnej, w którym przedstawione s¹ tabelaryczne wzory do ilociowego zestawienia zasobów zu¿ywanych podczas wykona-nia procedury medycznej oraz kosztów osobowych.
WNIOSKI
W wietle przytaczanych tu badañ, oczywista wydaje siê koniecznoæ dok³adnego okre-lenia kosztów neonatologicznej intensywnej opieki w naszym kraju. Analiza okrelonych kosztów, mog³aby wskazaæ mened¿erom opieki zdrowotnej ród³a pozyskiwania ewentu-alnych oszczêdnoci. Dok³adna wiedza na temat czynników generuj¹cych najwy¿sze kosz-ty, mog³aby staæ siê równie¿ przydatnym narzêdziem decyzyjnym dla dyrektorów szpitali i ordynatorów oddzia³ów intensywnej terapii noworodka. Bior¹c pod uwagê sytuacjê fi-nansow¹ wiêkszoci szpitali w Polsce, nale¿y przypuszczaæ, ¿e kwoty wyp³acane szpita-lom przez Narodowy Fundusz Zdrowia s¹ przewa¿nie ni¿sze od kosztów ponoszonych przez wiadczeniodawców w ramach danej hospitalizacji. W zwi¹zku z tym, porównanie realnych kosztów hospitalizacji z wycen¹ odpowiednich procedur narzucon¹ przez Naro-dowy Fundusz Zdrowia, mog³oby stanowiæ powa¿ny argument w negocjacjach z NFZ przy kontraktowaniu wiadczeñ zdrowotnych z tego zakresu.
I Krawczyk-Wyrwicka, A Piotrowski, I Rydlewska-Liszkowska, W Hanke
CALCULATING COSTS OF PREMATURE INFANTS INTENSIVE CARE IN THE UNITED STATES OF AMERICA, CANADA AND AUSTRALIA
SUMMARY
Although advanced neonatal care technology has contributed to significant decline in mortality of premature infants, it has also resulted in rising costs of hospitalization. Premature infants consti-tute 4% to 6% of all newborns treated annually in Neonatal Intensive Care Units (NICUs) and that is why the cost of prematurity determines considerable financial burden on health care in each country. In Poland research concerning costs of neonatal intensive care have not been conducted so far. The object of this paper is to review world-wide literature on that subject, particularly taking into consideration methods of estimating costs and economic analysis, such as cost-benefit analysis, cost-effect analysis and cost-utility analysis. The results of studies undertaken in the United States of America, Canada and Australia have been presented. Results of review indicate the strong rela-tionship between high costs and small gestational age or low birth-weight of newborns. As no research in this area has been conducted in Poland so far, it seems to be crucial to estimate costs of neonatal intensive care of premature infants in Poland. Precise analysis of main factors determining high costs may be helpful in searching for significant savings. It would be a useful decision-making tool both for the NICU and the hospital managers.
PIMIENNICTWO
1. Gilbert W, Nesbitt T, Danielsen B. The cost of prematurity: quantification by gestational age and birth weight. Obstet Gynecol 2003;102(3):488-492.
2. Ponichter M. Koszty leczenia na oddziale intensywnej terapii. Przewodnik Mened¿era Zdrowia 2001;4:49-53.
3. Pon S, Notterman D, Martin K. Pediatric critical care and hospital costs under reimbursement by diagnosis-related group: effect of clinical and demographic characteristics. J Pediatr 1993; 123:355-364.
5. Richardson D, Zupancic J, Escobar G, i in. A critical review of cost reduction in neonatal inten-sive care. I. The structure of costs. J Perinatol 2001;21:107-115.
6. Mugford M (t³um. Brodziñska K) Wyniki i koszty intensywnej opieki nad noworodkiem. Aktu-alnoci Pediatryczne 1994;3(3):160-162.
7. Janusz M, Dyaczyñska-Herman A. Rozliczanie kosztów anestezji w szpitalach. Przewodnik Mened¿era Zdrowia 2000;1:25-26.
8. Fedorowski J. Badania ekonomiczne w naukach medycznych. W: Ekonomika medycyny pod red. J. Fedorowskiego i R. Ni¿ankowskiego Warszawa: PZWL:2002:15-23.
9. John E, Nelson K, Cliver S, i in. Cost of neonatal care according to gestational age at birth and survival status. Am J Obstet Gynecol 2000;182(1-1):170-175.
10. Finkler S. The distinction between cost and charges. Ann Intern Med 1982;96(1):102-109. 11. Schwartz M, Yuong D, Siegrist R. The ratio costs to charges: how good a basis for estimating
costs? Inquiry 1995;32(4):476-81.
12. Kilpatrick S, Schlueter M, Piecuch R. Outcome of infant born at 24-26 weeks gestation: I. Survival and cost. Obstet Gynecol 1997;90:803-808.
13. Getzen T. Ekonomiczna ocena us³ug zdrowotnych. w: Getzen T. Ekonomika zdrowia. Warsza-wa: Wyd. PWN; 2000:46-74.
14. Walker D, Vohr B. Economic analysis of regionalized neonatal care for very low-birthweight infants in the state of Rhode Island. Pediatrics 1985;76:69-74.
15. Adams E, Nishimura B, Merritt R, i in. Costs of poor birth outcomes among privately insured. J Health Care Finance 2003;29(3):11-27.
16. Jijon C, Jijon-Letort F. Perinatal predictors of duration and cost of hospitalization for premature infants. Clin Pediatr (Phila) 1995;34(2):79-85.
17. Phibbs C, Williams R, Phibbs R. Newborn risk factors and costs of neonatal intensive care. Pediatrics 1981;68(3):313-21.
18. Walker D, Feldman A, Vohr B. Cost-benefit analysis of neonatal intensive care for infants we-ighing less than 1000 grams at birth. Pediatrics 1984;74:20-25.
19. Rogowski J. Using economic information in a Quality Improvement Collaborative. Pediatrics 2003;111(4):e411-e418.
20. Rogowski J, Horbar J, Plsek P, i in. Economic implications of Neonatal Intensive Care Unit Collaborative Quality Improvement. Pediatrics 2001;107(1):23-29.
21. Rogowski J. Measuring the cost of neonatal and perinatal care. Pediatrics 1999;103(1, Suppl):329-335.
22. Long S, Marquis M, Harrison E. The costs and financing of perinatal care in the United States. Am J Public Health 1994;84(9):1473-78.
23. Boyle M, Torrance G, Sinclair J, i in. Economic evaluation of neonatal intensive care of very low birth weight infants. N Engl J Med 1983;308:1330-1337.
24. Doyle L. Evaluation of neonatal intensive care for extremely low birth weight infants in Victoria over two decades: II. Efficiency. Pediatrics 2004;113(3):510-514.
Otrzymano: 15.03.2005 r. Adres autora:
Iwona Krawczyk-Wyrwicka
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 4 Dzia³ Metodyczno-Organizacyjny ul. Sporna 36/50, 91-738 £ód tel. (0-42) 617 79 14
