Zespół urojeniowy u pacjenta po przeszczepie serca

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2005; 14 (supl. 1/20): 27–29 Opis przypadku

Case report

Opisy zaburzeñ psychicznych zwi¹zanych z trans-plantacj¹ serca maj¹ historiê tak d³ug¹ jak same prze-szczepy. Pierwsze doniesienie pochodzi od Lunde’a, który by³ cz³onkiem zespo³u Barnarda [1]. Po przejœciu procedury transplantacyjnej od fazy eksperymentalnej do praktyki klinicznej w latach osiemdziesi¹tych roœnie te¿ iloœæ publikacji na temat psychiatrycznych aspek-tów transplantacji. Zainteresowanie psychiatrów doty-czy zarówno stanu psychicznego pacjentów przygoto-wywanych do przeszczepu, jak i zaburzeñ w okresie pooperacyjnym, wczesnej rehabilitacji i póŸniejszym. Wœród pacjentów operowanych w Polsce, systematycz-ne badania dotyczy³y dotychczas g³ównie okresu wczes-nej rehabilitacji. Najwiêksze takie badania przeprowa-dzono w oœrodku zabrzañskim w latach 1994–1996 [2, 3]. Obecnie, od 2 lat, w tym samym oœrodku trwaj¹ badania funkcjonowania psychospo³ecznego osób ¿yj¹-cych z przeszczepionym sercem d³u¿ej ni¿ rok.

Poni¿szy opis dotyczy zaburzeñ, które rozpoczê³y siê nie póŸniej ni¿ w okresie pooperacyjnym, a ko-rzeniami siêgaj¹ byæ mo¿e do okresu oczekiwania na przeszczep. Nietypowoœæ psychozy polega na niewystê-powaniu zaburzeñ œwiadomoœci i podejrzeniu psycholo-gicznych czynników w patogenezie.

OPIS PRZYPADKU

Czterdziestooœmioletni mê¿czyzna, absolwent AWF, by³ konsultowany psychiatrycznie w 5 dobie po trans-plantacji z powodu nag³ej zmiany stanu psychicznego, która nast¹pi³a bezpoœrednio po przeniesieniu z sali po-operacyjnej, dzieñ przed konsultacj¹. Relacja lekarza prowadz¹cego wskazywa³a na pobudzenie, dra¿liwoœæ i brak wspó³pracy, przy zachowanej pe³nej œwiadomoœci. W czasie pierwszego badania pacjent le¿a³ nierucho-mo, wpatrzony w jeden punkt, nie reagowa³ na ¿adne pytania badaj¹cego. Widoczne by³o wzmo¿one napiê-cie miêœniowe i drobnofaliste dr¿enia. Pacjent by³ spo-cony, Ÿrenice nieznacznie rozszerzone. Przy próbach wykonywania ruchów biernych stawia³ opór. Ze wzglê-du na gwa³towne pobudzenie ruchowe w wywiadzie i ewidentne objawy lêku obserwowane w czasie badania, podano 5 mg diazepamu do¿ylnie, uzyskuj¹c prawie na-tychmiast wyraŸne odprê¿enie pacjenta, w tym normali-zacjê napiêcia miêœniowego, ust¹pienie dr¿eñ i kontakt werbalny. Pacjent rozejrza³ siê po pomieszczeniu, od-powiedzia³ prawid³owo na pytania dotycz¹ce orientacji, nie ustosunkowa³ siê jednak do ¿adnych pytañ dotycz¹-cych ewentualnych objawów psychopatologicznych.

Zespó³ urojeniowy u pacjenta po przeszczepie serca

Delusional syndrome following heart transplantation

ROBERT PUDLO1_{, MARIAN ZEMBALA}2

Z: 1. Katedry Psychiatrii Wydzia³u Lekarskiego w Zabrzu Œl¹skiej Akademii Medycznej 2. Œl¹skiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu

STRESZCZENIE

Cel. Przedstawiono obraz i przebieg zaburzeñ psychotycznych po przeszczepie serca.

Przypadek. Pacjent z zespo³em urojeniowym po przeszczepie serca. Nietypowoœæ zaburzeñ polega³a na wystêpowaniu „czyste-go” zespo³u urojeniowego, bez zaburzeñ œwiadomoœci, co zbli¿a je do obrazu cardiac psychosis, której przypadki opisywano w latach szeœædziesi¹tych minionego wieku, po operacjach kardiochirurgicznych.

Komentarz. Po transplantacji serca zaburzenia tego typu s¹ opisywane wyj¹tkowo rzadko. SUMMARY

Objective. The clinical picture and course of psychotic disorders after heart transplantation are presented.

Case. A patient with delusional syndrome following heart transplantation. The disorder was atypical due to the presence of a “pure” delusional syndrome, with no impairment of consciousness, thus resembling the picture of “cardiac psychosis” described in the 1960s in patients after cardiac surgery.

Commentary. Disorders of this type are reported very rarely after heart transplantation. S³owa kluczowe: zaburzenia psychiczne / transplantacja serca

Robert Pudlo, Marian Zembala Wypowiedzia³ natomiast rozbudowan¹ kwestiê,

zawie-raj¹c¹ treœci urojeniowe o charakterze przeœladowczym. Uwa¿a³, ¿e podawane we wlewach leki s¹ w istocie truciznami, które mog¹ go zabiæ, obawia³ siê wszelkich zabiegów pielêgniarskich i lekarskich, nie przyjmowa³ do wiadomoœci, ¿e okres po transplantacji serca wymaga intensywnego leczenia. W wypowiedziach, obok treœci urojeniowych, zwraca³a uwagê nadmierna drobiazgo-woœæ. Pacjent wyraŸnie stara³ siê kierowaæ rozmow¹, na próby ponawiania pytañ reagowa³ rozdra¿nieniem.

Przeprowadzony z personelem wywiad ujawni³ na-stêpuj¹ce dane.

Pacjent zosta³ zakwalifikowany do transplantacji z powodu schy³kowej niewydolnoœci serca w przebiegu wady aortalnej z klas¹ czynnoœciow¹ NYHA IV i frak-cj¹ wyrzutow¹ lewej komory 20%. Bezpoœrednio przed operacj¹ by³ w silnym lêku, skrajnie ma³omówny, na pytania odpowiada³ tylko monosylabami. „Zachowywa³ siê jak automat” – relacjonowa³y pielêgniarki. Napiêcie i lêk by³y u niego wyraŸnie wiêksze ni¿ u innych pacjentów przygotowywanych do przeszczepu. Okres pooperacyjny przebiega³ bez powik³añ somatycznych. Po wybudzeniu wzglêdnie spokojny, wspó³pracowa³ przy zabiegach, przyjmowa³ posi³ki i p³yny w zakresie przewidzianym dla tego etapu leczenia. Zmiana nast¹-pi³a w chwili przeniesienia z sali pooperacyjnej na od-dzia³ intensywnej opieki, co jest rutynow¹ procedur¹. Pacjent, wchodz¹c na now¹ salê, okaza³ lêk, co zapo-czatkowa³o kilkunastogodzinne pobudzenie psychoru-chowe, nieznacznie ³agodzone podawanym domiêœnio-wo haloperidolem. Ka¿d¹ kolejn¹ iniekcjê przyjmowa³ ze wzrastaj¹cym lêkiem. W czasie ca³ego okresu nie ob-serwowano zaburzeñ orientacji ani pamiêci œwie¿ej. Stan psychiczny pacjenta nie by³ zale¿ny od pory doby. Wobec wystêpowania treœci urojeniowych, silnego pobudzenia i nieskutecznoœci haloperidolu, podawane-go przez kardiochirurgów w ³¹cznej dawce 15 mg przez okres ok. 36 godzin, zlecono octan zuklopentiksolu w dawce pocz¹tkowej 25 mg na 48 godzin, nastêpnie 50 mg co 48 godzin. W czasie ca³ego leczenia podano 4 wstrzykniêcia, nastêpnie pacjent przyjmowa³ 25 mg zuklopentiksolu doustnie.

U pacjenta przeprowadzono trzy kolejne rekonsulta-cje: dwie w czasie pierwszego tygodnia leczenia i jedn¹ po trzech miesi¹cach.

W czasie pierwszego tygodnia obserwowano norma-lizacjê napêdu psychoruchowego. Dwa krótkie, trwaj¹ce do godziny, okresy pobudzenia, o nasileniu znacznie mniejszym ni¿ przed leczeniem, wyst¹pi³y tylko w pierw-szej dobie po podaniu zuklopentiksolu. Pacjent by³ jed-nak stale napiêty i czujny. Wa¿y³ ka¿de s³owo, wszyst-kie odpowiedzi opatrywa³ szeregiem zastrze¿eñ, nie chcia³ wspominaæ okresu pierwszej konsultacji, chocia¿ z kontekstu wynika³o, ¿e dok³adnie pamiêta jej prze-bieg. Jakkolwiek nie wypowiada³ urojeñ, to zg³asza³ liczne, nieprecyzyjne skargi na pielêgniarki, w tym opi-sywa³ treœci niestosownych rozmów, jakie mia³y one prowadziæ na jego temat. Obiektywizacja tych

wypo-wiedzi nie by³a mo¿liwa. Skargi wyg³asza³ bardzo ostro¿nie, by nie obj¹æ nimi ¿adnego z kardiochirurgów. Swoje zaburzenia bagatelizowa³, kwestionowa³ potrzebê leczenia, niemniej wyrazi³ zgodê na jego kontynuowa-nie. Nadal widoczna by³a nadmierna drobiazgowoœæ, chocia¿ sprawia³a ona raczej wra¿enie uwarunkowanej ostro¿noœci¹ wypowiedzi. Kontakt z pacjentem by³ rze-czowy, jego zachowanie uprzejme, acz nacechowane nieufnoœci¹.

Diametralnie inaczej przebieg³a rozmowa po trzech miesi¹cach leczenia. Pacjent chêtnie podj¹³ rozmowê, by³ wyraŸnie odprê¿ony, rozmawia³ swobodnie, nie obserwowano poprzednio wystêpuj¹cego napiêcia i nie-ufnoœci. Potwierdzi³, ¿e okres psychozy pooperacyjnej zachowa³ siê ca³kowicie w jego pamiêci, potwierdzi³ te¿ obecne wtedy rozbudowane urojenia przeœladowcze, ale prosi³ by nie zadawaæ szczegó³owych pytañ o jego prze-¿ycia z tego okresu. Tok wypowiedzi by³ w pe³ni komu-nikatywny, opisywana wczeœniej drobiazgowoœæ mia³a niewielkie natê¿enie. Nie stwierdzono w czasie tego ba-dania ¿adnych objawów psychozy.

KOMENTARZ

Opisany pacjent cierpia³ na zespó³ urojeniowy bez zaburzeñ œwiadomoœci. Wzglêdnie spójny, ograniczony do opiekuj¹cych siê nim pracowników system urojenio-wy, zachowana przez ca³y czas orientacja w czasie i miejscu, brak zaburzeñ pamiêci œwie¿ej, adekwatne do prze¿yæ reakcje emocjonalne i zachowanie oraz na-piêcie emocjonalne i czujnoœæ w rozmowie, zbli¿aj¹ przedstawiony fenomen psychopatologiczny do zespo-³u paranoicznego. Zwraca uwagê bardzo szybkie ustê-powanie objawów pod wp³ywem niewielkich dawek zuklopentiksolu, co jest czêstym zjawiskiem u chorych po przeszczepie serca.

Nie przes¹dzaj¹c o etiologii zespo³u, nie mo¿na po-min¹æ co najmniej dwóch istotnych czynników, które mog³y le¿eæ u jego pod³o¿a. Pierwszym z nich jest skraj-na niewydolnoœæ kr¹¿enia, trwaj¹ca co skraj-najmniej rok, a bêd¹ca bezpoœredni¹ przyczyn¹ zakwalifikowania ba-danego do przeszczepu. Drugim – niezwykle silny lêk zmieniaj¹cy zachowanie chorego ju¿ w okresie przed-operacyjnym. Na³o¿enie siê tych dwóch czynników na procedurê transplantacyjn¹ mog³o skutkowaæ wyst¹pie-niem psychozy. Nasuwa siê analogia z opublikowany-mi w latach szeœædziesi¹tych pracaopublikowany-mi Jakubika [4, 5], który wszelkie dzia³aj¹ce w czasie operacji kardiochi-rurgicznej czynniki uszkadzaj¹ce okreœla ³¹czn¹ nazw¹ stresu somatopsychicznego [6], akcentuj¹c wspó³dzia³a-nie elementów biologicznych i psychologicznych w etio-patogenezie zaburzeñ.

Do przedstawienia tego pacjenta sk³oni³ autorów nie-typowy obraz kliniczny psychozy. Dotychczas w pierw-szych dniach po transplantacji opisywano najczêœciej zespo³y zaburzeñ œwiadomoœci zwane postcardiotomy delirium. Po raz pierwszy dostrzeg³ je po przeszczepie

Zespó³ urojeniowy u pacjenta po przeszczepie serca

Lunde, który w jednym przypadku obserwowa³ te¿ przejœcie postcardiotomy delirium w d³ugotrwa³y zespó³ urojeniowy [1]. Zaburzenia œwiadomoœci opisywali te¿ inni autorzy, jak: stosuj¹cy termin: post-transplant deli-rium Mai [7, 8, 9], Bourgeios [10], Allilaire [11], Wolcott [12] czy Craven [13] i wielu innych, a sam sformu³owa-ny przez Blachy’ego w 1964 r. termin postcardiotomy delirium [14] by³ u¿ywany do opisywania zaburzeñ wystêpuj¹cych kilka dni po operacjach kardiochirur-gicznych. Czynnikami predysponuj¹cymi do wyst¹pie-nia zespo³u s¹ wg Blachy’ego dodatkowe choroby so-matyczne, p³eæ mêska i starszy wiek.

Z lat szeœædziesi¹tych pochodzi te¿ termin cardiac psychosis [15], oznaczaj¹cy psychozy urojeniowe z oma-mami lub bez, ale bez zaburzeñ orientacji [15, 16]. Wy-daje siê, ¿e naszkicowany wy¿ej obraz kliniczny mieœci siê w opisie cardiac psychosis. W dotychczasowym piœ-miennictwie w odró¿nieniu od zaburzeñ œwiadomoœci, nie akcentuje siê wystêpowania cardiac psychosis po transplantacji serca, choæ trudno przypuszczaæ, by zja-wiska te by³y tak skrajnie rzadkie.

PIŒMIENNICTWO

1. Lunde DT. Psychiatric complications of heart transplanta-tion. Am J Psychiatry 1969; 126 (3): 369–73.

2. Pudlo R, Matysiakiewicz J. Analiza piêciu przypadków zaburzeñ psychicznych po transplantacji serca. W: Leder S, Brykczyñska C, red. Psychiatria konsultacyjna – psychiatria „liaison”. Wybrane zagadnienia. Kraków: Biblioteka Psy-chiatrii Polskiej; 1996: 49–54.

3. Pudlo R, Zembala M, Matysiakiewicz J. Zaburzenie psy-chiczne u chorych po transplantacji serca. Wiad Psychiatr 2000; 3 (3): 181–6.

4. Jakubik A. Zaburzenia psychiczne po zabiegach chirurgicz-nych na otwartym sercu. Psychiatr Pol 1969; 4: 473–8. 5. Jakubik A. Zaburzenia psychiczne u osób po operacji serca.

Praca doktorska. Kraków: Akademia Medyczna; 1969. 6. Jakubik A. Etiologia zaburzeñ psychicznych po zabiegach

kardiochirurgicznych. Psychiatr Pol 1971; 5 (4); 469–74. 7. Mai FM. Psychiatric aspects of heart transplantation. Br

J Psychiatry 1993; 163: 285–92.

8. Mai FM, McKenzie FN, Kostuk UJ. Liason psychiatry in a heart transplant unit. Psychosom Med 1984; 46: 80–1. 9. Mai FM, McKenzie FN, Kostuk UJ. Psychiatric aspects of

heart transplantation: preoperative evaluation and postopera-tive sequelae. Br Med J 1986; 292: 311–3.

10. Bourgeios M, Serin N, Peyre F. Aspects mideco-psychiatri-ques de la greffe cardiaque. Ann Med Psychol (Paris) 1990; 148: 117–23.

11. Allilaire JF. Les greffes cardiaquas: Aspects psychopatho-logiques et troubles psychiatriques. Ann Med Psychol (Pa-ris) 1990; 9: 113–6.

12. Wolcott DL. Psychiatric aspect of heart and heart-lung trans-plantation. W: Kapoor AS, Schroeder JS, Yacoub MH, red. Cardiomyopathies and Heart-Lung Transplantation. McGraw-Hill inc; 1991: 161–73.

13. Craven JL. Postoperative organic mental syndromes in lung transplant recipients. J Heart Transplant 1990; 9 (2): 129–32. 14. Blachy PH, Starr A. Post-cardiotomy delirium. Am J

Psy-chiatry 1964; 121: 371–5.

15. Meyer BC, Blacher RC, Brown F. A clinical study of psy-chiatric and psychological aspects of mitral surgery. Psycho-som Med 1961; 2: 194–218.

16. Dubin W, Field H, Gastfriend D. Post-cardiotomy delirium a critical review. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 586–93. Adres: Dr Robert Pudlo, Katedra Psychiatrii Œl¹skiej Akademii Medycznej,